[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Anästhesie

178 A-8.9 · Pylorusstenose

A-8.9 Pylorusstenose

Checkliste

ITN	PVK	W-MATTE

MS

Temperatursonde

Operationsdauer: ca. 20–30 min

Prämedikation: Kinder unter 6 Monaten keine Prämedikation, sonst nach Standard

Besonderheiten

Die Operation besteht in der Längsspaltung der verdickten Muskelbündel bis auf die Magenschleimhaut. Die Pylorusstenose ist gekennzeichnet durch rezidivierendes, schwallartiges Erbrechen (Ileuseinleitung); häufigstes Auftreten um die 6. Lebenswoche; Knaben sind 4- bis 5-mal häufiger betroffen.

Präoperativ sollten die meist bestehende Dehydratation und die hypochlorämische Alkalose ausgeglichen werden. Dazu reicht die Zeit aus; zwar ist die Indikation dringlich, jedoch handelt sich nicht um einen Noteingriff.

Richtgrößen für den Flüssigkeitsund Säure-Basen- Haushalt: Cl –: 90 mmol/l, Na+: 130 mmol/l,

BE: < 5 mmol/l.

Vorbereitung im OP

	Material					Medikamente
		Beatmungsgerät mit Säuglingsschläuchen					HD5 5 ml
		Trachealtubus Größe 2,5 –3,5 mm					Atropin 0,1 mg/ml
		Innendurchmesser					Piritramid 1 mg/1 ml
		Magensonden unterschiedlicher Größen					Thiopental 25 mg/1 ml
	Periphervenöser Zugang 24 G oder 22 G						Succinylcholin 10 mg/1 ml
						Perfusor 20 ml HD5 + 20 ml NaCl 0,9%
							Sevofluranverdampfer

A-8 · Standards in der Kinderchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Temperatursonde

Präkordiales Stethoskop

Narkoseeinleitung

OP soll vor dem Eingriff aufgeheizt sein: 30–32 C

Übernahme des Kindes: venöser Zugang und Magensonde liegen

Anschluss des Monitorings

Kontrolle des peripheren Zugangs

Ausreichende Präoxygenierung

Ileuseinleitung, vorher gründliches Absaugen des Magens

Einleitung

Piritramid 0,05–0,2 mg/kgKG

Thiopental 3–4 mg/kgKG

Succinylcholin 2 mg/kgKG, vorher Atropin 0,02 mg/kgKG

Orale Intubation und Lagekontrolle durch Auskultation

Antibiotikaapplikation überprüfen

Temperatursonde

Applikation eines Paracetamol-Suppositorium (125 mg Paracetamol für Säuglinge)

Lagerung

Rückenlage mit gesicherten Zugängen, Kopfunterlage (Silikonring)

179 A-8.9

Narkoseführung

Beatmung

N2O-O2-Gemisch

FIO2: nach SpO2 (Ziel: 86–95%)

Normoventilation: petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Aufrechterhaltung der Narkose mit Sevofluran MAC 1,0–3,2 Vol.-%

Eventuell Nachinjektion von Piritramid (0,05–0,1 mg/kgKG)

Kurzer Eingriff: Extubation, wenn die Extubationskriterien erfüllt sind

Am Operationsende Wundinfiltration durch den Chirurgen mit Bupivacain 0,25% 2 ml

Extubation auf dem Operationstisch

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum, Monitoring mindestens SpO2

Analgesie: Paracetamol Supp. 125 mg (wenn intraoperativ noch nicht gegeben); bei Bedarf Piritramid 0,05 mg/kgKG i.v.

Postoperative Laborkontrolle: kapilläre BGA, Hkt, BZ und Elektrolyte

Postoperative Nahrungsaufnahme nach 6–12 h

Anästhesie

180 A-8.10 · Zirkumzision, Hydrozele, Orchidopexie

A-8.10	Zirkumzision, Hydrozele, Orchidopexie
Checkliste
LMA		PVK	W-MATTE
Kaudalanästhesie			Temperatursonde
PWB

Operationsdauer: kurze Eingriffe: 20–40 min

Prämedikation: nach Standard; ca. 1 h präoperativ Applikation von 2 LA-Pflastern an typischen Punktionsstellen, bevorzugt Handrücken

Kombination mit Kaudalanästhesie (Single-shot- bzw. Kathetertechnik; Standard A-1.19) ist empfehlenswert. So kann das Auftreten einer störenden Reflexerektion vermieden und die

postoperative Analgesie gesteuert werden. Alternativ kann in Absprache mit dem Operateur ein Peniswurzelblock (PWB) durchgeführt werden

Vorbereitung im OP

	Material					Medikamente
		Narkosegerät mit Säuglings-					HD5 5 ml
		bzw. Kinderschläuchen					Atropin 0,1 mg/ml
		Intubationszubehör für den Notfall					Alfentanil 0,1 mg/ml
	Larynxmasken: verschiedene Größen: s. Standard						HD5 250 ml bzw. Vollelektrolytlösung
		Larynxmaske für Größentabelle					Sevofluranverdampfer
	Periphervenöser Zugang 20 G, 22 G, 24 G						Bupivacain 0,25 bzw. 0,5%
	Zubehör für Kaudalanästhesie bzw. PWB

A-8 · Standards in der Kinderchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Temperatursonde

Präkordiales Stethoskop

Narkoseeinleitung

OP soll vor dem Eingriff aufgeheizt sein: 26–30 C

Anschluss des Monitorings

Bei kooperativen Kindern: Legen des periphervenösen Zugangs

Bei unruhigem Kind erst Maskeneinleitung per Inhalation mit Sevofluran, anschließend Legen des Zugangs

Infusionsbeginn

Einleitung

Alfentanil 0,01–0,02 mg/kgKG

Propofol 2–3 mg/kgKG

Einsetzen der Larynxmaske, Blockung und Auskultation

in Seitenlage Anlage des Kaudalblockes (s. dort) oder in Absprache mit dem Operateur Anlage eines Peniswurzelblocks

Umlagerung in Rückenlage zur Operation

Lagerung

Rückenlage mit gesicherten Zugängen, Kopfunterlage (Silikonring)

Narkoseführung

Beatmung

N2O-O2-Gemisch

FIO2: nach SpO2 (Ziel: 86–95%)

Normoventilation: petCO2: 35–45 mmHg

181 A-8.10

Narkose

Aufrechterhaltung der Narkose mit Sevofluran MAC 2,5–3,2 Vol.-%

CAVE

Bei zu flacher Narkoseführung Gefahr des Laryngospasmus.

Supplementierung mit Paracetamol Supp. in Standarddosierung (Säugling 125 mg, Kleinkind: 250 mg, Schulkind: 500 mg) für die postoperative Phase, nach Narkoseinleitung geben

Alternativ Peniswurzelblock durch den Operateur mit Carbostesin 0,5% (ohne Adrenalin) Dosierung: 6–12 Monate 1 ml, 1–5 Jahre 3 ml, 6–12 Jahre 4 ml, ab 13 Jahre 5–7 ml

Vor Operationsende Sevofluranzufuhr beenden

Entfernen der Larynxmaske bei suffizient spontan atmendem, aber noch schlafendem Kind

Gabe von Sauerstoff mit Maske, bis das Kind wach ist

Verlegung in den Aufwachraum bei suffizienter Atmung und nach Rückkehr der Schutzreflexe

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum, Monitoring mindestens SpO2

Überwachung der Sättigung im AWR, bis das Kind wach und kardiopulmonal unauffällig ist

Bei Kaudalanästhesie auf Neurologie (motorische Blockade und Miktion) achten

Wenn kein Regionalverfahren verwendet wurde: ggf. Analgesiesupplementierung mit Piritramid 0,05–0,1 mg/kgKG i.v.

Anästhesie

182 A-8.11 · Zwerchfellhernie

A-8.11 Zwerchfellhernie

Checkliste

ITN	PVK	W-MATTE	Blutprodukte
PDK	ZVK	MS
Kaudalanästhesie	Arterie	Temperatursonde
		Aluminium-
		extremitätenwärmer

Operationsdauer: ca. 3–4 h

Prämedikation: Neugeborenes kommt sediert und beatmet, mit Magensonde, venösem Zugang, ZVK und arterieller Kanüle versehen in den OP

In Absprache mit Kinderchirurgen und abhängig vom chirurgischen Befund: Legen eines Kaudalkatheters (Standard A-1.19) für die intraund postoperative Phase

Besonderheiten

Häufigkeit bei Neugeborenen 1 : 4000

Es ist die am schwierigsten zu behandelnde Anomalie im Neugeborenenalter: Trotz großer Behandlungsfortschritte (NO, Hochfrequenzventilation, ECMO) liegt die Letalitätsrate bei 30–50%!

Neben dem Zwerchfelldefekt findet sich häufig eine Lungenhypoplasie; es handelt sich überwiegend um linksseitige posterolaterale Zwerchfelldefekte.

Für die postnatale Beatmung sollten Atemfrequenzen von 100–150/min und kleine Tidalvolumen gewählt werden. Die präoperative Azidosetherapie und Senkung des CO2-Partialdrucks erfolgt durch Sedierung, z. B. mit Fentanyl 3–10 g/kgKG/h und Midazolam 0,1–0,2 mg/ kgKG/h, zusätzlich Hyperventilation, bis der CO2-Par- tialdruck < 30 mmHg, Flolandauerinfusion mit 0,01 g/ kgKG/min.

Die Applikation von Surfactant kann die pulmonale Situation verbessern. Eine gastrointestinale Dekompression durch Dauerabsaugung ist günstig für die Ventilation. Oft ist der Einsatz von Katecholaminen (Dopamin/ Dobutamin oder Adrenalin/Noradrenalin) erforderlich.

Vorbereitung im OP

Material

Neonatologen bringen Beatmungsgerät mit in den OP (hohe Beatmungsfrequenzen nur mit diesen Geräten möglich) bzw. Operation auf neonatologischer ITS

Für den Notfall: Trachealtubus Größe 2,5–3,5 mm Innendurchmesser

ZVK 2-Lumen, 4,0 F

IBP 24-G-Kanüle

Magensonde

Thoraxdrainagen (8 Ch bzw. 10 Ch) mit Wasserschloss

Steriler Tisch für die ZVKund Arterienanlage (falls noch nicht gelegt)

Periphervenöser Zugang 22 G oder 24 G

Medikamente

HD5 5 ml

Atropin 0,1 mg/ml

Midazolam 1 mg/1 ml

Fentanyl 0,05 mg/1 ml

Pancuronium 1 mg/1 ml

Perfusor 20 ml HD5 + 20 ml NaCl 0,9%

Perfusor mit Midazolam 20 mg/20 ml

Perfusor mit Fentanyl 1,0 mg/20 ml

Sevofluranverdampfer

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 1

FFP-Einheiten: 1 auf Abruf

A-8 · Standards in der Kinderchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Invasive Druckmessung

Zentraler Venendruck

Temperatursonde

Präkordiales Stethoskop

Narkoseeinleitung

OP soll vor dem Eingriff aufgeheizt sein: 30–32 C

Übernahme des sedierten und beatmeten Kindes von dem Neonatologen

Lagekontrolle des Tubus und Auskultation nach Umlagerung des Kindes auf den Operationstisch

Anschluss des Monitorings

Kontrolle des peripheren Zugangs/der Zugänge

Infusionsbeginn

Einleitung

Fentanyl 2 g/kgKG

Midazolam 0,1 mg/kgKG

Pancuronium 0,1 mg/kgKG

Fortführen der begonnenen Analgosedierung, ggf. Sevofluransupplementierung

Falls noch nicht geschehen, arterielle Kanülierung (A. radialis oder A. femoralis) mit 24-G-Kanüle

Falls noch nicht geschehen: Legen eines 4-F-ZVK (bevorzugt auf der betroffenen Seite)

Antibiotikaapplikation überprüfen (z. B. letzte Gabe auf der Intensivstation?)

Auf gute Wärmeisolation achten (Aluminiumextremitätenwärmer)

Ausgangs-BGA

Lagerung

Rückenlage mit gesicherten Zugängen, Kopfunterlage (Silikonring)

Narkoseführung

Beatmung

Luft-O2-Gemisch, kein Lachgas!

FIO2: nach SpO2 (Ziel: 86–95%)

Hohe Beatmungsfrequenzen (100–120/min),

niedrige Atemzugvolumina; PIP möglichst ? 20 cm H2O, PEEP O 3 cm H2O

Normoventilation: petCO2: 35–45 mmHg angepasst an Ergebnisse der BGA

183 A-8.11

Narkose

Bei kaudaler Anästhesie ausreichend hohes Niveau bis Th 5 anstreben

Ansonsten Midazolam und Fentanyl (3–10 g/ kgKG/h) mit Perfusor kontinuierlich (0,1–0,2 mg/ kgKG/h)

Bei akuter intraoperativer Verschlechterung immer an einen Pneumothorax denken, sofort drainieren, nicht durch Röntgen etc. verzögern! Nach Reposition des Darmes Pneumothoraxgefahr am größten!

Lungenblähung kontraindiziert!

Verschluss des Abdomens s. unten

Bei Operationsende Einlage einer Thoraxdrainage: am günstigsten ist der alleinige Anschluss eines Wasserschlosses

Auf Normothermie achten

Stündliche Kontrollen von arterieller BGA, Hkt, BZ und Elektrolyten

Immer Nachbeatmung auf der Intensivstation

Verlegung des Kindes mit komplettem Monitoring auf die Intensivstation

Kritische Momente

Bei Verschluss des Abdomens ist darauf achten, dass der intraabdominelle Druck nicht zu stark ansteigt, da dieser zu einer Verminderung des venösen Rückstroms führt und damit zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion der kontralateralen Seite

Pneumothoraxgefahr!

Postoperatives Management

Fortführen der Analgosedierung und Kaudalanästhesie

Überwachung: Standardmonitoring auf ITS, inkl. invasiver Druckmessung und zentralem Venendruck

Engmaschige Kontrollen von arterieller BGA, kleinem BB, BZ und Elektrolyten

Thoraxröntgenaufnahmen (Verlaufskontrollen) CAVE: Pneumothorax

Anästhesie

184 A-8.12 · Zystoskopie bei Kindern

A-8.12 Zystoskopie bei Kindern

Checkliste

LMA	PVK	W-MATTE

Temperatursonde

Operationsdauer: in aller Regel kurzer Eingriff von 15 min

Prämedikation: nach Standard; ca. 1 h präoperativ Applikation von 2 LA-Pflastern an typischen Punktionsstellen, bevorzugt Handrücken

Besonderheiten

Bei Kindern mit urologischen Fehlbildungen ist das gehäufte Auftreten einer Latexallergie beschrieben worden. Bei entsprechenden Hinweisen ist eine latexfreie Versorgung des Kindes notwendig. Bei unklaren allergischen Reaktionen an eine Latexallergie denken.

Vorbereitung im OP

	Material					Medikamente
		Narkosegerät mit Säuglings-					HD5 5 ml
		bzw. Kinderschläuchen					Atropin 0,1 mg/ml
		Intubationszubehör für den Notfall					Alfentanil 0,1 mg/ml
	Larynxmasken: verschiedene Größen: s. Standard						Propofol 100 mg/10 ml
		Larynxmaske für Größentabelle					HD5 250 ml bzw. Vollelektrolytlösung
	Periphervenöser Zugang 20 G, 22 G, 24 G						Sevofluranverdampfer

A-8 · Standards in der Kinderchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Temperatursonde

Präkordiales Stethoskop

Narkoseeinleitung

OP soll vor dem Eingriff aufgeheizt sein: 26–30 C

Anschluss des Monitorings

Bei kooperativen Kindern:

Legen des periphervenösen Zugangs

Bei unruhigem Kind erst Maskeneinleitung per Inhalation mit Sevofluran, anschließend Legen des Zugangs

Infusionsbeginn

Einleitung

Alfentanil 0,01–0,02 mg/kgKG

Propofol 3 mg/kgKG

Einsetzen der Larynxmaske, Blockung und Auskultation

Alternativ: Maskenbeatmung des Kindes

Lagerung

Steinschnittlage, venöse Zugänge gesichert

Narkoseführung

Beatmung

N2O-O2-Gemisch

FIO2: nach SpO2 (Ziel: 86–95%)

Normoventilation: petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Aufrechterhaltung der Narkose mit Sevofluran MAC 2,5–3,2 Vol.-%

alternativ: Propofolperfusor 2–max. 4 mg/kgKG/h

CAVE

Bei zu flacher Narkoseführung Gefahr des Laryngospasmus!

Vor Beginn der Operation: Supplementierung mit Paracetamol-Supp. in Standarddosierung (Säugling: 125 mg, Kleinkind: 250 mg, Schulkind: 500 mg) für die postoperative Phase, nach Narkoseinleitung geben

185 A-8.12

Auf ausreichende Narkosetiefe achten, besonders bei Bougierung

Ausleitung der Narkose erst, wenn die Harnblase vollständig entleert ist

Entfernen der Larynxmaske bei suffizient spontanatmendem, aber noch schlafendem Kind

Gabe von Sauerstoff mit Maske, bis das Kind wach ist

Verlegung in den Aufwachraum bei suffizienter Atmung und nach Rückkehr der Schutzreflexe

Kritische Momente

Bougierung: auf ausreichende Narkosetiefe achten!

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum, Monitoring mindestens SpO2

Überwachung der O2-Sättigung im Aufwachraum, bis das Kind wach und kardiopulmonal unauffällig ist

Gegebenenfalls Analgesiesupplementierung mit Piritramid 0,05–0,1 mg/kgKG i.v.

Literatur

Hranchook AM (1999) Anesthesia for pediatric urologic procedures In: Zaglaniczny K, Aker J (eds) Clinical guide to pediatric anesthesia. WB Saunders, Philadelphia, pp 217–224

Gunter J (1991) Caudal anesthesia in children: a survey. Anesthesiology 75: A936

Kozek-Langenecker SA, Marhofer P, Jonas K et al. (2000) Cardiovasular criteria for epidural test dosing in sevofluraneand halothane-anesthetized children. Anesth Analg 90: 579–583 Broadman LM (1999) Blocks and other techniques pediatric surgeons can employ to reduce postoperative pain in pediatric patients. Semin Pediatr Surg 8 (1): 30–33

Hobbhahn J, Funk W (1996) Sevofluran in der Kinderanasthesie [Sevoflurane in pediatric anesthesia]. Anaesthesist 45 Suppl 1S22–1S27

Lehmann KA (1990) Opiate in der Kinderanaesthesie [Opiates in pediatric anesthesia]. Anaesthesist 39 (4): 195–204

Goa KL, Noble S, Spencer CM (1999) Sevoflurane in paediatric anaesthesia: a review. Paediatr Drugs 1 (2): 127–153

A-9

Standards für HNO-Eingriffe

K. Bäsell, C. Lehmann, J. Birnbaum, T. Volk

A-9.1	Allgemeine Vorbemerkungen			188
A-9.2	Abszesstonsillektomie		190
A-9.3	Akute Blutung im HNO-Bereich			192
A-9.4	Adenotomie, Tonsillektomie,
	Paukenhöhlenpunktion 194
A-9.5	Operationen an den Nasennebenhöhlen				196
A-9.6	Laryngoskopie, Panendoskopie,
	Mikrolarynxchirurgie		198
A-9.7	Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) 202
A-9.8	Nasen-Rachen-Fibrom 204
A-9.9	Ohroperationen 206
A-9.10	Stenteinlage	208
A-9.11	Tumoroperationen mit Tracheotomie
	und/oder plastische Deckung mit Lappen				212
A-9.12	Tumoroperationen
	(ohne Tracheotomie, ohne plastische Deckung
	mit Lappen)	216
A-9.13	Tracheotomie	220

Anästhesie

188 A-9.1 · Allgemeine Vorbemerkungen

A-9.1 Allgemeine Vorbemerkungen

Operateur und Anästhesist haben oft dasselbe Arbeitsfeld. Gemeinsame und genaue Absprachen sind daher notwendig.

Präoperative Vorbereitungen

Genaue Anamnese und Statuserhebung einschließlich des HNO-Spiegelbefundes sind notwendig, um Patienten mit zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten rechtzeitig zu erkennen und sich im weiteren Management der Narkose darauf vorzubereiten

Besonders beachten:

–Anatomie (Missbildungen, Tumoren, Abszesse, Mundöffnung, Zahnstatus)

–HNO-Spiegelbefund durch einen erfahrenen Operateur

–Voroperationen (Hinweise auf Intubationsprobleme im Narkoseprotokoll) und Bestrahlungen

–Hinweise auf Beeinträchtigung der oberen Luftwege (Stridor, Dyspnoe, Schluckstörungen)

Apparative Vorbereitungen

Neben Standardmonitoring und Standardzubehör muss man immer auf Intubationsschwierigkeiten vorbereitet sein: mindestens noch überlangen und geraden Spatel, Kehlkopfmaske, Führungsmandrin und Tuben unterschiedlicher Größe in Bereitschaft haben, ggf. Bronchoskop

Intubation

Die gewünschte Intubation (oral, nasal) und der Ort der Tubusfixation sowie die Punktionsseite sind mit dem Operateur abzusprechen

Die Tubusfixation muss absolut sicher sein, da sie später meist nicht mehr zugänglich ist

Augenschutz beachten: Abdeckung durch Pflaster und/oder Augensalbe

Bei zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten muss ein Festlegen des Managements mit Oberarzt und Operateur im Vorfeld des Eingriffes erfolgen (z. B. Tracheotomiebereitschaft)

Immer auf ausgiebige Präoxygenierung achten!

Keine Langzeitrelaxation bei unsicherer Maskenbeatmung durchführen!

CAVE

Sollte dennoch ein unvorhergesehener schwieriger Atemweg (Standard A-1.12) vorliegen, so sollte man sich den Algorithmus unserer Klinik vergegenwärtigen (Abb. A-1).

Die meisten Patienten mit schwierigen Intubationsbedingungen erleiden einen Schaden nicht infolge der Unmöglichkeit der Intubation, sondern weil die Intubationsversuche nicht rechtzeitig beendet und alternative

Verfahren zur Oxygenierung eingesetzt werden!

CAVE

Rechtzeitig Hilfe rufen!

Eine Nottracheotomie erfolgt grundsätzlich in Lokalanästhesie!

Bei HNO-Eingriffen besteht stets die Gefahr der Tubusdislokation oder -abknickung durch den Operateur; deshalb bei Beatmungsproblemen und nach jedem Lagerungswechsel immer zuerst die Tubuslage überprüfen

Besonderheiten

Bei fast allen HNO-Eingriffen erfolgt eine zusätzliche Lokalanästhetika-Applikation mit Adrenalinzusatz (Gefahr von kardiovaskulären Reaktionen)

In Abhängigkeit vom Operationsbefund und nach Absprache mit dem Operateur rechtzeitig eine antiödematöse Therapie mit Prednisolon einleiten

Bei deutlicher Veränderung der Luftwege durch die Operation kann eine postoperative Nachbeatmung auf der ITS erforderlich werden

Narkoseausleitung

Stete Reintubationsbereitschaft!

Rücksprache mit dem Operateur, ob Extubation aus operative Sicht möglich erscheint

Die Extubation erfolgt nach den üblichen Extubationskriterien: wacher, reflexaktiver Patient, entfernte Rachentamponade

Auf Stridor und Oxygenierungsprobleme achten – ggf. zügige Reintubation (Oberarzt rechtzeitig informieren)