4. Экскреция.

Большинство лекарств является слабыми электролитами, а их растворимость зависит от степени ионизации. Поскольку на степень ионизации вещества большое влияние оказывает кислотность мочи, изменения ее рН, вызываемые другими препаратами, могут существенно изменить выведение лекарств почками. рН мочи, например повышается при применении бикарбоната натрия и снижается при лечении аскорбиновой кислотой. Путем введения средств, вызывающих ощелачивание мочи, можно повысить выведение барбитуратов и салицилатов, что используется при лечении отравлений этими препаратами. И наоборот, подкисляя мочу, можно добиться повышения экскреции слабощелочных лекарств. Для того, чтобы определить рН лекарства, см. его рК.

Многие лекарства, особенно органические кислоты, проходят из крови в мочу через канальцевый эпителий путем активного транспорта и могут конкурировать за этот путь. Так пробеницид значительно снижает выведение пенициллина и других препаратов этого ряда (амоксициллина, тикарциллина, мезлоциллина), а также отдельных цефалоспоринов. Это пример полезного взаимодействия, т.к. оно ведет к повышению сывороточной концентрации препаратов и удлинению их периода полувыведения, опосредуя их постантибиотический эффект в частности. Посредством тех же механизмов пробенецид, салицилаты, фенилбутазон подавляют почечную экскрецию метотрексата, но в данном случае это может также привести к риску возрастания развития в том числе и его нежелательного действия. К взаимодействиям лекарств на уровне транспортных систем относится и замедление экскреции протионамида при его сочетании с циметидином и амиодароном. Действуя на Р - гликопротеид эпителия почечных канальцев хинидин, верапамил и амиодарон тормозят экскрецию дигоксина. Наконец, при приеме препаратов, влияющих на реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах, может нарушаться и выведение ионов лития. При приеме диуретиков, вызывающих гиповолемию и НПВС, усиливающих реабсорцию натрия в проксимальных канальцах, понижается клиренс лития и вырастает его сывороточная концентрация, что может привести к интоксикации. Диуретики, в частности фуросемид, также подавляют канальцевую секрецию пенициллинов и цефалоридина, удлиняя период их полувыведения и повышая концентрацию в крови. Фуросемид снижает клиренс гентамицина и хлорамфеникола, которые выводятся из организма путем фильтрации в почечных клубочках.

Взаимодействие препаратов на стадии их выведения из организма может привести к возникновению нежелательных эффектов, как системных, так и непосредственно в почках. Фенилбутазон, подавляя выведение оксиацетогексамидина, вызывает развитие гипогликемии. Хлорид аммония, снижая рН мочи больных, получающих сульфадиазин, приводит к образованию ацетилсульфадиазина, который осаждается в кислой среде и поражает почки.

Препараты, выводящиеся с желчью, попадают в кишечник, где они реабсорбируются или удаляются с калом в неизменном виде или в виде метаболитов, образующихся под влиянием ферментов кишечника, бактерий и т.д. С желчью частично выводятся пенициллины и цефалоспорины, что необходимо учитывать при фармакотерапии заболеваний печени и желчных путей, в частности, для лечения холециститов и холангитов.