4.3.5. Реабилитация больных, перенесших флеботромбоз

После перенесенного флеботромбоза наступает качественно иное патологическое состояние, называемое ПТФБ [35].

Комплексная реабилитационная программа для больных после перенесенного флеботромбоза: надеж­ная профилактика рецидива заболевания, компенсация ве­нозного оттока, предотвращение возникновения и прогрес­сирования ХВН, социальная адаптация пациента с сохра­нением им привычного уровня качества жизни.

В основе профилактики рецидивов флеботромбоза лежит устранение провоцирующих тромбообразование факторов: повреждений сосудистой стенки, замедления кро­вотока и изменений физико-химических свойств крови. С целью длительной профилактики рецидива тромбообра­зования в условиях поликлиники применяютантикоагу­лянты непрямого действия. Предпочтительным являет­ся использование кумаринов (пелентан, синкумар, варфарин и др.) как менее токсичных препаратов.

Грубой ошибкой, часто допускаемой врачами поли­клиник и пациентами, является ранняя отмена непрямых антикоагулянтов и их повторное назначение короткими курсами от 3—5 дней до 2—3 нед. При этом повышение индекса протромбина до 90—100 % без каких-либо кли­нических симптомов рассматривается как проявление тромбоза. Назначение непрямых антикоагулянтов корот­кими курсами с быстрой их отменой «расшатывает» сис­тему гемостаза и создает предпосылки для «рикошет­ных» тромбозов.

Рецидиву тромбообразования способствует и веноз­ный застой. Для ускорения потока крови необходимы ре­гулярные сокращения мышц нижних конечностей, т.е. па­циентам рекомендуется активный двигательный режим с ограничением статического пребывания в вертикальном положении.

Динамическая нагрузка необходима всем больным, пе­ренесшим флеботромбоз, по следующим причинам. Фи­зические упражнения способствуют компенсации веноз­ного оттока из конечности; сокращение мышц обеспечи­вает рост концентрации важного антитромботического фактора — тканевого плазминогена; контроль массы тела без рациональных физических упражнений представляет­ся проблематичным.

Весьма значимым положительным фактором является дозированная тренировочная ходьба, упражнений на велотренажере, ходьба на лыжах (без крутых подъемов и спусков), целесообразно занятие плаванием. Отдыхать следует с возвышенным положением ног, целесообразно поднимать ножной конец постели на 10—15 см, чтобы за ночь спадала отечность голеней.

Важным фактором, улучшающим флебодинамические показатели, является адекватная, постоянная, эластиче­ская компрессия нижних конечностей. Компрессион­ное лечение назначают на длительный, а в ряде случаев даже пожизненный срок всем больным. При этом могут быть использованы специальные эластические бинты ограниченной степени растяжимости или медицинский компрессионный трикотаж.

Состояние после имплантации кава-фильтра или пликации нижней полой вены, вызывающих флебогипертензию в обеих нижних конечностях, являются абсолютными показаниями к двустороннему эластическому банда­жу.

Флеботромбоз независимо от его причины создает гемодинамические предпосылки для рецидива. Его риск многократно возрастает при травме, оперативном вме­шательстве, особенно по поводу онкологических заболе­ваний, тяжелом инфекционном или соматическом заболе­вании. Во всех этих случаях возникают показания кпре­вентивной антикоагулянтной терапии с предпочтительным использованием низкомолекулярных гепаринов.

После завершения приема непрямых антикоагулянтов больному должна быть спланирована программа комп­лексного медикаментозного лечения, направленная на улучшение гемореологии, микроциркуляции и лимфати­ческого оттока, а также купирование симптомов венозной недостаточности, снижающих качество жизни. Фармакотерапию подавляющему большинству пациентов про­водят длительное время,в течение нескольких лет, а иногда пожизненно. Об этом должен быть информиро­ван и пациент. Характер фармакотерапии не отличается от такового при лечении ХВН.

К рекомендациям общего характера относится рацио­нальное питание — важный фактор, позволяющий контро­лировать массу тела, избыток которой усугубляет веноз­ную недостаточность. Диета должна иметь некоторые осо­бенности, учитывающие прием непрямых антикоагулянтов. В таких случаях необходимо исключить продукты, богатые витамином К (капуста, шпинат, щавель, печень, кофе и др.). Колебания внутрибрюшного давления во время акта дефекации отрицательно действуют на стенку вены, по­этому важной частью диеты являются продукты, оказыва­ющие послабляющий эффект (растительное масло, свекла, чернослив, инжир, бананы и др.).

Определенные требования должны предъявляться к личной гигиене. Постоянная флебогипертензия приводит к нарушению кровоснабжения кожи и перегрузке лимфа­тической системы. В этих условиях значительно снижает­ся толерантность кожных покровов к различным повреж­дающим факторам, в том числе микробным. Гигиениче­ский душ необходимо принимать ежедневно. При этом целесообразно в течение 10—15 мин. обливать каждую ногу струей теплой и прохладной воды попеременно. В то же время от ванн с очень горячей водой, бани, парной следует отказаться. Нежелательно загорать в жаркую погоду. Одежда должна быть достаточно просторной и ком­фортной. Не рекомендуется носить узкие трусы в виде «плавок» и плотно облегающие брюки из грубой ткани, сдавливающие на уровне паховой складки коллатераль­ные пути венозного оттока. Обувь должна быть удобной, на невысоком устойчивом каблуке.

Медико-социальная экспертиза

Все пациенты, перенесшие флеботромбоз, должны быть, по возможности, прикреплены к социализирован­ным флебологическим или ангиологическим центрам. В течение первого года после перенесенного острого тром­боза пациент должен посетить врача не менее 3 раз, в последующем при отсутствии жалоб — 1 раз в год. Во время контрольных, осмотров врач оценивает течение за­болевания, корригирует лечебную программу и дает ре­комендации по трудоустройству.

При проведении врачебно-трудовой экспертизы не­обходимо учитывать, что больным, перенесшим острый флеботромбоз, противопоказана работа с тяжелыми физическими нагрузками, длительным пребыванием в ста­тическом положении (стоя или сидя), воздействием не­благоприятных факторов (горячие цеха, различные виды облучения, резкие перепады температуры и др.), высо­ким риском травмы конечностей. Подавляющее большинство пациентов в первые годы после перенесенного флеботромбоза нуждаются в медико-социальной экспертизе по признаку стойкой утраты трудоспособности с установлением IIрабочей илиIII группы инвалиднос­ти. В зависимости от течения заболевания и соблюде­ния пациентом программы реабилитации трудовая дея­тельность может быть расширена, а группа инвалидно­сти снята [34].

Лечебная и реабилитационная программы, подобран­ные индивидуально в каждом конкретном случае для больного с флеботромбозом, позволяют эффективно воздействовать на тромботический процесс, предот­вращать возможные осложнения, препятствовать реци­диву заболевания, способствовать восстановлению па­циентом социальной и бытовой активности с сохране­нием им первичного уровня качества жизни.