[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

A-1 · Allgemeiner Teil

Der maximale Beatmungsdruck sollte 20 cm H2O nicht überschreiten

Häufig ist ein Übergang zu Spontanatmung möglich

Bei Kindern Vorsicht bei der Anwendung von Desfluran bei der Larynxmaske: Gefahr von Laryngospasmus

Größe von Larynxmasken

Masken-		Patientengröße		Maximales
größe				Füllvolumen
				des Cuffs
1		Neugeborene/Klein-		Bis zu 4 ml
		kinder bis 5 kgKG
1,5		Kleinkinder 5–10 kgKG		Bis zu 7 ml
2		Kleinkinder/Kinder		Bis zu 10 ml
		10–20 kgKG
2,5		Kinder von 20–30 kgKG		Bis zu 14 ml
3		Kinder/Erwachsene		Bis zu 20 ml
		30–50 kgKG
4		Erwachsene 50–70 kgKG		Bis zu 30 ml
5		Erwachsene		Bis zu 40 ml
		70–100 kgKG
6		Große Erwachsene		Bis zu 50 ml
		>100 kgKG

Hierbei kann nur ein ungefährer Hinweis gegeben werden. Die Größe kann von Patient zu Patient schwanken und richtet sich nach der individuellen Anatomie.

Aufrechterhaltung der Narkose

Propofol (bolusweise oder kontinuierliche Applikation mit einem Perfusor)

Inhalationsanästhetikum (Isofluran oder Sevofluran; Desfluran ist wegen des stechenden Geruchs ungeeignet)

Übergang zu Spontanatmung möglich

Ausleitung der Narkose

Kurz vor dem Entfernen der Larynxmaske wird der Cuff vollständig entleert

Sobald der Patient den Mund selbstständig öffnen kann, wird die Larynxmaske entfernt

Auf suffiziente Spontanatmung achten

Bei der Maskennarkose gelten die gleichen Kriterien für die Beendigung der Narkose und der Verlegung

13 A-1.10

des Patienten in den Aufwachraum wie bei der Intubationsnarkose

A-1.10 Ileuseinleitung

(»Rapid Sequence Induction«)

M.Kastrup

Bei allen Erkrankungen mit erhöhtem Aspirationsrisiko wird eine Ileuseinleitung durchgeführt.

Fehlende Nahrungskarenz und dringlicher Eingriff

Ileus, Pylorusstenose, große Pankreaszyste

Blutungen aus Magen-Darm-Trakt und HNO-Bereich

Akutes Abdomen

Notfälle und Unfälle aller Art, Polytrauma

Schwangerschaft (ab der 12. SSW bis 48 h post partum), Sectio caesarea

Extreme Adipositas (BMI > 35)

Symptomatischer Reflux (bei z. B. B-II-Magen)

Die allgemeinen Vorbereitungen entsprechen denen des Standards für die Intubationsnarkose.

Abweichend vom allgemeinen Standard werden das Einleitungshypnotikum und Succinylcholin doppelt aufgezogen. Es sollten 2 Laryngoskope mit jeweils intakten Lichtquellen und verschiedenen Spatel griffbereit liegen. 3 Tuben, jeweils einer größer und kleiner als die zu erwartende Größe, liegen griffbereit. Tuben sind immer mit einem Mandrin versehen. Ein funktionierender Sauger (am besten Operationssauger mit dickem Ansatzstück) liegt funktionsbereit neben dem Patienten.

Technik und Durchführung

Entleerung flüssigen Mageninhalts über eine Magensonde, bei z. B. hohem Dünndarmileus Dauersog anschließen; bei festem Mageninhalt und nach unmittelbar stattgehabter Mahlzeit ist eine Sonde relativ wertlos

Ausnahmen für die Anlage einer Magensonde:

Somnolenz (nicht vorhandene Schutzreflexe), Ösophagusvarizen, Mittelgesichtsund Schädelbasisfrakturen, erhöhter intrakranieller Druck

Funktionstüchtige Saugung mit dickem Absaugkatheter bereithalten

Anästhesie

14 A-1.11 · Fiberoptische Intubation

Operationstisch um 30 fußwärts kippen (Anti-Trendelenburg-Lagerung), dabei auf sichere Fixation des Patienten achten

Ausreichende Präoxygenierung für 3–5 min mit 100% Sauerstoff bei hohem Frischgasfluss und dichtsitzender Maske (im Notfall reichen ca. 4 maximale Atemzüge mit 100% Sauerstoff)

Applikation des Einleitungsanästhetikums (Wahl nach Allgemeinzustand und Kreislaufsituation)

Krikoiddruck nach Sellick durch versierten Helfer: der Krikoiddruck wird solange aufrecht erhalten, bis die erfolgreiche tracheale Intubation nachgewiesen ist!

Applikation von Succinylcholin 1–1,5 mg/kgKG zur Intubation

Keine Zwischenbeatmung über Narkosemaske.

In den meisten Fällen kann die Intubation per os nach 30–60 s erfolgen; anschließend sofortige Blockung des Tubuscuffs

Auskultation zur Kontrolle der regelrechten Tubuslage

Der Patient darf erst extubiert werden, wenn die Schutzreflexe vollständig zurückgekehrt sind

Kernstück der Ileuseinleitung ist die zügige und sichere Intubation. Grundsätzlich wird hierzu Succinylcholin verwendet. Nach Möglichkeit einen weiteren (erfahrenen) Kollegen hinzuziehen.

A-1.11 Fiberoptische Intubation

K. Bäsell, C. Lehmann, J. Birnbaum, T. Volk

Prämedikation nach Standard; zusätzliche Aufklärung des Patienten über die Möglichkeit einer schwierigen Intubation und daraus folgender Möglichkeit einer Wachintubation (dann kein Sedativum/Anxiolytikum zur Prämedikation)

Besonderheiten

Monitoring und die generellen Vorbereitungen entsprechen den Vorbereitungen für die Intubationsnarkosen. Zusätzlich sollte Zubehör für eine schwierige Intubation (spezieller Intubationswagen) bereitliegen: z. B. überlanger und gerader Spatel, Woodbridge-Tuben unterschiedlicher Größen, Lidocain-Pumpspray und Lido-

cain-Gel, kleine Absaugkatheter und Bronchoskop, möglichst mit Monitor.

Monitoring

Standardmonitoring

Je nach Eingriff zusätzlich: invasive Druckmessung, ZVK, Temperatursonde

Narkoseeinleitung

Im Vorfeld mit dem Operateur klären, ob nasale oder orale (schwerer) Intubation erforderlich ist.

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Unmittelbar nach Übernahme in den OP Gabe von Hydrocodon (Dicodid) (je 5 mg i.v.)

Abschwellende Nasentropfen in jedes Nasenloch applizieren; z. B. Xylometazolin (= Otriven 0,1%)

Lokalanästhesie über jedes Nasenloch und den Rachenraum mit Lidocainpumpspray (dünner Absaugkatheter für Applikation) – Auswahl des günstigeren Nasenweges für Intubation

ggf. Atropingabe

Sauerstoffzufuhr über den Enk-Adapter

Tubus und Naseneingang mit Lidocaingel einreiben

Tubus über Bronchoskop schieben und fixieren

Antibeschlagmittel auf Bronchoskopieoptik geben

Oropharynx sorgfältig absaugen

Patienten unter sicherem Erhalt der Spontanatmung vorsichtig analgosedieren, nur wenn nötig z. B.

1–2 mg Midazolam oder Propofol niedrigstdosiert 20–30 mg

Einführen des Bronchoskops durch das weitere Nasenloch und vorsichtiges Vorschieben entlang des unteren Nasengangs (bei oraler Intubation Beißschutz einlegen, der dann auch Einführen des Tubus ermöglicht!)

Einstellen der Glottis und ggf. Anästhesierung des Kehlkopfeingangs mit 1 ml Lidocain 2% über den Enk-Adapter

Bronchoskop in die Trachea einführen

Tubus platzieren

Erst nach sicherer Platzierung des Tubus Narkoseeinleitung mit Propofol (2 mg/kgKG), ggf. Relaxation

Kontrolle der Tubuslage über Bronchoskop

Fortsetzung der Narkose als Kombinationsnarkose

Nicht vergessen: Bronchoskop sofort gut durchspülen!

A-1 · Allgemeiner Teil

Besonderheiten

Bei schlechten Sichtverhältnissen durch Sekret oder Blut Optik vorsichtig mit wenig NaCl 0,9% über den Arbeitskanal freispülen

Möglichst nicht über den Absaugkanal des Bronchoskopes absaugen, sondern über einen zusätzlichen Katheter, da sich sonst die Optik mit Sekret verlegen kann

Komplikationen und Gefahrenquellen

Blutung und/oder Sekret behindern Sicht

Tubusplatzierung gelingt nicht: dann kein gewaltsamer Versuch, sondern Abbruch, Oxygenierungssituation optimieren und erneuter Versuch durch einen erfahrenen Anästhesisten

Narkoseausleitung bei fiberoptischer Intubation

Rücksprache mit dem Operateur, ob Extubation möglich erscheint: wenn nicht, Festlegung der Weiterbehandlung und der Extubation mit dem Operateur (z. B. Kontrolle des Befundes nach 6 h, Dauer der Nachbeatmung, Extubation auf der Intensivstation oder im OP)

Extubation nach den üblichen Extubationskriterien (Nebenluftversuch durchführen, ggf. Extubation über Ex-Change)

Auf Stridor und Oxygenierungsprobleme achten: ggf. zügige Reintubation

Literatur

Fulling PD, Roberts JT (2000) Fiberoptic intubation. Int Anesthesiol Clin 38(3): 189–217

Agai T, Shingo K (2004) Difficulty in advancing a tracheal tube over a fibreoptic bronchoscope. Br J Anaesth 92(6): 870–881

A-1.12 Erschwerte Intubation/

schwieriger Atemweg

M. Kastrup, J. Birnbaum, T. Volk

Hierzu zählen:

Schwierige Maskenbeatmung (Undichtigkeit, Gasleck, Widerstände erhöht)

Schwierige Laryngoskopie (Stimmbänder können nicht eingesehen werden)

Schwierige endotracheale Intubation (nach mehreren Versuchen mit und ohne Pathologie)

Eine schwierige Intubation liegt dann vor, wenn mit konventioneller Laryngoskopie mehr als 3

15 A-1.12

Versuche notwendig sind, um den Tubus korrekt zu platzieren, oder der Intubationsvorgang länger als 10 min dauert.

Schwierige Atemwege liegen dann vor, wenn ein durchschnittlich ausgebildeter Anästhesist Schwierigkeiten bei der Durchführung einer adäquaten Maskenbeatmung und/oder Intubation hat.

Schwierige Laryngoskopie bedeutet, dass sonst sichtbare Larynxanteile nicht eingesehen werden können – Cormack-und-Lehane-Einteilung Grad III und IV.

Warnhinweise für eine schwierige Intubation

Anatomische Besonderheiten im HNO-Bereich: Missbildungen, Tumoren, Verletzungen, Narben, ungewöhnliche Größenrelationen (z. B. Makroglossie)

Bewegungseinschränkungen im Bereich der HWS (<80 ) und/oder des Kiefergelenks (z. B. M. Bechterew)

Voroperationen oder Bestrahlungen

Einblutungen im Bereich der Halsweichteile

Extreme Adipositas

Anamnestische Intubationsschwierigkeiten

Klinische Screeningverfahren

LEMON-Konzept: Look externally, Evaluate: 3-3-2-Re- gel, Mallampati, Obstruction, Neck movement

Einteilung nach Mallampati

Test nach Patil (thyreomentaler Abstand)

Dicker, kurzer Hals

Obere Schneidezähne erscheinen lang

Überbiss

Zahnspalte >3 cm

Gaumenbogen stark gebogen

Grundregeln

Genaue Erhebung der Anamnese vor jeder Einleitung einer Anästhesie

Erhebung von medizinischen, chirurgischen oder anästhesiologischen Faktoren, welche auf eine erschwerte Intubation hinweisen; alte Narkoseprotokolle anfordern und auf frühere erschwerte Intubationen achten

Körperliche Untersuchung: auf die oben genannten Warnhinweise achten

Anästhesie

16 A-12. · Erschwerte Intubation/schwieriger Atemweg

CAVE

Normalbefunde schließen eine erschwerte Intubation nicht aus!

In begründeten Verdachtsfällen weitere Diagnostik: z. B. HNO-Konsil (Spiegelbefund?) oder Tracheazielaufnahme bei einer Struma oder mediastinalen Raumforderungen

Genaues Management vor Intubationsbeginn festlegen (Oberarzt/Operateur/Materialien einschließlich Notfallzubehör)

Bereithalten des speziellen »Notintubationswagens«, in dem sich sämtliche für eine erschwerte Intubation notwendigen Materialien befinden

Vorbereitungen

Ist aufgrund der Voruntersuchungen mit einer erschwerten Intubation zu rechnen, sollten folgende Vorbereitungen getroffen werden:

Aufklärung des Patienten über Risiken und Gefahren der erschwerten Intubation, Erklärung des Vorgehens bei der wachen fiberoptischen Intubation

Bereitstellen des »Notintubationswagens« und eines Bronchoskops (am besten mit Monitor)

Sicherstellen, dass zumindest ein erfahrener Kollege (in der Regel Oberarzt) assistiert

Sicherstellen, dass der Patient bei der Einleitung ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden kann:

Oxygenierung über den Arbeitskanal des Bronchoskops

Präoxygenierung mit Maske, Jet-Ventilation, Einstellung der Trachea über Stützrohr der HNO-Ärzte

HNO-Ärzte in Bereitschaft zur Nottracheotomie, ggf. primäre Tracheotomie in Lokalanästhesie

Entwicklung einer Strategie

Wahrscheinlichkeiten abwägen

Erschwerte Intubation

Erschwerte Ventilation/Maskenbeatmung

Unkooperativer Patient

Vorund Nachteile und klinische Durchführbarkeit von drei grundsätzlichen Vorgehensweisen abwägen

Primärer konventioneller Intubationsversuch vs. primärer chirurgischer Zugang zur Intubation (Tracheotomie in Lokalanästhesie)

Wache Intubation vs. Intubationsversuche nach Einleitung der Narkose

Erhaltung der Spontanatmung während der Intubation (fiberoptische Wachintubation) vs. Einleitung der Narkose und Verzicht auf Erhaltung der Spontanatmung

Vorgehen festlegen in folgenden Fällen

Wachintubation

Patient kann adäquat ventiliert werden, aber nicht intubiert werden

Lebensbedrohlicher Situation, bei der der Patient weder beatmet noch intubiert werden kann

Alternativen bereit haben, falls die ursprüngliche Vorgehensweise missglückt

Es gibt verschiedene Techniken, welche bei der schwierigen Intubation und der erschwerten Maskenbeatmung angewendet werden können. Welche der genannten Möglichkeiten zum Einsatz kommt, hängt u. a. von der klinischen Situation (Notfall, Operation kann in Mas- ken-/Larynxmaskennarkose durchgeführt werden, Operation kann verschoben werden etc.), der Erfahrung des Anästhesisten sowie der klinischen Verfügbarkeit von Material ab.

Bewährt hat sich unser Algorithmus für schwierige Atemwege ( Abb. A-1).

Techniken bei der schwierigen Intubation

Hilfsmittel und Techniken

bei der erschwerten Intubation

Fiberoptische Intubation (grundsätzlich Mittel der ersten Wahl)

Blinde Intubation (oral oder nasal): unsichere Methode

Intubation über eine Larynxmaske:

–Platzieren einer Larynxmaske Größe 4 oder 5

–Durch diese Larynxmaske wird unter fiberoptischer Kontrolle ein Aintree-Katheter platziert. Darüber wird anschließend ein Tubus gewechselt

–Unter guter Fixierung des Tubus kann die Larynxmaske entfernt werden

–Falls ein größerer Tubus zur Operation benötigt wird, kann über einen Tubuswechselstab auf einen größeren Tubus umintubiert werden

17 A-1.12

A-1 · Allgemeiner Teil

Abb. A-1. Algorithmus für schwierige Atemwege

Intubation über die Fastrach-Larynxmaske:

Zugehörige Tuben können blind oder besser fiberoptisch positioniert werden

Intubation über Führungsdraht oder Tubuswechselstab (z. B. bei Cormack III)

Retrograde Intubation

Zuhilfenahme spezieller Intubationslarnygoskope

Chirurgischer Zugang (Tracheotomie)

QuickTrach

Manujet

Melker-Set

Hilfsmittel und Techniken bei der erschwerten Beatmung/Maskenbeatmung

Einsatz der Larynxmaske

2-Personen-Maskenbeatmung

Combitube: Kombinationstubus mit trachealem und ösophagealem Ende

Larynxtubus

Intratracheale Jet-Ventilation nach Punktion der Trachea (Manujet), nur bei erhaltenem Abfluss, sonst Gefahr der Entwicklung eines Pneumothorax

Starres Bronchoskop mit Jet-Ventilationsanschluss

Chirurgischer Zugang

QuickTrach

Manujet

Melker-Set

Nach erfolgreicher Intubation bei schwierigem Atemweg erhält der Patient einen DGAI-Ausweis, sofern er noch keinen hat.

Literatur

Martel M, Reardon RF, Cochrane J (2001) Initial experience of emergency physicians using the intubating laryngeal mask airway: a case series. Acad Emerg Med 8/8: 815–822

Practice guidelines for management of the difficult airway (1993) A report by the American Society of Anesthesiologists. Task force on management of the difficult airway. Anesthesiology 78: 597–602 Langenstein H, Cunitz GTI (1996) Die schwierige Intubation beim Erwachsenen. [Difficult intubation in adults]. Anästhesist 45/4: 372–383

Mark LJ, Beattie C, Ferrell CL, Trempy G, Dorman T, Schauble JF (1992) The difficult airway: mechanisms for effective dissemination of critical information. J Clin Anesth 4/3: 247–251

Candido KD, Saatee S, Appavu SK, Khorasani A (2000) Revisiting the ASA guidelines for management of a difficult airway. Anesthesiology 93/1: 295–298

Anästhesie

18 A-1.14 · Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV = »Post-Operative Nausea and Vomiting«)

Dimitriou V, Voyagis GS, Malefaki A, Tsoutsos D (1997) Use of the LMA for management of difficult airway due to extensive facial and neck contracture. Anesthesiology 86/4: 1011–1012

A-1.13 Überwachung im Aufwachraum

M. Kastrup

Übergabe des Patienten an das Pflegepersonal mit Information über

Name und Alter

Durchgeführte Operation

Durchgeführtes Anästhesieverfahren

Eventuelle Besonderheiten

Lage der Wunddrainagen und aktuelle Verluste

Anordnungen zur Schmerztherapie

Sonstige Anordnungen

(z. B. Röntgenuntersuchungen, EKG etc.)

Alle Anordnungen und durchzuführende Maßnahmen müssen auf dem Narkoseprotokoll schriftlich vom Anästhesisten fixiert werden.

Maßnahmen im Aufwachraum

Insufflation von Sauerstoff

Basismonitoring

Fortsetzung der Infusionstherapie

Bilanzierung der Drainageverluste, Urinausscheidung

Bei Regionalanästhesien:

Rückläufigkeit der Anästhesie dokumentieren

Dokumentation der Vitalparameter und Maßnahmen

Bei Hypothermie Wärmeapplikation bis zur Normothermie

Nach großen Operationen mit hohen Blutverlusten Laborkontrollen

Schmerzzahlen dokumentieren

Schmerztherapie im Aufwachraum

Siehe auch postoperative Schmerztherapie in der Sektion »Schmerztherapie«. Besonderheiten werden bei den einzelnen Eingriffen aufgeführt. Für Erwachsene gilt im Allgemeinen:

1–2 g Metamizol (Novalgin) in 100 ml NaCl über 15 min (oder Paracetamol (Perfalgan) 1 g i.v.

Bei Bedarf 3–5 mg Piritramid (Dipidolor) i.v.

Bei großem postoperativem Analgetikabedarf

Wenn großer postoperativer Schmerzmittelbedarf erwartet wird, ist postoperativ eine Schmerztherapie mit einer PCA-Pumpe (Vygon-System) mit Piritramid zu empfehlen:

Vorbereitung im Aufwachraum oder bereits im OP

Für Patienten >18 und < 80 Jahren: Füllung mit 60 mg Piritramid (Dipidolor 4 Amp. à 15 mg) auf 20 ml mit 0,9% NaCl. Selbstbedienung per Knopf-

druck durch den Patienten. Er appliziert sich 1,5 mg (in 0,5 ml) mit einem Sperrintervall von 5 min. Für Patienten > 80 Jahre ist eine Dosisreduktion zu empfehlen. Verwendung anderer PCA-Pumpen nur nach Einweisung.

Für den Schmerzkatheter oder PCA ist ein Protokoll anzulegen und der anästhesiologische Schmerzdienst zu informieren

Stärkste Schmerzen

Wenn ein Patient, trotz ausreichender Gabe von Analgetika, noch über starke oder stärkste Schmerzen klagt, sollte immer auch der Chirurg informiert werden. Der Patient wird eingehend untersucht, um Komplikationen oder Nachblutungen möglichst frühzeitig zu entdecken, da sich hinter den Schmerzen auch immer eine chirurgische Komplikation der frühen postoperativen Phase verstecken kann. Unter Unständen ist auch im Aufwachraum weitere Diagnostik notwendig, z. B. Ultraschalluntersuchung.

A-1.14 Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV = »Post-Operative Nausea

and Vomiting«)

M. Kastrup, T. Schröder

Klinische Risikofaktoren

Volatile Anästhetika

Opioide

Weibliches Geschlecht

Nichtraucherstatus

Anamnestisch Übelkeit und Erbrechen nach Narkose oder Reisekrankheit

Prophylaxe: Emetogene Einflüsse vermindern

Falls mindestens 2 Risikofaktoren vorliegen, volatile Anästhetika und Opioide reduzieren! Bei anamnestisch

A-1 · Allgemeiner Teil

bekanntem PONV: prophylaktisch 4 mg Dexamethason i.v./0,625 mg Droperidol

Wenn möglich, Regionalanästhesie bevorzugen

Kombination von Regionalanästhesie und TIVA

Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration (>50%)

TIVA mit Propofol (und evtl. Remifentanil, wenn möglich)

Gabe von Atropin bei Vagusstimulation

Gabe von hochdosierten Nichtopioidanalgetika (auch zur postoperativen Prophylaxe gegen Schmerzen)

Therapie von Übelkeit und Erbrechen

Übelkeit und Erbrechen sollte umgehend behandelt werden, da ein hohes Wiederholungsrisiko besteht

Tropisetron 2 mg i.v. oder bei Kindern Dimenhydrinat (z. B. Vomex A) Suppositorien [s. A-10.8 »Schieloperation« (operative Strabismuskorrektur)]

Im Aufwachraum Therapieversuch mit 10–20 mg Propofol i.v. (fraktionierte Gabe durch Arzt; CAVE: Atemdepression)

Bei anhaltender Übelkeit und Erbrechen eine noch nicht verwendete Substanzklasse benutzen!

Literatur

Apfel CC et al. (1999) A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 91: 693–700 Apfel NEJM (2004)

Pierre S, Corno G, Beanis H, Apfel CC (2004) A risk score dependent antiemetic approach effectively reduces postoperative nausea and vomiting – a continous quality improvement initiative. Can J Anesth 51 (4): 320–325

Tramer M, Moore A, Reynolds DJ, McQuay H (1997) A quantitative systematic review of ondansetron in treatment of established postoperative nausea and vomiting. BMJ 314: 1088–1092 Watcha MF, White PF (1992) Postoperative nausea and vomiting its etiology, treatment, and prevention. Anesthesiology 77:162–184 Watcha MF, Simeon RM, White PF, Stevens JL (1991) Effect of propofol on the incidence of postoperative vomiting after strabismus surgery in pediatric outpatients. Anesthesiology 75: 204–209

A-1.15 Zentrales anticholinerges Syndrom (ZAS)

M. Kastrup

Ein ZAS kann durch jede antimuskarinerg wirkende Substanz, welche die Blut-Hirn-Schranke überwinden kann, ausgelöst werden.

19 A-1.15

Mögliche Triggersubstanzen

Belladonna-Alkaloide: Atropin, Scopolamin

Lokalanästhetika: Procain, Kokain

Opioide: Methadon, Pethidin

Neuroleptika: Droperidol, Haloperidol

Inhalationsanästhetika, Antihistaminika, Anti-Parkinson-Mittel (Biperiden)

Trizyklische Antidepressiva, Propofol (umstritten)

Symptome

Zentrale Symptome

–Somnolenz, Stupor bis Koma

–Verwirrtheit, Halluzinationen

–Ängstlichkeit

–Agitiertheit bis hin zum Delir

–Temperaturanstieg

–Atemdepression

Periphere Symptome

–Trockene warme Haut und Schleimhäute (Mundtrockenheit)

–Hautrötung

–Mydriasis mit Lichtscheu

–Tachykardie, evtl. Arrhythmie

–Harnretention

Differenzialdiagnosen

Anästhetikaüberhang, Restrelaxation, Hypoxie/Hyperkapnie

Elektrolytstörungen, Hyper-/Hypoglykämie

Die Diagnose sollte nur gestellt werden, wenn mindestens ein peripheres und ein zentrales Symptom vorliegt. Die genaue Diagnosestellung ist meist schwierig und die Diagnose eines ZAS bleibt meist eine Ausschlussdiagnose.

Therapie

Weitere Überwachung des Patienten im Aufwachraum oder Intensivstation bis zum Abklingen der Symptomatik

Medikamentöse Therapie mit Physiostigmin (Anticholium):

–Zentral wirksamer Cholinesterasehemmstoff (tertiäres Amin)

–Dosierung: 0,03–0,04 mg/kgKG langsam i.v. (in der Regel 1 mg langsam i.v.; wenn nach 5–10 min keine Wirkung, Wiederholung der Gabe)

Anästhesie

20A-1.16 · Spinalanästhesie

–Wirkeintritt nach 2–5 min: bei einem ZAS deutliche Besserung der Symptomatik; Wirkdauer: ca. 30 min; Nachinjektion evtl. erforderlich

–Nebenwirkungen: Bradykardie, Bronchokonstriktion, Übelkeit/Erbrechen, Schweißausbruch, Krämpfe

–Kontraindikationen: Schädel-Hirn-Trauma, Epilepsie, schwere COPD, Bronchospasmus

Literatur

Katsanoulas K, Papaioannou A, Fraidakis O et al. (1999) Undiagnosed central anticholinergic syndrome may lead to dangerous complications. Eur J Anaesthesiol 16 (11): 803–809

Link J, Papadopoulos G, Dopjans D et al. (1997) Distinct central anticholinergic syndrome following general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 14 (1): 15–23

Kaiser-Stadler M, Altmayer P (1995) Zentral-anticholinerges Syndrom nach einer Propofolanasthesie. [Central anticholinergic syndrome after propofol anesthesia.] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 30 (2): 116–167

Ruprecht J, Schneck H J, Dworacek B (1998) Physostigmin – Neuere pharmakologische Befunde und ihre Bedeutung fur den Einsatz in der Praxis. [Physostigmine – recent pharmacologic data and their significance for practical use.] Anaesthesiol Reanim 14 (4): 235–241

A-1.16 Spinalanästhesie

M. Kastrup, J. Birnbaum, T. Volk

Vorbereitung

Die Prämedikationsvisite entspricht dem Vorgehen bei der Allgemeinanästhesie. Der Patient wird immer zusätzlich für eine Allgemeinanästhesie aufgeklärt (Versagen der Spinalanästhesie). Bei der Prämedikationsvisite wird zusätzlich nach Gerinnungsstörungen gefragt (häufig und schnell blaue Flecke, häufiges Nasenbluten, Schleimhautoder Zahnfleischblutungen, Petechien = punktförmige Blutungen beim Stauen einer Extremität). Es wird explizit nach der Einnahme von Schmerzmitteln und anderen Antikoagulanzien gefragt (welches Präparat, welche Menge und Zeitpunkt der letzen Einahme). Bei der körperlichen Untersuchung im Rahmen der Prämedikationsvisite wird die Wirbelsäule inspiziert.

Arbeitsplatzvorbereitung

Alle Medikamente aufgezogen und Spritzen beschriftet

Sichtund Funktionsprüfung des Narkosegerätes (bei Versagen der Spinalanästhesie und für den Notfall) und des Monitorings

Material

Desinfektionsmittel, Gefäß für Desinfektionslösung, sterile Tupfer oder Kompressen, sterile Tupferklemme (oder fertiges Set)

Steriles Lochtuch, sterile Handschuhe, Kopfbedeckung, Mundtuch

Je eine Kanüle zum Aufziehen der Medikamente, für die Hautquaddel und für die Infiltrationsanästhesie

Jeweils eine 2-ml- und eine 5-ml-Spritze

Spinalnadeln (in der Regel 27-G-Sprotte) mit Führungskanüle

Steriles Pflaster

Identifikation des Patienten und Überprüfung von:

Nüchternheit

Prämedikation

Gerinnungswerten

Allergien

Geplantem Eingriff und Anästhesieverfahren

Operationsund Anästhesieeinwilligung

Anästhesieprotokoll

Monitoring und Vorbereitung zur Einleitung

Einschätzen, ob Prämedikation ausreichend ist, oder ob zusätzliche Anxiolyse notwendig ist

Anschluss des Basismonitorings: EKG, NIBP, Pulsoxymetrie

Legen eines peripher-venösen Zugangs;

ggf. vorherige Lokalanästhesie mit Lidocain 1% als Hautquaddel

Ausschluss einer paravenösen oder arteriellen Infusion

Anschluss einer Vollelektrolytlösung (z. B. E153)

Ausreichende Volumenvorgabe: mindestens 500 ml Vollelektrolytlösung

Dokumentation der Ausgangsvitalparameter

Lagerung des Patienten

Die Punktion kann am liegenden oder sitzenden Patienten durchgeführt werden:

21 A-1.16

A-1 · Allgemeiner Teil

Empfohlene Zeitintervalle vor und nach rückenmarknaher Punktion bzw. Katheterentfernung (DGAI)

			Vor Punktion/				Nach Punktion/		Laborkontrolle
				Katheterentfernung			Katheterentfernung
	Unfraktionierte Heparine		4 h				1 h			Thrombozyten bei Therapie > 5 Tagen
	(„low dose“)
	Unfraktionierte Heparine		4 h				1 h			aPTT, (ACT), Thrombozyten
	(„high dose“)
	Niedermolekulare			10–12 h			2–4 h			Thrombozyten bei Therapie > 5 Tagen
	Heparine („low dose“)
	Niedermolekulare		24 h				2–4 h			Thrombozyten bei Therapie > 5 Tagen
	Heparine („high dose“)
	Fondaparinux a		20–22 h				2–4 h
	Kumarine		INR < 1,4			Nach Katheter-
							entfernung
	Hirudine		8–10 h				2–4 h
	(Lepirudin, Desirudin)
	Melagatran		8–10 h				2–4 h
	Acetylsalicylsäure			> 2 Tage			Nach Katheter-
							entfernung
	Clopidogrel			> 7 Tage			Nach Katheter-
							entfernung
	Ticlopidin		> 10 Tage			Nach Katheter-
							entfernung

a Bei normaler Nierenfunktion, bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatininclearance < 50 ml/min) 36–42 h.

Liegend:

Der Patient liegt auf der Seite an der Kante des Operationstischs, die Beine werden angehockt, sodass die Kniescheiben in Richtung Kinn angezogen werden und das Kinn Richtung Brust gelangt. Der Patient versucht, einen möglichst runden Rücken zu machen. Die Wirbelsäule sollte parallel zur Unterlage liegen und die Schultern und Beckenschaufeln senkrecht dazu. Der Kopf wird mit einem Kissen unterstützt. Eine Hilfsperson steht vor dem Patienten und stützt ihn in dieser Position.

Sitzend:

Der Patient sitzt auf der Kante des Operationstischs mit dem Gesäß an der Hinterkante, Füße bequem auf einem Hocker mit leicht angewinkelten Beinen, mit den verschränkten Unterarmen stützt sich der Patient auf den Oberschenkeln ab, Kinn auf die Brust, Versuch, einen »Katzenbuckel« zu machen.

Eine Hilfsperson steht vor dem Patienten (CAVE: Kreislaufkollaps).

Durchführung der Punktion

Nach der Lagerung wird die Einstichstelle markiert

Meist Punktion L3/L4 oder L4/L5

Anästhesist sitzt oder steht hinter dem Patienten (inkl. Kopfbedeckung, Mundtuch, sterilen Handschuhen)

Alkoholsprühdesinfektion und anschließend

2-malige großzügige und großflächige Hautdesinfektion um die markierte Punktionsstelle

Abdecken der Punktionsstelle mit sterilem Lochtuch

Steriles Aufziehen der Medikamente (Ampullen werden durch Hilfsperson angereicht)

Setzen einer Hautquaddel mit z. B. 0,5–1 ml 1-%igem Lidocain (Patienten informieren)

Unter Abstützen am Rücken Führungskanüle durch die Hautquaddel einführen

Anästhesie

22 A-1.17 · Periduralanästhesie/kombinierte Spinal-/Epiduralanästhesie

Generische Namen und Handelsnamen von zzt. ver- wendeten Antithrombotika/Thrombozytenaggregations-

hemmern

				Generikum		Handelsname
						(Auswahl)
	Acetylsalicylsäure			Acetylsalicyl-		Aspisol
				säure		Aspirin
						ASS
						Togal
						Thomapyrin
Unfraktioniertes				Heparin		Calciparin
Heparin						Heparin
						Liquemin
						Thrombophob
Niedermolekulares				Certoparin		Mono-Embolex
Heparin				Dalteparin		Fragmin
				Enoxaparin		Clexane
				Nadroparin		Fraxiparin
				Reviparin		Clivarin
				Tinzaparin		Innohep
Synthetisches				Fondaparinux		Arixtra
Pentasaccharid
Heparinoid				Danaparoid		Orgaran
Thrombininhibitoren			Desirudin			Revasc
				Lepirudin		Refludan
				Melagatran		Exanta
Kumarine (Vitamin-				Phenpro-		Falithrom
	K-Antagonisten)			coumon		Marcumar
				Warfarin		Coumadin
Thienopyridine				Ticlopidin		Tiklyd
	(ADP-Antagonisten)			Clopidogrel		Iscover
						Plavix
GIIb/IIIa-				Abciximab		Reopro
	Antagonisten			Eptifibatid		Integrilin
				Tirofiban		Aggrastat

Durch die Führungskanüle Punktion des Liquorraums mit der Spinalnadel

Nach Entfernung des Mandrins muss der Liquor klar sein und frei abtropfen

Aspirationstest und anschließende Injektion des vorbereiteten Lokalanästhetikums (LA) durch die aufgesetzte Spritze

Nadel und Führungskanüle entfernen und steriles Pflaster auf die Einstichstelle

Patienten sofort lagern

Überwachung nach der Injektion

Beobachtung des Patienten: Atmung, Sprache, Übelkeit, Erbrechen

Minütliche Blutdruckund Pulskontrolle

Überprüfung der Anästhesieausbreitung mit Kältereizen

Nach Ablauf der Fixierung: Vor Operationsbeginn abschließende Beurteilung der Ausbreitung und Qualität der Anästhesie und entsprechende Dokumentation auf dem Narkoseprotokoll (anhand der segmentalen Ausbreitung)

Intraoperativ

Überwachung des Patienten wie bei Allgemeinanästhesie

Auf Wunsch kann der Patient eine leichte Sedierung erhalten: Midazolam 1-mg-weise bis zur gewünschten Wirkung oder Propofol mit 0,5–2 mg/kgKG/h

Bei Sedierung: Sauerstoffapplikation über eine Nasensonde (ca. 3 l/min)

Postoperativ

Patienten werden immer im Aufwachraum postoperativ weiterbetreut

Vor Verlegung muss eine Regredienz der Anästhesie um mindestens 2 Segmente nachgewiesen und auf dem Narkoseprotokoll dokumentiert werden

Patient über den postoperativen Verlauf aufklären (Mobilisation, Schmerzen bei Nachlassen der Wirkung, Verhalten bei Kopfschmerzen, bei Bauchschmerzen usw.)

Trinken und Nahrungsaufnahme sind bei Wohlbefinden ab sofort möglich

Das erste Aufstehen nach der vollständigen Rückbildung der Anästhesie sollte nur in Begleitung eines Pflegers bzw. einer Schwester erfolgen

A-1.17 Periduralanästhesie/kombinierte

Spinal-/Epiduralanästhesie

M. Kastrup, J. Birnbaum, T. Volk

Vorbereitung

Die Periduralanästhesie und die kombinierte Spinal-/ Epiduralanästhesie können als alleiniges Narkoseverfahren oder in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. Der Patient wird immer zusätz-