7.Знакомство с методами гипотермии, искусственного кровообращения.
Искусственная гипотермия и кровообращение
Искусственная гипотермия При искусственной гипотермии (охлаждение) наблюдается значительное снижение обмена веществ, что очень важно при некоторых операциях, связанных хотя бы с кратковременной (3—4 мин) остановкой сердца и большой кровопотерей. В зависимости от степени снижения температуры различают умеренную (охлаждение до 34—32 °С), среднюю (до 31—28 °С) и глубокую (27—8 °С) гипотермию. Методика: после медикаментозной подготовки для выключения терморегулирующих механизмов (2 мл 2,5% раствора аминазина, 4 мл 0,5% раствора этизина, 2 мл 2,5% раствора дипразина, 2 мл 2% раствора промедола) проводят комбинированный наркоз с последующим погружением больного в ванну с ледяной водой или обкладывают больного пузырями со льдом После операции больного согревают в горячей ванне (температура воды 40—45 °С) или горячими грелками. В ряде случаев применяют только местную гипотермию (охлаждение головы в специальном аппарате — краниогипотермия). Искусственное кровообращение При операциях на сердце, когда требуется его остановка на 15—30 мин, применяется искусственное кровообращение. Для этого используется аппаратура — так называемые АПК В основе действия этих препаратов лежит принцип искусственного кровообращения в организме (при помощи насосов) с отключением сердца и насыщением циркулирующей крови кислородом при помощи искусственных легких (оксигенатор). При особо травматичных операциях, когда требуется значительное по времени отключение сердца, искусственное кровообращение дополняется гипотермией.
IX. Заболевания желудка
1. Чтение ретгенограмм: язвенная ниша, газ в брюшной полости
Содержание:
Рентген в диагностике прободной язвы
Как на рентгене определить прободную язву
Как при рентгенографии выявить рак желудка
Прободная язва на обзорной рентгенограмме желудка не выявляется. Для ее определения следует выполнить специальные методы – тугое наполнение или двойное контрастирование.
При полном разрушении стенки воздух выходит в брюшную полость и формирует жизнеугрожающее состояние. Чтобы не допустить патологию, выполняется эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) или гастрография.
В последнее время преимущество в диагностике прободной язвы и рака желудка отдается зондовым методам. Они не приводят к облучению пациентов, поэтому являются безопасными.
Мы считаем, что зондовая гастродуоденоскопия при подозрении на язвенные дефекты или рак тонкого кишечника должна дополняться рентгеновским контрастированием. Чтобы аргументировать такое мнение, приведем в статье некоторые интересные факты, полученные при практической деятельности наших врачей-рентгенологов.
Рентген в диагностике прободной язвы
Язва прободная сопровождается наличием воздуха в брюшной полости. Его обнаружение при выполнении рентгенографии требует срочного хирургического вмешательства – резекции желудка или ушивания язвенного дефекта.
Исследование с помощью зонда (ФГДС) позволит увидеть только язвенный дефект слизистой оболочки, но определить его перфорацию в дистальной части сложно, так как в месте повреждения наблюдается скопление крови и инфильтративной жидкости. Только тяжелое состояние пациента позволит предполагать прободение стенки.
Рентгеновская гастроскопия с барием при прободении противопоказана, так как данный контраст является водонерастворимым, поэтому при попадании в брюшную полость он не рассасывается и провоцирует острый перитонит (воспаление брюшины).
Как на рентгене определить прободную язву
Рентгеновские признаки прободения желудка определяются на снимках симптомом серпа – скопление воздуха под правым куполом диафрагмы. Признаки с большой степенью достоверности свидетельствуют о том, что у человека прободная эрозия кишечника, хотя клинических симптомов может и не быть.
Прицельные снимки луковицы двенадцатиперстной кишки: а – рельефная ниша; б – луковица на контуре
На качество рентген-исследования влияет объем воздушного содержимого брюшного полости. Незначительные его количества могут своевременно не обнаружиться, что направляет врача по ложному следу.
Другие синдромы перфорации кишки:
Газовый пузырь в верхних отделах брюшной полости. Он смещается при положении на спине в подреберную область.
В боковом положении пациента серповидное просветление располагается сверху под грудиной.
Язва неясной этиологии вначале подтверждается потреблением шипучей воды. Образующийся газ выходит через отверстие и повторно обнаруживается на рентгенограмме.
Для четкого контрастирования язвенного дефекта можно воспользоваться водорастворимым контрастом (гастрографин), но не барием. Контрастное вещество при перфорации стенки органа выйдет в брюшную полость. Достаточно 20 мл гастрографина для диагностики заболевания.
Если язва не обнаруживается после применения всех вышеописанных рентгенодиагностических методов, можно применить ФГДС, хотя на фоне спазматических сокращений зонд ввести в желудок проблематично. Рассчитывать на его информативность сложно, поэтому предлагаем изучить косвенные признаки прободения:
При нагнетании воздуха аппаратом Боброва у человека усиливается боль.
Синдром де Кервена – ограниченный спазм и повышенная перистальтика желудка наблюдается при язве на малой кривизне.
Остаток взвеси контраста в полости органа через 6 часов после исследования за счет повышенного накопления слизи.
На основе вышеприведенной информации можно сделать заключение о том, что язва прободная при рентгеновском исследовании обнаруживается чаще. Почему-то врачи считают эзофагодуоденоскопию лучше при диагностике данной патологии, поэтому назначают ее чаще, чем гастрографию.
Рентгеновские признаки классической язвы:
ниша при контрастировании;
дефект наполнения при наличии инфильтративного вала;
«указывающий перст» на стороне большой кривизны за счет спастического сокращения мышечных волокон;
прохождение перистальтической волны через область повреждения.
Как при рентгенографии выявить рак желудка
Схема малого рака: а – исходная опухоль; б – при двойном контрастировании; в – при тугом наполнении
Язва желудка на снимке представляет собой нишу с узкой шириной и большой глубиной. Рак может представляться рентгенологически как дефект наполнения или как «плюс-тень».
Первым признаком, который позволит сделать предположение о наличии у пациента злокачественной опухоли, является дополнительная тень на фоне газового пузыря желудка при росте образования экзофитно (внутрь).
Чтобы подтвердить наличие патологической ткани в стенке желудка, при просвечивании врач наблюдает за стенкой органа. Рак формирует плотную ткань, через которую не проходит перистальтическая волна.
При выполнении зондовой гастродуоденоскопии можно обнаружить рак и взять биопсию тканей с патологического узла. Из-за данного свойства ФГДС при раке желудка считается более предпочтительным методом, чем контрастная гастрография. Рентген может выявить лишь рак кардиальной розетки, где отсутствует подслизистый слой и четко прослеживаются на снимках изменения при росте эндофитной опухоли.
При дозированной компрессии кардиальный рак проявляется следующими симптомами:
неровность контура при тугом наполнении барием;
симптом «шприца» — сужение просвета желудка при концентрическом росте опухоли;
утолщение стенки при двойном контрастировании.
Вышеописанные признаки имеют разные степени выраженности: от неровного контура в несколько миллиметров до 4 см. Эти симптомы выявляются чаще всего, независимо от того, какой рак у человека.
Авторы и известные рентгенологи описывают триаду рентгеновских признаков опухоли кишечника:
Дефект наполнения (при большом экзофитном образовании).
Отсутствие перистальтики в месте патологии.
Атипичный рельеф при двойном контрастировании.
Рак тела и верхнего отдела желудка лучше выявляется при наполнении желудка воздухом после прохождения контраста в нижележащие части желудочно-кишечного тракта. Рак приводит к деформации контура при тугом наполнении при эндофитном росте образования. Экзофитный рост новообразования обуславливает дефект накопления на рентгенограмме.
Итоговым результатом статьи следует считать решение о том, что язва и рак лучше выявляются при сочетании рентгена с эзофагогастродуоденоскопией. Уменьшать роль рентгенографии желудка с барием при выявлении язвенных дефектов и злокачественных опухолей не следует. Эндофитные (растущие внутрь стенки) формы рака рентгенография способна выявить раньше ФГДС.
Фото рентгенограммы: малая углубленная раковая опухоль с небольшим изъязвлением (указано стрелкой)