[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

A-3 · Standards in der Gefäßchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Invasive Druckmessung

SEP

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang auf der zu operierenden Seite

Infusionsbeginn

Arterielle Kanülierung der A. radialis in Lokalanästhesie (Lidocain 1%) auf der zu operierenden Seite

Gegebenenfalls transkraniell Doppler-Schallfenster markieren (besser am Vorabend)

Einleitung

Einleitung in Ruhe, Titrierung der Medikamente nach hämodynamischen und anästhetischen Wirkungen, unter Berücksichtigung einer evtl. deutlich verlängerten Kreislaufzeit.

Fentanyl 0,15–0,2 mg

Propofol ca. 1,5–3 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation

Gabe des Antibiotikums

TIVA starten:

Propofol kontinuierlich 6–8 mg/kgKG/h, Remifentanilperfusor 0,05–0,1 g/kgKG/min

Augenschutz

2. periphervenöser Zugang

Warm-Touch

Ausgangs-BGA

Lagerung

Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen (Gelkissen)

Kopf überstreckt und zur Seite gelagert, Oberkörper leicht erhöht, ggf. TCD fixieren

75 A-3.3

Narkoseführung

Beatmung

Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Propofol kontinuierlich 6–8 mg/kgKG/h oder »balanced anesthesia« (volatil)

Remifentanilperfusor 0,05–0,25 g/kgKG/min

Cis-Atracurium Bolusgaben nach Bedarf

Dopaminperfusor (250 mg/50 ml) nach Bedarf

Nitroglycerinperfusor (20 mg/50 ml) nach Bedarf

Blutdruck während der Operation im Bereich der normotensiven Ausgangswerte, in der Abklemmphase +10–20%.

Änderungen der Konzentration von volatilen Anästhetika während der Abklemmphase erschweren die Interpretation der SEP-Werte!

Intraoperative BGA-Kontrollen, Häufigkeit nach Blutungsausmaß

Eventuell Gabe von 5–10 mg Morphin und 2 g Metamizol/100 ml NaCl 0,9% zur Schmerztherapie ca. 15 min vor der Extubation

Ausleitung im OP

Extubation auf dem Operationstisch

Verlegung auf die Intensivstation mit Monitoring und Applikation von Sauerstoff

Postoperatives Management

Postoperativ Intensivtherapie (ausnahmsweise Aufwachraum)

Piritramid 3–5 mg i.v. als Bolus zur Schmerztherapie

Weitere intensive Überwachung des Blutdrucks und der Neurologie

Anästhesie

76 A-3.4 · PAVK – periphere Bypässe/Thrombektomie

A-3.4 PAVK – periphere Bypässe/Thrombektomie

Checkliste

ITN: oral	PVK: 14 G und 16 G	W-MATTE	Blutprodukte
PDK	Anwärmer,	W-TOUCH
	z. B. HOTLINE
SPA		DK

Operationsdauer: ca. 1–3 h (u. U. auch viel länger)

Prämedikation: nach Standard, Labor (einschließlich Gerinnung), Venenstatus

Die Wahl des Anästhesieverfahrens richtet sich nach der zu erwartenden Dauer des Eingriffes: bei Eingriffen bis zu 2 h: SPA möglich; länger als 2 h: CSE oder PDA. Auch wenn der Patient eine Allgemeinanästhesie wünscht, immer die Kombination mit einem regionalen Verfahren favorisieren (Sympathikolyse) und entsprechend anbieten

Besonderheiten

Häufige anästhesierelevante Begleiterkrankungen sind koronare Herzkrankheit, arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus. Nicht selten handelt es sich um Re-Ein- griffe.

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (16 G/14 G)

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (–8,5) mm Innendurchmesser

Larynxmasken Größe 3–5

PDK 18 G

Gegebenenfalls Spinalnadel 27 G Sprotte

Blasenkatheter mit Temperatursonde bei Operationsdauer über 3 h

Steriler Tisch bei Regionalverfahren

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Heparin (meist 3000 IE – lt. Operateur)

Regionalverfahren: PDK/SPA:

Lidocain 1% 10 ml (für LA), Bupivacain 0,5% isobar, Ropivacain 0,75% und 10 g Sufenta (bei PDA)

ITN:

Fentanyl 0,5 mg/10 ml, Etomidate 20 mg/10 ml, Cis-Atracurium 15 mg/15 ml

Propofolperfusor 1%

Vollelektrolytlösung

Antibiotika lt. Operateur: z. B. Ampicillin/ Sulbactam (Unacid) 3 g/100 ml

Gelatinelösung und HÄS 6%

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 2

A-3 · Standards in der Gefäßchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Temperatursonde und Blasenkatheter bei langer Operationsdauer

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Gabe des Antibiotikums

PDA

1 l Volumenvorgabe

Punktion zwischen L 1 und L 4 (Punktion im Wachzustand obligat!)

Testdosis mit 3 ml Bupivacain 0,5%

Titrieren der PDA mit Ropivacain 0,75%/Sufenta 10 g bis Th 10

Zusätzliche Sedierung mit Propofol ca. 100 mg/h möglich

SPA

1 l Volumenvorgabe

Punktion zwischen L 2 und L 4

3–4 ml Bupivacain 0,5% intrathekal in Abhängigkeit von der Körpergröße

Zusätzliche Sedierung mit Propofol ca. 100 mg/h möglich

CSE

1 l Volumenvorgabe

Punktion zwischen L 2 und L 4

PDK-Testdosis mit 3 ml Lidocain 1–2%

Nach Testergebnis: 3–4 ml Bupivacain 0,5% isobar intrathekal in Abhängigkeit von der Körpergröße

Anschluss eines Perfusors an den PDK mit Ropivacain 0,75% + 2 ml Sufentanil (10 g) mit einer Laufrate von 6–10 ml/h

Zusätzlich Sedierung mit Propofol ca. 100 mg/h möglich

Postoperative Schmerztherapie mit Ropivacain 0,1% und 20 g Sufentanil-epidural/40 ml

ITN

Einleitung

Fentanyl 0,15–0,3 mg

Propofol ca. 1,5–3 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation

Bei länger als 3 h dauernden Operationen Anlage eines Blasenkatheters

Lagerung

Rückenlage, ein Arm wird angelagert

Narkoseführung

Bei Regionalverfahren zur Sedierung Propofol

Beatmung

N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Propofol kontinuierlich 6–8 mg/kgKG/h oder

»balanced anesthesia« (volatil)

Bolusgaben von Fentanyl ca. 0,1 mg/h, wenn kein PDK liegt; alternativ Remifentanilperfusor

77 A-3.4

Cis-Atracurium Bolusgaben

Eventuell Dopaminperfusor (250 mg/50 ml)

Intraoperativ können Blutgasanalysen erforderlich sein, Häufigkeit nach Blutungsausmaß

Extubation auf dem Operationstisch

Postoperatives

Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum mit Standardmonitoring

Zur Analgesie liegenden PDK benutzen, ansonsten 3–5 mg i.v. Piritramid und anschließend PCA-Pumpe

PDK: Ropivacain 0,1% mit 20 g Sufentanil-epidural/40 ml über Perfusor mit 5–8 ml/h

PDKoder PCA-Protokoll anlegen und anästhesiologischen Schmerzdienst informieren

Bei Regionalanästhesieverfahren: postoperativ auf neurologische Ausfälle achten und entsprechend dokumentieren

Auf Durchblutungsstörungen achten, im Zweifelsfall Chirurgen informieren

Auf Drainageverluste achten

Literatur

Prenner K, Rendl KH, Funtan E (1982) Periphere Gefäßchirurgie beim Risikopatienten. Wien Klin Wochenschr 94(17): 443–446 Ragaller M, Albrecht DM (2000) Anästhesie in der Gefäßchirurgie. Teil I. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 35(7): 443– 458

Anästhesie

78 A-3.5 · Operationen zur Anlage eines Dialyseshunts

A-3.5 Operationen zur Anlage eines Dialyseshunts

Checkliste

LMA	PVK: 18 G	W-MATTE

PLA

Operationsdauer: ca. 1–2 h

Prämedikation: nach Standard, Labor (einschließlich Gerinnung), Venenstatus, liegender Dialysekatheter, letzte Dialyse, Bilanzierung

Genaue Lokalisation der Operation nach persönlicher Absprache mit dem Operateur notwendig zur Anästhesieplanung, z. B. ob Plexusanästhesie oder Vollnarkose

Besonderheiten

Häufige anästhesierelevante Begleiterkrankungen sind Niereninsuffizienz/Dialysepflicht, koronare Herzkrankheit, arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus.

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöser Zugang (18 G)

Larynxmasken Größe 3–5

Plexusnadel: Single-Shot von Braun (z. B. Stimuplex von Fa. Braun)

Nervenstimulator (Stimuplex HNS 11 oder Alphaplex-RS mit Adapterkabel)

Steriler Tisch bei Regionalverfahren

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 ml/ml

Heparin (meist 3000 IE – lt. Operateur)

Regionalverfahren: VIP oder axillärer Plexus:

1 ml Lidocain 1% zur Infiltrationsanästhesie

30 ml Prilocain (Xylonest) + 10 ml Ropivacain

0,75% (Naropin) oder + 10 ml Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin)

LMA:

Alfentanil 1,0 mg/2 ml, Propofol 200 mg/20 ml

Propofolperfusor 1%

NaCl 0,9% oder Vollelektrolytlösung

Laut Operateur: Ampicillin/Sulbactam (Unacid) 3 g/100 ml

A-3 · Standards in der Gefäßchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings (Blutdruckmanschette an der nicht zu operierenden Seite)

Periphervenöser Zugang an der nicht zu operierenden Seite (Infusionssystem mit Rückschlagventil)

Infusionsbeginn

Gabe des Antibiotikums

Vertikaler infraklavikulärer Plexus (VIP) oder axilläre Plexusanästhesie

Bei Shunts am Unterarm und evtl. bei Shunts am distalen Oberarm

Anlage nach Klinikstandards

30 ml Prilocain (Xylonest) + 10 ml Ropivacain

0,75% (Naropin) oder + 10 ml Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin)

Ausreichend lange Wartezeit bis zum Wirkungseintritt einplanen (mindestens 30 min)

Zusätzliche Sedierung mit Propofol ca. 100 mg/h möglich

Larynxmaske

Einleitung

Alfentanil 0,5–1 mg

Propofol 1,5–2 mg/kgKG

Intubation

Augenschutz

Lagerung

Rückenlage, beide Arme ausgelagert, zu operierender Arm auf speziellem Armtisch

79 A-3.5

Narkoseführung

Bei Regionalverfahren zur Sedierung Propofolperfusor mit bis zu 100 mg/h möglich; Gabe von Sauerstoff über eine Nasensonde oder Gesichtsmaske

Beatmung bei LMA

N2O-O2-Gemisch

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Propofol kontinuierlich 6–8 mg/kgKG/h oder »balanced anesthesia« (volatil)

Nachinjektion von Alfentanil nach Bedarf

Eventuell venöse BGA zur Bestimmung von Blutzucker (bei Diabetikern) und Kaliumkontrollen bei Dialysepatienten

Extubation auf dem Operationstisch

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum mit Standardmonitoring

Bei Regionalverfahren keine postoperative Schmerztherapie notwendig, ansonsten Gabe von Piritramid 3–5 mg i.v. Eine PCA-Pumpe ist meist nicht notwendig

Postoperativ auf neurologische Ausfälle achten und entsprechend dokumentieren

Auf Durchblutungsstörungen achten, im Zweifelsfall Chirurgen informieren.

Anästhesie

80 A-3.6 · Varikosis – Varizenstripping

A-3.6 Varikosis – Varizenstripping

Checkliste

ITN: oral	PVK: 18 G	W-MATTE		Blutprodukte
LMA
SPA
Operationsdauer: ca. 1–2 h			Besonderheiten

	Prämedikation: nach Standard,	Vor der Operation unbedingt Rücksprache mit dem
	Labor (einschließlich Gerinnung), Venenstatus
		Operateur über Lagerung und Ausdehnung des Eingrif-
		fes.
		Die Wahl des Anästhesieverfahrens richtet sich nach
		der zu erwartenden Dauer und der Lagerung bei dem
		Eingriff: Meist kann eine SPA durchgeführt werden.
		Bei beidseitiger Varikosisoperation dauert die Operati-
		on manchmal länger als 2 h: Hier bietet sich die La-
		rynxmaske an. Bei Varikosis im Parvabereich findet
		die Operation häufig in Bauchlage statt; dann Intubati-
		onsnarkose.

Vorbereitung im OP

	Material					Medikamente
	Periphervenöse Zugänge (18 G)						NaCl 0,9% 10 ml
		Endotrachealtubus (Magill) ggf. Woodbridge					Atropin 0,5 mg/ml
		7,5 (–8,5) mm Innendurchmesser					Laut Operateur: Ampicillin/Sulbactam (Unacid)
		Larynxmasken Größe 3–5					3 g/100 ml
	Gegebenenfalls Spinalnadel 27 G Sprotte						Vollelektrolytlösung
		Steriler Tisch bei Spinalanästhesie					Regionalverfahren: SPA:
						Lidocain 1% 5 ml (für LA), Bupivacain 0,5%
							isobar 3–4 ml
						ITN:
						Fentanyl 0,5 mg/10 ml, Propofol 200 mg
							Cis-Atracurium 15 mg/15 ml
						LMA:
							Alfentanil 1,0 mg/2 ml, Propofol 200 mg/20 ml
							Propofolperfusor 1%

A-3 · Standards in der Gefäßchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

SPA

1 l Volumenvorgabe

Punktion zwischen L 2 und L 4

3–4 ml Bupivacain 0,5% intrathekal in Abhängigkeit von der Körpergröße

Dokumentation der Anästhesieausbreitung

Zusätzliche Sedierung mit Propofol ca. 100 mg/h möglich

ITN

Einleitung

Fentanyl 0,15–0,3 mg

Propofol 1,5–2,0 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation

Nach Bauchlagerung erneute Auskultation

Larynxmaske

Einleitung

Alfentanil 0,5–1 mg

Propofol 1,5–2 mg/kgKG

Intubation

Gabe des Antibiotikums

Augenschutz

81 A-3.6

Lagerung

Rückenlage, ein Arm wird ausgelagert; nach Rücksprache mit Operateur bei Varizen im Parvabereich auch Bauchlage möglich

Narkoseführung

Bei Spinalanästhesie zur Sedierung Propofolperfusor mit bis zu 100 mg/h möglich

Beatmung bei ITN und LMA

N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O (bei ITN)

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Propofol kontinuierlich 6–8 mg/kgKG/h oder »balanced anesthesia« (volatil)

Nachinjektion von Fentanyl nach Bedarf

Cis-Atracurium: Bolusgaben bei Intubationsnarkose, selten erforderlich

Extubation auf dem Operationstisch

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum mit Standardmonitoring

Bei Allgemeinanästhesie zur Schmerztherapie 3–5 mg i.v. Piritramid, eine PCA-Pumpe ist selten erforderlich

Bei SPA Rückläufigkeit der Anästhesie um mindestens 2 Segmente abwarten und dokumentieren

Postoperativ auf neurologische Ausfälle achten und entsprechend dokumentieren

A-4

Standards

in der Thoraxchirurgie

I. Rundshagen, V. von Dossow, A. Bloch, C. Spies

A-4.1 Mediastinoskopie 84

A-4.2 Thorakoskopische Operationen 86

A-4.3 Thorakotomie 88

A-4.4 Thymektomie (thorakoskopisch) 90

Anästhesie

84 A-4.1 · Mediastinoskopie

A-4.1 Mediastinoskopie

Checkliste

ITN: oral	PVK 16 G	W-MATTE
Operationsdauer: ca. 20 min		Besonderheiten

	Prämedikation: nach Standard, Absprache mit dem	Der Eingriff dient zur Diagnostik mediastinaler Raum-
	Operateur, ob Operationserweiterung wahrschein-
		forderungen. Spezielle Risiken hierbei sind Blutung und
	lich, Routinelabor, Thoraxröntgenaufnahme bzw.
		Herzrhythmusstörungen.
	Thorax-CT, EKG

Vorbereitung im OP

	Material				Medikamente
	Periphervenöse Zugänge 16 G					NaCl 0,9% 10 ml
	Endotrachealtubus (Woodbridge)					Atropin 0,5 mg/ml
	7,5–8,5 mm Innendurchmesser					Fentanyl 0,5 mg/10 ml
					Propofol 200 mg/20 ml, alternativ: Thiopental
						Propofolperfusor 1%
						Cis-Atracurium 20 mg/20 ml
						Vollelektrolytlösung

A-4 · Standards in der Thoraxchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Einleitung

Fentanyl 0,1–0,2 mg

Propofol ca. 2 mg/kgKG, alternativ Thiopental 3–5 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,1–0,15 mg/kgKG

Intubation mit Woodbridge-Tubus

Auskultatorische Kontrolle

Augenschutz

Lagerung

Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen und leicht rekliniertem Kopf

85 A-4.1

Narkoseführung

Beatmung

N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Als balancierte Anästhesie mit Isofluran oder Sevofluran in N2O/O2-Gemisch oder Aufrechterhaltung mit Propofol kontinuierlich 6–8 mg/ kgKG/h

Extubation bei guter Atemmechanik und entsprechender Vigilanz

Postoperatives Management

Standardmonitoring im Aufwachraum

Analgesie mit nichtsteroidalen Analgetika und Piritramid 3–5 mg i.v.

O2-Insufflation

Bei Bedarf: Thoraxröntgenkontrolle