2.2. Заболевания суставов (остеоартрозы)

О значимости проблемы артритов и близких заболева­ний опорно-двигательного аппарата свидетельствуют дан­ные об инвалидности и экономическом ущербе. Например, в США артритами (в широком смысле) страдает более 42 млн. человек, а более чем у 7 млн. человек ограничена подвижность, приводящая к потере независимости. В Рос­сии общая распространенность заболеваний опорно-дви­гательного аппарата за 10 лет (1988—1997 гг.) выросла с 7,5 до 11,2 млн., увеличившись более чем на 39 %. Две трети пациентов, обращающихся в поликлиники с болями со стороны опорно-двигательного аппарата, страдают де­генеративными заболеваниями: остеоартрозом — 12,8 %; спондилезом, остеохондрозом и др. — 33,8 % [35].

Учитывая это обстоятельство и то, что в амбулаторной практике к хирургу в основном обращаются больные с симптомокомплексом — остеоартрозом, мы сочли для себя возможным уделить больше внимания этому понятию, его диагностике и лечению, тем более что его этиология бо­лее чем многообразна.

Остеоартроз (ОА) в настоящее время уже не считается простым следствием старения и дегенерации хряща. Ско­рее его причиной являются активные процессы не только деструктивного, но и репаративного характера. ОА, воз­можно, не единая болезнь, а целая группа отдельных заболеваний со сходными признаками. Разнообразие па­тофизиологии, клинических проявлений и исходов ОА оп­равдывает термин «остеоартрозные нарушения».

Общие сведения

Само определение ОА остается не вполне ясным. В 1995 г. было принято следующее определение: «ОА — это резуль­тат как механических, так и биологических воздействий, на­рушающих баланс деградации и синтеза хондроцитов и вне­клеточного матрикса суставного хряща, а также субхондральной кости». Начало ОА провоцируют весьма многообразные факторы, в том числе генетические, метаболические и трав­матические, но в любом случае в патологический процесс вовлекаются все ткани сустава. ОА проявляется морфологи­ческими, биохимическими, молекулярными и биомеханичес­кими нарушениями как в клетках, так и в матриксе хряща. Это приводит к размягчению, разволокнению, изъязвлению суставного хряща, склерозу и альтерации субхондральной кости, образованию остеофитов и субхондральных кист. Кли­нически заболевание проявляется болями в суставах огра­ничением подвижности, хрустом в суставах при движении, vпериодическим появлением выпота (припуханием) ^воспа­лением различной степени выраженности без каких-либо си­стемных проявлений. Согласно классификации, принятой Американской ассоциацией ревматологов, выделяют пер­вичный и вторичный ОА (табл. 2.1); разработаны критерии, позволяющие выделять ОА суставов кистей, тазобедренных и коленных суставов.

В большинстве случаев диагноз ОА основывается на наличии типичных рентгенологических признаков. Рентге­нологические признаки ОА по крайней мере одной группы периферических суставов (чаще всего кистей, затем суста­вов стоп, коленных и тазобедренных суставов) выявляют­ся примерно у 1/3 населения Северной Америки, Север­ной Европы и России в возрасте от 25 до 74 лет [35].

Возраст — наиболее значимый фактор риска ОА; с уве­личением возраста повышается распространенность за­болевания всех локализаций. Частота случаев ОА также увеличивается с возрастом и достигает плато после 70 лет. Вероятно, биомеханические изменения, связанные со старением суставного хряща, способствуют его поврежде­нию и разрушению. Однако четкие доказательства этого предположения отсутствуют. Женщины, особенно в мено­паузе, подвержены большему риску ОА, чем мужчины. Хотя данные о биохимическом воздействии половых гормонов на обмен веществ в хряще противоречивы, в эпидемио­логических исследованиях показано защитное действие гормональной заместительной терапии в отношении раз­вития ОА коленных и тазобедренных суставов.

Таблица 2.1. Классификация остеоартрозов

Идиопатический

Локальный (например: кисти, стопы, коленных, плечевых или других отдельных суставов)

Генерализованный (три группы суставов или более)

Вторичный

Посттравматический

Врожденные заболевания или нарушения развития

Локальный (например, дисплазия тазобедренного сустава)

Генерализованный (например, хондродисплазия, наслед­ственные метаболические нарушения, такие как гемохроматоз)

Заболевания, сопровождающиеся образованием кальцификатов

Другая патология костей и суставов (например, асептический некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета)

Другие заболевания

Эндокринные (например: акромегалия, гиперпаратиреоз)

Нейрогенная артропатия

В проспективных перекрестных исследованиях показа­но существенное влияние ожирения на риск ОА коленных суставов и в меньшей степени — тазобедренных. Ожире­ние приводит к увеличению нагрузки на опорные суставы и таким образом способствует развитию ОА. Однако по­скольку женщины более часто страдают ожирением, и, кроме того, ожирение может быть фактором риска и ОА кистей, в развитии ОА, возможно, играют роль и систем­ные факторы.

Таблица 2.2. Факторы, ассоциированные с остеоартрозами

Генетические факторы

Пол

Наследственные нарушения коллагена II(синдром Стиклера)

Мутации гена коллагена II(COL2A1)

Другая наследственная патология костей и суставов

Негенетические факторы

Пожилой возраст

Избыточная масса тела

Снижение уровня женских половых гормонов (например, в постменопаузе)

Нарушения развития или приобретенные заболевания ко­стей и суставов

Хирургическое вмешательство на суставах (например, уда­ление мениска)

Этническая принадлежность

Факторы окружающей среды

Профессиональные особенности и физические нагрузки, связанные с работой

Травматизация суставов

Активный досуг и/или спортивные занятия

Работа, связанная с длительным пребыванием в поло­жении стоя на коленях, сидя на корточках, подъемом по ступенькам, ассоциируется с более высокой распростра­ненностью ОА коленных суставов, работа, связанная с подъемом тяжестей (например, в сельском хозяйстве), сопровождается риском ОА тазобедренных суставов.

Спортивная нагрузка также ассоциируется с риском ОА суставов нижних конечностей. Тем не менее активный от­дых с физическими упражнениями, например оздорови­тельный бег, к повышению риска ОА не приводит, так как в этом случае имеет место нормальная биомеханическая нагрузка на суставы.

В развитии заболевания имеют значение наследствен­ные факторы. В исследовании, проведенном среди жен­щин-близнецов, показана роль наследственных факторов при рентгенологически подтвержденном ОА коленных и тазобедренных суставов. Хотя мутации в гене коллагена IIтипа (COL2A1) приводят к развитию раннего распростра­ненного ОА с хондродисплазией легкой степени, вероят­но, это не единственный ген, ответственный за структур­ные компоненты хряща, полностью опосредующий влияние генетических факторов на развитие ОА.

Патогенез

ОА обычно считается заболеванием суставного хряща, хотя изменения, затрагивающие субхондральную кость, также играют определенную роль. Неизвестно, где изна­чально возникают нарушения при идиопатическом ОА — в суставном хряще или субхондральной кости.

Суставной хрящ выполняет две функции: ослабление нагрузки при воздействии механических факторов и обес­печение скольжения суставных поверхностей при движе­нии. Это возможно благодаря уникальному строению хря­щевой ткани, в которой хондроциты встроены в матрикс, состоящий из коллагена и протеогликанов (ПГ). Основной структурный белок матрикса — коллаген IIтипа. Важность этого белка подтверждает тот факт, что при ОА имеют место случаи мутацииCOL2A1; кроме того, коллагенIIтипа связывается с другими макромолекулами матрикса (кол­лагенIXиXIтипов), присутствующими в небольшом коли­честве, но необходимыми для обеспечения стабильности хряща.

Другой важный компонент хряща — это протеогликаны, представленные, главным образом, аггреканом.

В норме в суставном хряще уравновешены процессы синтеза и деградации. Причиной ОА может быть недоста­точное образование или усиленный катаболизм хрящевой ткани. Так, содержание металлопротеиназ матрикса (фер­ментов, катализирующих деградацию коллагена и протео­гликанов) в хряще при ОА повышено. Их синтез хондроцитами стимулируется воздействием интерлейкина 1 (ИЛ-1). Кроме того, блокада этих ферментов доксициклином или тетрациклином с измененной химической формулой, по крайней мере на модели животных, приводит к уменьше­нию поражений при ОА. В то же время синтез компонен­тов хряща зависит от многочисленных факторов роста. При ОА часто выявляются рентгенологические изменения суб­хондральной кости, которые могут рассматриваться скорее как причина, а не как следствие повреждения хряща. О важности изменений в кости свидетельствует обратная зависимость между ОА и заболеваниями, связанными с уменьшением плотности кости, в том числе остеопорозом.

Минеральная плотность костной ткани при ОА тазобед­ренных суставов выше, чем в норме, даже с поправкой на массу тела, причем не только в участках костей, прилега­ющих к пораженным суставам, но и в других, отдаленных участках.

Клинические проявления

Клинические проявления ОА представлены в табл. 2.3. Боль — наиболее частый симптом, по поводу которого больной обращается за врачебной помощью; боль возни­кает внезапно, ее интенсивность может варьировать от легкой до умеренной, усиливается при движении в пора­женном суставе и уменьшается в покое. Боль в состоянии покоя или ночью свидетельствует о тяжелом поражении. Источником боли могут быть синовиальная оболочка, кап­сула сустава, периартикулярные связки, периартикулярные мышцы (при их спазме), надкостница и субхондральная кость. Хотя болевой синдром часто наблюдается при рентгенологически подтвержденном ОА, корреляция меж­ду болевым синдромом и рентгенологическими измене­ниями, характерными для ОА, выражена слабо. Тем не менее оценка выраженности боли используется в каче­стве критерия результата терапии. Как правило, клини­ческий диагноз ОА подтверждается типичной рентгеноло­гической картиной, характеризующейся наличием краевых остеофитов, несимметричным сужением суставной щели, субхондральным остеосклерозом, образованием субхондральных кист и в тяжелых случаях — деформацией эпи­физов костей. Околосуставной остеопороз и краевые эро­зии, характерные для ревматоидного артрита, при ОА не наблюдаются. При обычном лабораторном обследовании, включающем общий клинический и биохимический анали­зы, как правило, отклонений не выявляется. Лаборатор­ные исследования надо проводить до начала приема не­стероидных противовоспалительных средств, а также в перерывах между курсами приема этих препаратов при длительном лечении.

Таблица 2.3. Клинические проявления остеоартроза

Симптомы

Боль в суставах

Утренняя скованность

Тугоподвижность

Неустойчивость/нестабильность

Нарушение функции суставов

Объективные признаки

Деформация костей

Ограничение амплитуды движений

Хруст при движении

Болезненность при пальпации

Боль при движении

Припухлость суставов (выпот в полости суставов)

Смещение, деформация суставов или оба признака

Клиническое течение ОА весьма вариабельне. Хотя рен­тгенологические изменения, как правило, прогрессируют, в некоторых случаях состояние больных остается стабиль­ным в течение многих лет. Может также уменьшаться вы­раженность болевого синдрома и реже — улучшаться функ­ция суставов. Рентгенологические изменения не соответ­ствуют колебаниям выраженности болевого синдрома, в связи с чем использование в исследованиях рентгеноло­гических признаков в качестве критерия оценки результа­та лечения при ОА нецелесообразно. Прогностическими факторами прогрессирования рентгенологических изме­нений могут быть патологические отклонения по данным сцинтиграфии костей, ожирение, генерализованный ОА с узелками Гебердена, хондрокальциноз и повышение уровня С-реактивного белка и гиалуроната.

В настоящее время заболевание плохо поддается ле­чению, поскольку отсутствуют препараты, влияющие на течение заболевания. Основным критерием эффектив­ности лечения обычно считается интенсивность болево­го синдрома, хотя в некоторых клинических испытаниях учитывается влияние на функцию суставов и качество жизни.

В лечении ОА важное значение имеют физические уп­ражнения, в том числе упражнения для укрепления мышц и занятия аэробикой. В исследованиях выявлено, что уп­ражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра и аэробика уменьшают боль и улучшают функцию при ОА коленных суставов, причем эффект сохраняется до 6 мес. Необходимо лежа на спине одну ногу согнуть в колене, а другую выпрямить, приведя голеностопный сустав в по­ложение тыльного сгибания на 90°. Четырехглавая мышца бедра выпрямленной ноги напряжена, нога поднята на высоту 25—50 см. Удерживать ногу в таком положении 10 секунд, затем опустить, мышцу расслабить. Упражнение повторять не менее 10 раз для каждой ноги.

Снижение массы тела приводит к уменьшению риска клинически проявляющегося ОА коленных суставов. В од­ном из исследований показано положительное влияние снижения массы и на болевой синдром, и на функцио­нальную активность у женщин в постменопаузе, страдаю­щих ожирением и ОА коленных суставов.

Боль является основным показанием к назначению ме­дикаментозного лечения при ОА. Препаратом выбора в настоящее время считается парацетамол.

При отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозного лечения и приема парацетамола целесообразна попытка применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Явных преимуществ какого-либо препа­рата из группы НПВС не выявлено, однако из-за большей токсичности применение индометацина не рекомендуется. На фоне применения пироксикама, кетопрофена отме­чается больший риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (перфорация, образование язв, кровотечение), чем при использовании других НПВС, особенно ибупрофена в низкой дозе.

Основные принципы применения НПВС при ОА заклю­чаются в использовании минимальной эффективной дозы, исключении одновременного приема двух препаратов из группы НПВС. Эффект лечения оценивают примерно че­рез 1 мес. и при его отсутствии препарат отменяют

Мази на основе НПВС для местного применения могут быть эффективны либо в качестве монотерапии, либо при сочетании с пероральными обезболивающими препаратами, особенно при поражении небольшого числа суставов. Мази позволяют больным самостоятельно контролиро­вать лечение.

Внутрисуставные введения глюкокортикоидов для ле­чения ОА используются давно, главным образом для колен­ного сустава при наличии суставного выпота. Однако не­смотря на большой клинический опыт, остаются противоре­чивыми отдельные аспекты этой терапии: ее относительная эффективность, потенциально повреждающее действие, — поэтому место длительного применения внутрисуставной кор­тикостероидной терапии для лечения ОА остается не ясным. В настоящее время считается, что число внутрисуставных введений в один сустав не должно превышать 4 на протяже­нии 1 года, однако их действие продолжается только 1—3 нед. Наиболее эффективен триамциналон.

Хондропротекторы. Медленно действующие симптоматические препараты занимают как бы промежуточное положение: с одной стороны, они обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов, как и НПВС, с другой — некоторыми хондропротективными свойствами. Эффективность при ОА для ряда препаратов уже доказана — это хондроитин сульфат, гликозамин сульфат, диацереин для перорального лечения и гиалуроновая кислота, вводимая внутрь сустава. Отличительной особенностью этих препаратов является время наступления эффекта, обычно спустя 2—8 нед. от начала лечения, и сохранение эффекта в течение 2—3 мес. после прекращения лечения.

Хондроитин сульфат (ХС) — сульфатированный гликозаминогликан, который находится в экстрацеллюлярном матриксе суставного хряща. При пероральном приеме биодоступность препарата составляет 15 %. Фармакокинетические исследования показали, что при приеме внутрь он хорошо адсорбируется и обнаруживается в высоких концентрациях в синовиальной жидкости [34, 37]. В ис­следованияхinvitroполучены доказательства, что ХС об­ладает противовоспалительной активностью, направлен­ной в основном на клеточный компонент воспаления, сти­мулирует синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов и ингибирует действие протеолитических ферментов [38]. В процессе экспериментальных исследованийinvivoбыло установлено, что введение ХС перорально или внутримы­шечно кроликам (с дегенерацией хряща, вызванной химопапаином), значительно повышало содержание ПГ хряща по сравнению с контрольными животными, что свидетель­ствует о том, что ХС защищает хрящ при повреждении и обладает способностью поддерживать ресинтез ПГ матрикса [17].

В клинических исследованиях продемонстрирована эф­фективность ХС в отношении влияния на болевой синд­ром и функциональное состояние суставов. В 3-месячном двойном слепом рандомизированном исследовании ХС (1200 мг) в сравнении с диклофенаком (4 нед., затем плацебо 2 мес.) показано небольшое превышение эффектив­ности последнего, возможно, из-за медленного начала действия ХС, но эффективность ХС была выше плацебо и эффект после прекращения лечения держался в течение 6 мес [36]. Открытое рандомизированное контролируе­мое изучение 100 больных гонартрозом, проведенное в Институте ревматологии [17], подтвердило эффективность и хорошую переносимость ХС, причем терапевтический эффект препарата сохранялся в течение 3 мес. после его отмены. Длительное (12 мес.) двойное слепое плацебо-контролируемое исследование влияния ХС на прогресси­рование ОА коленных суставов показало, что этот препа­рат оказывал стабилизирующее влияние на ширину сус­тавной щели и метаболические процессы в субхондральной кости и хряще, а тем самым, по-видимому, и на течение заболевания. Дальнейшие длительные исследования с включением большего числа больных подтвердят, возмож­но, его модифицирующие структуру болезни свойства.

Глюкозамин сульфат (ГС) также является компонен­том суставного хряща.Invitroпоказано, что ГС, добавлен­ный к культуре хондроцитов, стимулирует синтез протеог­ликанов. Ранние краткосрочные исследования выявили эф­фективность ГС при пероральном приеме. Позже в двойном слепом рандомизированном исследовании больных с ОА коленных суставов применение 1500 мг ГС оказалось эф­фективнее, чем 1200 мг ибупрофена в течение 4 нед. ле­чения, в подобном исследовании ГС превосходил по эф­фективности плацебо. В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании ОА коленных суставов внутримышечное введение ГС в течение 6 нед, также оказалось эффективнее плацебо, показана эффек­тивность препарата при ОА шейного и поясничного отде­лов позвоночника.

Диацереин или диацетилреин — антивоспалительное лекарство, не оказывающее эффекта на циклооксигеназу или липооксигеназу.Invitroон ингибирует продукцию ин-терлейкина-1 и уменьшает содержание металлопротеиназ в суставном хряще человека. С другой стороны, он стиму­лирует синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты.Invivoна моделях ОА у животных диацереин эффективно уменьшал синовиальное воспаление и повреждение хря­ща. В слепом исследовании проведено сравнение диацерина с плацебо, теноксикамом и комбинации диацерина с теноксикамом. Оба препарата были эффективнее плаце­бо, действие наступало быстрее у теноксикама, у диаце­рина — через 6 нед. от начала лечения. Легкую диарею отметили 37 % больных, принимавших диацерин. В дру­гом исследовании сравнивали эффективность диацерина и напроксена (375 мг 2 раза в день) у больных с ОА колен­ных и тазобедренных суставов в течение 2 мес. Эффек­тивность диацерина была сравнима с напроксеном, но со­хранялась через 30 дней после прекращения лечения, в отличие от напроксена.

Неомыляющиеся соединения авокадо/сои (НСАС) экстрагируются из авокадо и сои в отношении 1:2. Исследования, проведенныеinvitro, показали, что они способны ингибировать интерлейкины-1, индуцированную ИЛ-1 продукцию стромелизина, ИЛ-6, ИЛ-8, простагландина Е2 и коллагеназы, а также стимулировать синтез коллагена хондроцитами хряща. Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования НСАС в течение 6 мес. лечения и последующих 2 мес. наблюдения больных с ОА коленных и тазобедренных суставов продемонстрировали превышение их эффективности над плацебо по действию на боль и снижению потребности в НПВС.

Гиалуроновая кислота (ГиК) привлекает особое вни­мание как физиологическое терапевтическое средство. Ее изготавливают из петушиных гребешков и других источ­ников. ГиК представляет собой полисахарид, состоящий из длинной цепи дисахаридов. Клиническое применение ГиК было обусловлено исследованиями синовиальной жидкости при ОА, показавшими значительное снижение концентрации ГиК, а также укорочение длины цепей. Од­нако данные по ее применению противоречивы, возмож­но, из-за использования ГиК разных молекулярных весов и полученных из различных источников. В настоящее вре­мя ГиКрекомендуется для больных, которые не отвечают на другие виды лечения или не переносят НПВС.

При ОА коленных суставов применяется внутрисустав­ное введение гиалуроновой кислоты. Еженедельные инъекции в течение 3—5 нед. более эффективны, чем од­нократное внутрисуставное введение кортикостероидов.

При безуспешности лечения вышеперечисленными ме­тодами возможно использование наркотических анальге­тиков.

В некоторых случаях ОА коленных суставов при проти­вопоказаниях или отказе от хирургического вмешатель­ства эффективен лаваж суставных поверхностей физио­логическим раствором. Положительное воздействие этой процедуры, возможно, связано с удалением из полости сустава патологических фрагментов, продуктов распада и медиаторов воспаления.

Трансплантация суставов дает наилучшие результа­ты. При ОА с поражением суставов нижних конечностей среднего и тяжелого течения трансплантация приводит к заметному улучшению качества жизни. С улучшением ка­чества суставных протезов уменьшилась частота повтор­ных вмешательств из-за появления «разболтанности» про­тезированного сустава. Эндопротезирование эффективно почти в 70 % случаев. Выживаемость искусственного сустава в течение 10 лет наблюдается у 90—95 % больных, что способствует улучшению качества жизни больных с тяжелым ОА суставов нижних конечностей.

Таким образом, в последние 10 лет представления об ОА расширились. Изучение селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 может способствовать появлению более безопасных НПВС и улучшению лечения ОА. Проводятся исследования нескольких новых препаратов — тетрацик­лина с измененной химической формулой и других инги­биторов металлопротеиназ, а также антагонистов интерлейкина-1, которые потенциально могут приводить к обратному развитию структурных и биохимических нару­шений, присущих ОА.

Кроме того, может быть эффективна трансплантация аутологичного хряща в ранней стадии заболевания и при очаговом характере поражения хряща. Возможно, эти до­стижения изменят прогноз и улучшат качество жизни боль­ных ОА в нынешнем столетии.