4.3.3. Дифференциальный диагноз

Отеки конечностей — основной признак острого флеботромбоза, поэтому его чаще всего приходится диффе­ренцировать от иных патологических состояний, сопро­вождающихся этим симптомом.

Недостаточность кровообращения

Отеки обеих нижних конечностей при сердечной недо­статочности всегда развиваются постепенно на фоне тя­желой кардиальной патологии. Отек клетчатки рыхлый, пастозный, после пальпации длительно остаются глубо­кие вдавления, при заболевании почек отеки мягкие, во­дянистые, подвижные.

При остром флеботромбозе отек нижней конечности сопровождается болями, часто интенсивными. Характер­на цианотичная окраска кожных покровов и повышение кожной температуры конечности. Для сердечной недоста­точности болевой синдром не типичен, цианоза нет, а кож­ная температура конечностей часто бывает пониженной. Пальпация сосудистого пучка безболезненна, симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные. Усиление «рисунка» подкожных вен конечности характерно для флеботромбоза и отсутствует при недостаточности кровообращения. Недостаточность кровообращения может способствовать развитию флеботромбоза.

Лимфостаз

Лимфостазу предшествуют различные патологические состояния в анамнезе, ухудшающие отток лимфы из ко­нечности: рожистое воспаление, особенно рецидивирую­щее, лимфангит, паховый лимфаденит, травматичные опе­ративные вмешательства в области паховых лимфатиче­ских узлов, опухоли мягких тканей, изменения в зоне лимфатических узлов после их удаления или лучевой те­рапии, специфические процессы в лимфатических узлах. В отличие от острого флеботромбоза лимфостаз разви­вается медленно. Если при флеботромбозе кожные по­кровы конечности напряжены, цианотичны, то при лимфостазе отек мягкий, безболезненный, кожа над отечными тканями легко собирается в складку. При пальпации оста­ются глубокие ямки в рыхлой клетчатке. Отек при лимфостазе не спадает со временем, как при флеботромбозах, а, напротив, прогрессирует и может достигать огромных размеров. Разница в окружности пораженной и непоражен­ной конечности бывает до 30-40 см и более [7, 12, 35].

Проходимость вен при лимфостазе не нарушена, дистальной венозной гипертензии нет, отсутствует перифлебит, вследствие чего лимфостаз не сопровождается бо­лями; пальпация по ходу сосудистого пучка конечности безболезненна; характерные для венозного тромбоза сим­птомы отрицательные; отсутствует компенсаторное рас­ширение подкожных вен.

Травматический отек

Дифференцировать от флеботромбоза просто, если он развивается в результате тяжелой травмы, сопровождаю­щейся деформацией конечности, крепитацией костных отломков и повреждением кожных покровов. Помочь провести дифференциальный диагноз между илиофеморальным тромбозом и переломом шейки бедра позволяют та­кие симптомы, как укорочение конечности, наружная ротация стопы, болезненность при осевой нагрузке и нагрузке на большой вертел, симптом «прилипшей пятки», когда больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу. Рентгенологическое исследование в таких случаях является решающим методом, позволяю­щим подтвердить диагноз перелома.

Особенно сходны с флеботромбозом клинические про­явления межмышечной гематомы голени, легко возникаю­щей у пациентов с измененной сосудистой стенкой после неловкого прыжка, при резком движении, травме икронож­ных мышц, а иногда на фоне повышенного артериального давления. Кроме подробного сбора анамнеза заподозрить межмышечную гематому помогают напряженный характер локального отека голени и резкая болезненность при паль­пации, в том числе и по передней поверхности голени. Че­рез 2—3 суток гематома «спускается» вниз и в области ло­дыжек можно увидеть кровоподтек. Ультразвуковое ангиосканирование в сомнительных случаях позволяет не только убедиться в проходимости глубоких вен, но и визуализиро­вать гематому.

Анаэробная флегмона

Предположить наличие анаэробной флегмоны позволяет бурное начало заболевания с характерным внезапным появлением острой, сильной, разрывающей боли в обла­сти раны, распространяющейся параллельно нарастающе­му отеку. Общее состояние больного резко ухудшается вследствие тяжелой интоксикации, быстро развивается токсическая гемолитическая анемия.

Диагноз ставят на основании бурно прогрессирующе­го ухудшения состояния больного, тяжелой интоксикации, вплоть до развития инфекционно-токсического шока, на­личия в тканях газа, подкожной крепитации быстро нара­стающего отека конечности, характерной коричневато-желтой, синюшной окраски кожи и результатов бактерио­логического исследования. Больные, не получающие в течение 2—3 суток адекватного лечения, умирают от вы­раженной интоксикации и шока.

Опухоли костей и мягких тканей

Заподозрить опухоль позволяет более длительный, в отличие от флеботромбоза, анамнез заболевания. По мере развития болезни боли усиливаются и становятся посто­янными (особенно по ночам). Для острого флеботромбоза, напротив, свойственно довольно быстрое стихание болевого синдрома, который в основном локализуется по ходу сосудистого пучка. Ведущим методом диагностики костных опухолей служит рентгенологическое исследова­ние. При опухолях мягких тканей диагностику облегчают цитологическое исследование пунктата из опухоли и био­псия. Наличие онкологического заболевания не исключа­ет развития флеботромбоза.

Артрозоартриты

Помогают диагностике рентгенологическое исследование суставов — сужение суставной щели, уплотнение и деформация суставных поверхностей; возможна деструкция хряща и костной ткани.

Острая артериальная непроходимость

Ишемия конечности III степени сопровождается отеком за счет некробиотических процессов в мышцах. Наличие болей и отека может послужить причиной диагностиче­ской ошибки. Отек при ишемии исключительно субфасцильный, сопровождается онемением, похолоданием конечно­сти. Цвет кожных покровов мертвенно-бледный с харак­терным мраморным оттенком, подкожные вены спавшиеся. Появлению субфасцильного отека предшествует развитие глубокого пареза, а затем и плегии конечности. Резко снижена чувствительность, вплоть до полной анестезии. Отек практически никогда не распространяется на бедра от­сутствует пульсация на артериях пораженной конечности, быстро развиваются мышечная контрактура и гангрена конечности. Венозной гангрене сопутствуют резкий отек и цианоз конечности, петехиальные высыпания на коже, тяжелый гиповолемический шок. Длясухой гангрены (рис. 4.14) вследствие артериальной окклюзии эти симп­томы не характерны, а некротический отек голени, кото­рый возникает у этих больных, никогда не достигает зна­чительной степени.

Рис 4 14. Диабетическая гангрена кожи стопы (1), сухая гангрена стопы (2) (И. Н. Белов, Н. Н. Ясницкий, 1977).

«Фенилиновый некроз»

Некрозы на почве антикоагулянтной терапии возника­ют не только на нижних конечностях, но и в других облас­тях тела, особенно в тех случаях, когда они подвергаются сдавлению (задняя поверхность нижних конечностей, кре­стец). Характерно наличие очагов сине-фиолетовой окраски кожи, окруженных зоной гиперемии. Некроз обычно быва­ет поверхностным.

Водянка беременных

Отек нижних конечностей во второй половине беременности наблюдается у многих женщин. Он всегда сим­метричный, обычно развивается постепенно, сопровож­дается отрицательным диурезом. В отличие от острого венозного тромбоза появление отеков не сопровождает­ся болями. Магистральные вены проходимы, поэтому от­сутствует цианоз конечностей, местная гипертермия и ком­пенсаторное расширение подкожных вен.

Синдром длительного раздавливания тканей

Появлению отека конечности при этой патологии пред­шествует характерный анамнез, в котором отмечается дли­тельное сдавление мягких тканей конечности, ишемический некроз мышц с последующим развитием острой по­чечной и печеночной недостаточности. Характерным симптомом является олигурия; моча имеет кровянистый цвет, в ней определяется миоглобин. Быстро развивают­ся азотермия, анурия и уремия.

Диагноз

Жалобы больного, анамнез заболевания и соответству­ющая симптоматика в большинстве случаев позволяют диагностировать острый флеботромбоз, а на основании клинических данных ориентировочно определить его локализацию. Развитие ТЭЛА – наиболее частое (от 22. до 52 %) и драматическое осложнение флеботромбоза [35].

Клинически значимая ТЭЛА, как правило, возникает при тромбозе подколенно-бедренного и илиокавального ве­нозных сегментов. Отмечено, что у больных с флеботромбозом голени, не получавших лечение антикоагулян­тами в течение трех месяцев, рецидивирующий флеботромбоз возникал в 29 % случаев, а если в течение года — у 68 %, в то время как при лечении антикоагулянтами — только у 4 % больных [7, 28, 35]. Все это обуславливает необходимость точного установления диагноза и применения инструментальных методов исследования, для чего требуется экстренная госпитализация больного в стационар [35].