1.3.3. Флегмона области thenar

Флегмоны возвышения большого пальца (thenar) за­нимают одно из первых мест среди глубоких гнойных процессов кисти [8, 9]. Наиболее частыми причинами флег­монthenarявляются колотые и резаные раны, укусы жи­вотных, человека и насекомых, инородные тела. Значи­тельно реже — это осложнения подкожного, сухожильного или костного панарициевIиIIпальцев [4, 12, 14].

При первичном обращении на первый план выступают жалобы больного на постоянную распирающую боль в об­ласти проксимального отдела кисти. Флегмона thenarсопровождается прогрессирующим отеком области возвыше­нияIпальца и лучевого края тыльной поверхности кисти. Кожа на тыльной и ладонной поверхностиthenar— блестящая, с неяркой гиперемией без четких границ. В серозной фазе воспаления отек имеет мягкую консистенцию. По мере прогрессирования процесса отек приобретает деревянистую консистенцию. В ряде случаев область возвышенияIпальца может иметь шарообразную форму. Уменьшение выраженности напряжения инфильтрата в области возвы­шенияIпальца, как правило, указывает на распростране­ние гноя в другие клетчаточные пространства. Наиболее частым и анатомически обоснованным является распространение гноя в подкожную жировую клетчатку тыла кисти с формированием флегмоны тыла кисти. Гной огибает верхний край короткой приводящей мышцыIпальца или проникает через отверстия между обеими ножками этой мышцы. Процесс сопровождается прогрессивным развитием яркой гиперемии кожи тыльной поверхностиthenar.У большинства больных регистрируется стволовой лимфангит. Через 2—3 суток происходит размягчение инфильтрата, появляется флюктуация над очагом.

Сглаженность кожных складок, заметное ограничение подвижности отёчных тканей thenar,aтакже резкую болезненность при пальпацииIмежкостного промежутка можно считать характерными симптомами воспаления жировой клетчаткиthenar. Большой палец при этом отведен, полусогнут в пястно-фаланговом суставе. Активные движения в суставахIпальца практически невозможны. Пассивные движения в межфаланговых суставахIиIIпаль­цев ограниченны и резко болезненны.

Кроме местных признаков при флегмоне простран­ства thenarотмечаются и общие симптомы: интоксикация, общее недомогание, повышение температуры тела до 38-39°С, бессонница, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

Хирургическое лечение

Лечение больных с флегмоной пространства thenar— стационарное, оперативное. Производится дугообразный разрез длиной до 4 см (рис, 1.3), параллельно кожной складке окружающей мышцы возвышенияIпальца и не­сколько отступя от нее кнаружи (радиально).

Рис. 1.3. Разрезы, применяемые для вскрытия ладон­ных флегмон кисти:

1 — флегмоны гипотенара; 2 — флегмоны тенара; 3 — флегмоны срединного ладонного пространства.

Необходимо помнить о «запретной зоне», где проходит двигательная ветвь п. medianusкm.opponenspollicis,m.abductorpollicisbrevisи одной головки т.flexorpollicisbrevis. Поврежде­ние нерва может привести к инвалидности. После рассе­чения кожи, подкожной клетчатки и фасции дальнейшие манипуляции осуществляются тупым путем. Пальцем про­никают в глубину раны, приподнимают мышцыthenarи опорожняют гнойник, лежащий, как правило, наm.adductorpollicis. После ликвидации всех гнойных затеков и карма­нов зажим Кохера проводится на тылIмежпястного про­межутка к наружному краюIIпястной кости. Скальпелем выполняется контраппертура, через которую проводится перфорированный силиконовый дренаж с внутренним ди­аметром 0,6—1,0 см. При наличии первичной гнойной раны, расположенной вблизи кожной складки, целесообразно проводить оперативный доступ через нее. Дренирование гнойного очага осуществляется в течение 3—5 дней. В этот период производится ежедневное двукратное фракцион­ное промывание дренажа, перевязки на фоне регионар­ной антибактериальной терапии. Если явления острого вос­паления не купируются на 3-й — 4-е сутки, то следует про­извести ревизию послеоперационной раны под наркозом. Как правило, во время перевязки выявляются недрениру­емые гнойные затеки или очаги некроза, не удаленные во время первичной операции. После очищения раны и по­явлении грануляций кожные края можно сводить полоска­ми лейкопластыря или наложить ранние вторичные швы. При первичных укушенных и колотых ранах гнойный очаг может локализоваться ближе к тыльной поверхностиIмеж­пястного промежутка. В этом случае ввиду опасности по­вреждения лучевой артерии разрез проводится в непо­средственной близости отIпястной кости. После рассече­ния кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции осторожно пальцем хирург расслаивает межкостную мыш­цу и проникает кm.abductorpollicisbrevis. После опорож­нения гнойно-некротической полости и ее тщательного ту­алета на дно укладывается ПХВ трубчатый перфорирован­ный дренаж. Контраппертуру целесообразно накладывать на ладонно-лучевом крае кисти, ближе коIIпястной кости.