[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Anästhesie

138 A-7.2 · Arterielles Aneurysmaclipping/Gefäßmissbildungen

Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 500 ml/h (Hotline)

Wiederholte BGA mit Bestimmung der Elektrolyte, Hb/Hkt, BZ und Laktat

Elektrolythaushalt, CO2 und Blutzucker beachten und Entgleisungen entsprechend therapieren

Ziel: beim Normotoniker: vor dem Clipping mittlerer arterieller Blutdruck von 80–90 mmHg, nach Duraeröffnung 70 mmHg und nach dem Clipping 80–100 mmHg. Beim Hypertoniker: vor dem Clipping mittlere arterielle Druckwerte von

90–100 mmHg und nach dem Clipping von 100–120 mmHg

Durch eine intraoperative Aneurysmaruptur können sehr schnell massive Blutverluste auftreten: Großvolumige Gefäßzugänge nutzen; Volumenersatz nach Verlusten (über die Sauger bilanzieren). Notfalls kann eine kontrollierte Hypotension oder Druck auf die A. carotis hilfreich sein.

ZVD auf 8–10 mmHg

Eine milde Hypothermie (34 C) kann den Hirnmetabolismus während der Phasen von zerebraler Ischämie reduzieren. Allerdings sollte der Patient dann langsam nach dem Aneurysmaclipping bei Hunt u. Hess Grad I–III vor der geplanten Extubation mit der Wärmedecke aufgewärmt werden; immer nur in Absprache mit dem Operateur und in Abhängigkeit von dem präoperativen neurologischen Befund und dem Zeitpunkt des Clippings

Gegebenenfalls 0,3–0,5 g/kgKG Mannitol 20% nach dem Clipping

Vor unmittelbar postoperativ geplanter Extubation Gabe von 2 g Metamizol/100 ml

Wenn bei Hunt u. Hess Grad I–II(–III) aus neurologischer Sicht möglich, d. h. wacher und kooperativer Patient und präoperativ GCS >8, und wenn anästhesiologisch keine Kontraindikationen bestehen, ist die Extubation auf dem Operationstisch möglich. Neurologische Defizite beachten und dokumentieren

Ansonsten Verlegung des intubierten und beatmeten Patienten unter vollem Monitoring auf die Intensivstation.

Kritische Momente

Blutdruck während des Clippings

Zum Clipping wünschen sich einige Operateure eine »kontrollierte Hypotension«:

–Durch Narkosevertiefung der TIVA gut steuerbar

–RR-Spitzen können mit Nitroprussidnatrium gesenkt werden (Dosierung streng nach Wirkung: 0,2–10–15 g/kgKG/min, maximal

1,5 mg/kgKG innerhalb von 2–3 h)

Manchmal kann während des temporären Clippings auch eine induzierte Hypertension erwünscht sein, um den Blutfluss über Kollateralen zu verbessern; immer in Absprache mit dem Operateur

Genaue Einhaltung der Blutdruckgrenzen; Verhinderung von Hypertension: Gefahr der Aneurysmaruptur; Verhinderung von Hypotension: Verminderung des zerebralen Perfusionsdruckes mit allen Folgen (s. unten)

Postoperative Besonderheiten

Postoperative Betreuung auf der Intensivstation

Postoperative Probleme:

–Vasospasmus

–Clipstenose

–Nachblutung

–Hydrozephalus

Ziele der postoperativen Therapie:

–Erhöhung des zerebralen Blutflusses durch Vasodilatation

–Optimale Rheologie

–Anhebung des CPP

–Normoventilation

–Gute Analgosedierung

Häufung von Vasospasmen am 5. bis 10. Tag nach SAB

Therapie von Vasospasmen: Triple-H-Therapie (Hypervolämie, Hämodilution, Hypertension), ggf. Nimodipin 0,03 mg/kgKG/h i.v., ggf. zur Sicherung des CPP additive Vasopressorentherapie notwendig

Engmaschige (1- bis 2-stündlich) neurologische Verlaufsuntersuchungen (Wachheit, Pupillen, motorische Kraft, Krampfanfälle usw.)

Bei neu auftretenden neurologischen Defiziten oder nicht beurteilbaren sedierten Patienten KontrollcCT nach 6 h

Möglichst frühzeitige Extubation und schnelle neurologische Beurteilung

A-7 · Standards in der Neurochirurgie		139			A-7.2
Oberkörperhochlagerung (ca. 30 ), Kopfkontrolle	sem in der postoperativen Phase gerechnet werden
Engmaschige BGA	muss
Weiter invasives Blutdruckmonitoring	Sicherstellung einer adäquaten Oxygenierung
Eventuell weiteres Monitoring des ICP insbesondere	Beobachtung der Diurese und Bilanzierung (CAVE:
bei Hunt u. Hess (III–)IV–V; wenn bei Duraver-	Diabetes insipidus, SIADH, »cerebral salt wasting
schluss erhöhter Hirndruck bestand oder mit die-	syndrome«).

Anästhesie

140 A-7.3 · Aneurysmen oder arteriovenöse Fehlbildungen

A-7.3 Aneurysmen oder arteriovenöse Fehlbildungen

Checkliste

ITN: oral	PVK	STAND-BY

Ziele der Versorgung von Aneurysmen oder arteriovenöse Fehlbildungen in der interventionellen Radiologie:

–(»coiling«): Einbringen von mehreren Platinspiralen in den Aneurysmasack, die zur Thrombosierung und damit zum Aneurysmaverschluss führen

–Embolisation von arteriovenösen Fehlbildungen mit flüssigem Histoacrylmaterial oder Mikropartikeln

Medikamentöse Prämedikation richtet sich nach neurologischen Ausfällen

Der Eingriff wird entweder in Allgemeinanästhesie oder in Stand-by durchgeführt. Stand-by erlaubt die neurologische Beurteilung des Patienten, allerdings ist es wichtig, dass der Patient für die Untersuchung still liegt.

Besonderheiten

Besonderes Augenmerk gilt dem neurologischen Status. Arteriovenöse Fehlbildungen haben einen hohen Fluss und niedrigen Widerstand. Daher kann es zu Stealphänomen mit Minderperfusion der benachbarten

Hirnregionen kommen.

Klinisches Erscheinungsbild: SAB, Krampfanfälle, Kopfschmerzen, zunehmende neurologische Defizite durch fokale zerebrale Ischämien.

Auf Nebenwirkungen des Kontrastmittels achten: Anaphylaxie, Volumenüberladung bei vorbestehender Herzinsuffizienz. Andere Komplikationsmöglichkeiten: Gefäßruptur mit schnellem Blutverlust (sofortige Kraniotomie erforderlich) und neurologische Veränderungen.

Vorbereitung zur Intervention

	Material				Medikamente
	Periphervenöser Zugang (16 G)					NaCl 0,9% 10 ml
	Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (8,5) mm ID bei					Atropin 0,5 mg/ml
	ITN					Fentanyl 0,5 mg/10 ml (zur Einleitung) oder Re-
						mifentanil
					Propofol 200 mg/20 ml oder Thiopental 500 mg/
						20 ml
						Propofolperfusor 1%
						Rocuronium 50 mg
						Vollelektrolytlösung

A-7 · Standards in der Neurochirurgie

Monitoring

Standardmonitoring.

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Schonende Einleitung ohne Hyper-/Hypotension, ohne Hypoxie, ohne Hyperkapnie und ohne Husten/Pressen des Patienten.

Fentanyl 2 g/kgKG nur initial oder Remifentanil

Propofol 2–3 mg/kgKG, alternativ Thiopental 3–5–8 mg/KG, titriert, oder Etomidat bei kardiologischen Risikopatienten

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation in tiefer Narkose und voller Relaxierung

Bei Bedarf Crush-Einleitung (mit Fentanyl, Thiopental, Succinylcholin)

Augenschutz

Lagerung

Liegende Lagerung

Auf Röntgenschutz beim Patienten und Personal achten

Narkoseführung

Beatmung

Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–45 mmHg

141 A-7.3

Narkose

Sedierung: Der Patient kann zur Sedierung Propofolboli erhalten. (Gabe von Sauerstoff über eine Nasensonde). CAVE: zu tiefe Sedierung verhindert neurologische Beurteilbarkeit

Allgemeinanästhesie: Propofol kontinuierlich

4–8 mg/kgKG/h oder mit volatilen Anästhetika, Relaxation nach Bedarf, Nachinjektion von Fentanyl nach Bedarf (selten erforderlich)

Wenn Blutungskomplikation auftritt: Transport in den OP und Kraniotomie. Dann Monitoring und Narkose wie Standard für Aneurysmaclipping

Wenn die Extubationskriterien erfüllt werden, kann der Patient am Ende des Eingriffes extubiert und im Aufwachraum weiterbetreut werden

Blutdruckregulation nach Wunsch des Neuroradiologen:

–Blutdrucksteigerung mit Volumen und Noradrenalin

–Blutdrucksenkung über volatiles Anästhetikum und Urapidil (Ebrantil)

Postoperative Besonderheiten

Mögliche postoperative Komplikationen:

–Vasospasmus

–Dislokation des Coilingmaterials

Bei komplikationslosem Verlauf: Betreuung im Aufwachraum oder Intermediate Care Unit für 24 h mit Standardmonitoring (Gefahr des Vasospasmus)

Sorgfältige und engmaschige neurologische Untersuchung und entsprechende Dokumentation

Bei neurologischen Auffälligkeiten den Neurochirurgen informieren

Verlegung nach Anweisung

Anästhesie

142 A-7.4 · Chronisch subdurale Hämatome

A-7.4 Chronisch subdurale Hämatome

Checkliste

ITN: oral	PVK: 16 G	W-MATTE

Kleine Bohrlochtrepanation mit Anlage einer subduralen Robinson-Drainage (Ablaufdrainage)

Prämedikation: Nach Standard, Klinik beachten: Weitere Verlangsamung oder Eintrübung (präoperativ neurologische Ausfallerscheinungen dokumentieren)

Besonderheiten

Häufig handelt es sich um alte Patienten.

Vorbereitung im OP

	Material					Medikamente
		Periphervenöse Zugänge (16/14 G)					NaCl 0,9% 10 ml
		Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm ID					Atropin 0,5 mg/ml
						Propofol 200 mg/20 ml oder Thiopental 500 mg/
							20 ml
							Propofol-Perfusor 1%
							Remifentanil-Perfusor 1 mg/50 ml
							Rocuronium 50 mg
							Vollelektrolytlösung
							2 g Metamizol/100 ml
						Perioperative Antibiotikatherapie nach Rückspra-
							che mit dem Operateur

A-7 · Standards in der Neurochirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Temperatursonde

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Eventuell Gabe des Antibiotikums

Schonende Einleitung ohne Hyper-/Hypotension, ohne Hypoxie, ohne Hyperkapnie und ohne Husten/Pressen des Patienten.

Remifentanil 0,3–0,5 g/kgKG/min

Propofol 1–2 mg/kgKG, alternativ Thiopental 3–5 mg/kgKG oder Etomidat

Rocuronium 0,6 mg/kgKG

Intubation in tiefer Narkose und voller Relaxierung

TIVA starten: Propofol 4–8 mg/kgKG/h, Remifentanil 0,3–0,5 g/kgKG/min

Augenschutz

Lagerung

Rückenlage, Kopf auf die Gegenseite der Operation gelagert

Auf ausreichende Narkosetiefe achten beim Einspannen des Kopfes in die Mayfield-Klemme (evtl. Remifentanilbolus notwendig)

Monitoring und Beatmungsgerät am Fußende bzw. neben dem Patienten, ein Arm ausgelagert (zur Anästhesieseite hin)

Sorgfältige Kontrolle der Kopflagerung und der Tubuskonnektion.

Lagerung der Knie auf einer Knierolle und Fersengelkissen.

143 A-7.4

Narkoseführung

Beatmung

Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

TIVA mit Propofol und Remifentanil kontinuierlich

Relaxation mit Rocuronium nach Bedarf

Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 500 ml/h (Hotline)

Vor geplanter Extubation Gabe von 2 g Metamizol/ 100 ml zur Schmerztherapie

Wenn aus neurologischer Sicht möglich, d. h. wacher und kooperativer Patient und präoperativ GCS > 8, und wenn anästhesiologisch keine Kontraindikationen bestehen, Extubation auf dem Operationstisch; neurologische Defizite beachten und dokumentieren

Postoperative Besonderheiten

Postoperativ, wenn neurologisch vertretbar, Betreuung im Aufwachraum mit Standardmonitoring möglich, sonst Nachbehandlung auf der Intensivstation

Engmaschige neurologische Verlaufsuntersuchungen: Wachheit, Pupillen, motorische Kraft, Krampfanfälle

Bei neu auftretenden neurologischen Defiziten oder neurologisch nicht beurteilbaren sedierten Patienten Kontroll-cCT

Flachlagerung

Sicherstellung einer adäquaten Oxygenierung

Beobachtung der Diurese und Bilanzierung

Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika und Piritramid nach Bedarf

Anästhesie

144 A-7.5· Hydrozephalus: ventrikuloabdominaler oder ventrikuloatrialer Shunt

A-7.5 Hydrozephalus:

ventrikuloabdominaler oder ventrikuloatrialer Shunt

Checkliste

ITN: oral	PVK	W-MATTE	Blutprodukte

W-TOUCH

TEMP

Operationsdauer: ca. 1 h

Prämedikation: nach Standard, falls erforderlich

Besonderheiten

Patienten aller Altersklassen vertreten, oft handelt es sich um Wiederholungseingriffe, dann als Ventilrevisionen. Häufig betroffen sind invasiv überwachte Intensivpatienten.

Vorbereitung im OP

	Material				Medikamente
	Periphervenöser Zugang (16 G) bzw. bei Kindern					NaCl 0,9% 10 ml
	20–24 G je nach Alter					Atropin 0,5 mg/ml
	Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm ID bzw.					Propofol 200 mg/20 ml oder Thiopental 500 mg/
	Größe nach Alter					20 ml
						Propofolperfusor 1% oder Inhalationsanästheti-
						kum
						Remifentanilperfusor 5 mg/50 ml
						Fentanyl 0,5 mg
						Rocuronium 50 mg
						Vollelektrolytlösung
					Perioperative Antibiotikatherapie nach Rückspra-
						che mit dem Operateur

A-7 · Standards in der Neurochirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Relaxometrie

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Eventuell Gabe des Antibiotikums

Schonende Einleitung ohne Hyper-/Hypotension, ohne Hypoxie, ohne Hyperkapnie und ohne Husten/Pressen des Patienten.

Fentanyl 1–2 g/kgKG oder Remifentanil 0,3 g/ kgKG/min

Propofol 1–2 mg/kgKG, alternativ Thiopental 3–5 mg/kgKG oder Etomidat

Rocuronium 0,6 mg/kgKG

Intubation in tiefer Narkose und voller Relaxierung

TIVA starten: Propofol 4–8 mg/kgKG/h, Remifentanil 0,1–0,3 g/kgKG/min

Augenschutz

Warm-Touch

Lagerung

Rückenlage, Monitoring und Beatmungsgerät am Fußende bzw. neben dem Patienten, ein Arm ausgelagert (zur Anästhesieseite hin)

Sorgfältige Kontrolle der Kopflagerung und der Tubuskonnektion.

145 A-7.5

Narkoseführung

Beatmung

Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

Normoventilation petCO2: 35–45 mmHg; evtl. moderate Hyperventilation (exspiratorischer CO2:

35 mmHg)

Narkose

TIVA: mit Propofol und Remifentanil oder balancierte Anästhesie

Cis-Atracurium nach Bedarf, Kontrolle der Relaxation mit Relaxometrie

15–20 min vor Ausleitung: 2 g Metamizol als Kurzinfusion (bei Kindern: Paracetamol-Supp. nach Körpergewicht und Alter)

Wenn aus neurologischer Sicht möglich d. h. wacher und kooperativer Patient und anästhesiologisch keine Kontraindikationen bestehen, Extubation auf OP-Tisch

Neurologische Defizite beachten und dokumentieren

Betreuung im Aufwachraum.

Postoperative Besonderheiten

Oberkörper-Hochlagerung

Engmaschige neurologische Verlaufsuntersuchungen: Wachheit, Pupillen, motorische Kraft, Krampfanfälle

Bei neu auftretenden neurologischen Defiziten evtl. Kontroll-cCT

Bei Verdacht auf unzureichenden Liquorabfluss, Neurochirurgen informieren

Anästhesie

146 A-7.6 · Intrakranielle Blutung, akutes subdurales oder epidurales Hämatom

A-7.6 Intrakranielle Blutung, akutes subdurales

oder epidurales Hämatom

Checkliste

ITN: oral	PVK: 14 G und 16 G	W-MATTE	Blutprodukte
	ZVK 3-lumen	W-TOUCH	MAT
	ARTERIE	Ggf. MS	Anwärmer,
			z. B. HOTLINE
		DK mit Temp.

OP-Dauer: ca. 3 h

Prämedikation: CAVE: erhöhter ICP! Einklemmungsgefahr. Husten, Pressen und Stress steigern den Hirndruck. Folge ist ein sekundärer Hirnschaden

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (16 G/14 G)

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm ID

Katheter für arterielle Druckmessung (20 G für Art. radialis)

ZVK 8,5 Fr.3 Lumen,

Magensonde mit Mandrin 16 Charr

Blasenkatheter mit Temperaturmessung

Druckwandler und System für Arterie

Steriler Tisch für Arterie und ZVK

Besonderheiten

Klinik beachten: Dokumentation der präoperativen neurologischen Defizite:

Patienten mit GCS < 9 sind intubiert und beatmet

Patienten mit GCS > 9 sind in der Regel nicht beatmet

Keine Zeitverzögerung: die zügige Trepanation ist entscheidend!

Bei rasch abfallendem GCS frühzeitige Intubation und maschinelle Beatmung (Normoventilation) anstreben.

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Propofol 200 mg/20 ml oder Thiopental 500 mg/ 20 ml

Propofol-Perfusor 1%

Remifentanil-Perfusor 5 mg/50 ml

Rocuronium 50 mg

2 g Metamizol/100 ml

Vollelektrolytlösung

Gelatinelösung und HÄS 6%

Perioperative Antibiotikatherapie nach Rücksprache mit dem Operateur

A-7 · Standards in der Neurochirurgie

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 2 Konzentrate

Monitoring

Standardmonitoring

Invasive Druckmessung

Temperatursonde

Relaxometrie

147 A-7.6

Monitoring und Beatmungsgerät am Fußende bzw. neben dem Patienten, ein Arm ausgelagert (zur Anästhesieseite hin)

Sorgfältige Kontrolle der Kopflagerung und der Tubuskonnektion.

Lagerung der Knie auf einer Knierolle und Fersengelkissen.

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Eventuell Gabe des Antibiotikums

Arterielle Kanülierung der Art. rad. in Lokalanästhesie (Lidocain 1%)

Schonende Einleitung ohne Hyper-/Hypotension, ohne Hypoxie, ohne Hyperkapnie und ohne Husten/Pressen des Patienten.

Remifentanil 0,3 g/kgKG

Propofol 2–3 mg/kgKG, alternativ Thiopental 3–5–8 mg/KG, titriert, oder Etomidat bei kardialen Risikopatienten

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation in tiefer Narkose und voller Relaxierung

Bei Bedarf Crush-Einleitung: mit Fentanyl, Propofol, Succinylcholin

Anlage der Magensonde

TIVA starten: Propofol 4–8 mg/kgKG/h, Remifentanil 0,1–0,3 g/kgKG/min

ZVK-Anlage

Anlage des Blasenkatheters

2. periphervenöser Zugang

Warm-Touch

Ausgangs-BGA

Augenschutz

Lagerung

Liegende Lagerung, Kopf wird auf die Gegenseite der Operation gelagert. CAVE: Auf ausreichende Narkosetiefe bei dem Einspannen des Kopfes in die Mayfield-Klemme (evtl. Remifentanil-Bolus notwendig) achten!

Narkoseführung

Beatmung

Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

TIVA mit Propofol und Remifentanil kontinuierlich

Relaxation mit Rocuronium nach Bedarf

Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 500 ml/h (Hotline)

Wiederholte BGA, Bestimmung der Elektrolyte und Hb/Hkt, BZ und Laktat; Häufigkeit richtet sich auch nach dem Blutungsausmaß

Elektrolythaushalt, CO2 und Blutzucker beachten und Entgleisungen entsprechend therapieren

Ggf. Mannitol

Vor geplanter Extubation Gabe von 2 g Metamizol/ 100 ml zur Schmerztherapie

Wenn aus neurologischer Sicht möglich, d. h. wacher und kooperativer Patient und präoperativ GCS >8; und wenn anästhesiologisch keine Kontraindikationen bestehen, Extubation auf dem Operationstisch; neurologische Defizite beachten und dokumentieren

Ansonsten Verlegung des intubierten und beatmeten Patienten unter Monitoring (inkl. ICP-Monitoring!) auf die Intensivstation

Kritische Momente

Auf Blutungskomplikationen achten, Substitution von Erythrozytenkonzentraten und FFP nach Bedarf