[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

97 A-6.1

A-6 · Standards in der Herzchirurgie

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Midazolam 10 mg/10 ml

Fentanyl 0,5 mg/10 ml

Fentanylperfusor 2,5 mg/50 ml

Etomidate 20 mg/10 ml

Pancuronium 12 mg/12 ml oder Cis-Atracurium

Lidocain 1% zur Lokalanästhesie für Arterie

Aprotinin (Trasylol) 1,5 Mio. KIE

Dopaminperfusor 250 mg/50 ml

Nitroglycerinperfusor 20 mg/50 ml

Vollelektrolytlösung

1,5 g Cefuroxim in 100 ml

20 mg/20 ml bei Niereninsuffizienz (Krea >1,3 mg/dl)

Cafedrin-1HCl 200 mg, Theodrenalin-HCl 10 mg (= 1 Amp. Akrinor) auf 10 ml

Heparin 25 000 IE/5 ml

Protamin 25 000 IE auf 5 ml (vor Verwendung mit 100 ml NaCl verdünnen)

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 2

bei unauffälliger Anamnese und Gerinnung

FFP-Einheiten: bei Bedarf

Thrombozytenkonzentrate: bei Bedarf

Monitoring

Standardmonitoring

Invasive Druckmessung, ZVD, Temperaturmessung

Bei Bedarf: PAP, HZV, SvO2

Bei Bedarf: TEE

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Kanülierung der A. radialis an der nicht dominanten Hand in Lokalanästhesie mit Lidocain 1% (bei schlechten Verhältnissen auch A. femoralis möglich, wenn keine pAVK vorliegt, dann langen Katheter)

Einleitung

Fentanyl 1–4 g/kgKG

Midazolam 0,02–0,04 mg/kgKG

Etomidate 0,2–0,3 mg/kgKG

Pancuronium 0,1 mg/kgKG [bei Niereninsuffizienz: Cis-Atracurium (Nimbex) 0,15 mg/kgKG]

Warten auf Blutdruckund Frequenzentwicklung: Gabe von Akrinorverdünnung (s. o.) 2-ml-weise, Ziel ist MAP > 60 mmHg

Nach Kreislaufstabilisierung weitere Gabe von Fentanyl bis mindestens 7–10 g/kgKG vor Intubation (maximale Wirkung nach ca. 4 min)

Intubation bei stabilem Kreislauf

Fentanylperfusor auf 0,25–1 mg/h

Anlage der Magensonde (bevorzugt oral wegen Blutungsgefahr bei Vollheparinisierung)

ZVKund Schleusenanlage bevorzugt in die rechte V. jugularis interna als Doppelpunktion

Anlage des Blasenkatheters

Augenschutz

Gabe des Antibiotikums

Anschluss des Dopaminperfusors (Dosierung nach Kreislaufsituation) an den ZVK

Anschluss des Nitroperfusors (Dosierung nach Kreislaufsituation) an den ZVK (getrennte Schenkel)

Ausgangs-BGA

Lagerung

Rückenlage mit leichter Oberkörperhochlage: Sternum sollte waagerecht sein, Kopf etwas abknicken, angehobene Beine (Füße in Brusthöhe), Arme angelegt mit gesicherten Zugängen, Knieund Fersenrolle, Kopfunterlage (Silikonring)

Narkoseführung

Beatmung

FIO2: 0,5 und Luft-Sauerstoff-Gemisch

PEEP: 5 mmHg

Druckkontrollierte Beatmung

Normoventilation

Anästhesie

98 A-6.1 · CABG (»Coronary Artery Bypass Grafting«) bei koronarer Herzkrankheit

Narkoseführung

Fentanylperfusor 0,5–1,0 mg/h

Isofluran 0,5–1,5 Vol.-% (nach Bedarf)

Midazolam während des Anschlusses an die HLM repetieren, falls der Einsatz von volatilen Anästhetika nicht möglich ist (Repetitionsdosen von 0,02–0,04 mg/kgKG alle 30–60 min (zurückhaltend bei älteren Patienten dosieren)

Weitere Relaxierung nach Bedarf (vor Anschluss an HLM)

Zur Sternotomie mit der nichtoszillierenden Säge wird der Tubus kurz diskonnektiert (Gefahr der Lungenverletzung).

Nach Sternotomie und nach Rücksprache mit dem Operateur:

Gabe von Heparin 300–400 IE/kgKG, 5 min später die ACT+ (»activated clotting time«; Hemochron Junior II) bestimmen. Ziel: > 410 s. Eventuell ist eine Nachinjektion von Heparin notwendig. Bei Überschreiten einer Gesamtdosis von 600 IE/kgKG und noch nicht ausreichender ACT-Zeit die Gabe von AT III erwägen

Bei der Präparation der A. mammaria interna kann die Lunge dem Operateur die Sicht einschränken: PEEP und Tidalvolumen reduzieren, bei Bedarf entsprechend Atemfrequenz anheben

Gabe von Aprotinin (1,5 Mio. IE i.v.)

CAVE

Druck durch den zur Mammariapräparation verwendeten Thoraxsperrer kann zum HZV-Abfall führen. Therapie: Öffnung des Thoraxsperrers verringern, Volumengabe.

Zur Kanülierung der Aorta sollte der systolische Druck zwischen 90 und 100 mmHg liegen. Steuerung des Druckes durch Vertiefung der Narkose mit Isofluran oder Gabe von Nitro i.v.

Nachdem die HLM einen Fluss von 2,5 l/m2/min erreicht hat, beenden der Beatmung in Rücksprache mit dem Operateur

Abgang von der Herz-Lungen-Maschine

Nach Aorten-Declamping und zentralem Anastomosenanschluss: Beatmung einschalten, vorher Lunge blähen mit Blickkontakt über das Operationstuch und Rücksprache mit Operateur

(CAVE: A. mamaria interna kann an Pleura abscheren und die LAD-Anastomose ausreißen)

Nach HML-Abgang: Protamin (Initialdosis: Heparindosis + 5000 IE) langsam über mindestens 10 min periphervenös infundieren, nach der Hälfte der Dosis Operateur und Kardiotechniker informieren, damit der Sauger der HLM abgeschaltet wird

Kreislauf bei Bedarf mit Dopamin und Nitro stützen. In Absprache mit dem Operateur Volumenoptimierung aus dem Reservoir der HLM, deshalb vorher Rücksprache mit Kardiotechniker über Umfang des Reservoirvolumens. Weitere Applikation inotroper und vasoaktiver Substanzen nach Hämodynamik

5 min nach Protamingabe: ACT-Kontrolle und BGA-Kontrolle

Tachykardien > 100/min evtl. mit Esmolol (CAVE: nicht über 5 mg initial) therapieren, evtl. später auf Metoprolol (Beloc, fraktionierte Gaben von 1 mg) umsteigen (CAVE: Blutdruckabfall), ST-Strecken- analyse beobachten, bei hämodynamisch relevanten Rhythmusstörungen zunächst Kalium normalisieren. Bei Persistenz Magnesiumsulfat (initial bis 2 g) und, wenn notwendig, Amiodaron (5 mg/kgKG i.v.) oder Lidocain (1,5 mg/kgKG i.v.). Bei tachykarden Störungen kardiovertieren (intern: 20 J, extern: 200 J initial); neu aufgetretenes Vorhofflimmern sollte nach Normalisierung des Kaliumspiegels kardiovertiert werden

Fentanylperfusor abschalten (bis Operationsende vergehen noch ca. 30–45 min), Narkose mit volatilem Anästhetikum fortführen

Systolischer Blutdruck nicht über 120 mmHg; MAP sollte bei O 60 mmHg liegen

Adrenalin äußerst zurückhaltend verwenden!

Wenn Herzfrequenz < 60/min: Indikation für Pacemaker mit Operateur besprechen; speziell Patienten mit schwerer diastolischer Funktionsstörung und AV-Überleitungsstörungen können durch AV-se- quenzielle Stimulierung hämodynamisch profitieren

Bei Low-output-Syndrom: Gabe von Volumen in Abhängigkeit von der Füllung des Herzens und der diastolischen Funktion (Absprache mit dem Operateur, CAVE: Rechtsherzdilatation), wenn keine rasche Stabilisierung erreicht werden kann: TEE zur Diagnostik; ggf. Gabe von Adrenalin mit initialer Dosierung von 0,05 g/kgKG/min; Gabe von Enoximone 0,3–0,5 mg/kgKG (Milrinone 0,05 mg/kgKG). Gegebenenfalls Erweiterung des hämodynamischen Monitorings durch Einschwemmen eines pulmo-

99 A-6.1

A-6 · Standards in der Herzchirurgie

nalarteriellen Katheters (mit kontinuierlicher gemischtvenöser Sättigungsmessung). Falls eine hämodynamische Stabilisierung nach der Gabe von Inotropika nicht erreicht werden kann, Implantation einer IABP bzw. LVAD

Bei Entwicklung eines Low-output-Syndroms rechtzeitig einen erfahrenen Kardioanästhesisten zu Hilfe holen

Nach Stabilisierung des Kreislaufs 2. Gabe des Antibiotikums

Bei Gerinnungsproblemen: Hemochron Junior II >130 s: Nachprotaminisieren (3000–5000 IE Protamin, CAVE: zuviel Protamin erzeugt Gerinnungshemmung), evtl. erneute Gabe von Aprotinin (0,5 Mio IE), evtl. DDAVP (Minirin) 0,3 g/kgKG als Kurzinfusion (sinnvoll bei ASS-induzierter Gerinnungsstörung). CAVE: erhöhtes Risiko perioperativer Infarkte

Transport auf Intensivstation (Aufwachraum) mindestens mit arterieller Druckmessung, Beatmung mit möglichst < 100% O2

Lage der Thoraxdrainagen dokumentieren

Besonderheiten

Laborkontrollen: nach Einleitung (BGA, Laktat, BZ), nach Heparinisierung (ACT-Kontrolle), nach HLMAbgang (BGA, Laktat, BZ, ACT+)

Bei PAK: HZV-Messung nach Einleitung, nach HLM-Abgang und nach Thoraxverschluss

Beurteilung der linksventrikulären Funktion und regionaler Wandbewegungsstörungen mittels TEE

Maschinelle Autotransfusion (MAT): Cellsaver einsetzen und Blut waschen, wenn

a)in der HLM die Restmenge zu groß zur Retransfusion ist,

b)jegliche Restheparinisierung vermieden werden soll.

Pacemaker-Elektroden wären generell wünschenswert als sequenzielles Vorhof-Kammer-Pacing

(DDD). Sie erübrigen sich bei vorbestehendem Vorhofflimmern. Der Pacemaker sollte intraoperativ getestet werden

Patienten mit präoperativer LVEF < 30% oder LVEDP O 20 erhalten einen Pulmonaliskatheter

(PAK). Ein konventioneller PAK zur Bolus-HZV- Messung kann ausreichen, ansonsten gilt die Priorität: kontinuierliches SvO2 ist wichtiger als kontinuierliches HZV

Patienten mit bekannten oder erwartet hohen Pulmonalgefäßdrücken erhalten einen PAK auch unabhängig von oben stehender Indikation (z. B. gelegentlich ältere Patienten mit Septumdefekt, frische Myokardinfarkte, Hinweise auf deutliche Rechtsherzbelastung). Auch hier externe DefiKlebeelektroden. In solchen Fällen ist obligat das HZV (mit berechnetem SVR und CI) nach Einleitung, nach HLM-Abgang und nach Thoraxverschluss zu dokumentieren

Patienten mit bekanntem Low-output und/oder pulmonalem Hochdruck können von Enoximon bereits zum Ende der HLM profitieren (0,5 mg/ kgKG). Bei solchen Patienten unbedingt mindestens Adrenalin in der Verdünnung 1 mg/100 ml bereithalten, wenn möglich bereits einen Perfusor (3 mg/ 50 ml). Diese Konzentration ermöglicht bei üblicher Dosierung eine ausreichend hohe Flussrate des Medikamentes durch den Perfusor (>3 ml/h)

Postoperatives Management

Überwachung: Standardmonitoring auf ITS, inkl. invasiver Druckmessung, regelmäßige BGA-Kon- trollen

Engmaschige Überwachung der Drainagen

CAVE

Pneumothorax, SIRS, Nachblutung.

Thoraxröntgenkontrollen

EKGund Enzymverlauf

Anästhesie

100 A-6.2 · »Off-Pump CABG« (OPCABG)

A-6.2 »Off-Pump CABG« (OPCABG)

J. P. Braun, J. Große, U. Döpfmer, V. Hegmann

Checkliste

ITN: oral	ART	ZVK (8,5 F)	PVK: 14 G	PAK	Cellsaver
DK (m. Temp.)	MS	W-Matte	W-TOUCH	Schleuse (8,5 F)

Prämedikation: nach Standard; folgende Befunde sollten vorliegen: EKG, Echokardiographie, Thoraxröntgenaufnahme, Lungenfunktionstest (wenn klinische Hinweise), Labor (kleines Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, kapilläre oder arterielle BGA), bei klinischem Hinweis oder Alter > 60 Jahre: extrakranielle Dopplersonographie oder Duplexsonographie

Besonderheiten

Das Herz wird durch ein Fixierungssystem (z. B. Octopus-System) im Bereich der zu anastomosierenden Koronarien fixiert, und die Anastomosen werden am schlagenden Herzen genäht. Bei Off- pump-Verfahren ist meist eine leichte Torquierung des Herzens notwendig. Während der Bypassnaht kann ein Stent im Bereich der Anastomose eingelegt werden

Eine rasche postoperative Extubation wird angestrebt

Atemtraining sollte bereits präoperativ begonnen sein (Triflow)

Antikoagulanzientherapie: z. B. ADP-Hemmer wie Clopidogrel sollten, sofern es das koronare Risiko erlaubt, 5–7 Tage präoperativ abgesetzt werden

ASS, Cumarine, niedermolekulares Heparin: auf hämostaseologische Anamnese achten, bei positiver Blutungsanamnese hämostaseologisches Konsil

kurz wirksame GPIIb/IIIa-Hemmer wie Tirofiban und Eptifibatid erfordern in der Regel keine Transfusion von Thrombozyten

Bei der präoperativen Aufklärung beachten: auf Gabe von Fremdblut (in ca. 5–10% der Fälle bei elektiven CABG-Operationen notwendig), postoperative Intensivstation und Gefäß-/Nerven- schäden hinweisen. In Absprache auch Verlegung auf Intermediate-Care Unit nach Post-Anesthetic- Care Unit (PACU) möglich.

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (14 G/16 G)

Magill-Tubus (7,5–8,5 mm Innendurchmesser)

ZVK 4-Lumen 8,5 F

Katheter für arterielle Druckmessung

(18 G Männer, 20 G Frauen für A. radialis)

Schleuse (9 F Männer, 8,5 F Frauen)

Blasenkatheter mit Temperaturmessung

Thoraxdrainagen

Druckaufnehmer für invasive Druckmessung, ZVD

Steriler Tisch für Arterie und ZVK

Externe Defi-Klebeelektroden

TEE

Pacemaker (DDD oder VVI) in Bereitschaft

Defibrillator in Bereitschaft

Cellsaver (zunächst nur Sammelreservoir)

101 A-6.2

A-6 · Standards in der Herzchirurgie

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Midazolam 10 mg/10 ml

Fentanyl 0,5 mg/10 ml

Falls PDK liegt: Remifentanilperfusor: 5 mg/50 ml sonst:

Fentanylperfusor 2,5 mg/50 ml

Etomidate 20 mg/10 ml

Cis-Atracurium 20 mg/20 ml

Cafedrin-1HCl 200 mg, Theodrenalin-HCl 10 mg (= 1 Amp. Akrinor) auf 10 ml

Heparin 25 000 IE/5 ml

Protamin 25 000 IE auf 5 ml

(vor Verwendung mit 100 ml NaCl verdünnen)

Lidocain 1% zur Lokalanästhesie für Arterie

Dopaminperfusor 250 mg/50 ml

Nitroglycerinperfusor 20 mg/50 ml

Vollelektrolytlösung

1,5 g Cefuroxim in 100 ml

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 2

bei unauffälliger Anamnese und Gerinnung

FFP-Einheiten: bei Bedarf

Thrombozytenkonzentrate: bei Bedarf

Monitoring

Standardmonitoring

Invasive Druckmessung, ZVD, Temperaturmessung

TEE, evtl. erweitertes Monitoring mit Pulmonaliskatheter + SvO2

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Kanülierung der A. radialis an der nicht dominanten Hand in Lokalanästhesie mit Lidocain 1%

Einleitung

Remifentanilperfusor auf 0,5–1,0 g/kgKG/min (zur Einleitung)

Etomidate 0,2–0,3 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Warten auf Blutdruckund Frequenzentwicklung: Gabe von Akrinorverdünnung 2-ml-weise, Ziel ist MAP > 60 mmHg

Intubation bei stabilem Kreislauf

Remifentanilperfusor auf 0,1–1,0 g/kgKG/min

ZVKund Schleusenanlage bevorzugt in die rechte V. jugularis interna als Doppelpunktion

Anlage des Blasenkatheters

Augenschutz

Einführen der TEE-Sonde

Gabe des Antibiotikums

Anschluss des Dopaminperfusors (Dosierung nach Kreislaufsituation) an den ZVK

Anschluss des Nitroperfusors (0,1–0,5 g/kgKG/ min) an den ZVK (getrennte Schenkel)

Ausgangs-BGA und Dokumentation von HZV, SvO2, und PAP-Werten

Lagerung

Rückenlage mit leichter Oberkörperhochlage: Sternum sollte waagerecht sein, Kopf etwas abknicken, angehobene Beine (Füße in Brusthöhe)

Warm-Touch frühzeitig anlegen (ein Bein wird aus Sicherheitsgründen für einen evtl. erforderlichen Venenbypass mit abgewaschen, dieses nicht bedecken)

Arme angelegt mit gesicherten Zugängen, Knieund Fersenrolle, Kopfunterlage (Silikonring), DefiElektroden ausreichend weit vom Operationsgebiet entfernt kleben

Narkoseführung

Beatmung

FIO2: 0,5 und Luft-Sauerstoff-Gemisch

PEEP: 5 mmHg

Druckkontrollierte Beatmung

Normoventilation nach BGA

Anästhesie

102 A-6.2 · »Off-Pump CABG« (OPCABG)

Narkoseführung

Remifentanilperfusor 0,05–0,5 g/kgKG/min

Isofluran 0,5–1,5 Vol.-% (nach Bedarf)

Weitere Relaxierung nach Bedarf

Falls der mediane Zugang gewählt wird, wird zur Sternotomie mit der nichtoszillierenden Säge der Tubus kurz diskonnektiert (Gefahr der Lungenverletzung).

Vor der Sternotomie Remifentanilperfusor rechtzeitig erhöhen.

Nach Sternotomie und nach Rücksprache mit dem Operateur:

Gabe von Heparin 200 IE/kgKG, 5 min später die ACT+ (»activated clotting time«) bestimmen. Ziel: 200–300 s. Eine Nachinjektion ist selten notwendig

Um dem Operateur bessere Operationsbedingungen zu schaffen, ist manchmal die Gabe von -Blockern (z. B. Esmolol) indiziert

Nach Beendigung der letzten Anastomose: Gabe von Protamin über mindestens 10 min periphervenös; Menge in Absprache mit dem Operateur (meist wird die Hälfte des Heparins antagonisiert)

Kreislauf zunächst mit Dopamin und Nitro stützen

5 min nach Protamingabe: ACT-Kontrolle und BGA-Kontrolle

Tachykardien >100/min evtl. mit Esmolol (CAVE: nicht über 5 mg initial) therapieren, evtl. später auf Metoprolol (Beloc, fraktionierte Gaben von 1 mg) umsteigen (CAVE: Blutdruckabfall), ST-Strecken- analyse beobachten (intern: 20 J, extern: 200 J initial); neu aufgetretenes Vorhofflimmern sollte nach Normalisierung des Kaliumspiegels kardiovertiert werden

Systolischer Blutdruck nicht über 120 mmHg; MAP sollte bei O 60 mmHg liegen

Adrenalin äußerst zurückhaltend verwenden!

Wenn Herzfrequenz < 70, Indikation für Pacemaker mit Operateur besprechen

Bei Low-output-Syndrom: TEE, Adrenalin ab 0,05 mg/kgKG/min, evtl. Enoximon (langsamer Bolus von maximal 0,5 mg/kgKG), ggf. IABP oder LVAD

Nach Stabilisierung des Kreislaufs: 2. Gabe des Antibiotikums

Auskühlung des Patienten vermeiden, damit er am Operationsende oder nach kurzer Zeit postoperativ extubiert werden kann

Transport auf Intensivstation (Aufwachraum) mindestens mit arterieller Druckmessung, Beatmung mit möglichst < 100% O2

Lage der Thoraxdrainagen dokumentieren

Kritische Momente

Vorsicht bei Fixierung der Anastomosenstabilisatoren und Einlage des koronaren Shunts, ST-Stre- ckenanalyse beobachten und bei Torquierung des Herzens auf Druckabfälle achten. Operateur informieren

Möglich sind auch Rhythmusstörungen

Ein schneller Abfall der SVO2 deutet darauf hin, dass die Torquierung des Herzens vom Patienten schlecht toleriert wird

TEE-Monitoring der LV-Kontraktilität meist möglich

Rechtzeitig an eine Konvertierung des Verfahrens zur HLM denken.

Besonderheiten

Laborkontrollen:

–Nach Einleitung (BGA, Laktat, BZ)

–Nach Heparinisierung (ACT-Kontrolle)

–Nach Gabe von Protamin/Beendigung der Anastomosen

Postoperatives Management

Überwachung: Standardmonitoring auf ITS, inkl. invasiver Druckmessung, regelmäßige BGA-Kon- trollen

Engmaschige Überwachung der Drainagen

Für ausreichende Analgesie sorgen

CAVE

Pneumothorax, Nachblutung, SIRS.

Thoraxröntgenkontrollen

EKGund Enzymverlauf

103 A-6.2

A-6 · Standards in der Herzchirurgie

Literatur

Djaiani GN, Ali M, Heinrich L, Bruce J, Carroll J, Karski J, Cusimano RJ, Cheng D (2001) Ultra-fast-track anesthetic technique facilitates operating room extubation in patients undergoing off-pump coronary revascularization surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 15 (2): 152–157

Heres EK, Marquez J, Malkowski MJ, Magovern JA, Gravlee GP (1998) Minimally invasive direct coronary artery bypass: anesthetic, monitoring, and pain control considerations. J Cardiothorac Vasc Anesth 12 (4): 385

Anästhesie

104 A-6.3 · Aortenklappenersatz (AKE)

A-6.3 Aortenklappenersatz (AKE)

J. P. Braun, J. Große, U. Döpfmer, V. Hegmann

Checkliste

ITN: oral	ART	ZVK (8,5 F)	PVK: 14 G	W-Matte	Cellsaver
DK (m. Temp.)	Schleuse (8,5 F)

Prämedikation: nach Standard; meistens ältere Patienten

Folgende Befunde sollten vorliegen: EKG, Echokardiographie, Thoraxröntgenaufnahme, Lungenfunktionstest (wenn klinische Hinweise), Labor (kleines Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, kapilläre oder arterielle BGA), bei klinischem Hinweis oder Alter > 60 Jahre: extrakranielle Dopplersonographie oder Duplexsonographie

Besonderheiten

Aortenklappenersatz mit mechanischen oder biologischen Klappen möglich. Es existieren unterschiedlichste Implantate: als Bioklappen werden zzt. vorwiegend sog. »stentless« Klappen verwendet. Eine Besonderheit ist, dass die Klappe in nächster Nähe zu den Koronarostien inseriert werden muss

Indikationen: Aortenstenosen und -insuffizienzen. Die präoperative Kontraktilität des LV ist meistens gut bei Stenosen, jedoch häufig deutliche LVHypertrophie mit kleinem LV-Lumen (Druck-

belastung). Bei Klappeninsuffizienz häufig Myokarddilatation, großes LV-Lumen mit/ohne Wandhypertrophie (durch Volumenbelastung), nur mäßig gute Kontraktilität

Besonders schlecht sind Kombinationen aus AS/AI + KHK (häufig). In solchen Fällen ist nicht selten mit einer unvollständigen Kardioplegie zu rechnen

Atemtraining sollte bereits präoperativ begonnen sein (Triflow)

Antikoagulanzientherapie: z. B. ADP-Hemmer wie Clopidogrel sollten mindestens 5–7 Tage abgesetzt werden

GPIIb-/-IIIa-Hemmer, ASS, NSAR, Cumarine, Heparin: auf hämostaseologische Anamnese achten

Bei der präoperativen Aufklärung beachten:

auf Gabe von Fremdblut, postoperative Intensivstation und Gefäß-/Nervenschäden hinweisen. In Absprache auch Verlegung auf IntermediateCare Unit nach Post-Anesthetic-Care Unit (PACU) möglich.

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (14 G/16 G)

Magill-Tubus (7,5–8,5 mm Innendurchmesser)

ZVK 4-Lumen 8,5 F

Katheter für arterielle Druckmessung

(18 G Männer, 20 G Frauen für A. radialis)

Schleuse (9 F Männer, 8,5 F Frauen)

Blasenkatheter mit Temperaturmessung

Thoraxdrainagen

Druckaufnehmer für invasive Druckmessung, ZVD

Steriler Tisch für Arterie und ZVK

Externe Defi-Klebeelektroden

Eventuell Pulmonaliskatheter bei deutlich eingeschränkter LV-Funktion

Pacemaker (DDD oder VVI) in Bereitschaft

Defibrillator in Bereitschaft

Cellsaver (zunächst nur Sammelreservoir)

TEE

105 A-6.3

A-6 · Standards in der Herzchirurgie

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Midazolam 10 mg/10 ml

Fentanyl 0,5 mg/10 ml

Fentanylperfusor 2,5 mg/50 ml

Etomidate 20 mg/10 ml

Pancuronium 12 mg/12 ml oder Cis-Atracurium

Lidocain 1% zur Lokalanästhesie für Arterie

Aprotinin (Trasylol) 1,5 Mio. KIE

Dopaminperfusor 250 mg/50 ml

Nitroglycerinperfusor 20 mg/50 ml

Vollelektrolytlösung

1,5 g Cefuroxim in 100 ml

		20 mg/20 ml bei Niereninsuffizienz	Blut und Blutprodukte
		Cafedrin-1HCl 200 mg, Theodrenalin-HCl 10 mg		Erythrozytenkonzentrate: 2
		(= 1 Amp. Akrinor/2 ml) auf 10 ml
				bei unauffälliger Anamnese und Gerinnung
		1 g Calcium/10 ml
			FFP-Einheiten: bei Bedarf
		Heparin 25 000 IE/5 ml
				Thrombozytenkonzentrate: bei Bedarf

Protamin 25 000 IE auf 5 ml

(vor Verwenden mit 100 ml NaCl verdünnen)

Monitoring

Standardmonitoring

Invasive Druckmessung, ZVD, Temperaturmessung

TEE (selten Pulmonaliskatheter: PAP, HZV, SvO2)

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn, vor Einleitung mindestens 0,5 l infundieren

Kanülierung der A. radialis an der nicht dominanten Hand in Lokalanästhesie mit Lidocain 1% (bei schlechten Verhältnissen auch A. femoralis möglich, wenn keine pAVK vorliegt, dann langen Katheter)

Einleitung

Fentanyl 1–4 g/kgKG

Midazolam 0,04–0,08 mg/kgKG

Etomidate 0,2–0,3 mg/kgKG

Pancuronium 0,1 mg/kgKG [bei Niereninsuffizienz: Cis-Atracurium (Nimbex) 0,15 mg/kgKG]

Warten auf Blutdruckund Frequenzentwicklung: Gabe von Noradrenalin 5- bis 10- g-weise, Ziel ist MAP > 60 mmHg

Druckeinbrüche während der Induktion primär mit Noradrenalin behandeln

Tachykardien vermeiden (hochgradige Aortenstenosen sind praktisch nicht zu reanimieren, wenn sie ins Kammerflimmern gekommen sind). Besondere

Vorsicht auch bei der PAK-Anlage (Auslösen von Rhythmusstörungen)

Nach Kreislaufstabilisierung weitere Gabe von Fentanyl bis mindestens 7–10 g/kgKG vor Intubation (maximale Wirkung nach ca. 4 min)

Intubation bei stabilem Kreislauf

Fentanylperfusor auf 0,5–1 mg/h

ZVKund Schleusenanlage bevorzugt in die rechte V. jugularis interna in Doppelpunktion

Anlage des Blasenkatheters

Augenschutz

Defi-Elektroden an Thorax

Einführen der TEE-Sonde

Gabe des Antibiotikums

Anschluss des Dopaminperfusors (ca. 1,5 g/kgKG/ min) an den ZVK

Anschluss des Nitroperfusors (0,1 g/kgKG/min) an den ZVK (getrennte Schenkel)

Ausgangs-BGA und Dokumentation von HZV, SvO2, und PAP-Werten

Lagerung

Rückenlage mit leichter Oberkörperhochlage: Sternum sollte waagerecht sein, Kopf etwas abknicken, angehobene Beine (Füße in Brusthöhe), Arme angelegt mit gesicherten Zugängen, Knieund Fersenrolle, Kopfunterlage (Silikonring)

Anästhesie

106 A-6.3 · Aortenklappenersatz (AKE)

Narkoseführung

Beatmung

FIO2: 0,5 und Luft-Sauerstoff-Gemisch

PEEP: 5 mmHg

Druckkontrollierte Beatmung

Normoventilation nach BGA

Narkoseführung

Fentanylperfusor 0,5–1,0 mg/h

Isofluran 0,5–0,8 Vol.-% (nach Bedarf)

Midazolam ca. alle 60 min repetieren (zurückhaltend bei älteren Patienten dosieren)

Weitere Relaxierung nach Bedarf

(vor Anschluss an Herz-Lungen-Maschine)

Zur Sternotomie mit der nichtoszillierenden Säge wird der Tubus kurz diskonnektiert (Gefahr der Lungenverletzung).

Nach Sternotomie und nach Rücksprache mit dem Operateur:

Gabe von Aprotinin – Trasylol (1,5 Mio. IE) grundsätzlich periphervenös, bei wiederholten Eingriffen vorher intrakutane Allergietestung

Gabe von Heparin 300–400 IE/kgKG, 5 min später die ACT+ (»activated clotting time«) bestimmen. Ziel: >410 s. Eventuell ist eine Nachinjektion von Heparin notwendig. Bei Überschreiten einer Gesamtdosis von 600 IE/kgKG und noch nicht ausreichender ACT-Zeit die Gabe von AT III erwägen

Zur Kanülierung der Aorta sollte der systolische Druck zwischen 90 und 100 mmHg liegen. Steuerung des Drucks durch Vertiefung der Narkose mit Isofluran oder Gabe von Nitro i.v.

Nachdem die Herz-Lungen-Maschine einen Fluss von 2,5 l/m2/min erreicht hat, beenden der

Beatmung in Rücksprache mit dem Operateur

Abgang von der Herz-Lungen-Maschine

Nach Aorten-Declamping Beatmung einschalten, vorher Lunge blähen mit Blickkontakt über das Operationstuch und Rücksprache mit Operateur

Beurteilung der Klappenfunktion und der intrakardialen Luftmenge mittels TEE, v. a. im linken Herzohr und linksventrikulär anteroseptal

Nach Herz-Lungen-Maschinen-Abgang

Protamin (Initialdosis + 5000 IE Protamin) langsam über mindestens 10 min periphervenös infundieren,

nach der Hälfte der Dosis Operateur und Kardiotechniker informieren, damit der Sauger der Herz- Lungen-Maschine abgeschaltet wird

Kreislauf zunächst mit Vasokonstriktoren oder Vasodilatatoren stützen, häufig peripherer Widerstandsverlust, daher Vasokonstriktoren notwendig (Noradrenalin, Bolus initial nicht über 3 g), dann nach Wirkung dosieren, wenn sehr häufige Bolusgaben notwendig: kontinuierlich (Perfusor mit 3 oder 5 mg/50 ml) beginnend mit 0,1 g/kgKG/min

5 min nach Protamingabe: ACT-Kontrolle und BGA-Kontrolle

Tachykardien >100/min unbedingt therapieren, z. B. mit Esmolol (CAVE: nicht über 5 mg initial), evtl. später auf Metoprolol (Beloc, fraktionierte Gaben von 1 mg) umsteigen (CAVE: Blutdruckabfall), ST-Streckenanalyse beobachten, bei hämodynamisch relevanten Rhythmusstörungen zunächst Kalium normalisieren. Bei Persistenz bis 2 g Magnesiumsulfat und, wenn notwendig, Amiodaron

(5 mg/kgKG i.v.) oder Lidocain (1,5 mg/kgKG i.v.). Bei tachykarden Störungen kardiovertieren (intern: 20 J, extern: 200 J initial); neu aufgetretenes Vorhofflimmern sollte nach Normalisierung des Kaliumspiegels kardiovertiert werden

Fentanylperfusor abschalten (bis Operationsende vergehen noch ca. 30–45 min), Narkose mit volatilem Anästhetikum weiterführen

Systolischer Blutdruck nicht über 120 mmHg

Wenn Herzfrequenz < 60/min: Indikation für Pacemaker mit Operateur besprechen; speziell Patienten mit schwerer diastolischer Funktionsstörung und AV-Überleitungsstörungen können durch AV-se- quenzielle Stimulierung hämodynamisch profitieren

Bei Low-output-Syndrom: Gabe von Volumen in Abhängigkeit von der Füllung des Herzens und der diastolischen Funktion (Absprache mit dem Operateur, CAVE: Rechtsherzdilatation), wenn keine rasche Stabilisierung erreicht werden kann: TEE zur Diagnostik; ggf. Gabe von Adrenalin aber einer Dosierung von 0,05 g/kgKG/min; Gabe von Enoximone 0,5 mg/kgKG (Milrinone 0,05 mg/kgKG). Gegebenenfalls Erweiterung des hämodynamischen Monitorings durch Einschwemmen eines pulmonalarteriellen Katheters (mit kontinuierlicher gemischtvenöser Sättigungsmessung). Falls eine hämodynamische Stabilisierung nach der Gabe von Inotropika nicht erreicht werden kann, Implantation einer IABP bzw. LVAD