- •Амбулаторная
- •Хирургия
- •Справочник
- •Практического врача
- •Содержание
- •Часть 1. Острые гнойные заболевания
- •Часть 2. Дегенеративно-воспалительные заболевания конечностей
- •Часть 3. Поверхностные новообразования (м. М. Бурмистрова, д. Н. Дойников)
- •Часть 4. Заболевания сосудов нижних конечностей (п.И. Орловский, и. А. Корешкин)
- •Часть 5. Частные вопросы амбулаторной . Хирургии
- •Предисловие
- •Часть 1 острые гнойные заболевания введение
- •1.1. Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
- •1.1.1. Фурункул
- •1.1.2. Карбункул
- •1.1.3. Гидраденит
- •1.1.4. Абсцесс подкожной клетчатки
- •1.1.5. Флегмона подкожной клетчатки
- •1.1.6. Эризипелоид
- •1.1.7. Лимфангит и лимфаденит
- •1.2. Острые гнойные заболевания костей, суставов и синовиальных сумок
- •1.2.1. Остеомиелит
- •1.2.2. Острый гнойный артрит
- •1.2.3. Острый бурсит
- •1.3. Гнойно-воспалительные заболевания кисти
- •1.3.1. Флегмона тыла кисти
- •1 .3.2. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
- •1.3.3. Флегмона области thenar
- •1.3.4. Флегмона области hypothenar
- •1.3.5. Флегмоны срединного ладонного пространства
- •1, 2, 3, 4 — Дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев; 5 — перфорированная дренажная трубка, введенная в пространство Пирогова-Парона.
- •1.3.7. Флегмона пространства Пирогова-Парона
- •1.4. Гнойно-воспалительные заболевания пальцев кисти
- •1.4.1. Кожные формы панариция
- •1.4.2. Осложненные формы панариция
- •1.4.3. Хирургическое лечение различных форм панариция
- •1.4.4. Антибактериальная терапия различных форм панариция
- •Список литературы
- •Часть 2
- •2.1.2. Эпикондилиты плеча
- •2.1.3. Крепитирующий паратенонит предплечья
- •2.1.4. Болезнь де Кервена
- •2.1.5. Стенозирующие лигаментиты пальцев кисти
- •2.1.6. Контрактура Дюпюитрена
- •2.1.7. Ганглий
- •2.1.8. Гигрома
- •2.2. Заболевания суставов (остеоартрозы)
- •2.3. Заболевания стопы
- •2.3.1. Вросший ноготь
- •2.3.2. Отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)
- •2.3.3. Молоткообразный палец
- •2.3.4. Пяточная шпора
- •2.3.5. Мозоли
- •Список литературы
- •Часть 3 поверхностные новообразования
- •3.1. Доброкачественные поверхностные новообразования
- •3.1.1. Классификация поверхностных доброкачественных опухолей
- •1. Эпителиальные опухоли, происходящие из многослойного (кожа, слизистые оболочки) и железистого эпителия:
- •2. Соединительнотканные опухоли:
- •3. Опухоли из нервной ткани:
- •4. Опухоли из эндотелия и мезотелия (кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные оболочки):
- •3.1.2. Эпителиальные опухоли
- •3.1.3. Соединительнотканные опухоли
- •3.1.4. Опухоли из нервной ткани
- •3.1.5. Опухоли из эндотелия и мезотелия
- •3.2. Злокачественные поверхностные новообразования
- •3.2.1. Злокачественные опухоли кожи
- •3.2.2. Злокачественные опухоли мягких тканей
- •Список литературы
- •Часть 4 заболевания сосудов нижних конечностей
- •4.1. Варикозная болезнь нижних конечностей
- •4.1.1. Общие сведения
- •4.1.2. Функциональные пробы
- •4.1.3. Компрессионное лечение
- •4.1.4. Лекарственное лечение
- •1. Мази и гели на основе гепарина.
- •2. Мази и гели на основе веноактивных препаратов.
- •3. Мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных средств (нпвс).
- •4. Местные глюкортикоиды (кортикостероиды)
- •4.1.5. Флебосклерозирующее лечение
- •4.1.6. Хирургическое лечение
- •4.2. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
- •4.2.1. Общие сведения
- •4.2.2. Дифференциальный диагноз
- •4.2.3. Лечение
- •4.3. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (флеботромбоз)
- •4.3.1. Общие сведения
- •4.3.2. Топическая диагностика
- •4.3.3. Дифференциальный диагноз
- •4.3.4. Лечение
- •4.3.5. Реабилитация больных, перенесших флеботромбоз
- •4.4. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей
- •4.4.1. Общие сведения
- •4.4.2. Клиническая симптоматика
- •4.4.3. Консервативные методы лечения
- •4.4.4. Хирургическое лечение
- •4.5. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
- •4.5.1. Общие сведения
- •4.5.2. Амбулаторная диагностика
- •4.5.3. Дифференциальный диагноз
- •4.5.4. Амбулаторное лечение
- •4.6. Трофические язвы
- •4.6.1. Общие сведения
- •4.6.2. Классификация трофических язв
- •4.6.3. Клиническая симптоматика
- •4.6.4. Дифференциальный диагноз
- •4.6.5. Лечение
- •4.6.6. Профилактика
- •Список литературы
- •Часть 5 частные вопросы амбулаторной хирургии
- •5.1. Амбулаторная проктология
- •5.1.1. Геморрой
- •5.1.2. Анальный зуд
- •5.1.3. Анальная трещина
- •Список литературы
- •5.2. Местная анестезия в амбулаторной практике
- •5.2.1. Фармакологические препараты для местного обезболивания
- •5.2.2. Механизм действия препаратов для местного обезболивания
- •5.2.3. Местная анестезия по а. В. Вишневскому
- •5.2.4. Регионарная анестезия
- •5.2.5. Новокаиновые блокады
- •Список литературы
- •5.3. Диагностические манипуляции
- •5.3.1. Биопсия
- •5.3.2. Зондирование
- •5.3.3. Фистулография
- •5.3.4. Пункция
- •5.3.5. Пальцевое исследование прямой кишки
- •5.3.6. Аноскопия
- •5.3.7. Ректороманоскопия
- •5.3.8. Диафаноскопия
- •Список литературы
- •5.4. Частные ситуации в амбулаторной хирургии
- •5.4.1. Первичная хирургическая обработка ран
- •5.4.2. Укусы животных
- •5.4.3. Остановка наружного кровотечения
- •5.4.4. Ожоги
- •5.4.5. Отморожения
- •5.4.6. Инородные тела мягких тканей
- •5.4.7. Ущемление пальца в кольце
- •Список литературы
- •5.5 Применение антибактериальных средств в амбулаторной практике
- •5.5.1. Бета-лактамные антибиотики
- •5.5.2. Макролиды
- •5.5.3. Разные антибактериальные средства
- •5.5.4. Принципы применения антибактериальных средств
- •Список литературы
4.1.2. Функциональные пробы
Пробы на выявление недостаточности клапанного аппарата большой подкожной вены
Проба Броди—Троянова—Тренделенбурга (1888, 1890, 1946)
Больной находится на спине в горизонтальном положении с приподнятой на 45—60° обследуемой конечностью. Отдельные сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе и поглаживание от стопы к паховой области способствуют более быстрому венозному оттоку в проксимальном направлении. Расширенные вены конечности спадаются. В верхней трети бедра, на уровне овального отверстия накладывают резиновый бинт или жгут (для сдавливания поверхностных вен) под давлением -100 мм рт.ст. Больному предлагают быстро встать. При наличии клапанной недостаточности устья и аксиальных клапанов поверхностных вен после снятия бинта наблюдается быстрый (несколько секунд) сброс венозной крови в дистальном направлении конечности (сверху вниз) и переполнение венозных сосудов в виде бегущей пульсовой волны. При состоятельных клапанах подкожные вены заполняются по мере притока крови к конечности снизу вверх приблизительно за 30 секунд.
Проба Шварца (1892)
Толчкообразные движения кистью в проксимальных отделах большой подкожной вены при наличии клапанной недостаточности определяются пальпаторно в дистальных ее сегментах.
Проба Гаккенбруха (1927)
Пальцы кисти прикладывают на бедро к месту впадения большой подкожной вены в бедренную вену и просят больного покашлять. Происходит сокращение диафрагмы с уменьшением просвета нижней полой вены и резким повышением внутрибрюшного и интракавального венозного давления, при этом приложенные пальцы ощущают толчок. Положительный симптом кашлевого толчка указывает на недостаточность остиального клапана. При определении толчкообразных движений дистальнее по ходу ствола большой подкожной вены можно сделать вывод о несостоятельности остиального клапанного аппарата.
Пробы на выявление клапанной недостаточности перфорантных вен
Проба Пратта-2 (1941)
В положении больного лежа на спине, обследуемая конечность поднимается вверх. После опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают эластичный бинт, сдавливающий только поверхностные вены. На бедро под пупартовой связкой накладывают жгут. После того как бальной встанет на ноги, под самым жгутом накладывают второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность так, чтобы между встречными бинтами сохранялся промежуток в один тур бинта (5-6 см).
При наличии несостоятельной коммуникантной вены с недостаточными клапанами на уровне промежутка между бинтами определяется сегмент варикозно-расширенного подкожного венозного сосуда. Обследование проводится по длине всей конечности. При планировании оперативного вмешательства уровень несостоятельных перфорантных вен отмечается на коже 2% раствором бриллиантового зеленого или 5% настойкой йода.
Трехжгутовая проба Барроу—Шейниса (1954)
Больного укладывают на спину и приподнимают ему ногу (40—60°), как при пробе Броди—Троянова—Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута, сдавливающие только подкожные вены: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги.
Быстрое набухание вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом отделе перфорантных вен с несостоятельными клапанами.
Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии недостаточных перфорантных вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение.
Проба Тальмана
Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута должно быть 5-6 см. Проведение пробы аналогично трехжгуювой.
Пробы на выявление проходимости глубоких вен
Маршевая проба Дельбе—Пертеса (1906)
В положении больного стоя, когда у него максимально наполняются подкожные вены, на верхнюю треть бедра накладывают жгут или манжетку манометра (50—60 мм рт.ст.), сдавливающие только поверхностные вены. Затем, просят больного быстро походить или помаршировать на месте в течение 5—10 минут. Если глубокие вены проходимы, а их клапаны, а также клапаны перфорантных вен полноценны — напряжение и опорожнение поверхностных вен наступает в течение 1 минуты.
Если наполнение поверхностных вен в течение 5—10 минут не уменьшается и поверхностные вены остаются еще более дифференцированными, результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен. Полученный результат может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), наличия ниже жгута несостоятельных перфорантных вен, от наличия резко выраженного склероза вен, препятствующего спадению их стенок.
Проба Мейо—Пратта, Пратта-1 (1941) После измерения окружности голени больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Больному предлагают встать и походить в течение 10—20 минут. При наличии непроходимости глубоких вен у больного во время ходьбы наблюдается появление усиливающихся болей. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении также свидетельствует о непроходимости глубоких вен.
При неясных и отрицательных результатах функциональных проб, когда необходимо уточнить анатомические изменения магистральных вен, особенно при выраженной индурации тканей, трофических язвах, рецидивах ВБ, отеках голени и бедра неясной этиологии врач амбулаторной сети должен воспользоваться инструментальными неинвазивными методами диагностики. А именно, ультразвуковой допплерографией, ультразвуковым ангиосканированием, цветовым допплеровским картированием, эхоконтрастным ангиосканированием, плетизмографией, флеботонометрией [1, 24, 30, 35, 37, 39].
В практике амбулаторного врача у больных ВБ и ХВН объем конечности можно оценить с помощью обычной градуированной ленты, которой измеряют длину окружностей на различных уровнях голени и бедра.
В амбулаторной практике врач должен владеть всеми методами консервативного лечения ВБ и ХВН, которым в поликлинических условиях отводится основное место.
Консервативное лечение ВБ решает следующие задачи: коррекция клапанной недостаточности глубоких, подкожных и перфорантных вен; улучшение микроциркуляции и перфузии тканей ,стимуляция лимфатического оттока; торможение активности лейкоцитов и синтеза медиаторов воспаления.