- •Амбулаторная
- •Хирургия
- •Справочник
- •Практического врача
- •Содержание
- •Часть 1. Острые гнойные заболевания
- •Часть 2. Дегенеративно-воспалительные заболевания конечностей
- •Часть 3. Поверхностные новообразования (м. М. Бурмистрова, д. Н. Дойников)
- •Часть 4. Заболевания сосудов нижних конечностей (п.И. Орловский, и. А. Корешкин)
- •Часть 5. Частные вопросы амбулаторной . Хирургии
- •Предисловие
- •Часть 1 острые гнойные заболевания введение
- •1.1. Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
- •1.1.1. Фурункул
- •1.1.2. Карбункул
- •1.1.3. Гидраденит
- •1.1.4. Абсцесс подкожной клетчатки
- •1.1.5. Флегмона подкожной клетчатки
- •1.1.6. Эризипелоид
- •1.1.7. Лимфангит и лимфаденит
- •1.2. Острые гнойные заболевания костей, суставов и синовиальных сумок
- •1.2.1. Остеомиелит
- •1.2.2. Острый гнойный артрит
- •1.2.3. Острый бурсит
- •1.3. Гнойно-воспалительные заболевания кисти
- •1.3.1. Флегмона тыла кисти
- •1 .3.2. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
- •1.3.3. Флегмона области thenar
- •1.3.4. Флегмона области hypothenar
- •1.3.5. Флегмоны срединного ладонного пространства
- •1, 2, 3, 4 — Дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев; 5 — перфорированная дренажная трубка, введенная в пространство Пирогова-Парона.
- •1.3.7. Флегмона пространства Пирогова-Парона
- •1.4. Гнойно-воспалительные заболевания пальцев кисти
- •1.4.1. Кожные формы панариция
- •1.4.2. Осложненные формы панариция
- •1.4.3. Хирургическое лечение различных форм панариция
- •1.4.4. Антибактериальная терапия различных форм панариция
- •Список литературы
- •Часть 2
- •2.1.2. Эпикондилиты плеча
- •2.1.3. Крепитирующий паратенонит предплечья
- •2.1.4. Болезнь де Кервена
- •2.1.5. Стенозирующие лигаментиты пальцев кисти
- •2.1.6. Контрактура Дюпюитрена
- •2.1.7. Ганглий
- •2.1.8. Гигрома
- •2.2. Заболевания суставов (остеоартрозы)
- •2.3. Заболевания стопы
- •2.3.1. Вросший ноготь
- •2.3.2. Отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)
- •2.3.3. Молоткообразный палец
- •2.3.4. Пяточная шпора
- •2.3.5. Мозоли
- •Список литературы
- •Часть 3 поверхностные новообразования
- •3.1. Доброкачественные поверхностные новообразования
- •3.1.1. Классификация поверхностных доброкачественных опухолей
- •1. Эпителиальные опухоли, происходящие из многослойного (кожа, слизистые оболочки) и железистого эпителия:
- •2. Соединительнотканные опухоли:
- •3. Опухоли из нервной ткани:
- •4. Опухоли из эндотелия и мезотелия (кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные оболочки):
- •3.1.2. Эпителиальные опухоли
- •3.1.3. Соединительнотканные опухоли
- •3.1.4. Опухоли из нервной ткани
- •3.1.5. Опухоли из эндотелия и мезотелия
- •3.2. Злокачественные поверхностные новообразования
- •3.2.1. Злокачественные опухоли кожи
- •3.2.2. Злокачественные опухоли мягких тканей
- •Список литературы
- •Часть 4 заболевания сосудов нижних конечностей
- •4.1. Варикозная болезнь нижних конечностей
- •4.1.1. Общие сведения
- •4.1.2. Функциональные пробы
- •4.1.3. Компрессионное лечение
- •4.1.4. Лекарственное лечение
- •1. Мази и гели на основе гепарина.
- •2. Мази и гели на основе веноактивных препаратов.
- •3. Мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных средств (нпвс).
- •4. Местные глюкортикоиды (кортикостероиды)
- •4.1.5. Флебосклерозирующее лечение
- •4.1.6. Хирургическое лечение
- •4.2. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
- •4.2.1. Общие сведения
- •4.2.2. Дифференциальный диагноз
- •4.2.3. Лечение
- •4.3. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (флеботромбоз)
- •4.3.1. Общие сведения
- •4.3.2. Топическая диагностика
- •4.3.3. Дифференциальный диагноз
- •4.3.4. Лечение
- •4.3.5. Реабилитация больных, перенесших флеботромбоз
- •4.4. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей
- •4.4.1. Общие сведения
- •4.4.2. Клиническая симптоматика
- •4.4.3. Консервативные методы лечения
- •4.4.4. Хирургическое лечение
- •4.5. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
- •4.5.1. Общие сведения
- •4.5.2. Амбулаторная диагностика
- •4.5.3. Дифференциальный диагноз
- •4.5.4. Амбулаторное лечение
- •4.6. Трофические язвы
- •4.6.1. Общие сведения
- •4.6.2. Классификация трофических язв
- •4.6.3. Клиническая симптоматика
- •4.6.4. Дифференциальный диагноз
- •4.6.5. Лечение
- •4.6.6. Профилактика
- •Список литературы
- •Часть 5 частные вопросы амбулаторной хирургии
- •5.1. Амбулаторная проктология
- •5.1.1. Геморрой
- •5.1.2. Анальный зуд
- •5.1.3. Анальная трещина
- •Список литературы
- •5.2. Местная анестезия в амбулаторной практике
- •5.2.1. Фармакологические препараты для местного обезболивания
- •5.2.2. Механизм действия препаратов для местного обезболивания
- •5.2.3. Местная анестезия по а. В. Вишневскому
- •5.2.4. Регионарная анестезия
- •5.2.5. Новокаиновые блокады
- •Список литературы
- •5.3. Диагностические манипуляции
- •5.3.1. Биопсия
- •5.3.2. Зондирование
- •5.3.3. Фистулография
- •5.3.4. Пункция
- •5.3.5. Пальцевое исследование прямой кишки
- •5.3.6. Аноскопия
- •5.3.7. Ректороманоскопия
- •5.3.8. Диафаноскопия
- •Список литературы
- •5.4. Частные ситуации в амбулаторной хирургии
- •5.4.1. Первичная хирургическая обработка ран
- •5.4.2. Укусы животных
- •5.4.3. Остановка наружного кровотечения
- •5.4.4. Ожоги
- •5.4.5. Отморожения
- •5.4.6. Инородные тела мягких тканей
- •5.4.7. Ущемление пальца в кольце
- •Список литературы
- •5.5 Применение антибактериальных средств в амбулаторной практике
- •5.5.1. Бета-лактамные антибиотики
- •5.5.2. Макролиды
- •5.5.3. Разные антибактериальные средства
- •5.5.4. Принципы применения антибактериальных средств
- •Список литературы
5.3.8. Диафаноскопия
Диафаноскопия (diapphanoscopia: греч.diaphanes — прозрачный,skopeo — смотрю) — диагностическая манипуляция (разновидность трансиллюминации), заключающаяся в осмотре органа в проходящем свете с использованием дополнительного источника искусственного освещения [3].
Показания:
• дифференциальный диагноз между водянкой оболочек яичка, пахово-мошоночной грыжей и опухолями яичка;
• для выявления гнойно-воспалительных очагов на пальцах при панариции.
Техника.
В темном помещении подсвечивают мошонку или палец источником искусственного света (например, осветителем ректороманоскопа). Водяночная жидкость просвечивает розово-красным цветом, на фоне которого четко видна тень яичка.
При обследовании пациента с подозрением на панариций гнойник на пальце виден в виде темного пятна
Список литературы
Борисович В. В. Панариций, новая методика свето-диагностики в распознавании и лечении: Автореф. дис. канд. мед. наук. Сочи, 1952. 26 с.
Доэрти М., Доэрти Дж. (DohertyM.,DohertyJ.) Клиническая диагностика болезней суставов / Пер. с англ. Минск: Тивали, 1993. 144 с.
Пауткин Ю. Ф., Малярчук В. И. Поликлиническая хирургия: Учебное пособие. М.: Изд-во РУДН, 1999. 256 с.
Романов Э. И. Поликлиническая и лабораторная практика. Хирургические манипуляции: Карманный справочник врача. Н. Новгород: Изд-во НГМД, 1999. 176 с.
Руководство по технике врачебных манипуляций / Сост. Чен Г., Сола X. Е., Лиллемо К. Д. (ChenH.,SolaJ.E.,LillemoeК.D.) / Пер. с англ. Витебск: Белмедкнига, 1996. 384 с.
6. Специализированная амбулаторная хирургия: Практическое руководство для врачей / Под ред. Б. Г. Апанасенко. СПб., 1999. 407 с.
7. Шамсиев А. М., Атакулов Д. О., Ленюшкин А. И. Амбулаторная хирургия у детей. Ташкент: Изд-во им. Ибн Сина, 1995. 260 с.
5.4. Частные ситуации в амбулаторной хирургии
5.4.1. Первичная хирургическая обработка ран
Раной (vulnus) называется нарушение целостности покровов тела под влиянием внешнего насилия. Раны бывают:поверхностными — повреждена кожа, подкожная клетчатка, слизистая оболочка;глубокими — повреждение распространяется на глубжележащие ткани (мышцы, сухожилия, нервы, сосуды, кости);проникающими в полости (сустава, живота, грудной клетки) [5]. Всякую рану следует рассматривать как источник кровотечения, болевых ощущений, входные ворота для инфекции.
Повреждение самых поверхностных слоев кожи или слизистых называется ссадинами, царапинами.
В зависимости от особенностей ранящего предмета различают резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленно-размозженные, укушенные и огнестрельные раны [2, 4, 5, 11, 18].
При глубоких ранениях производят обязательно первичную хирургическую обработку (ПХО). Выделяют раннюю и позднюю ПХО [1]. И тот и другой вид хирургической обработки подразумевает первое по счету у данного больного сложное и многоплановое хирургическое вмешательство в области раны с целью предупреждения развития раневой инфекции и создания условий для наиболее благоприятного течения раневого процесса. Смысл ее — использование для борьбы с инфекцией биологических процессов в жизнеспособных тканях краев раны [19].
В поликлинических условиях, первичной хирургической обработке подвергаются раны с малой зоной повреждения. При ранах с большой зоной повреждения производится лишь туалет, временная остановка кровотечения и иммобилизация [17, 21]. Наиболее благоприятно протекают раны, нанесенные острыми режущими предметами, хуже — ушибленные или рвано-ушибленные.
ПХО производится врачом-хирургом в операционной. Вмешательству должна предшествовать следующая подготовка: с пострадавшего снимают одежду, транспортную шину, если кровотечение остановлено — жгут и первичные повязки. Затем приступают к обработке операционного поля. На значительном протяжении от раны сбривают волосы. Выше места ранения накладывают манжету от тонометра и при возобновлении кровотечения нагнетают в нее воздух. Затем обрабатывают кожу вокруг раны антисептическим раствором (йодовидон, йодопирон). ПХО в амбулаторных условиях проводят в основном под местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина 0,25-0,5%.
ПXO включает в себя: рассечение раны, иссечение омертвевших и лишенных питания тканей, остановку кровотечения, удаление свободно лежащих и близко расположенных инородных тел [16]. Только в зависимости от характера раны, произведенной хирургической обработки, тщательности иссечения поврежденных и погибших тканей решается вопрос о ее дренировании.
Рассечение. Опасность возникновения осложнений при маленьких разрезах выше, чем при больших. Начинают с рассечения кожи и фасции на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Рассечение обычно производят вдоль оси конечности. Если раны множественные, но не очень глубокие и располагаются близко друг от друга, то следует соединить их одним разрезом. Однако если раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую рану обрабатывают отдельно. Рассечение фасции и апоневроза с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углу раны не только обеспечивает достаточную экспозицию всех тканей, но и является средством декомпрессии мышц, что способствует быстрейшему спадению отека и нормализации микроциркуляции в поврежденных тканях.
Иссечение (рис. 5.33, а—в). После промывания раны и удаления обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежащих инородных тел производят осмотр раны и определяют границу поврежденных тканей. В процессе осмотра возможно возникновение кровотечения, в этом случае производят его остановку. Следует начинать с экономного иссечения кожи, которая обладает высокой антибактериальной стойкостью. Иссекают полоску шириной 2-3 мм вокруг раневого канала. Загрязненную подкожную жировую клетчатку следует иссекать достаточно широко. Фасции бедны кровеносными сосудами, склонны к некрозам, поэтому следует максимально удалять загрязненные и явно нежизнеспособные участки фасций.
Рис. 5.33. Первичная хирургическая обработка раны.
Мышцы иссекают очень осторожно до фибриллярного подёргивания мышечных волокон, появления их нормальной окраски и точечного кровотечения.
Жизнеспособность мышечной ткани определяют по ее цвету, консистенции, кровоснабжению и сократимости. Когда мышца теряет жизнеспособность, она становится темной, не сокращается и не кровоточит при пересечении.
Определенную осторожность следует проявлять при хирургической обработке поврежденных сухожилий. Рекомендуется производить тангенциальные иссечения поврежденных тканей сухожилия. При больших повреждениях сухожилия в момент первичной обработки не восстанавливают. При удалении нежизнеспособных тканей важно сохранить проходящие нервы и неповрежденные сосуды.
При локализации ран на лице, ладони, пальцах кисти допустимо иссечение только явно нежизнеспособных тканей. Иссечение краев ран на лице даже в пределах 2-3 мм может привести к его деформации, а иссечение ран на ладони или пальцах — к нарушению функциональных исходов сделанной операции. Поэтому весьма важно бережное отношение к каждому миллиметру тканей, в особенности в этих областях [17]. При глубоких, особенно колотых, ранах послойное иссечение не всегда возможно, так как бывает сопряжено с опасностью ранения расположенных по соседству с раневым каналом важных анатомических образований. В этих случаях ограничиваются иссечением кожных краев раны (2-3 мм) и рассечением входного отверстия канала раны.
Резаные раны, нанесенные ножом или бритвой можно, например, на голове и лице зашивать, в отдельных случаях наглухо, после предварительного туалета окружающей кожи. При ушибленных и рвано-ушибленных ранах показано первичное иссечение раны.
Хирургическая обработка небольших резаных ран в проекции сухожилий кисти не должна проводиться дежурным врачом травматологического пункта или поликлиники. Таких больных следует сразу направлять в стационар [17].
Дренирование раны и всех межтканевых «карманов» производится одно- или двухпросветными трубками с перфоративными отверстиями на конце, при необходимости дренажи ставят через контраппертурные разрезы.
Позднюю хирургическую обработку выполняют по тем же правилам, что и раннюю, однако иногда она сводится к простому очищению раны от грязи, остатков ранящего снаряда и удалению некротизированных тканей. Осторожно вскрывают и опорожняют карманы, инфицированные гематомы и абсцессы, обеспечивают условия для хорошего оттока раневого отделяемого. Иссечения тканей, как правило, не производят, поскольку возможность генерализации инфекции исключить нельзя [4].
Таким образом, поздней хирургической первичной обработкой называют такое оперативное вмешательство, которое предпринимают по поводу ранения, уже осложнившегося развитием раневой инфекции, что определяют главным образом на основании клинических данных. Время, по истечении которого хирургическая обработка из ранней превращается в позднюю, — исключительно условный фактор. Здесь следует учитывать, прежде всего, клинические проявления раневого процесса, а не время, прошедшее от момента ранения.
Наложение швов на рану (рис. 5.33, г). Первичный шов накладывают одновременно с проведением хирургической обработки раны. После тщательного гемостаза рану послойно зашивают, При малейшем колебании в тщательности первичной хирургической обработки кожные края раны зашивать не следует, Допустимо наложение на рану провизорных швов, которые при отсутствии признаков инфекции можно завязать при первой перевязке. Чаще применяют отсроченный шов, который может быть первичным и вторичным. Период с 4-го по 7-й день после первичной хирургической обработки наиболее удобен для выполнения отсроченного первичного шва. На 8— 15-й день на гранулирующую рану накладывают вторичный ранний шов. После иссечения рубцовых тканей в ране накладывают вторичные поздние швы.
Показание к наложению швов на рану:
• полное очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой раны;
• отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей в окружности раны;
• возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения.