[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

A-1 · Allgemeiner Teil

lich für eine Allgemeinanästhesie aufgeklärt (Versagen der Regionalanästhesie). Bei der Prämedikationsvisite wird zusätzlich nach Gerinnungsstörungen gefragt. Es wird explizit nach der Einnahme von Schmerzmitteln und anderen Antikoagulanzien gefragt. Bei der körperlichen Untersuchung im Rahmen der Prämedikationsvisite wird die Wirbelsäule inspiziert.

Arbeitsplatzvorbereitung

Alle Medikamente aufgezogen und Spritzen beschriftet

Sichtund Funktionsprüfung des Narkosegerätes (bei Versagen der PDA und für den Notfall) und des Monitorings

Sämtliches Material ist vorhanden, eine Hilfsperson kann benötigtes Material steril anreichen

In allen Fällen steriles Vorgehen: steriler Tisch, steriler Kittel mit Kopfbedeckung und Mundschutz, sterile Handschuhe

Materialvorbereitung

Desinfektionsmittel, Gefäß für Desinfektionslösung, sterile Tupfer oder Kompressen, sterile Tupferklemme (oder fertiges Set)

Steriles Lochtuch, sterile Handschuhe, steriler Kittel, Kopfbedeckung, Mundtuch

Je eine Kanüle zum Aufziehen der Medikamente, für die Hautquaddel und für die Infiltrationsanästhesie

Jeweils eine 2-ml-, eine 5-ml-, und eine 10-ml- Spritze (für die Medikamente)

PDK-Set enthält Nadel, Katheter, Einführhilfe, Loss-of-Resistance-Spritze, Bakterienfilter

Steristrips, Nahtmaterial, durchsichtiger Wundverband, Pflaster

Identifikation des Patienten und Überprüfung von

Nüchternheit

Prämedikation

Gerinnungswerten

Allergien

Geplantem Eingriff und Anästhesieverfahren

Operationsund Anästhesieeinwilligung

Anästhesieprotokoll

23 A-1.17

Monitoring und Vorbereitung zur Einleitung

Einschätzen, ob Prämedikation ausreichend ist, oder ob zusätzliche Anxiolyse notwendig ist

Anschluss des Basismonitorings: EKG, NIBP, Pulsoxymetrie

Legen eines periphervenösen Zuganges;

ggf. vorherige Lokalanästhesie mit Lidocain 1% als Hautquaddel

Ausschluss einer paravenösen oder arteriellen Infusion

Anschluss einer Vollelektrolytlösung (z. B. Thomaejonin)

Ausreichende Volumenvorgabe: mindestens 500 ml Vollelektrolytlösung

Dokumentation der Ausgangsvitalparameter

Lagerung des Patienten

Wie bei der Spinalanästhesie (s. oben) kann die Punktion in sitzender oder liegender Position durchgeführt werden.

Durchführung der Punktion

Nach der Lagerung wird die Einstichstelle markiert

Anästhesist steht oder sitzt hinter dem Patienten (mit Kopfbedeckung, Mundtuch, sterilen Handschuhen und sterilem Kittel)

alkoholische Sprühdesinfektion

2-malige großzügige und großflächige Hautdesinfektion um die markierte Punktionsstelle (2,5 min)

Abdecken der Punktionsstelle mit sterilem Lochtuch

Steriles Aufziehen der Medikamente (Ampullen werden durch Hilfsperson angereicht)

Setzen einer Hautquaddel mit z. B. 0,5–1 ml Lidocain 1% intracutan (Patienten informieren)

Weitere interspinale Infiltrationsanästhesie mit 3–5 ml 1%igem Lidocain

Unter Abstützen am Rücken Nadel durch die Hautquaddel einführen

Punktionsnadel mit Mandrin bis zum Erreichen des Ligamentum interspinale vorschieben

Entfernen des Mandrins und weiteres Vorgehen in Loss-of-resistance-Technik mit ca. 5 ml NaCl in spezieller Spritze aus PDK-Set

Nach Erreichen des Periduralraums (Tiefe in cm merken) Aspirationsprobe

Einführen des Katheters ca. 4 cm in den Periduralraum

Entfernen der Nadel

Anästhesie

24 A-1.17 · Periduralanästhesie/kombinierte Spinal-/Epiduralanästhesie

Erneute Aspirationsprobe mit 2-ml-Spritze

Anschluss des Bakterienfilters

Injektion der Testdosis (meist 15 mg Bupivacain 0,5%-isobar/60 mg Lidocain 2%-isobar)

Gute Fixierung des Katheters mit einer Naht und Steristrips und anschließend durchsichtiger Wundverband

Kombinierte spinale/epidurale Anästhesie (CSE)

Gleiches Vorgehen wie bei Periduralanästhesie

Nach Erreichen des Periduralraums

– Variante 1: Vor der Einführung des Katheters: spinale Punktion durch die Tuohy-Nadel mit 29-G-Spinalnadel und anschließend Einführen des Periduralkatheters, Testdosis nach Regression

–Variante 2:

Wenn ein separater Kanal in der Epidural-

nadel für die Spinalnadel vorhanden ist (z. B. Rüsch-Set), wird erst der Peridural-

katheter eingeführt, dann die Testdosis appliziert und anschließend die spinale Punktion durchgeführt

Überwachung nach der Injektion

Beobachtung des Patienten: Atmung, Sprache, Übelkeit, Erbrechen

Minütliche Kontrolle von Blutdruck und Puls

Überprüfung der Anästhesieausbreitung mit Kältereizen

Beobachtung der Motorik

Nach Ablauf der Fixierung: Vor Operationsbeginn abschließende Beurteilung der Ausbreitung und Qualität der Anästhesie und entsprechende Dokumentation im Anästhesieprotokoll

Genaue Dokumentation der PDK-Anlage (Punktionshöhe, Besonderheiten bei der Anlage, Ergebnis der Testdosis, Lagetiefe im Periduralraum, applizierte Medikamente)

Zusätzliches Protokoll für den Acut-Pain-Service anlegen und dort auch entsprechende Dokumentation

Intraoperativ

Überwachung des Patienten wie bei Allgemeinanästhesie

Auf Wunsch kann der Patient eine leichte Sedierung erhalten: Midazolam 1-mg-weise bis zur gewünschten Wirkung oder Propofol mit einem Perfusor kontinuierlich ca. 50–100 mg/h 0,5–2 mg/kgKG/h

Bei Sedierung: Sauerstoffapplikation mit einer Nasensonde

Postoperativ

Nach Regionalverfahren werden die Patienten im Aufwachraum weiterbetreut

Die postoperative Betreuung der liegenden Periduralkatheter erfolgt durch den »Acute Pain Service« (APS)

Durch den Schmerzdienst erfolgt 2-mal tgl. eine Visite. Erfasst werden hier:

–die analgetische Wirksamkeit

–die Patientenzufriedenheit (Dosisanpassungen)

–motorische Beeinträchtigungen und neurologische Ausfälle, wie Blasenfunktionsstörungen

–Auffälligkeiten an der Kathetereinstichstelle

–Schmerzen im Rückenbereich, Druckschmerz im Injektionsgebiet, Fieber, Leukozytose

Das Auftreten neurologischer Symptome nach Beendigung der Anästhesiewirkung erfordert sofortige neurologische Abklärung und weitere Diagnostik mit bildgebenden Verfahren. Bei nachweisbaren Ursachen ist eine sofortige chirurgische Intervention zu veranlassen.

Entfernung des Katheters

Wenn der Katheter postoperativ nicht mehr verwendet wird, wird er umgehend gezogen.

Beim Ziehen zu beachten:

Standards bei Antikoagulation und Einhaltung von Zeitintervallen und Laborkontrollen lt. Tabelle am Anfang von A-1.14 beachten

Vollständiges Entfernen des Katheters (Markierungen beachten)

Auffälligkeiten an der Einstichstelle

Bei infizierter Einstichstelle wird der Katheter zur mikrobiologischen Untersuchung eingeschickt

Neurologische Auffälligkeiten

Nach Entfernung steriler Verband

A-1 · Allgemeiner Teil

Patienten darauf hinweisen, dass er sich bei neurologischen Auffälligkeiten sofort melden soll

Vollständige Dokumentation

A-1.18 Kaudalanästhesie bei Kindern (Single-Shot- und Kathetertechnik)

I. Correns, M. Kastrup, C. Spies

Benötigtes Material

Narkosegerät mit Säuglings-/Kinderschläuchen (für Maskeneinleitung)

Sterile Handschuhe

Desinfektionslösung

Single-Shot: 22-G-Spinalnadel (z. B. »Yale spinal« 0,7 P 40 mm von BD) bzw. Kaudalkanüle G25 von

Braun, bzw. „Butterfly“ Kanülen G25

Kathetertechnik: 19-G-Tuohy-Nadel (z. B. PortexMinipack)

Benötigte Medikamente

Bupivacain (Carbostesin) 0,25% mit Adrenalin 1 : 200 000 (für die Single-Shot-Technik)

Alternativ für Kinder > 1 Jahr: Ropivacain 0,2% 1 ml/kgKG für Blockade bis Th10/12

Bei Kathetertechnik zusätzlich: Bupivacain 0,125% in Perfusorspritze, evtl. Morphin 1 mg/10 ml (0,03–0,05 mg kgKG; CAVE: immer intensivmedizinische Überwachung für 24 h) bzw. Clonidinzusatz 1–2 g/kgKG

Monitoring

Standardmonitoring, Temperaturmessung, präkordiales Stethoskop (für die Operation meist schon vorhanden). Nach Maskeneinleitung der Allgemeinanästhesie unter üblichem Monitoring und Anlage eines periphervenösen Zugangs.

Umlagerung in Seitenoder Bauchlage

(bei Bauchlage Becken unterpolstern, bei Seitenlage Beine in Richtung Kinn anziehen)

Steriles Vorgehen mit sterilen Handschuhen

Sakralregion desinfizieren (3-mal)

Abdecken mit sterilem Lochtuch

Identifikation der Cornua sacralis und des Hiatus sacralis durch Palpation, idealerweise kann das Lig. coccygeum als elastische Membran getastet werden

		25			A-1.18
Bei Single-Shot	mit 22-G-Nadel (Yale		spinal, BD,
0,7 P 40 mm) in	der Mittellinie zwischen		den beiden

Sakralhörnern im Winkel von 45 nach kranial einstechen (charakteristisches Widerstandsgefühl), anschließend Aspirationstest auf Blut oder Liquor. Wenn dieser negativ ist, wird eine Testdosis von 0,5–1 ml Bupivacain 0,25% mit Adrenalin 1 : 200 000 gegeben und das EKG einige Minuten auf Tachykardien und/oder Arrhythmien beobachtet. Erst dann wird die volle errechnete Medikamentendosis gegeben und zur Operation gelagert.

Bei Kathetertechnik mit 19-G-Tuohy-Nadel (PortexMinipack) in gleicher Technik wie bei Single-Shot punktieren.

Nach Durchstechen des Ligamentum sacrococcygeum (Widerstandsverlust) Nadel noch 2–3 mm im Kaudalkanal vorschieben

Einführen des Katheters und Vorschieben bis auf die gewünschte Höhe (muss leicht gehen!)

Applikation der Testdosis von 0,5–1 ml Bupivacain 0,25% mit Adrenalin 1 : 200 000

Weiteres Vorgehen wie beim Legen eines Periduralkatheters (Standard A-1.17)

Nach Durchführung der Kaudalanästhesie wieder Rückenlagerung und für 15 min engmaschige Blutdruckkontrollen und kontinuierliche EKG-Überwa- chung.

Dosierungshinweise

(in Anlehnung an ARMITAGE)

Maximaldosierung der Lokalanästhetika beachten! Bupivacain (mit oder ohne Adrenalin) = 3 mg/kgKG

Single-Shot (Bupivacain 0,25% mit Adrenalin 1 : 200 000):

–Analgesieniveau: lumbosakral: 0,5 ml/kgKG

–Analgesieniveau: bis Th10: 1,0 ml/kgKG

–Analgesieniveau: bis Th7: 1,25 ml/kgKG

Kathetertechnik (Bupivacain 0,125%):

–Erst Bolus mit Bupivacain 0,25% entsprechend dem Analgesieniveau

–Dann kontinuierlich Bupivacain 0,125% mit 0,1–0,3 ml/kgKG/h (Höchstmenge 0,4 ml/ kgKG/h)

–Eventuell Morphin-Bolusgaben 0,03–0,05 mg/ kgKG alle 8 h (auf mögliche Nebenwirkungen

Anästhesie

26 A-1.19 · Periphere Leitungsblockaden

wie Juckreiz, Übelkeit, Harnverhalt und Atemdepression achten) und intensivmedizinische Überwachung!

Postoperatives Management

Alle Kinder mit Kaudalkathetern werden auf der ITS überwacht!

Auf Neurologie und Miktion achten und dokumentieren!

A-1.19 Periphere Leitungsblockaden

J. Birnbaum, T. Volk

Die peripheren Leitungsblockaden kommen v. a. im Bereich der Orthopädie und in der Traumatologie zum Einsatz. An dieser Stelle erfolgt eine Übersicht über das jeweils benötigte Material und die für die einzelnen Blockaden benötigten Medikamente.

Allgemein

Patientenvorbereitung im Einleitungsraum

–Identitätssicherung

–Lokalisation des Eingriffs erfragen

–Erklären des Verfahrens

–Allergie gegen Lokalanästhetika

–Jodallergie

–Anschluss des Standardmonitorings

–in der Regel sind hohe Dosen notwendig. Daher möglichst unter Aspiration punktieren und nach Aspirationskontrollen langsam fraktioniert injizieren

Bei Latexallergie:

–Single-Shot: Stimuplex-Nadeln sind latexfrei

–Kathetertechnik: Plexolong-Set nach Meier

und Stimucath sind latexfrei

–Contiplex-D-Set enthält Latex im Stempel der Spritze

Übliche Medikamente/Maximaldosis

Prilocain 1% (Xylonest) 600 mg

Ropivacain 0,2–1% (Naropin) 300 mg

Bupivacain 0,5% (Carbostesin) 150 mg

Lidocain 1% (Xylocain)

400 mg (500 mg mit Adrenalin)

Levobupivacain 0,5% (Chirocain) 150 mg

Leitungsanästhesien der oberen Extremität

Interskalenäre Plexusanästhesie

Für Eingriffe an der Schulter und Oberarm

Rückversicherung, dass keine funktionelle Phrenikusparese oder Rekurrensparese vorliegt! (CAVE: Heiserkeit)

Katheterverfahren, falls Schultersteife mit starken Schmerzen bei Rehabilitation einhergeht, bei chronischen Schmerzsyndromen, bei Schulter-TEP oder auf Wunsch des Patienten (bei Zweifeln Rücksprache mit dem behandelnden Orthopäden)

Single-Shot-Verfahren sind indiziert bei arthroskopischen Eingriffen (in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie) und bei offenen Eingriffen auch ohne Allgemeinanästhesie

Technik nach Meier mit Punktionsrichtung in den Verlauf des Plexus, alternativ nach Borgeat oder

Boezaart; Standardstimulationserfolg im Oberarm oder in der Schulter mit ? 0,4 mA bei 0,1 ms und

2 Hz

A-1 · Allgemeiner Teil

Material

Tisch

Basisset

Braunovidon

Sterile Handschuhe

Katheterset von Arrow (Stimucath) oder Pajunk (Plexolong acc. Meier)

Single-Shot von Braun (4–5 cm Stimuplex)

Nervenstimulator (Stimuplex HNS 11 oder Multistim vario mit Adapterkabel)

Steriler Verband bei Katheter

Pflaster

27 A-1.19

Material

Tisch

Basisset

Braunovidon

Sterile Handschuhe

Katheterset von Braun (Contiplex D) oder Pajunk (Plexolong acc. Meier) oder Arrow (Stimucath)

Single-Shot von Braun (6 cm Stimuplex)

Nervenstimulator (Stimuplex HNS 11 oder Multistim vario mit Adapterkabel)

Steriler Verband bei Katheter

Pflaster

Medikamente

5 ml Lidocain 1% zur Infiltrationsanästhesie

Mit ITN: 20 ml Ropivacain 1% (Naropin) Ohne ITN: 20 ml Prilocain (Xylonest)

+10 ml Ropivacain 0,75% (Naropin), oder

+10 ml Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin)

Katheterverfahren postoperativ: Ropivacain 0,2% (Naropin) mit 6–8 ml/h

Medikamente

5 ml Lidocain 1% zur Infiltrationsanästhesie

20 ml Prilocain (Xylonest) + 10 ml Ropivacain

0,75% (Naropin), oder + 10 ml Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin)

Katheterverfahren postoperativ: Ropivacain 0,2% (Naropin) mit 6–8 ml/h

Literatur

Borgeat A (2003) Evaluation of the lateral modified approach for continuous interscalene block after shoulder surgery. Anesthesiology 99: 436–442

Meier G, Bauereis C, Maurer H, Meier T (2001) [Interscalene plexus block. Anatomic requirements–anesthesiologic and operative aspects.] Anästhesist 50 (5): 333–341

Wu CL, Rouse LM, Chen JM, Miller RJ (2002) Comparison of postoperative pain in patients receiving interscalene block or general anesthesia for shoulder surgery. Orthopedics 25 (1): 45–48 Chelly JE, Greger J, Gebhard R, Casati A (2001) How to prevent catastrophic complications when performing interscalene blocks. Anesthesiology 95 (5): 1302

Urmey WF (2000) Interscalene block: the truth about twitches. Reg Anesth Pain Med 25 (4): 340–342

Infraklavikuläre Plexusanästhesie

(z. B. vertikaler infraklavikulärer Plexus o. ä.)

Für Eingriffe am Arm – Katheterverfahren sind ebenfalls möglich

Standardstimulationserfolge sind Stimulationen in der Hand oder des N. radialis mit ? 0,4 mA bei

0,1 ms und 2 Hz

Literatur

Borgeat A (2001) An evaluation of the infraclavicular block via a modified approach of the Raj technique. Anesth Analg 93: 436–441 Hempel V (1999) [Anesthesia in the brachial plexus.] Anästhesist 48 (5): 341–355

Neuburger M, Kaiser H, Rembold-Schuster I, Landes H (1998) [Vertical infraclavicular brachial-plexus blockade. A clinical study of reliability of a new method for plexus anesthesia of the upper extremity.] Anästhesist 47 (7): 595–599

Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH (1995) [Infraclavicular vertical brachial plexus blockade. A new method for anesthesia of the upper extremity. An anatomical and clinical study.] Anästhesist 44 (5): 339–444

Axilläre Plexusanästhesie

Für Eingriffe am Unterarm inkl. Hand: meist handelt es sich um Sehnenverletzungen, Dupuytren, Shunt-Anlagen, Handwurzelverletzungen

Nach Möglichkeit midhumeralen Zugang wählen

Auf genaue Lokalisation der Nervenstimulation achten (z. B. reicht eine Stimulation des N. medianus für einen Dupuytren aus, bei Sehnenverletzung auf Innervationsgebiet achten, da der N. radialis auf-

Anästhesie

28 A-1.19 · Periphere Leitungsblockaden

gesucht werden muss, falls er mit betroffen ist). Nachblockaden im Verlauf der Nerven möglich.

Material und Medikamente: s. oben: VIP (vertikaler infraklavikulärer Plexus)

Empfohlene Technik: Einzelnervstimulation (mid-

humeral), Stimulationen der den unten genannten Nerven zugehörigen Kernmuskulatur mit ? 0,3 mA

bei 0,1 ms und 2 Hz:

–N. musculocutaneus: 3–5 ml

–N. medianus/ulnaris: 7–10 ml

–N. radialis: 3–5 ml

–ggf. zur längeren Wirkung zuzüglich 5–10 ml Ropivacain 0,75% oder Bupivacain 0,5% isobar in gewünschter Hauptausbreitung

Literatur

Frizelle HP, Moriarty DC (1998) The »midhumeral« approach to the brachial plexus. Anesth Analg 86 (2): 447–448

Carles M, Pulcini A, Macchi P et al. (2001) An evaluation of the brachial plexus block at the humeral canal using a neurostimulator (1417 patients): the efficacy, safety, and predictive criteria of failure. Anesth Analg 92 (1): 194–198

Bouaziz H, Narchi P, Mercier FJ et al. (1997) Comparison between conventional axillary block and a new approach at the midhumeral level. Anesth Analg 84 (5): 1058–1062

Koscielniak-Nielsen ZJ, Nielsen PR et al. (1999) Comparison of transarterial and multiple nerve stimulation techniques for axillary block using a high dose of mepivacaine with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand 43 (4): 398–404

Meier G (2003) Axillary brachial plexus block. Anästhesist 52: 535– 539

Handblock

Für kleine Eingriffe an der Hand, bei denen keine Blutsperre nötig ist.

Material

Tisch

Basisset

Sterile Handschuhe

Braunovidon

Pflaster

Medikamente

15 ml Prilocain 1% (Xylonest):

–N. radialis: 3–5 ml

–N. ulnaris: 2-mal 2 ml

–N. medianus: 3 ml

IVRA (intravenöse Regionalanästhesie nach Bier)

Für Eingriffe am distalen Unterarm; 2 Blutdruckmanschetten distal des Fibulaköpfchens.

Material

Basisset

Sprühdesinfektion

2 Blutdruckmanschetten

Steriles Pflaster

Medikamente

40 ml Prilocain 0,75% (Xylonest)

oder 40 ml Ropivacain 0,2%

Literatur

Johnson CN (2000) Intravenous regional anesthesia: new approaches to an old technique. CRNA 11 (2): 57–61 Hartmannsgruber MW, Silverman DG, Halaszynski TM et al. (1999) Comparison of ropivacaine 0.2% and lidocaine 0.5% for intravenous regional anesthesia in volunteers. Anesth Analg 89 (3): 727–723

A-1 · Allgemeiner Teil

Leitungsanästhesien der unteren Extremität

N.-femoralis-Block (ehemals 3-in-1-Block)

Material

Tisch

Basisset

Braunovidon

Sterile Handschuhe

Katheterset von Braun (Contiplex D) oder Arrow (Stimucath)

Single-Shot-Nadeln von Braun (4–6 cm Stimuplex)

Nervenstimulator (Stimuplex HNS 11 oder Multistim vario mit Adapterkabel)

Steriler Verband bei Katheter

Pflaster

Medikamente

5 ml Lidocain 1% zur Infiltrationsanästhesie

z. B. 20 ml Ropivacain 0,75% (Naropin) oder 20 ml Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin)

Katheterverfahren postoperativ: Ropivacain 0,2% (Naropin) mit 6–8 ml/h

Literatur

Meier G (2001) Periphere Nervenblockaden der unteren Extremität. Anästhesist 50 (7): 536–557

Capdevila X, Biboulet P, Morau D et al. (2002) Continuous three-in- one block for postoperative pain after lower limb orthopedic surgery: where do the catheters go? Anesth Analg 94 (4): 1001–1006 Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P et al. (1999) Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 91 (1): 8–15

29 A-1.19

N.-obturatorius-Block

Siehe oben: N.-femoralis-Block

10 ml Ropivacain 0,75% oder 10 ml Bupivacain 0,5%

Literatur

Meier G (2001) Periphere Nervenblockaden der unteren Extremität. Anästhesist 50 (7): 536–557

Psoas-compartment

Siehe oben: N.-femoralis-Block mit Katheterset von Pajunk (Plexolong) oder Arrow (Stimucath)

Single-Shot-Verfahren: 20 ml Ropivacain 0,75%

Katheterverfahren: Ropivacain 0,2% mit 8–12 ml/h

Literatur

Meier G (2001) Periphere Nervenblockaden der unteren Extremität. Anästhesist 50 (7): 536–557

Brooks DM (2000) Psoas compartment block. CRNA 11 (2): 62–65 Horlocker TT, Hebl JR, Kinney MA et al. (2002) Opioid-free analgesia following total knee arthroplasty – a multimodal approach using continuous lumbar plexus (psoas compartment) block, acetaminophen, and ketorolac. Reg Anesth Pain Med 27 (1): 105–108 Chudinov A, Berkenstadt H, Salai M et al. (1999) Continuous psoas compartment block for anesthesia and perioperative analgesia in patients with hip fractures. Reg Anesth Pain Med 24 (6): 563–568

N.-ischiadicus-Block/-Katheter

Siehe oben: N.-femoralis-Block

Plexolong-Set

Literatur

Meier G (2001) Periphere Nervenblockaden der unteren Extremität. Anästhesist 50 (7): 536–557

Di Benedetto P, Casati A, Bertini L et al. (2002) Postoperative analgesia with continuous sciatic nerve block after foot surgery: a prospective, randomized comparison between the popliteal and subgluteal approaches. Anesth Analg 94 (4): 996–1000

Guntz (2004) Sciatic nerve block in the popliteal fossa. Can J Anaesth 51(8): 817–820

Panchin (2003) Sciatic nerve blockade in the supine position. Can J Anaesth 50(1): 52–56

Anästhesie

30 A-1.20 · Arterielle Druckmessung und versehentliche intraarterielle Injektion

Fußblock

Material

Tisch

Basisset

Braunovidon

Sterile Handschuhe

Pflaster

Medikamente

5 ml Lidocain 1% zur Infiltrationsanästhesie

N. tibialis: je 2 ml Prilocain 1% (Xylonest)

N. peroneus profundus: je 2 ml Prilocain 1% (Xylonest)

Nn. peroneus superficialis, saphenus, suralis: Feldblock 10–20 ml Prilocain 1% (Xylonest)

Literatur

Meier G (2001) Periphere Nervenblockaden der unteren Extremität. Anästhesist 50: 536–559

Beland B, Prien T, van Aken H (2000) Differenzialindikation zentraler und peripherer Leitungsanästhesien. Anästhesist 49: 495–504

A-1.20 Arterielle Druckmessung

und versehentliche intraarterielle

Injektion

M. Kastrup

Indikationen

Intraarterielle Druckmessung, um unerwünschte Veränderungen des Blutdrucks frühzeitig zu erkennen

Wiederholte Blutgasanalysen

Erwartete größere Volumenverschiebungen oder Blutverluste

Hämodynamisch instabile Patienten

Vorbereitung

Vorbereitung des Materials (steril auf Tisch)

Tisch (mit sterilem Tuch abgedeckt)

Sterile Handschuhe

Lochtuch

Katheterset (enthält Katheter, Seldinger-Draht, Einführungskanüle)

ca. 20 ml NaCl

Desinfektionsmittel

Große Tupfer

Fadenhalter

Faden zur Fixierung des Katheters

2-ml-Spritze für Lokalanästhetikum bei Wachpunktion (Lidocain 1%)

Insulinkanüle für Hautquaddel

Kanüle um Medikamente aufzuziehen

Steriles Pflaster

Druckspülsystem mit 500 ml NaCl 0,9%, Druckaufnehmer mit Modul und Halterung, Zuleitung mit 3-Wege-Hahn

Anamnese und Untersuchung

Durchblutungsund Gerinnungsstörungen

Inspektion der Punktionsstelle

Funktionsprüfung durch Allen-Test bei der A. radialis

Keine Allergien gegen Lokalanästhetika und Desinfektionsmittel

Vorgehen bei der Punktion

Bevorzugte Punktionsstellen sind die A. radialis der nicht dominanten Hand oder die A. femoralis; als Reservezugänge: A. dorsalis pedis, A. brachialis, A. temporalis superficialis.

Größe: A. radialis: Männer 18 G; Frauen: 20 G (immer abhängig vom Situs)

Lagerung der Hand: überstreckt mit einer Rolle fixiert, Daumen kann ausgestreckt bleiben

Gründliche Desinfektion unter Beachtung der Einwirkzeit

Weiteres Vorgehen mit sterilen Handschuhen

Lochtuch auflegen

Bei wachen Patienten: Setzen einer Hautquaddel mit Lidocain 1% zur Lokalanästhesie

Nach Tasten der Arterie Punktion mit der Kanüle aus Katheterset

A-1 · Allgemeiner Teil

Nach Treffen der Arterie Einführen des SeldingerDrahtes mit dem flexiblen Ende durch die Kanüle

Entfernen der Nadel unter Fixierung des Drahtes

Einführen des Katheters über den Draht

Festnähen des Katheters

Entfernung des Drahtes und Anschluss des Druckaufnehmers über starre Zuleitung mit 3-Wege-Hahn

Steriler Verband

Kennzeichnung mit rotem Aufkleber zur Verhinderung akzidenteller arterieller Injektionen

CAVE

Auf sichere Konnektion achten, speziell bei Lagerung unter Tüchern zur Operation, um akzidentelle Diskonnektion mit hohem Blutverlust zu vermeiden.

Versehentliche intraarterielle Injektion

Klinik

Brennender Schmerz

Durchblutungsstörungen distal von der Einstichstelle: Blässe, fleckige Haut, Zyanose

Im weiteren Verlauf Ausbildung von Nekrosen

Puls nicht palpabel

Therapie

Katheter liegen lassen

Zum Verdünnen Nachspülen mit 20 ml NaCl 0,9%

20 ml 1%iges Lidocain langsam intraarteriell

Methyl-Prednisolon 50 mg intraarteriell

Bei Ischämien und starken Schmerzzuständen: Plexusblockade zur Sympathikolyse und Schmerztherapie

Eventuell operative Therapie notwendig (Thrombektomie, Faszienspaltung)

Prävention

Wenn möglich, keine periphervenösen Zugänge im Bereich der Ellenbeuge

Immer Lagekontrolle durch Anlegen einer Infusion (ohne Rückschlagventil) oder, falls Zweifel bestehen, Anschluss einer Druckmessung

Bei Unklarheiten: immer BGA durchführen

Arterielle Kanülen immer deutlich kennzeichnen

31 A-1.21

A-1.21 Zentraler Venenkatheter

M. Kastrup

An dieser Stelle wird der typische Verlauf einer Anlage eines zentralen Venenkatheters beschrieben. Das Vorgehen kann im Einzelfall leicht variieren. Vorzugsweise wird die V. jugularis interna punktiert. Bei Kontraindikationen gegen diesen Punktionsort kann auch die V. subclavia oder die V. femoralis punktiert werden.

Vorbereitung

Vorbereitung des Materials (steril auf Tisch)

Tisch (mit sterilem Tuch abgedeckt)

Kopfbedeckung, Mundschutz, steriler Kittel, sterile Handschuhe

3 sterile Tücher (alternativ: großes Lochtuch)

Katheterset: Katheter, Seldinger-Draht, Dilatator, 10-ml-Spritze, Fixierungsmaterial, sterile Verschlussstopfen

Etwa 20 ml NaCl

Schale für Desinfektionsmittel

Desinfektionsmittel (CAVE: Jodallergie)

Große Tupfer

Sterile Klemme für Tupfer

Fadenhalter

Faden zur Fixierung des Katheters

Etwa 5 Kompressen

5-ml-Spritze zur Vorpunktion

5-ml-Spritze für Lokalanästhetikum bei Wachpunktion (1%iges Lidocain)

Insulinkanüle für Hautquaddel bei Wachpunktion

Kanüle, um Medikamente aufzuziehen

22-G-Kanüle für Vorpunktion

Kabel für Vorhof-EKG (z. B. Alpha-Card)

Steriles Pflaster

Voraussetzungen für Punktion

Unterschriebene Einverständniserklärung des Patienten

Unauffällige Gerinnungswerte

Keine Allergien gegen Lokalanästhetika und Desinfektionsmittel

Unauffällige Punktionsstelle

Relative Kontraindikationen

Fehlende Einwilligung (Ausnahme: dringliche Indikation bei nicht einwilligungsfähigem Patienten)

Anästhesie

32 A-1.22 · Pulmonaliskatheter (PAK)

Entzündungen und anatomische Veränderungen im Bereich der Einstichstelle

Anatomische Veränderungen an der Lunge, Thorax oder Mediastinalorganen

Stenosen der A. carotis auf der Gegenseite bei V.-jugularis-interna-Punktionen

Gerinnungsstörungen

Pneumothorax auf der kontralateralen Seite

Erfolglose Punktion der kontralateralen Seite ohne Pneumothoraxausschluss (durch Röntgen)

Anschluss des Patienten an das Monitoring

EKG zur Detektion von Rhythmusstörungen

Messung des Blutdrucks

Bei ZVK-Anlage in Lokalanästhesie wird dem Patienten das Vorgehen erklärt

Lagerung des Patienten

(V. jugularis und V. subclavia)

Rückenlage mit dem Kopf zur Gegenseite der geplanten Punktion

Eventuell leichte Unterpolsterung der Schultern

Lagerung in Trendelenburg-Position (CAVE: pulmonaler Hypertonus, Herzinsuffizienz, Luftnot)

Eventuell Applikation von Sauerstoff mit Gesichtsmaske

Eventuell Rasur im Bereich der Einstichstelle

Vorgehen bei der Punktion

Steriles Vorgehen mit Kopfhaube, Mundschutz, sterilem Kittel und sterilen Handschuhen

alkoholische Sprühdesinfektion

2-malige großflächige (mindestens Handbreit um die Punktionsstelle) Desinfektion der Punktionsstelle und Beachtung der Einwirkzeit des Desinfektionsmittels

Bei V. jugularis interna auch Einstichstelle für V. subclavia mit desinfizieren

Abdecken mit sterilen Tüchern

Ansprechbare Patienten über alle manuellen Maßnahmen informieren; großzügige Lokalanästhesie mit Lidocain 1% mit dünner Nadel

Anatomische Orientierung und Vorpunktion mit 0,9%igem NaCl gefüllter Spritze und kleiner Nadel unter Palpation der A. carotis bei der V.-jugularis- Punktion

Nach Auffinden der Vene erneute Punktion mit Systemnadel und gefüllter Spritze

Bei müheloser Aspiration von venösem Blut Diskonnektion der Spritze (CAVE: Lufteintritt) und Vorschieben des Seldinger-Drahtes mit gebogenem weichem Ende

CAVE Herzrhythmusstörungen.

Bei sicherer intravasaler Lage des Drahtes Bougierung der Haut mit Dilatator aus Katheterset

Einführen des mit 0,9%igem NaCl vorgefüllten Katheters über den Draht

Entfernung des Drahtes und Anschluss eines 3-Wege-Hahns

Prüfung, ob durch alle Lumen des Katheters gut zu aspirieren ist

Ausschluss einer intraarteriellen Lage durch Anschluss einer Infusion ohne Rückschlagventil oder durch BGA oder durch Anschluss eines Druckwandlers.

Lagekontrolle/Fixierung

Lagekontrolle des Katheters mit Vorhof-EKG

Fixierung des Katheters mit mitgeliefertem Befestigungsmaterial mit Naht

Steriler Verband

Dokumentation (auch eventueller Fehlpunktionen)

Bei V.-subclavia-Katheteranlage (postoperativ) Röntgenkontrolle des Thorax zum Ausschluss eines Pneumothorax

Nach einer problemlosen Punktion der V. jugularis interna ist keine routinemäßige Röntgenkontrolle des Thorax notwendig (dann allerdings genaue Dokumentation der Lagekontrolle)

A-1.22 Pulmonaliskatheter (PAK)

M. Kastrup

Indikationen

Anästhesie bei Patienten mit klinisch manifester Herzinsuffizienz (bzw. EF < 30%)

In den ersten 6 Monaten nach Herzinfarkt

Patienten mit hochdosierter Volumenund Katecholamintherapie