27. Основні відмінності міє нервозами та психозами

Невро́з (від дав.-гр. νεῦρον — нерв + osis — суфікс для позначення запальних процесів; синоніми — тривожний розлад, психоневро́з, невроти́чний розлад) — група захворювань, в основі яких лежать тимчасові зворотні порушення психіки функціонального характеру, зумовлені перевантаженням основних нервових процесів — збудження та гальмування.

Основними причинами неврозів є психічні травми, стреси. Неврози — це хворобливі форми реакцій нервовои системи на ситуації, які травмують психіку, тому їх ще називають психогенними патологічними реакціями.

Дія психічної травми багато в чому визначається віком людини та індивідуальними особливостями нервової системи^[1] (тип нервової системи, перенесені тривалі виснажуючі захворювання).

Неврози мають різні форми, які характеризуються різними невротичними проявами: психогенні шокові реакції,істерія, неврастенія, психастенія, невроз страху, невроз нав'язливих станів (обсесивно-компульсивний розлад), нічне нетримання сечі (енурез), мовні неврози (заїкання, мутизм та ін.), нервова анорексія, невроз нав'язливих рухів (нервовий тик) тощо.

Неврози мають динамічну та різноманітну психопатологічну і соматичну симптоматику на фоні недостатності психичного захисту з формуванням конфлікту, який проявляється функціональними порушеннями у різних сферах (емоційній, вегетативній, ендокринній, соматичній та ін.)^[2]. Перебіг неврозів та депресії може також привести до виникнення психосоматичних захворювань. Нерідко нервози супроводжуються іншими психічними розладами, зокрема депресією. У хворого на невроз нерідко можуть проявлятися симптоми різних типів неврозу.

Неврози ( тривожні розлади ) можуть викликати у людини душевний неспокій, відчуття страху, нав'язливі думки, нав'язливі дії, підвищену втомлюваність, понижену працездатність, подразливість, хвилювання, тривожність, нервове напруження, безсоння. Неврози погіршують загальний стан здоров'я та самопочуття людини, понижують пам'ять, реакцію та концентрацію при здісненні когнітивних функцій. Люди з неврозами мають тенденцію приймати близько до серця те, що відбувається навколо, виливати весь свій негатив на близьких і рідних йому людей.

Психо́з (психотичний розлад) — збірна назва групи різнорідних психічних розладів, що супроводжуютьсяпродуктивною психопатологічною симптоматикою — маренням, галюцинаціями, псевдогалюцинаціями,деперсоналізаціями, дереалізаціями та іншими симптомами.

У побуті «психозом» можуть також називати будь-яке відхилення поведінки людини від того, що прийняте за норму в даному соціумі, наприклад, психоз любові.

28. Основні напрямки патохарактерологічного розвитку особистості

Параноїдальний розлад особистості Для діагностики параноїдального стану особистості лікар повинен знайти у хворого щонайменше чотири з нижчевказаних якостей або поведінкових стереотипів: — постійне незадоволення іншими людьми, впевненість, що вони все роблять «не так»; — колекціонування образ, несправедливостей, звичайно, в першу чергу по відношенню до себе; — ханжеська, сутяжницька поведінка, поряд з цим — буркотливість, сварливість, неуживчивість; — транзиторні ідеї стосунку, тобто абсолютно необгрунтовані ідеї про «заговори», створення різних коаліцій, спрямованих проти хворого, чим суб’єктивно поясняються невдачі та власне недоброзичливе ставлення до оточуючих; — абсолютна впевненість у власній об’єктивності та раціональності вчинків; — схильність до формування надцінних ідей, найважливішою з яких є «ідея про особливе значення власної особистості»; — надмірна чутливість до невдач і відмов; — підозрілість та недовіра до людей, схильність перекладати відповідальність на інших; — в особистому житті — постійні підозри сексуального партнера в невірності, зацікавленності в сексуальних контактах «на стороні». Цей розлад особистості надзвичайно складно піддається лікуванню, а його «носії» вкрай важко переносяться мікросоціальним оточенням, створюючи угруповання, коаліції, опозицію, головним чином, керівництву, яким вони рідко бувають задоволені. Життєве гасло параноїків: «Хто не з нами — той проти нас!» Із методів лікування перевага надається індивідуальній психотерапії, оскільки фармакотерапія малоефективна. ^ Шизоїдний розлад особистості Назва цього розладу не випадково нагадує шизофренію , оскільки шизоїди мають деякі спільні риси з хворими на шизофренію. Але це — лише зовнішня схожість. Шизоїдний розлад особистості та шизофренія — принципово різні стани, які ніколи не переходять один в другий (нижче йтиметься про так званий пограничний розлад особистості, який ще ближче до шизофренії за своїми проявами, але і він не є стадією в розвиткові процесу, а цілком самостійною діагностичною одиницею). Якими рисами характеру відрізняються шизоїди? — в їхніх стосунках з людьми вражає емоційна холодність, байдужість до переживань інших людей (знижена здатність до емпатії) та дистанціювання; — у шизоїдів знижена здатність до вираження теплих почуттів або гніву стосовно оточення; в таких випадках кажуть, що у людини сплощений афект; — зовнішньо вони залишаються індиферентними до похвали або критики з боку оточення; — в інтимному житті у них знижений інтерес до сексуального досвіду з іншими людьми (звичайно, з урахуванням віку та культуральних особливостей); — вони практично постійно віддають перевагу відокремленій діяльності; існує лише небагато видів діяльності, здатних принести їм радість: як правило, це діяльність, пов’язана з самопоглинанням та формалізацією контактів з оточенням, наприклад, програмування; — за допомогою проективних тестів легко виявити надмірну заглибленість у фантазування та ще більше — інтроспекцію; — в їхньому житті характерною є відсутність близьких людей (у кращому випадку — не більше одного) та довірчих відношень і навіть небажання їх мати; — причиною дезадаптації, як правило, буває недостатнє урахування соціальних норм, часті відступи від них, які не мають характеру демонстрації. Шизоїдів інколи поділяють на стенічних (типовий образ стенічного шизоїда — «хрещений батько» злочинного угруповання, який планує та організовує через своїх прибічників зловісні злочини, залишаючись при цьому байдужим до долі як жертв, так і своїх «однодумців», та віддаючи перевагу перебуванню «в тіні», тобто не схильний до демонстрації своєї сили та здібностей) та астенічних (сенситивних, «мимозоподібних», які можуть дуже глибоко переживати несправедливість по відношенню до себе або інших людей, залишаючись при цьому зовнішньо холодними та відчуженими). Останній тип шизоїда швидше «ламається», тобто декомпенсується при дії стресогенних факторів. Лікування шизоїдів — справа складна та невдячна. Треба знайти тонкий підхід до особистості з шизоїдними рисами, такому пацієнту не можна нав’язати будь-яку програму дій, оскільки мислення його завжди є самостійним та незвичайним для мікросоціальної групи, до якої він належить. Для ресоціалізації шизоїда застосовують індивідуалізовану поведінкову програму соціальної активації. Фармакотерапія малоефективна. ^ Диссоціальний розлад особистості До його носіїв належить значна частина злочинців, які скоїли особливо цинічні та криваві злочини. Для діагностики дисоціального розладу стан особистості повинен відповідати щонайменше трьом з нижчевказаних якостей або поведінкових стереотипів: — холодна індиферентність до почуттів інших, нездатність до емпатії; — стійка безвідповідальність та порушення соціальних норм, правил і обов’язків; — вкрай низька фрустраційна толерантність та низький поріг появи агресивної поведінки; — нездатність до підтримання стійких відношень за відсутності утруднень в їх встановленні; — відсутність усвідомлення своєї провини або нездатність отримувати уроки зі свого негативного життєвого досвіду, в особливості покарання; — виражена схильність звинувачувати оточення або раціонально пояснювати поведінку, що призвела до конфлікту з соціумом; — постійне роздратування. При лікуванні цього розладу слід враховувати, що пацієнти не здатні до встановлення стабільних емпатійних відносин. Група розуміючих та доброзичливих ровесників — ті обставини, в яких психопат може забажати змінитися. Фармакотерапія вирішує завдання контролю над супутніми тривожно-депресивними синдромами, імпульсивністю. Однак до неї треба ставитися з максимальною обережністю, враховуючи, що седатики знижують мотивацію до роботи над собою, крім того, ці хворі є групою підвищеного ризику щодо формування токсикоманій. Літій добре зарекомендував себе для корекції епізодів агресивної поведінки. ^ Емоційно нестійкий розлад особистості До цієї групи віднесено два підтипи — імпульсивний та пограничний. Вони принципово відрізняються між собою. Спільним є хіба що часта антисоціальна спрямованість поведінки тих і інших. Імпульсивний підтип раніше зустрічався в психіатричній літературі під назвами «епілептоїдний», що вказувало на подібність їхньої поведінки до поведінки хворих на епілепсію (спалахи агресії з щонайменшого приводу), та «експлозивний» (від explosion — вибух), що вказувало на найбільш характерний патерн їхньої поведінки — брутальний конфлікт. Дехто з авторів розрізняв психопатів епілептоїдних та експлозивних, посилаючись на те, що другі, на відміну від перших, легко «відходять» та не схильні накопичувати злостивість. Об’єднання ж їх в одну групу пов’язане з тим, що в реальному житті вкрай важко відокремити мотиваційну складову особистості як в самому конфлікти, так і після його завершення. Отже, на підставі чого можна діагностувати підтипи емоційно нестійкого розладу особистості? Імпульсивний підтип Клінічні діагностичні критерії цього розладу такі. Для діагностики стан особистості повинен відповідати щонайменше трьом з нижчевказаних якостей або поведінкових стереотипів, серед яких обов’язково повинен бути другий: — тенденція до неочікуваних кроків без врахування їхніх наслідків; — !!! тенденція до сварок і конфліктів з іншими, особливо при перешкоджанні імпульсивним діям або негативному сприйнятті оточенням їхньої поведінки; — схильність до спалахів насильства або люті з нездатністю контролювати експлозивну поведінку (вона часто є підгрунтям для скоєння сексуальної агресії); — труднощі у збереженні лінії особистісної поведінки, якщо вона не підкріплюється безпосереднім задоволенням; — лабільний та непередбачуваний настрій. Лікування — комплексне. З медикаментів найчастіше застосовуються літій і карбамазепін. Можливе також використання групової та сімейної психотерапії, спрямованої на розвиток «гальмівних» патернів реагування на конфліктну ситуацію. ^ Пограничний підтип Клінічні діагностичні критерії цього розладу такі. Для діагностики стан особистості повинен відповідати щонайменше трьом критеріям, сформульованим для імпульсивного підтипу, та додатково щонайменше двом з нижчевказаних якостей або поведінкових стереотипів: — порушення та невпевненість у сприйнятті себе, своїх цілей та внутрішніх переваг; — схильність до встановлення інтенсивних, але нестабільних відносин з оточенням, часто з наслідками у вигляді емоційних криз; — надмірні зусилля уникнути стану покинутості, самотності; — повторювані елементи саморуйнівної поведінки (суїциди) або її загрози; — стійке відчуття внутрішньої порожнечі. Вже згадувалося про діагностичну особливість цього розладу — поведінка «борделайних» особистостей (від board line — кордон) багато в чому нагадує поведінку хворих на шизофренію; раніше (до введення в практику класифікації 10-го перегляду) в цих випадках діагностувалася проста форма шизофренії (її психопатоподібний варіант), що ще більше утруднювало соціальну адаптацію таких осіб. Проте існує принципова відмінність між пограничною особистістю та хворим на шизофренію (проста форма або стан дефекту): останнім притаманні аутизм та психологічна незрозумілість їхніх мотивів, чого не можна сказати про пограничні особистості. Американські психіатри розрізняють ще одну, проміжну між розладами особистості та шизофренією, діагностичну структуру — шизотипову особистість. Але її розгляд виходить за межи нашої книжки. Лікування пограничного розладу, як правило, потребує довготривалого перебування в стаціонарі з інтенсивною індивідуальною та груповою психотерапією. Основною метою терапії є корекція тих примітивних механізмів психологічного захисту, що обумовлюють нереалістичне сприйняття себе та оточення. Істеричний розлад особистості Цей розлад через свою демонстративність та яскравість не викликає будь-яких діагностичних труднощів. Проблеми починаються тоді, коли лікар намагається «пристосувати» істеричну особистість до суспільного життя. Діагностичні критерії цього розладу такі. Клінічні діагностичні критерії: егоцентризм, демонстративність, яскравість і поверховість емоційних реакцій, брехливість, фантазування, поверхове мислення, стереотипність форм поведінки без урахування ситуації, постійна потреба в підтримці, схваленні, спроби недоречно продемонструвати сексуальну чарівність у зовнішності або поводженні, внутрішня потреба бути фізично привабливим, почуття дискомфорту в ситуаціях, де особа не є центром уваги, неможливість переносити фрустрацію або затримку в одержанні нагороди, надзвичайна імпресивність і водночас бідність на подробицями мови цих осіб, рухові розлади (гіперкінези, тремор, парези, паралічі, розлади ходи типу «астазія—абазія»), сенсорні порушення у вигляді розладів чутливості (анестезія, гіпо- і гіперстезія, алгії, істерична глухота, сліпота), вегетативні порушення (спазми в горлі, напади ядухи, запори, задишка тощо). В американській психіатрії виділяють ще так званий нарцисичний особистісний розлад, який по суті є «гротескною», особливою формою вираження істеричного розладу. В сучасному суспільстві накопичується все більше «нарцисів». Можливо, це пов’язано з тим, що суспільство все більше інтегрує особистість, нівелюючи її індивідуальність. Таким чином, посилення нарцисичних рис характеру (переконаність у своїй винятковості, привабливості для інших, апріорне право на різні привілеї тощо) є своєрідним проявом психологічного захисту особистості перед необхідністю «бути гвинтиком» у складному алгоритмізованому суспільстві. Найбільш гостро це проявляється в юнацькому віці, тобто тоді, коли людина робить перші спроби заявити про себе як про особистість. Лікування «істериків», як і нарцисів, є надзвичайно складним, оскільки вони полюбляють себе саме такими, якими вони є, а їхня здатність до «мімікрії», акторської гри не дає можливості об’єктивно оцінити безпосередні результати психотерапії та визначити час, коли терапію можна припинити і дати особистості можливість самореалізуватися в соціально позитивному напрямі. Говорячи про розлади особистості у дорослих, слід зупинитися на деяких аспектах судово-психіатричної експертизи, оскільки саме ця група хворих є «постачальником» матеріалу для неї: ці особи часто бувають об’єктами або суб’єктами протиправних дій. Судово-психіатрична експертиза проводиться амбулаторно або стаціонарно (в особливих випадках — заочно або навіть посмертно) комісією з трьох досвідчених лікарів-психіатрів (інколи до залу судового засідання, під час якого виникли деякі сумніви щодо психічного стану підсудного або свідка, може бути викликаний один психіатр, який повинен скласти акт судово-психіатричної експертизи) для визначення осудності або неосудності (а також дієздатності — недієздатності) особи (підозрюваного, звинуваченого, свідка або потерпілого). Осудність з точки зору медичної оцінки стану передбачає когнітивний (здатність людини розуміти значення своїх дій, їх наслідків) та вольовий (здатність керувати своїми діями) аспекти. Наявність психічного розладу ще не визначає стану неосудності. Більшість з тих, кого ми розглядаємо як «носіїв» особистісних розладів (за старою класифікацією — психопатичних особистостей), визнаються судом осудними, оскільки вони не втрачають здатності розуміти значення своїх дій, хоча керувати ними їм буває досить нелегко. Наступні три розлади можна назвати розладами «гальмівного кола», оскільки конфлікт при них скоріше внутрішній, ніж зовнішній. ^ Ананкастний (обсесивно-компульсив­ний) розлад особистості Носії цього розладу — люди, не схильні до порушень норм життя в суспільстві, але через постійну невпевненість в собі, в своїх рішеннях не здатні до цих норм пристосуватися. Клінічні діагностичні критерії цього розладу: — надмірна схильність до сумнівів; — перфекціонізм (тобто потреба все робити тільки на високому рівні, з відмінною якістю, незважаючи на те, що деякі з наших дій мають тимчасовий або допоміжний характер і не потребують особливої ретельності при їх виконанні; деякі ж, які мали би бути виконані краще, але через брак часу, відведеного для більш важливих справ, часто непередбачених заздалегідь, ми змушені нехтувати високою якістю при виконанні якихось інших завдань, які треба просто швидко завершити, — для ананкастів це є недосяжною задачею); — надмірна сумлінність, скрупульозність і неадекватна занепокоєність продуктивністю на шкоду задоволенню від роботи та міжособистісним стосункам (цей критерій, по суті, розвиває попередній); — підвищена педантичність і схильність до соціальних умовностей; — необгрунтовані наполегливі вимоги, щоб інші все робили в точності як вони, або нерозсудливе небажання дозволяти виконати щось іншим людям, навіть своїм підлеглим; — неодноразова протягом життя поява наполегливих і небажаних думок і потягів, що можуть набувати характеру нав’язливостей і ритуалів. Характерною для цього розладу є наявність окремих його рис уже в ранньому дитячому віці, але дебют розладу спостерігається у підлітковому або навіть зрілому віці. Для корекції нерішучості, нав’язливостей, що суттєво заважають соціальній адаптації ананкастів, інколи використовують деякі з антидепресантів.

^ Тривожний розлад особистості Ці люди живуть серед постійних тривог та побоювань, вони неспроможні просто радіти життю, оскільки завжди чекають нещасть або неприємностей, для яких в даний час не існує відповідних підстав. Клінічні діагностичні критерії цього розладу: — гіперчутливість до відкидання їх іншими, неуваги з боку інших людей; — постійні важкі передчуття та загальне почуття напруженості; — наявність уявлень про свою соціальну неспроможність, особистісну непривабливість і приниженість стосовно інших; — підвищена занепокоєність критикою на свою адресу або неприйняттям своєї поведінки в соціальних ситуаціях; — небажання вступати у взаємини без гарантій сподобатись; — обмеженість життєвого укладу через потребу в фізичній безпеці; — ухиляння від соціальної або професіональної діяльності, пов’язаної зі значними міжособистісними контактами через страх критики або несхвалення; — відсутність друзів, крім, як правило, близьких та родичів; ухиляння від формування глибоких, довірливих відносин з іншими людьми; — мовчазність в соціальних ситуаціях, що обумовлено страхом сказати щось невідповідне або дурне, або неможливістю відповісти на запитання; — побоювання потрапити в безглузде становище, почервоніти, закричавши або виявити ознаки тривоги в присутності інших; — перебільшення потенційних труднощів, фізичної небезпеки або ризику при виконанні простих, але виходячих за межи звичних дій. Характерною, як і при попередньому розладі, є наявність окремих рис у ранньому дитячому віці, але дебют розладу спостерігається у підлітковому або навіть зрілому віці. Для лікування цього розладу рекомендують короткі курси терапії препаратами з анксіолітичною (протитривожною) дією, але головним, як і при інших особистісних розладах, залишається психотерапія та поведінкова терапія. ^ Залежний розлад особистості Залежний розлад особистості характеризується підпорядкуванням своїх власних потреб потребам інших, що змушує останніх брати на себе відповідальність за найбільш важливі події в житті таких особистостей, а це супроводжується браком упевненості в собі й значним дискомфортом, особливо при перебуванні на самоті більш-менш тривалий час. Лікування таких особистостей ускладнюється тим, що вони перекладають відповідальність за його результати на психотерапевта, нічого не роблячи самі для досягнення стану компенсації. Їхні родичі також залишаються незадоволеними результатами терапії, оскільки залежні особи маніпулюють ними, скаржачись на те, що лікар не спроможний вирішити їхні проблеми. З огляду на велике значення, яке мають в нашому повсякденному житті психотравмуючі обставини, а також оцінка соціумом нашої особистості та готовності бути включеним до його авангардних лав, нова класифікація передбачає два нових різновиди розладів, які не було в попередніх систематизаціях. Це — хронічні зміни особистості після пережитої катастрофи та хронічні зміни особистості після психічної хвороби. ^ Хронічні зміни особистості після пережитої катастрофи Зміна особистості повинна бути хронічною і проявлятися ригідними (нагадаємо, що ригідність — це неспроможність людини швидко змінювати модель поведінки при зміні зовнішніх обставин) та дезадаптуючими ознаками, що призводять до порушень у міжперсональному, соціальному та професійному функціонуванні. Як правило, така зміна особистості має бути підтверджена даними з об’єктивних джерел. Діагностичні критерії грунтуються на рисах, які раніше не зустрічалися у даної людини (тобто до якого-небудь особливого періоду в її житті): — вороже та недовірливе ставлення до світу; — соціальна відгородженість; — відчуття спустошеності та безнадійності; — хронічне відчуття хвилювання або постійної загрози; існування «на межі»; — відчуженість. Лікування цього розладу особистості потребує тривалого, зацікавленого та душевного контакту психотерапевта з хворим. Можуть використовуватись різні техніки, наприклад, техніка психосинтезу, яка передбачає перегрупування особистості навколо нового «ядра» її, або позитивістський підхід, при якому людині допомагають конкретизувати сутність внутрішнього конфлікту та змінити своє ставлення до нього, але головне, щоб ця робота була побудована за індивідуальним «сценарієм» та враховувала преморбідні (тобто притаманні до захворювання) особливості особистості. ^ Хронічні зміни особистості після психічної хвороби В даному випадку йдеться не про якийсь особливий період в перебігу психічної хвороби (наприклад, дефектний стан при шизофренії), а про зміни особистості після одужання від психічної хвороби. Клінічні діагностичні критерії цього розладу: — надмірна залежність та споживацьке ставлення до інших; — упевненість в зміненості та стигматизованості внаслідок перенесеної хвороби, що веде до нездатності формувати і підтримувати тісні та довірливі особистісні стосунки, до соціальної ізоляції; — пасивність, зниження інтересу до життя і колишніх уподобань; — постійні скарги на хворобу, що може співіснувати з іпохондричними претензіями та поведінкою, притаманною хворому; — дисфоричний та лабільний настрій, не обумовлений поточним психічним розладом або попереднім психічним захворюванням з остаточними афективними симптомами; — значне порушення соціального та трудового функціонування порівняно з преморбідним рівнем. Ми розглянули основні форми особистісних розладів у дорослих. Нагадаємо ще раз, що головним критерієм діагностики цього розладу є дезадаптованість людини в суспільному житті — стійка та тотальна. Знання цього розділу є необхідним для лікаря повсякденної практики, оскільки такі люди звертатимуться за різними видами медичної допомоги, організація якої та спілкування з ними обов’язково мають враховувати особливості поведінки цих осіб. Критерії діагностики розладів особистості та поведінки у дорослих стосуються переважно емоційно-вольової сфери. Але важко собі уявити, що така глибока деформація особистості не позначиться на її когнітивному функціонуванні, хоча формально передумови інтелекту можуть залишатися «неушкодженими» і навіть генетично вищими, ніж у популяції в середньому. Стосовно лікування цих розладів, підкреслимо, що воно, на жаль, і сьогодні, незважаючи на величезні успіхи психофармакології, не може задовольнити потреби як психіатрії, так і людства в цілому. Ці люди живуть серед нас і внаслідок дезадаптивного, навіть асоціального характеру своєї поведінки стають суб’єктами конфліктів, кримінальних дій тощо. Перевага в лікуванні віддається поведінковій терапії та різноманітним психотерапевтичним впливам, а фармакологічні коректори поведінки рекомендуються лише в обмеженій кількості випадків. Велике значення мають різні соціальні програми, спрямовані на компенсацію розладів особистості та поведінки, а також ставлення суспільства до їх «носіїв» в цілому. Принаймні, жорсткі заходи покарання, як це показав досвід людства, не в змозі вирішити цю непросту проблему, навіть тимчасово. ^