[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Anästhesie

44 A-2.2 · Cholezystektomie, Appendektomie (laparoskopisch oder konventionell)

A-2.2 Cholezystektomie, Appendektomie

(laparoskopisch oder konventionell)

Checkliste

ITN: oral	PVK: 18 G	W-MATTE

MS

Operationsdauer: ca. 60 min	Besonderheiten
Prämedikation nach Standard	Bei Notfalleingriff (akutes Abdomen) Ileuseinleitung.

Vorbereitung im OP

	Material				Medikamente
	Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (–8,5) mm					NaCl 0,9% 10 ml
	Innendurchmesser					Atropin 0,5 mg/ml
	2 periphervenöse Zugänge 18 G					Fentanyl 0,5 mg/10 ml
	Magensonde mit Mandrin 16 Charr					Thiopental 500 mg/20 ml
						Cis-Atracurium 15 mg/15 ml
						Inhalationsanästhetikum
						Vollelektrolytlösung
						Metamizol 2 g/100 ml
					Antibiotika in Absprache mit dem Operateur:
						z. B. Ampicillin/Sulbactam (Unacid) 3 g/100 ml

A-2 · Standards der Allgemeinchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung

Anschluss des Standardmonitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Einleitung

Fentanyl 0,1–0,2 mg

Thiopental 3–5 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation (Zahnschutz)

Magensonde per os

2. periphervenöser Zugang

Augenschutz

Lagerung

Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen (Gelkissen)

Beachte »Gallelagerung« zur konventionellen Cholezystektomie bei angelagerten Armen – Gefahr der Überstreckung der Arme.

45 A-2.2

Narkoseführung

Beatmung

Luft-Sauerstoff-Gemisch unter Zusatz von Isofluran ca. 1 Vol.-%, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,5

petCO2: 35–45 mmHg

(< 60 mmHg bei endoskopischer Operation)

Narkose

Sevofluran/Desfluran

Fentanyl nach Bedarf (stündlich ca. 0,1 mg)

Relaxation: Cis-Atracurium nach Bedarf

Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 500 ml/h

15–20 min vor Ausleitung: 2 g Metamizol als Kurzinfusion

Entfernen der Magensonde

Extubation auf dem Operationstisch

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum unter Standardmonitoring

Sauerstoffgabe

Infusion

Piritramid intermittierend nach Bedarf (3–5 mg Boli)

Verlegung nach Anweisung

Anästhesie

46 A-2.3 · Fundoplikatio

A-2.3 Fundoplikatio

Checkliste

ITN: oral	PVK: 18 G	W-MATTE
	Arterie	W-TOUCH
		MS

Operationsdauer: ca. 2 h	Besonderheiten
Prämedikation: nach Standard	Bei gastroösophagealem Reflux Ileuseinleitung.

Vorbereitung im OP

	Material					Medikamente
		Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (–8,5) mm					NaCl 0,9% 10 ml
		Innendurchmesser					Atropin 0,5 mg/ml
	2 periphervenöse Zugänge 18 G						Fentanyl 0,5 mg/10 ml
		Magensonde 42 Charr					Propofol 200 mg/20 ml
		Kanüle für arterielle Druckmessung					Propofolperfusor 2%
		Steriler Tisch und Druckwandler für Arterie					Remifentanilperfusor 5 mg/50 ml
							Rocuronium 50 mg/10 ml
							Vollelektrolytlösung
							Metamizol 2 g/100 ml
							Morphin 10 mg/10 ml
						Antibiotika in Absprache mit dem Operateur:
							z. B. Ampicillin/Sulbactam (Unacid) 3 g/100 ml

A-2 · Standards der Allgemeinchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Invasive Druckmessung

Temperatur

Narkoseeinleitung

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Kanülierung der A. radialis in Lokalanästhesie

Einleitung

Bei ausgeprägtem gastroösophagealem Reflux Ileuseinleitung mit Succinylcholin.

sonst:

Fentanyl 0,1–0,2 mg

Propofol 2–3 mg/kgKG

Rocuronium 0,6 mg/kgKG

Intubation (Zahnschutz)

Magensonde unter Sicht per os platzieren

TIVA starten: Propofol 6–8 mg/kgKG/h, Remifentanil 0,2–0,4 g/kgKG/min

Augenschutz

2. periphervenöser Zugang

Lagerung

Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen (Gelkissen)

Anti-Trendelenburg (beachte Blutdruckabfall)

47 A-2.3

Narkoseführung

Beatmung

Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,5

petCO2 < 60 mmHg

Narkose

TIVA weiterführen; s. oben

Nachrelaxation mit Rocuronium (selten notwendig)

Bedienung der Magensonde nach Maßgabe des Operateurs

15–20 min vor Ausleitung: 2 g Metamizol als Kurzinfusion und 10 mg Morphin

Parallel TIVA reduzieren und ca. 5 min vor der letzten Naht beenden

Extubation auf dem Operationstisch

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum unter Standardmonitoring

Sauerstoffgabe

Infusion

PCA mit Piritramid nach Standard, alternativ nach Stationsstandard

Vor Verlegung auf die periphere Station BGA unter Luftatmung; wenn die Werte im Normbereich liegen, wird der arterielle Katheter entfernt und ein Druckverband für 1 h angelegt

Verlegung nach ärztlicher Anweisung

Anästhesie

48 A-2.4 · Gastrektomie

A-2.4 Gastrektomie

Checkliste

ITN: oral	PVK: 16 G	W-MATTE	Blutprodukte
PDK	ZVK (4 Lumen)	W-TOUCH
	Arterie	MS
		DK mit Temp.
		Automatisierte Druck-
		infusion, z. B. LEVEL 1

Operationsdauer: ca. 4 h

Prämedikation: nach Standard

Besonderheiten

Bei Magenausgangsstenose: Ileuseinleitung!

Mögliche Kreislaufdepression besonders nach PDA und Einleitung nicht nur mit Volumen therapieren, sondern auch rechtzeitiger Einsatz von Vasokonstriktoren (adäquate Volumensubstitution = Normovolämie anstreben!)

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöser Zugang (16 G)

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (–8,5) mm Innendurchmesser

PDK 18 G

Katheter für arterielle Druckmessung

ZVK 8,5 F, 4 Lumen

Enterale Ernährungssonde mit Mandrin 12 F, 120 cm

Blasenkatheter mit Temperatursonde

Druckwandler und System für Arterie und ZVK

Steriler Tisch für Arterie und ZVK

Steriler Tisch für PDK

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Akrinor 1 Amp./10 ml

Fentanyl 0,5 mg/10 ml

Propofol 200 mg/20 ml

Propofolperfusor 2%

(Remifentanilperfusor 5 mg/50 ml)

Cis-Atracurium 20 mg/20 ml

Ropivacain 0,75% 10 ml + Sufentanil epidural 2 ml (10 g)

Ropivacain 0,2% + Sufentanil 0,5 g/ml – Perfusor (Apothekenanfertigung)

Vollelektrolytlösung

Gelatinelösung

Antibiotika in Absprache mit dem Operateur: z. B. Ampicillin/Sulbactam (Unacid) 3 g/100 ml

(Noradrenalinperfusor 5 mg/50 ml)

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 4

FFP-Einheiten: 2 auf Abruf

A-2 · Standards der Allgemeinchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Invasive Druckmessung

Zentraler Venendruck

Temperatur

Diurese

Narkoseeinleitung

Anschluss des Standardmonitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

PDK-Anlage Th 6–7 (Testdosis: 3 ml Bupivacain 0,5% isobar)

Kanülierung der A. radialis in Lokalanästhesie

PDK-Beschickung: 6 ml des Ropivacain (0,75%)-Sufentanil-Gemisches

Gabe des Antibiotikums

Einleitung

Bei Magenausgangsstenose Ileuseinleitung mit Succinylcholin.

sonst:

Fentanyl 0,1–0,2 mg

Propofol 2–3 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation (Zahnschutz)

Magensonde nasal

TIVA starten: Propofol 6–8 mg/kgKG/h

Augenschutz

ZVK via V. jugularis interna dextra nach Standard

Anlage des Blasenkatheters mit integrierter Temperatursonde

Warm-Touch

Ausgangs-BGA

PDK-Beschickung: 6 ml des Ropivacain (0,75%)-Sufentanil-Gemisches

49 A-2.4

Lagerung

Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen (Gelkissen)

Narkoseführung

Beatmung

Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Kombination TIVA–PDA

TIVA: Propofol 6–8 mg/kgKG/h; Fentanyl 0,1 mg bei Bedarf

PDA: Ropivacain 0,2% + Sufentanil 0,5 g/ml kontinuierlich mit 6–10 ml/h

Wenn der Patient wegen Kontraindikationen oder Ablehnung keinen PDK erhält: Remifentanil 0,2–0,4 g/kgKG/min ca. 20 min vor Ausleitung 2 g Metamizol und 10 mg Morphin

Relaxation mit Cis-Atracurium nach Bedarf

Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 500 ml/h

BGA, Elektrolyte, Hb/Hkt, BZ, Laktat ca. stündlich und bei Bedarf

Plasmaersatzstoffe und Transfusion nach Bedarf

Platzieren der Ernährungssonde durch Operateur

Die Patienten werden postoperativ unter Monitoring auf die Intensivstation oder PACU verlegt

Postoperatives Management

PDA: Ropivacain 0,2% + Sufentanil 0,5 g/ml kontinuierlich mit 6–10 ml/h

Standard Intensivmedizin

Anästhesie

50 A-2.5 · »Gastric Banding« (laparoskopisch) bei Adipositas permagna

A-2.5 »Gastric Banding« (laparoskopisch)

bei Adipositas permagna

Checkliste

ITN: oral	PVK: 16 G/18 G	W-MATTE
	Arterie	MS
Operationsdauer: ca. 2 h		Besonderheiten

	Prämedikation: nach Standard,	Auf Intubationsschwierigkeiten achten! Außerdem rela-
	maximal 10 mg Midazolam
		tiv häufig erschwerte venöse und arterielle Punktion.
		Häufige Nebendiagnosen sind arterieller Hyper-
		tonus, Diabetes mellitus, Hyperund Dyslipidämie, ko-
		ronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz sowie
		Schlafapnoesyndrom. Bereits im Vorfeld (Anästhesie-
		ambulanz) klären, ob weitere Voruntersuchungen und/
		oder eine Therapieoptimierung notwendig sind.

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (16 G/18 G)

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (–8,5) mm Innendurchmesser

Katheter für arterielle Druckmessung

Spezialsonde aus Magenbandset

Druckwandler und System für Arterie

Steriler Tisch für Arterie

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Fentanyl 0,5 mg/10 ml

Propofol 200 mg/20 ml

Propofolperfusor 2%

Remifentanilperfusor 5 mg/50 ml

Rocuronium 50 mg/10 ml (2-mal)

Metamizol 2 g/100 ml

Morphin 10 mg/10 ml

Vollelektrolytlösung

Antibiotika in Absprache mit dem Operateur: z. B. Ampicillin/Sulbactam (Unacid) 3 g/100 ml

A-2 · Standards der Allgemeinchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Invasive Druckmessung

Narkoseeinleitung

Anschluss des Standardmonitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Kanülierung der A. radialis in Lokalanästhesie

Ausgangs-BGA unter Spontanatmung ohne Sauerstoff

Gabe des Antibiotikums

Einleitung

Ausreichend präoxygenieren!

Dosierung der Medikamente nach angenommenem Normalgewicht (Körpergröße minus 100 nach Broca-Formel)

Fentanyl 0,1–0,2 mg

Propofol 2–3 mg/kgKG

Rocuronium 0,9 mg/kgKG

Intubation

Gastrale Ballonsonde per os platzieren

TIVA starten: Propofol 6–8 mg/kgKG/h, Remifentanil 0,3–0,5 g/kgKG/min

Augenschutz

2. periphervenöser Zugang

Lagerung

Rückenlage mit beidseits ausgelagerten Armen (Gelkissen)

Anti-Trendelenburg (beachte Blutdruckabfall)

51 A-2.5

Narkoseführung

Beatmung

Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,5

petCO2 < 60 mmHg

Narkose

TIVA: Propofol 6–8 mg/kgKG/h; Remifentanil 0,3–0,5 g/kgKG/min

Relaxation mit Rocuronium (selten notwendig)

Bedienung der gastralen Ballonsonde nach Maßgabe des Operateurs

Etwa stündlich BGA

15–20 min vor Ausleitung: 2 g Metamizol als Kurzinfusion und 5–10 mg Morphin

Parallel TIVA reduzieren und ca. 5 min vor der letzten Naht beenden

Extubation auf dem Operationstisch

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum

Initial Sauerstoffgabe obligat

Oberkörperhochlagerung

PCA-Pumpe mit Piritramid nach Standard, alternativ nach Stationsstandard

Vor Verlegung auf die periphere Station BGA unter Luftatmung; wenn die Werte im Bereich der Aus- gangs-BGA liegen, wird der arterielle Katheter entfernt und ein Druckverband für 1 h angelegt

Verlegung nach ärztlicher Anweisung

Anästhesie

52 A-2.6 · Fast-track-Kolonchirurgie (laparoskopisch oder konventionell)

A-2.6 Fast-track-Kolonchirurgie

(laparoskopisch oder konventionell)

Checkliste

ITN: oral	PVK: 16 G	W-MATTE
PDK		W-TOUCH
	Arterie	MS
		DK mit Temp.

Operationsdauer: ca. 2–3 h, auch länger, z. B. abdo- mino-perineale Rektumamputationen, tiefe anteriore Resektionen, laparoskopische Resektionen

Prämedikation: nach Standard, bei geplanter PDKAnlage: Gerinnung und Wirbelsäulenanatomie beachten

Besonderheiten

Durch die Darmvorbereitung kann es zu Hypokaliämie und Exsikkose kommen. Bei Notfalleingriff (akutes Abdomen) grundsätzlich Ileuseinleitung.

Mögliche Kreislaufdepression besonders nach PDA und Einleitung nicht nur mit Volumen therapieren, sondern auch rechtzeitiger Einsatz von Vasokonstriktoren.

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (16 G)

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (–8,5) mm Innendurchmesser

PDK 18 G

Katheter für arterielle Druckmessung

Magensonde mit Mandrin 16 Charr

Blasenkatheter mit Temperatursonde

Druckwandler und System für Arterie

Steriler Tisch für Periduralkatheter

Steriler Tisch für Arterie

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Akrinor 1 Amp./10 ml

Parecoxib 40 mg/10 ml

Fentanyl 0,5 mg/10 ml

Propofol 200 mg/20 ml (alternativ: Thiopental)

Propofolperfusor 2%

(Remifentanilperfusor 5 mg/50 ml)

Ropivacain 0,75% 10 ml + Sufentanil epidural 2 ml (10 g)

Ropivacain 0,2%/Sufentanil 0,5 g/ml – Perfusor (Apothekenanfertigung)

Cis-Atracurium 15 mg/15 ml

Vollelektrolytlösung

Antibiotika nach Rücksprache mit dem Operateur: z. B. Ampicillin/Sulbactam (Unacid) 3 g/100 ml NaCl 0,9%

(Noradrenalinperfusor 5 mg/50 ml)

A-2 · Standards der Allgemeinchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Invasive Druckmessung

ZVD

Temperatursonde

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

PDK-Anlage Th 8–9

(Testdosis: 3 ml Bupivacain 0,5% isobar)

Arterielle Kanülierung der A. radialis sinister in Lokalanästhesie (außer bei ASA-1-Patienten: arterielle Kanülierung erst nach Einleitung)

PDK-Beschickung: 6 ml des Ropivacain (0,75%)-Sufentanil-Gemisches ca. 10 min nach Testdosis

Gabe des Antibiotikums

Parecoxib 40 mg

Einleitung

Ausreichend präoxygenieren

Fentanyl 0,1–0,2 mg

Propofol ca. 2–3 mg/kgKG, alternativ: Thiopental 3–5 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation

Magensonde p. o.

TIVA starten: Propofol 6–8 mg/kgKG/h

Augenschutz

Anlage des Blasenkatheters mit integrierter Temperatursonde

2. periphervenöser Zugang

Warm-Touch

Ausgangs-BGA

PDK-Beschickung: 6 ml des Ropivacain (0,75%)-Sufentanil-Gemisches

Lagerung

Steinschnittlage mit beidseits angelagerten Armen (Gelkissen)

Rückenlage bei Hemikolektomie rechts mit beidseits angelagerten Armen (Gelkissen)

Bei laparoskopischen Eingriffen teilweise extreme Kopftieflagerung

53 A-2.6

Narkoseführung

Beatmung

Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,5

petCO2: 35–45 mmHg

(< 60 mmHg bei endoskopischer Operationstechnik)

Narkose

Kombination TIVA und Periduralanalgesie

PDA: Ropivacain 0,2% + Sufentanil 0,5 g/ml kontinuierlich mit 6–10 ml/h

Propofol 6–8 mg/kgKG/h

Fentanyl 0,1 mg nach Bedarf

Wenn Patient wegen Kontraindikationen oder Ablehnung keinen PDK erhält: Remifentanil 0,2–0,4 g/kg·min, ca. 20 min vor Ausleitung 2 g Metamizol und 10 mg Morphin

Relaxation mit Cis-Atracurium nach Bedarf

Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 500 ml/h

Regelmäßige BGA

Magensonde vor Extubation entfernen

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum unter Standardund invasivem Blutdruckmonitoring

Sauerstoffgabe

PDA: Ropivacain 0,2% + Sufentanil 0,5 g/ml kontinuierlich mit 6–10 ml/h

Vor Verlegung auf die periphere Station BGA unter Luftatmung; wenn die Werte im Normbereich liegen, wird der arterielle Katheter entfernt und ein Druckverband für eine Stunde angelegt

Verlegung nach ärztlicher Anweisung

Literatur

Kehlet H, Wilmore DW (2002) Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 183: 630–641