3.2.2. Злокачественные опухоли мягких тканей

Злокачественные опухоли мягких тканей составляют 0,8—2,6 % среди всех опухолей. Наиболее часто встреча­ются: синовиальная саркома, рабдомиосаркома, липосаркома, злокачественная невринома. Для этих опухолей ха­рактерна склонность к рецидивированию и раннему метастазированию (чаще гематогенному).

Синовиальная саркома (sarcoma synovialis). Исходит из синовиальных оболочек суставов, сухожильных влага­лищ и сумок, фасциально-апоневротических структур. На­чальным симптомом является появление болевых ощуще­ний при функциональных нагрузках. Заболевание может обнаруживаться со случайного нахождения опухоли, од­ним из характерных признаков которой является ограни­чение подвижности узлов в результате инфильтрации под­лежащих тканей. При быстрых темпах роста чаще встре­чаются инфильтративные формы, а при медленно растущих опухолях преобладают круглые или овоидные образова­ния с относительно четкими границами. Поверхность си­новиальной саркомы чаще гладкая, реже бугристая, а ее консистенция от мягкой до плотной. Опухоль инфильтри­рует окружающие ткани с прорастанием и разрушением прилежащих костей, изъязвлением кожи, может иметь фор­му распространения по типу песочных часов.

Рабдомиосаркома (rhabdomyosarcoma) образуется из элементов поперечно-полосатой мускулатуры, локализу­ется чаще всего на конечностях, в области плечевого и тазового пояса, на голове, шее. Растет опухоль в толще мышц, имеет вид узла, консистенция плотная или мягкая, границы нечеткие, иногда наблюдается множественность узлов, темп роста быстрый. Над образованием выявляют­ся расширенные подкожные вены. Опухоль может прора­стать кожу с образованием изъязвлений, при этом рабдо­миосаркома выступает над поверхностью кожи в виде легко кровоточащей бугристой массы.

Липосаркома (liposarcoma) может локализоваться в лю­бой области тела. Чаще поражаются ягодицы, бедра. Это хорошо отграниченный округлый, дольчатый узел разме­рами от нескольких до 23-25 сантиметров в диаметре. Опухоль имеет мягко-эластическую консистенцию, подвиж­на, безболезненна. Кожа над ней не изъязвляется, рост опухоли может быть медленным.

Злокачественная невринома (neurinoma maligna)— опухоль исходит из элементов шванновской оболочки пе­риферических нервов. Примерно у каждого десятого боль­ного развивается на фоне болезни Реклингаузена. Распо­лагаются эти злокачественные новообразования в боль­шинстве случаев на конечностях. Опухоль представляет собой округлое, ограниченное смещаемое образование упруго-эластической консистенции, без четких границ. В процесс часто вовлекается кожа, которая может изъязв­ляться. Рост злокачественных неврином довольно быст­рый, сопровождается болевыми ощущениями и парестезиями.

В связи с разнообразием клинического течения диаг­ностика этих опухолей бывает трудна. Нередко больные обращаются к врачу, когда опухоль достигает значитель­ных размеров или появились жалобы на боли и ограниче­ние функции.

Для диагностики обязательно тщательное визуальное и пальпаторное обследование не только места рас­положения опухоли, но и регионарных лимфоузлов. При пальпации необходимо установить размеры опухоли, ее консистенцию, смещаемость, отношение к окружающим тканям, сосудам, нервным стволам. При подозрении на злокачественный характер образования необходимо на­править больного к онкологу для дальнейшего обследова­ния, которое должно включать: обзорную рентгенографию зоны локализации опухоли, особенно конечностей, рент­генографию легких, костей, УЗИ печени, непрямую лимфографию.

Ведущее место в диагностике может занимать цитоло­гическое и гистологическое исследование. При изъязвлен­ных опухолях делают мазки-отпечатки и, если необходи­мо, — биопсию опухоли. Применяют пункционную биопсию с гистологическим или цитологическим исследованиями плотного тканевого или жидкого материала. Иногда оправ­данной может быть инцизионная биопсия со срочным гис­тологическим исследованием. Все эти манипуляции необ­ходимо производить в специализированном стационаре [10,15].

Основным методом лечения злокачественных опухолей мягких тканей является хирургический: широкое иссече­ние опухоли вместе с окружающими тканями, в том числе ампутация или экзартикуляция конечности. Эти вмешатель­ства сочетаются с регионарной лимфаденэктомией. При выборе типа операции руководствуются рядом обстоя­тельств: локализацией опухоли, ее распространенностью, темпом роста, склонностью к метастазированию и рецидивированию, состоянием функции жизненно важных си­стем. Учитываются также возможности последующей реа­билитации больных.

К органосохраняющим операциям следует прибегать тогда, когда можно удалить опухоль в пределах здоровых тканей в целостном анатомическом футляре. В связи с широкими возможностями современной химио- и лучевой терапии, а также сосудистой хирургии показания к орга­носохраняющим операциям расширились.

У больных с рабдомиосаркомой, синовиальной сарко­мой оправданна регионарная перфузия химиопрепаратами.

Ампутация и экзартикуляция конечностей производятся, когда нельзя радикально удалить опухоль из-за обширно­го вовлечения в опухолевый процесс костей, суставов и магистральных сосудов на большом протяжении. Лечение только в онкологическом стационаре.

Таким образом, мы остановились на основных поверх­ностных новообразованиях, как доброкачественных (ис­тинных опухолях или опухолевидных образованиях), так и злокачественных. Амбулаторный хирург является первым звеном на этапе дальнейшего обращения больного за ме­дицинской помощью: Перед ним стоит ответственная и сложная задача правильной постановки диагноза, в част­ности, дифференциальной диагностики доброкачествен­ного или злокачественного характера новообразования.

Один из основоположников отечественной онкологии А. И. Савицкий говорил о том, что при любых жалобах боль­ного, особенно их неясности и неопределенности, врач должен в первую очередь подумать о злокачественной опухоли и не успокоиться до тех пор, пока всеми доступ­ными методами исследования этот диагноз не будет ис­ключен. Это в равной мере относится к маленькой язвоч­ке или трещинке на коже, «невинной» бородавке, родинке или любому образованию в мягких тканях тела, на первый взгляд столь сходному с липомой, фибромой и другими «безобидными» опухолями. Больной с любым новообразо­ванием должен быть направлен на консультацию к специа­листу-онкологу, гипердиагностика в этом случае оправдан­на. В дальнейшем будет решен вопрос о возможности опе­ративного лечения амбулаторно или в стационаре.