[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

A-6 · Standards in der Herzchirurgie

Bei Entwicklung eines Low-output-Syndroms rechtzeitig einen erfahrenen Kardioanästhesisten zu Hilfe holen

Nach Stabilisierung des Kreislaufs 2. Gabe des Antibiotikums

Bei Gerinnungsproblemen: Hemochron Junior II > 130: Nachprotaminisieren (3000–5000 IE Protamin, CAVE: zuviel Protamin erzeugt Gerinnungs-

hemmung), evtl. DDAVP (Minirin) 0,3 g/kgKG als Kurzinfusion (sinnvoll bei ASS-induzierter Gerinnungsstörung). CAVE: erhöhtes Risiko perioperativer Infarkte, TK können notwendig werden

(möglichst vorher Minirin-Wirkung abwarten)

Transport auf Intensivstation mindestens mit arterieller Druckmessung, Beatmung mit möglichst < 100% O2

Lage der Thoraxdrainagen dokumentieren

Kritische Momente

Bei AS und LV-Hypertrophie: Adrenalin zurückhaltend verwenden (diastolische Relaxationsstörung)! Praktisch immer ist die Therapie der Wahl die Vorlastoptimierung (Volumen) + Nachlastsenkung + Verbesserung der diastolischen Funktion (PDE IIIHemmer), Monitoring mittels TEE äußerst sinnvoll

Bei AI: Adrenalin kann primär wegen bekannter schlechter Kontraktilität notwendig werden. Hier kann es hilfreich sein, Enoximon bereits während HLM zu geben

Liegen keine begleitenden Koronarstenosen vor, kann ein MAD von 50–60 mmHg toleriert werden

Besonderheiten

Laborkontrollen:

–Nach Einleitung (BGA, Laktat, Blutzucker)

–Nach Heparinisierung (ACT-Kontrolle)

–Nach Herz-Lungen-Maschinen-Abgang (BGA, Laktat, Blutzucker, ACT+)

Bei PAK: HZV-Messung nach Einleitung, nach Herz-Lungen-Maschinen-Abgang und nach Thoraxverschluss

TEE: Beurteilung der linksventrikulären Funktion und Klappenkompetenz, Ausschluss relevanter subvalvulärer Stenose

107 A-6.3

Vorsicht vor zuviel Volumen, v. a. bei Linksherzinsuffizienz. Dies kann zur Dilatation des Vorhofs und des Ventrikels führen mit konsekutiven Rhythmusstörungen (Verlust des Sinusrhythmus) und/oder AV-Klappeninsuffizienzen

MAT: Cellsaver einsetzen und Blut waschen, wenn

a)in der HLM die Restmenge zu groß zur raschen Retransfusion ist,

b)jegliche Restheparinisierung vermieden werden soll.

Pacemaker-Elektroden wären generell wünschenswert als sequenzielles Vorhof-Kammer-Pacing. Sie erübrigen sich bei vorbestehendem Vorhofflimmern. Der Pacemaker sollte intraoperativ überprüft werden

Patienten mit präoperativer LVEF < 30% oder LVEDP O 20 erhalten einen Pulmonaliskatheter

(PAK). Ein konventioneller PAK zur Bolus-HZV- Messung kann ausreichen, ansonsten gilt die Priorität: kontinuierliches SvO2 ist wichtiger als kontinuierliches HZV

Patienten mit bekanntem Low-output-Syndrom und/oder pulmonalem Hochdruck können von Enoximon bereits zum Ende der HLM profitieren (0,5 mg/kgKG). Bei solchen Patienten unbedingt mindestens Adrenalin in der Verdünnung 1 mg/ 100 ml bereithalten, wenn möglich bereits einen Perfusor (3 mg/50 ml). Diese Konzentration ermöglicht bei üblicher Dosierung noch eine ausreichend hohe Flussrate des Medikamentes durch den Perfusor (>3 ml/h)

Postoperatives Management

Überwachung: Standardmonitoring auf ITS, inkl. invasiver Druckmessung, regelmäßige BGA-Kon- trollen

Engmaschige Überwachung der Drainagen

CAVE

Pneumothorax, SIRS, Nachblutung.

Thoraxröntgenkontrollen

EKGund Enzymverlauf

Anästhesie

108 A-6.4 · Mitralklappenrekonstruktion/-ersatz (MKR/MKE)

A-6.4 Mitralklappenrekonstruktion/-ersatz (MKR/MKE)

J. P. Braun, J. Große, U. Döpfmer, V. Hegmann

Checkliste

ITN: oral	ART	ZVK (8,5 F)	PVK: 14 G	W-Matte	Cellsaver
DK (m. Temp.)	Schleuse (8,5 F)	PAK

Prämedikation: nach Standard; meistens ältere Patienten

Folgende Befunde sollten vorliegen: EKG, Echokardiographie, Thoraxröntgenaufnahme, Lungenfunktionstest (wenn klinische Hinweise), Labor (kleines Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, kapilläre oder arterielle BGA), bei klinischem Hinweis oder Alter > 60 Jahre: extrakranielle Dopplersonographie oder Duplexsonographie

Besonderheiten

Mitralklappenrekonstruktion mit unterschiedlichen Techniken

Klappenersatz durch mechanisches oder biologisches Implantat

Indikationen: Mitralstenosen (MS) und -insuffi- zienzen (MI). Bei Klappeninsuffizienz häufig Myokarddilatation, großes LV-Lumen ohne Wandhypertrophie, mäßig gute Kontraktilität, die LVEF wegen Regurgitation nicht korrekt abschätzbar, häufig nicht kardiovertierbare absolute Arrhythmie

Tachykardien sollten vermieden werden, v. a. bei Mitralstenosen wegen der schlechten diastolischen Füllung des LV

Atemtraining sollte bereits präoperativ begonnen sein (Triflow)

Antikoagulanzientherapie: z. B. ADP-Hemmer wie Clopidogrel sollten, sofern es das koronare Risiko erlaubt, 5–7 Tage präoperativ abgesetzt werden

ASS, Cumarine, niedermolekulares Heparin: auf hämostaseologische Anamnese achten, bei positiver Blutungsanamnese hämostaseologisches Konsil

kurz wirksame GPIIb/IIIa-Hemmer wie Tirofiban und Eptifibatid erfordern in der Regel keine Transfusion von Thrombozyten

Bei der präoperativen Aufklärung beachten: auf Gabe von Fremdblut, postoperative Intensivstation und Gefäß-/Nervenschäden hinweisen. In der Regel intensivstationärer Aufenthalt nötig. In Absprache auch Verlegung auf Intermediate-Care Unit nach Post-Anesthetic-Care Unit (PACU) möglich.

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (14 G/16 G)		Steriler Tisch für Arterie und ZVK
	Magill-Tubus (7,5–8,5 mm Innendurchmesser)		Externe Defi-Klebeelektroden bei Wiederholungsein-
ZVK 4-Lumen 8,5 F			griff, rhythmusinstabilen Patienten oder EF < 30%
	Katheter für arterielle Druckmessung		Pulmonaliskatheter
	(18 G Männer, 20 G Frauen für A. radialis)	Pacemaker (DDD oder VVI) in Bereitschaft
Schleuse (9 F Männer, 8,5 F Frauen)			Defibrillator in Bereitschaft
	Blasenkatheter mit Temperaturmessung		Cellsaver (zunächst nur Sammelreservoir)
	Thoraxdrainagen		TEE

Druckaufnehmer für invasive Druckmessung, ZVD

109 A-6.4

A-6 · Standards in der Herzchirurgie

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Midazolam 10 mg/10 ml

Fentanyl 0,5 mg/10 ml

Fentanylperfusor 2,5 mg/50 ml

Etomidate 20 mg/10 ml

Pancuronium 12 mg/12 ml oder Cis-Atracurium

Lidocain 1% zur Lokalanästhesie für Arterie

Aprotinin (Trasylol) 1,5 Mio. KIE

Dopaminperfusor 250 mg/50 ml

Nitroglycerinperfusor 20 mg/50 ml

Vollelektrolytlösung

1,5 g Cefuroxim in 100 ml

		20 mg/20 ml bei Niereninsuffizienz	Blut und Blutprodukte
		Cafedrin-1HCl 200 mg, Theodrenalin-HCl 10 mg		Erythrozytenkonzentrate: 2
		(=1 Amp. Akrinor) auf 10 ml
				bei unauffälliger Anamnese und Gerinnung
		1 g Calcium/10 ml
			FFP-Einheiten: bei Bedarf
		Heparin 25 000 IE/5 ml
				Thrombozytenkonzentrate: bei Bedarf

Protamin 25 000 IE auf 5 ml

(vor Verwendung mit 100 ml NaCl verdünnen)

Monitoring

Standardmonitoring

Invasive Druckmessung, ZVD, Temperaturmessung

TEE (Pulmonaliskatheter: PAP, HZV, SvO2)

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Kanülierung der A. radialis an der nicht dominanten Hand in Lokalanästhesie mit Lidocain 1% (bei schlechten Verhältnissen auch A. femoralis möglich, wenn keine pAVK vorliegt, dann langen Katheter)

Einleitung

Fentanyl 1–4 g/kgKG

Midazolam 0,02–0,04 mg/kgKG

Etomidate 0,2–0,3 mg/kgKG

Pancuronium 0,1 mg/kgKG (bei Niereninsuffizienz: Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG)

Warten auf Blutdruckund Frequenzentwicklung: Gabe von Akrinorverdünnung 2-ml-weise, Ziel ist MAP > 60 mmHg

Bei Mitralstenose Tachykardien vermeiden, bei MI Bradykardien vermeiden

Nach Kreislaufstabilisierung weitere Gabe von Fentanyl bis mindestens 7–10 g/kgKG vor Intubation (maximale Wirkung nach ca. 4 min)

Fentanylperfusor auf 0,5–1 mg/h

ZVKund Schleusenanlage bevorzugt in die rechte V. jugularis interna als Doppelpunktion

Anlage des Blasenkatheters

Augenschutz

Einführen der TEE-Sonde

Gabe des Antibiotikums

Anschluss des Dopaminperfusors (Dosierung nach Kreislaufsituation) an den ZVK

Anschluss des Nitroperfusors (Dosierung nach Kreislaufsituation) an den ZVK (getrennte Schenkel)

Ausgangs-BGA und Dokumentation von HZV, SvO2, und PAP-Werten

Lagerung

Rückenlage mit leichter Oberkörperhochlage: Sternum sollte waagerecht sein, Kopf etwas abknicken, angehobene Beine (Füße in Brusthöhe), Arme angelegt mit gesicherten Zugängen, Knieund Fersenrolle, Kopfunterlage (Silikonring)

Narkoseführung

Beatmung

FIO2: 0,5 und Luft-Sauerstoff-Gemisch

PEEP: 5 mmHg

Druckkontrollierte Beatmung

Normoventilation nach BGA

Narkoseführung

Fentanylperfusor 0,5–1,0 mg/h

Isofluran 0,5–1,5 Vol.-% (nach Bedarf)

Anästhesie

110 A-6.4 · Mitralklappenrekonstruktion/-ersatz (MKR/MKE)

Midazolam während des Anschlusses an die HLM repetieren, falls der Einsatz von volatilen Anästhetika nicht möglich ist (Repetitionsdosen von 0,02–0,04 mg/kgKG alle 30–60 min

Weitere Relaxierung nach Bedarf (vor Anschluss an HLM)

Zur Sternotomie mit der nichtoszillierenden Säge wird der Tubus kurz diskonnektiert (Gefahr der Lungenverletzung).

Nach Sternotomie und nach Rücksprache mit dem Operateur:

Gabe von Aprotinin – Trasylol (1,5 Mio. IE) grundsätzlich periphervenös, bei Wiederholungseingriffen vorher intrakutane Allergietestung

Gabe von Heparin 300–400 IE/kgKG, 5 min später die ACT+ bestimmen. Ziel: > 410 s. Eventuell ist eine Nachinjektion von Heparin notwendig. Bei Überschreiten einer Gesamtdosis von 600 IE/kgKG und noch nicht ausreichender ACT-Zeit die Gabe von AT III erwägen

Bis zum Anschluss an die HLM sollte der Blutdruck systolisch 100–110 mmHg nicht überschreiten

Zur Kanülierung der Aorta sollte der systolische Druck zwischen 90 und 100 mmHg liegen. Steuerung des Drucks durch Vertiefung der Narkose mit Isofluran oder Gabe von Nitro i.v.

Nachdem die HLM einen Fluss von 2,5 l/m2/min erreicht hat, beenden der Beatmung in Rücksprache mit dem Operateur

Kritische Momente

Abgang von der Herz-Lungen-Maschine

Nach Aorten-Declamping Beatmung einschalten, vorher Lunge blähen mit Blickkontakt über das Operationstuch und Rücksprache mit Operateur

Beurteilung der Klappenfunktion und der intrakardialen Restluftmenge mittels TEE

Nach HML-Abgang: Protamin (Initialdosis: Heparindosis + 5000 IE) langsam über mindestens

10 min periphervenös infundieren, nach der Hälfte der Dosis Operateur und Kardiotechniker informieren, damit der Sauger der HLM abgeschaltet wird

Kreislauf zunächst mit Dopamin und Nitro stützen, gelegentlich Low-output-Syndrom, daher Katecholamine notwendig (Adrenalinbolus initial nicht über

5 g), dann nach Wirkung dosieren, wenn sehr häufige Bolusgaben notwendig: kontinuierlich (Perfusor mit 3 oder 5 mg/50 ml) beginnend mit 0,05–0,1 mg/kgKG/min

Tachykardien >130/min unbedingt therapieren, z. B. mit Esmolol (CAVE: nicht über 5 mg initial), evtl. später auf Metoprolol (fraktionierte Gaben von

1 mg) umsteigen (CAVE: Blutdruckabfall), STStreckenanalyse beobachten, bei hämodynamisch relevanten Rhythmusstörungen zunächst Kalium normalisieren. Bei Persistenz bis 2 g Magnesiumsulfat und, wenn notwendig, Amiodaron (5 mg/ kgKG i.v.) oder Lidocain (1,5 mg/kgKG i.v.). Bei tachykarden Störungen kardiovertieren (intern: 20 J, extern: 200 J initial); neu aufgetretenes Vorhofflimmern sollte nach Normalisierung des Kaliumspiegels kardiovertiert werden

Fentanylperfusor abschalten (bis Operationsende vergehen noch ca. 30–45 min), Narkose mit volatilem Anästhetikum fortführen

Systolischer Blutdruck nicht über 120 mmHg

Liegen keine begleitenden Koronarstenosen vor, sollte ein MAD von 50–60 mmHg toleriert werden können

Wenn Herzfrequenz < 70, Indikation für Pacemaker mit Operateur besprechen

Nach Stabilisierung des Kreislaufs: 2. Gabe des Antibiotikums

Bei Gerinnungsproblemen: Hemochron Junior II > 130: Nachprotaminisieren (3000–5000 IE Protamin, CAVE: zuviel Protamin erzeugt Gerinnungs-

hemmung), evtl. DDAVP (Minirin) 0,3 g/kgKG als Kurzinfusion (sinnvoll bei ASS-induzierter Gerinnungsstörung). TK können notwendig werden

Transport auf Intensivstation mindestens mit arterieller Druckmessung, Beatmung mit möglichst < 100% O2

Vorsicht bei der Gabe von Volumen. Der große LV bei MI verleitet zur leichtfertigen Volumengabe, um die notwendige Vorlast zu erhalten. Zuviel Volumen kann zur Rechtsherzdekompensation führen. Eine langbestehende MI führt häufig zu pulmonalem Hypertonus und somit zur Nachlasterhöhung für den rechten Ventrikel (RV). Daher bei Bedarf einen pulmonal gut wirksamen Vasodilatator einsetzen, nötigenfalls kann auf einen Phosphodiesterasehemmer zurückgegriffen werden: im OP fraktioniert als Bolus: z. B. Enoximon 0,3–0,5 mg/kgKG. Häufig muss bei Einsatz von PDE-III-Hemmern später der

A-6 · Standards in der Herzchirurgie

periphere Widerstandsverlust durch geringe Noradrenalingaben (ca. 0,05 g/kgKG/min) ausgeglichen werden

Bei MI kann Adrenalin primär bei bekannter schlechter Kontraktilität notwendig werden. Bei schlechter Kontraktilität kann es hilfreich sein, Enoximon bereits zum Ende der HLM zu geben

Es ist besser, bei schwierigen Verhältnissen zunächst mit niedriger, aber stabiler, kontinuierlicher Adrenalininfusion (Perfusor) von der HLM abzugehen, um einen ausreichenden Perfusionsdruck zu erhalten, und diese dann noch im OP auszuschleichen, als zunächst mit Dopamin einen zu niedrigen Perfusionsdruck unzureichend zu therapieren. Sollte Adrenalin eingesetzt werden, muss immer das Ziel sein, durch konsequente Volumentitration und Vasopressor-/Vasodila- tanzientherapie so schnell wie möglich eine Reduktion zu erreichen. Besonders ungünstig ist die negative Lusitropie des Adrenalins bei hypertrophiertem Myokard.

Besonderheiten

Laborkontrollen:

–Nach Einleitung (BGA, Laktat, BZ)

–Nach Heparinisierung (ACT-Kontrolle)

–Nach HLM-Abgang (BGA, Laktat, BZ, ACT+)

Bei PAK: HZV-Messung nach Einleitung, nach HLM-Abgang und nach Thoraxverschluss

Beurteilung der linksventrikulären Funktion und Klappenkompetenz mittels TEE

MAT: Cellsaver einsetzen und Blut waschen, wenn

a)in der HLM die Restmenge zu groß zur raschen Retransfusion ist,

b)jegliche Restheparinisierung vermieden werden soll.

111 A-6.4

Epikardiale Pacemaker-Elektroden sind notwendig bevorzugt als sequenzielles Vorhof-Kammer-Pacing. Sie erübrigen sich bei vorbestehendem Vorhofflimmern. Der Pacemaker sollte intraoperativ überprüft werden

TEE: Neben den üblichen echokardiographischen Befunden: Dokumentation des Operationsergebnisses, Frage nach MI, paravalvulären Leckagen, transvalvulärem Druckgradienten, Öffnungsbewegung der Klappensegel und intrakavitärer Luft

Patienten mit präoperativer LVEF < 30% oder LVEDP O 20 erhalten einen Pulmonaliskatheter

(PAK). Ein konventioneller PAK zur Bolus-HZV- Messung kann ausreichen, ansonsten gilt die Priorität: kontinuierliches SvO2 ist wichtiger als kontinuierliches HZV. Das HZV (mit berechnetem SVR und CI) ist nach Einleitung, nach HLM-Ab- gang und nach Thoraxverschluss zu dokumentieren

Patienten mit bekanntem Low-output-Syndrom und/oder pulmonalem Hochdruck können von Enoximon bereits während der HLM profitieren (0,5 mg/kgKG). Bei solchen Patienten unbedingt mindestens Adrenalin in der Verdünnung 1 mg/ 100 ml bereithalten, wenn möglich bereits einen Perfusor (3 mg/50 ml). Diese Konzentration ermöglicht bei üblicher Dosierung noch eine ausreichend hohe Flussrate des Medikamentes durch den Perfusor (>3 ml/h)

Postoperatives Management

Überwachung: Standardmonitoring auf ITS,

inkl. invasiver Druckmessung, regelmäßige BGAKontrollen,

Engmaschige Überwachung der Drainagen

CAVE

Pneumothorax, SIRS, Nachblutung.

Thoraxröntgenkontrollen

EKGund Enzymverlauf

Anästhesie

112 A-6.5 · Kinderherzchirurgische Eingriffe

A-6.5	Kinderherzchirurgische Eingriffe
	J. P. Braun, J. Große, U. Döpfmer, V. Hegmann
Checkliste
ITN: nasal		ART	ZVK	PVK	W-Matte	Cellsaver
DK		MS	TEMP

Prämedikation: nach Standard, Kinder unter 6 Monaten erhalten in der Regel keine medikamentöse Prämedikation. Kinder über 6 Monate erhalten Midazolam 0,5 mg/kgKG oral 45 min vor Transport in den OP

Prämedikationsvisite:

–Pathologische Anatomie und Pathophysiologie des Herzfehlers anhand von Echokardiographiebefunden und evtl. Herzkatheterbefunden

–Thoraxröntgenaufnahme

–Laborwerte (Hb, Hkt, Elektrolyte, Gerinnung, HST, Kreatinin)

–Blutgasanalysen

–SpO2: im Verlauf und bei Belastung

–Klinik (Status und persönlicher Eindruck vom Kind, Erfassung der zu erwartenden Punktionsverhältnisse)

–Art des herzchirurgischen Eingriffs

Besonderheiten

Eingriffe ohne HLM:

Ductus arteriosus ligatur

Pulmonalarterien (PA)-Banding

Glenn-OP

Eingriffe im Katheterlabor

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (20–24 G)

Magill-Tubus: je nach Alter des Kindes

ZVK 3-Lumen 5,5 F (ab 3 kgKG)

Katheter für arterielle Druckmessung (24 G für A. radialis)

Blasenkatheter je nach Größe des Kindes

Magensonde

Druckaufnehmer für invasive Druckmessung, ZVD

Steriler Tisch für Arterie und ZVK

Thoraxdrainagen

Pacemaker (DDD oder VVI) in Bereitschaft

Defibrillator in Bereitschaft

Cellsaver (zunächst nur Sammelreservoir)

TEE mit pädiatrischer Sonde ab 3 kgKG

Isolationsmaterial, um Auskühlung zu verhindern (Kopfmütze, Armund Beinstulpen)

113 A-6.5

A-6 · Standards in der Herzchirurgie

Medikamente

Bei Bedarf Medikamente in Insulinspritzen aufziehen

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Midazolam 5 mg/5 ml

Sufentanil 0,25 mg/50 ml

Etomidate 20 mg/10 ml

Pancuronium 5 mg/5 ml

Cafedrin-1HCl 200 mg, Theodrenalin-HCl 10 mg (= 1 Amp. Akrinor) auf 10 ml

1 g Calcium/10 ml

Heparin 25 000 IE/5 ml

Protamin 25 000 IE auf 5 ml

(vor Verwendung mit 100 ml NaCl verdünnen)

Dopaminperfusor 50 mg/50 ml

Nitroglycerinperfusor 4 mg/50 ml

Vollelektrolytlösung; HD 5%

Cefuroxim (z. B. Zinacef ) 30 mg/kgKG

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 2

bei unauffälliger Anamnese und Gerinnung

FFP-Einheiten: 1

Thrombozytenkonzentrate: evtl. 1 auf Abruf

Monitoring

Standardmonitoring, Pulsoxymetrie an der oberen und unteren Extremität (präund postduktal)

Invasive Druckmessung, ZVD, Temperaturmessung

TEE

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Einleitung der Narkose als Maskennarkose mit Sevofluran

Wenn Narkose ausreichend tief ist, Legen eines periphervenösen Zugangs (24 G)

Einleitung

Wenn Zugang liegt: Supplementierung der Narkose mit

–Dormicum 0,2–0,4 mg/kgKG

–Sufentanil-Bolus ca. 1–2 g/kgKG

–Pancuronium 0,1 mg/kgKG

Intubation (Tubus nasal); bis zum 6. Lebensjahr

Sufentanilperfusor auf ca. 1,0–4,0 g/kgKG/h

ZVK-Anlage (unter 3,0 kgKG 4,0-F-; ab 3,0 kgKG 5,5-F-Katheter)

Punktion der Arterie: bevorzugt die A. radialis 24 G/22 G

Anlage des Blasenkatheters

Einführen der Magensonde

Gabe des Antibiotikums

Augenschutz

Anschluss des Dopaminperfusors (ca. 1,5 g/kgKG/min) an den ZVK

Anschluss des Nitroperfusors (0,1–0,5 g/kgKG/ min) an den ZVK (getrennte Schenkel)

Ausgangs-BGA

Temperatursonde rektal; bei Kreislaufstillstand 2 Temperatursonden: ösophageal und rektal

Auf gute Wärmeisolierung achten: Armund Beinstulpen, Kopfbedeckung

Lagerung

Rückenlage mit leichter Oberkörperhochlage: Sternum sollte waagerecht sein, Kopf etwas abknicken, Rolle unter Schulterblätter, Arme mit gesicherten Zugängen angelegt, bei Säuglingen neben dem Kopf, Kopfunterlage (Silikonring)

Narkoseführung

Beatmung

Druckkontrollierte Beatmung

FIO2: so niedrig wie möglich

PEEP: 3 cm H2O

Obere inspiratorische Druckgrenze: maximal 20 cm H2O

Beatmungsfrequenz adaptieren an Ergebnis der BGA: Ziel: paCO2 im Normbereich (Kapnometrie ist gelegentlich nur bedingt aussagekräftig)

Anästhesie

114 A-6.5 · Kinderherzchirurgische Eingriffe

Narkoseführung

Sufentanil 1–3 g/kgKG/h

Sevofluran nach Bedarf und Kreislaufsituation

Midazolam erneuter Bolus vor Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine

Weitere Relaxierung nach Bedarf (vor Anschluss an HLM)

Zur Sternotomie mit der Schere (bei Säuglingen, älteren Kindern mit der nichtoszillierenden Säge) wird der Tubus kurz diskonnektiert

(Gefahr der Lungenverletzung).

Nach Sternotomie und nach Rücksprache mit dem Operateur:

Gabe von Heparin 400 IE/kgKG, 5 min später die ACT+ bestimmen. Ziel: > 410 s. Eventuell ist eine Nachinjektion von Heparin notwendig. Bei Überschreiten einer Gesamtdosis von 600 IE/kgKG und noch nicht ausreichender ACT die Gabe von AT III erwägen

Nachdem die HLM einen Fluss von 2,5 l/m2/min erreicht hat, Beenden der Beatmung in Rücksprache mit dem Operateur

Nach Ansage des Operateurs Anschluss der Kardioplegie (steriles Infusionssystem wird vom Operateur angereicht)

Gabe der kardioplegischen Lösung (nach Brettschneider 4 C) 20 mg/kgKG; ab ca. 15 kg Körpergewicht Blutkardioplegie möglich

Nach Aorten-Declamping: Beatmung einschalten, vorher Lunge blähen mit Blickkontakt über das Operationstuch und Rücksprache mit Operateur

Bei Kindern über 3 kgKG zum HLM-Abgang TEE mit spezieller Kindersonde

Zum Abgang Stützen des Kreislaufs mit Dopamin oder Dobutamin kontinuierlich nach Bedarf

Phosphodiesterasehemmer und Nitro bereithalten; Gabe nach Bedarf: s. einzelne Vitien

Antagonisierung des Heparins mit Protamin langsam periphervenös (Dosis richtet sich nach Heparinmenge: 1 : 1)

Bei Shuntvitien: nach HLM-Abgang evtl. arterielle und venöse BGA zur Shuntberechnung

Pacer immer in Bereitschaft halten

Flüssigkeitstherapie: insgesamt sehr restriktiv: bei den meisten Eingriffen bekommen die Kinder durch das Primingvolumen der Herz-Lungen-Maschine und durch die Perfusoren genug Volumen zugeführt

Bei Gerinnungsstörungen: Gabe von FFP

Wiederholte Blutgaskontrollen und bei Bedarf Gabe von Erythrozytenkonzentraten

Mögliche Indikationen für Thrombozyten: Diffuse Blutung aus dem Operationsgebiet, lange HLM-Zeit (> 2 h) oder Eingriffe in Hypothermie

Nach Stabilisierung des Kreislaufs: 2. Gabe des Antibiotikums

Vor Verlegung auf die Intensivstation ist eine Temperatur von ca. 37 C anzustreben

Verlegung des Kindes unter vollem Monitoring auf die Intensivstation

Vorteilhaft ist es, schon während der Operation die Perfusoren (v. a. mit den Katecholaminen und Nitro) an einem fahrbaren Infusionsständer zu befestigen, sodass diese vor der Verlegung auf die Intensivstation nicht in ihrer Höhe verändert werden müssen (Förderrate des Perfusors abhängig vom hydrostatischen Druck)

Vitienbezogene Besonderheiten

In diesem Abschnitt häufig verwendete Abkürzungen:

PA	Pulmonalarterie
PV	Pulmonalvene
RV	Rechter Ventrikel
SVC	Obere Hohlvene
IVC	Untere Hohlvene
RA	Rechtes Atrium bzw. Vorhof
LA	Linkes Atrium bzw. Vorhof
R-L-Shunt	Rechts-links-Shunt
RVOT	Rechtsventrikulärer Ausflusstrakt
ASD	Atrialer Septumdefekt
VSD	Ventrikulärer Septumdefekt
PFO	Persistierendes Foramen ovale

Atrioventrikulärer (AV)-Kanal

Anatomie

Defekt des atrialen und ventrikulären Septums

In direkter Nachbarschaft zur AV-Klappe, wobei diese selbst unvollständig ausgebildet ist und eine biventrikuläre Klappe darstellt

Der AV-Klappendefekt kann hierbei inkomplett (anteriores Mitralsegel ist noch zusammenhängend) oder komplett (anteriores Mitralsegel ist komplett in superioren und inferioren Teil getrennt) sein

Einteilung nach Rastelli

A-6 · Standards in der Herzchirurgie

AV-Kanaldefekte sind häufig mit anderen kardialen Defekten vergesellschaftet und treten besonders häufig bei der Trisomie 21 auf

Pathophysiologie

Es besteht ein Links-rechts-Shunt mit QP : QS von 3 : 1

Je später die Operation, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass sich ein pulmonaler Hypertonus entwickelt

Arterielle O2-Sättigung normal; venöse Sättigung ist mit 80% und mehr erhöht

Durch die starke Volumenbelastung bildet sich eine rechtsventrikuläre Hypertrophie aus

Es besteht zudem eine AV-Klappeninsuffizienz, die bei steigender Herzinsuffizienz und Bradykardie zunimmt

Chirurgisches Vorgehen

Palliativ ist ein pulmonalarterielles (PA)-Banding möglich, wenn eine Korrekturoperation nicht durchgeführt werden kann

Idealerweise wird aber frühzeitig anatomisch korrigiert unter HLM: Verschluss des Septumdefektes mit Patch

Bei kompletten AV-Kanaldefekten ist es zudem nötig, die Mitralklappe mit einem Patch zu versorgen

Anästhesiologische Besonderheiten

CAVE

Luft im Infusionssystem!

CAVE

Bei Narkoseeinleitung: bei extremen SVR ist

Shuntumkehr (R–L) möglich, was zum Abfall der arteriellen O2-Sättigung führt.

Bradykardie unbedingt wegen der hochgradigen AV-Klappeninsuffizienz vermeiden

Zum Abgang von HLM sollte DDD-Pacing ermöglicht werden, da häufig post operationem ein AV-Block vorliegt

Dopplerkontrolle (TEE) der AV-Klappenfunktion erfolgt im OP, um eventuelle Nachkorrekturen der Klappen sofort zu ermöglichen

Oftmals ist die Unterstützung des Herzens mit Inotropika notwendig (Katecholamine oder PDE- III-Hemmer)

115 A-6.5

Hypoplastisches Linksherzsyndrom

Anatomie

Hypo-/aplastischer linker Ventrikel mit Mitral- klappenhypo-/aplasie und hypoplastischem Aortenbogen

Häufig in Ausprägung eines »Double-outlet right ventricle« oder eines kompletten AV-Kanals

(s. AV-Kanal)

Pathophysiologie

Pulmonalvenöses (PV)-Blut gelangt über ASD, Foramen ovale oder PV-Fehlmündung ins rechte Atrium, die AV-Klappe, in den rechten (System-) Ventrikel, die PA-Klappe, in den Truncus pulmonalis, in die rechte und linke PA und über den persistierenden Botalli-Ductus in die Aorta

–1. orthograd in Aorta descendens

–2. retrograd in hypoplastische Aorta ascendens

Arterielle O2-Sättigung ist abhängig von QP : QS; ideal ist QP : QS=1, O2-Sättigung 80±5%

Je höher die O2-Sättigung, desto schlechter die Blutversorgung des Körpers

Chirurgisches Vorgehen

Wenn kein ASD bei Geburt vorhanden: Notfallintervention über Herzkatheter: Einreißen des Vorhofseptums (Rashkind Manöver)

Norwood-Prozedur in 3 Schritten:

–Norwood I: in den ersten Lebenstagen Schaffung eines Neo-Aortenbogens in hypothermen Kreislaufstillstand aus Patch und Truncus pulmonalis

Trennung der Pulmonalarterien (PA) vom Truncus pulmonalis und palliative Blutversorgung der PA über Gefäßrohrprothese (4,0 mm) meist aus der rechten A. subclavia [BlalockTaussig (BT)-Shunt = R-L-Shunt] oder der Aorta direkt

–Norwood II (Hemifontan oder bidirektionale Glenn-Operation)

Ideal 4 Monate nach der Geburt Gelingt meist ohne HLM

Trennung der oberen Hohlvene (SVC) vom rechten Atrium und Anastomosierung mit rechter Pulmonalarterie (PA)

Ligatur der V. azygos und Entfernung des aortopulmonalen Shunts

Anästhesie

116A-6.5 · Kinderherzchirurgische Eingriffe

–Norwood III oder Operation nach Fontan Meist im Kleinkindalter

–Je nach Technik mit oder ohne HLM Untere Hohlvene (IVC) wird vom rechten

Atrium (RA) getrennt und ebenfalls mit rechter PA anastomosiert

–Meist wird eine kleine Rechts-links-Shuntmög- lichkeit zwischen ICV und RA vorübergehend belassen (Shunt wenn PVR )

–Operation ist möglich über intrakardialen »baffle« oder über extrakardialen (Prothesen)- Conduit

Anästhesiologische Besonderheiten

Zu Norwood I:

–Inotrope Unterstützung für Systemventrikel, um genügend HZV für parallel geschalteten Lungenund Körperkreislauf aufzubringen (Katecholamine und/oder PDE-III-Hemmer)

–Ideal: O2-Sättigung (%) = systemischer Blutdruck (mmHg) = 80; paO2 = 40 mmHg; paCO2 = 40 mmHg

–Wenn O2-Sättigung fällt, ist meist das HZV zu niedrig; seltener: BT-Shunt hat zu hohe Resistance oder PVR (sehr selten)

–Wenn O2-Sättigung steigt, ist PVR zu niedrig bzw. SVR zu hoch

–Therapie: Nachlastsenkung (z. B. -Blocker, Phosphodiesterasehemmer) und/oder PEEP-Be- atmung oder inspiratorisch CO2-Beimischung (eher selten notwendig)

–CAVE: Blutdruck muss ausreichend sein, um Widerstand der Aorta ascendens zu überwinden (kritische Koronarperfusion)

Zu bidirektionalem Glenn (Norwood II):

–Venöses Blut der oberen Körperhälfte fließt passiv durch die Lunge

–Venöses Blut der unteren Körperhälfte fließt in das Herz (R-L-Shunt)

–Voraussetzung für Oxygenierung: PVR fällt: deshalb ZVK in Jugularvene legen; Möglichkeit, Vasodilatatoren in die PA zu applizieren

–Wenn nötig, Katecholamine über untere Körperhälfte

–Vermeiden langer Phasen von hohen intrathorakalen Drücken (I : E = 1 : 3 oder 1 : 4)

–Auf Normoventilation achten: Hyperventilation vermeiden, da sonst CBF fällt

Hypoventilation vermeiden, da sonst PVR steigt und HZV fällt

–Ideal: schnelle Extubation eines ruhigen und entspannten Kindes

Zu Fontan-Operation (Norwood III):

–Vollständig passiver venöser Fluss des Blutes

durch die Lunge (ZVD = PAD 18)

– Daher PVR niedrig halten: I : E = 1 : 4 oder 1 : 5

–Frühe Extubation des ruhigen, entspannten und analgesierten Kindes

–CAVE: postoperativ hohe Eiweißund Volumenverluste, weil ZVD im Abdomen und im Thorax steigt (Aszites und Pleuraergüsse); daher ist es wichtig, für ausreichend intravasales Volumen zu sorgen

–Häufig FFP-Gaben notwendig

–Kinder fühlen sich in den ersten Wochen post operationem meist krank

–Wichtig: Sonographische Kontrollen von Leber, Abdomen, Thorax und Herz

Truncus arteriosus

Anatomie

Gemeinsamer Stamm der Aorta ascendens und des Truncus pulmonalis mit gemeinsamer Taschenklappe, die meist rechtsführend über einen membranösen Ventrikelseptumdefekt reitet

Nach der Lokalisation des Abgangs der linken und rechten Pulmonalarterien aus dem Truncus arteriosus richtet sich die Nomenklatur (nach Collet u. Edwards oder van Praagh)

Der Truncus ist häufig mit anderen kardiovaskulären Anomalien vergesellschaftet sowie mit dem DiGeorge-Syndrom (Thymus und Parathyreoidea- Aplasie/-Hypoplasie)

Pathophysiologie

Das Herz pumpt mischoxygeniertes Blut aus dem rechten und linken Ventrikel über ein Gefäß in den Körperund Pulmonalkreislauf

Je später die Korrektur durchgeführt wird, desto größer ist die Gefahr, einen pulmonalen Hypertonus zu entwickeln