1.2.2. Острый гнойный артрит

Острое гнойное воспаление сустава (arthritisacutapurulenta) является заболеванием, вызванным попадани­ем и развитием в его полости гноеродной инфекции. Пиогенная инфекция может быть первичной и вторичной. Наиболее частыми микробными возбудителями являются стафилококки, а реже — стрептококки, гонококки, тифозные бактерии.

Симптоматика. Острый гнойный артрит угрожает жизни больного. Процесс носит септический характер, начинается остро, высокой температурой, учащенным пульсом, ознобом и сильными болями в пораженном суставе. Клини­ческая картина варьирует в зависимости от локализации, распространения и этиологии. Местные явления выражаются большим или меньшим припуханием сустава и сильной спонтанной болью, которая усиливается при попытке сделать активные или пассивные движения, а также локальной гиперемией с более или менее четкими граница­ми. При воспалении суставов степень местных проявлений зависит от формы гнойного артрита. Чаще всего отмечается сглаживание обычных контуров пораженных суста­вов, иногда флюктуация, в коленном суставе — симптом баллотирования надколенника. При гнойном воспалении крупных суставов конечность обычно находится в вынуж­денном (полусогнутом) положении, при котором боли ме­нее значительны. Конечность устанавливается в положе­нии незначительного отведения, при воспалении локтевого сустава предплечье занимает положение легкого сгиба­ния и пронации; при коксите нижняя конечность находит­ся в положении легкого сгибания, отведения и ротации кнаружи; при гоните голень сгибается под тупым углом. Вследствие сильных болей движения в пораженном сус­таве ограничены или отсутствуют. При эмпиеме движения возможны в известных границах, а при флегмоне сумки они очень болезненны и до предела ограничены. Больной придает конечности удобное положение; внешний вид его как у тяжело страдающего человека.

Диагноз острого гнойного артрита является показани­ем к экстренной госпитализации больного [4, 5, 14, 17]. Основными пунктами диагностики являются анамнез, объективный осмотр, результаты пункции сустава, лабо­раторные и рентгенологические данные [16]. Первым рент­генологическим признаком гнойного артрита является субхондральное лентовидное просветление. Позднее по­являются дефекты на суставных поверхностях, остеопороз, сужение суставной щели и ее деформации.

Дифференциальный диагноз проводят с острым осте­омиелитом, суставным ревматизмом, туберкулезом, периартикулярными воспалительными инфильтрациями, су­ставным метастазом при септикопиемии и др.

Лечение гнойных артритов проводят в условиях ста­ционара. Оно состоит в иммобилизации целенаправлен­ном применении антибиотиков (местном и общем), эвакуации экссудата путем пункции, использовании физиотерапевтических процедур. При неудовлетворительном результате применяют продолжительный стойкий промы­вающий дренаж антибактериальными средствами, а по­зднее, если необходимо, проводят артротомию.

1.2.3. Острый бурсит

Острый бурсит (bursitis; позднелат.bursa— сумка) — воспаление околосуставной синовиальной сумки с образованием серозного или гнойного экссудата.

Синовиальные сумки подвержены непрерывным механи­ческим раздражениям: снаружи, между костями или сустав­ными сумками и сухожилиями. Они часто поражаются гнойно-воспалительными процессами. Инфицирование их происходит при закрытых и открытых ранениях, переданной по соседству инфекцией (подкожная флегмона, рожа, фурункул, гнойный артрит и др.) и редко — метастатически.

Наиболее частым возбудителем является стафилококк, реже — стрептококк, кишечная палочка и др.

Диагноз типичных локализаций не труден — в области локтевого (локтевой бурсит) и коленного (препателлярный бурсит) суставов на месте анатомического расположения сумки определяется округлая ограниченная болезненная припухлость, флюктуирующая, диаметром до 8 — 10 см. При более редких локализациях бурсита (плечевой, тазобедренный сустав и др.) иногда предполагают артрит, однако при бурсите движения в суставе ограничиваются незначительно и боли не локализуются в самом суставе.

Наиболее частыми осложнениями являются лимфангит, лимфаденит и флегмона [2, 4, 23, 25]. Реже — гнойный артрит соседнего сустава. Выраженность общих явлений зависит от степени воспалительного процесса. Локальная гиперемия с более или менее четкими границами всегда встречается при гнойных бурситах. При вовлечении в гной­ный процесс периартикулярных слизистых сумок отмеча­ется выраженная припухлость с более или менее ограни­ченными краями и нередко размягчением в центре, кото­рое появляется соответственно месту их локализации. Для гнойного бурсита характерна полушаровидной формы при­пухлость, реже — флюктуация. Последняя может отсутство­вать при небольшой величине слизистой сумки или ее глу­боком расположении. Наиболее отчетливо местное повы­шение температуры отмечается при периартикулярных бурситах, также непременным признаком острого воспа­ления являются боли и ограничение движений в конечнос­тях. Хронический бурсит протекает без общих явлений.

Лечение в большинстве случаев проводится в амбула­торных условиях. При наличии осложнений, симптомах общей интоксикации целесообразна госпитализация.

При остром серозном бурсите обычно достаточно кон­сервативного лечения (иммобилизация, пункция с эвакуа­цией экссудата и введение внутрь антибиотика, общее ле­чение антибиотиками). При гнойном бурсите с воспалительной инфильтрацией в области вокруг негр (перибурсит) показана инцизия с дренажом. Рана заживает вторичным натяжением. Иногда остаются свищи. Нередко встреча­ются рецидивы: для окончательного излечения часто при­ходится проводить дополнительное удаление синовиаль­ных оболочек или тотальную экстирпацию сумки (бурсэктомия) в условиях стационара [13].