[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

A-6 · Standards in der Herzchirurgie								127		A-6.6
Setup
	Setup volumenreduzierte Systeme		MECC 1			PRECiSE		Einheit
	Grenzflow		0,1–8,0			0,1–8,0		l/min
	Referenzflow		0,1–6,0			0,1–6,0		l/min
	Schlauchset: venös/arteriell		3/8 P 3/8		3/8 P3/8			Zoll
	Oxygenator		Quadrox 1			Hilite 2
	Priming Oxygenator und Wärmetauscher		250		275			ml
	Oxygenator Oberfläche		1,8		1,9			m2
	Wärmetauscher Oberfläche		0,60		0,45			m2
	Arterieller Filter (AF)		Quart1			Quart1
	Priming AF		180		180			ml
	Oberfläche AF		570		570			cm2
	Radialpumpe (RP)/Diagonalpumpe (DP)		RotaFlow 1			DeltaStream 2 DP1
	Priming RP		32		17			ml
	Priming		1000		1250			ml
	Restpriming nach autologem Blutpriming		50–100		50–100			ml
1Fa. Jostra, 2Fa. Medos.

Minimal-invasive Chirurgie

In den letzten Jahren wurden verstärkt Anstrengungen unternommen, alternative Techniken zur EKZ zu entwickeln. Hierzu zählen minimal-invasive Operationsverfahren ohne Herz-Lungen-Maschine.

Verfahren		Minimal-invasive Chirurgie		Kurzbeschreibung
	Off-pump-		Verfahrenstechnik ohne den Einsatz der EKZ,		Epikardiale Stabilisatoren: lokale Immobilisation der
	OPCAP		»off pump coronary artery bypass«		zu anastomosierenden Region (LAD); Anlage einer
					Saugglocke am Apex: Exposition des Herzens, kom-
					plette Revaskularisation möglich
	MIDCAB		»Minimally invasive direct coronary artery bypass		Laterale Thorakotomie; LIMA 1 auf LAD 2;
			grafting«		»beating heart«
	Hybridver-				Kombination von »off-pump« und Katheterinter-
	fahren				vention

1 »left internal mammary artery«, 2 Ramus interventricularis anterior der linken Koronararterie.

Anästhesie

128 A-6.6 · Extrakorporale Zirkulation

Safety Features

Alle volumenreduzierten Systeme und Integrativ-Syste- me (z. B. Synthesis), die den Oxygenator, arteriellen Filter und ggf. die systemische Antriebseinheit in sich vereinen, müssen sich an dem hohen Sicherheitsstandard der etablierten Perfusion messen. Dies gilt auch für mi- nimal-invasive Operationsverfahren mit und ohne Herz- Lungen-Maschine. Ausgangspunkt der Kriterienbewertung ist das sog. »worst case management« bei massiver Luftembolie.

Aktuelle Erhebungen von Stammers (2001) unterstreichen diese Notwendigkeit: 73,3% aller Perfusionszwischenfälle werden durch den Anwender verursacht! In 6% der Fälle werden Patienten ernsthaft geschädigt! Die Vermeidung und Problemlösung ist in einer offenen Diskussion zu finden, die auch Fehler benennt. Folgende »safety features« sind zu bedenken:

Wie ist das Ansaugverhalten am venösen Einlass zu bewerten und zu optimieren

Ist eine optimierte Luftelimination möglich

Ist ein AV-Shunt notwendig

Ist ein arterieller Filter notwendig und wenn ja, ist ein Shunt integriert

Ist der Austausch einzelner Komponenten gegeben

Kann eine optimale kardiale Entlastung erreicht werden

Wie ist bei unvorhergesehenem Operationsverlauf vorzugehen

Temperaturmanagement

Kreislaufunterstützende Systeme (VAD)

Die Radialpumpen zählen zu den Zentrifugalpumpen und werden u. a. zur temporären, mechanischen Kreislaufunterstützung (VAD) bei postoperativem Herzversagen eingesetzt. In der Therapie des postoperativen Herzversagens können Radialpumpen sowohl als unioder biventrikuläre Systeme als auch in Verbindung mit einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) zum Einsatz kommen.

Nach der intraaortalen Ballongegenpulsation (IABP) ist die Radialpumpe das weltweit am häufigsten eingesetzte System zur Durchführung einer temporären mechanischen Kreislaufassistenz.

Aufgrund der Erfahrung aller Mitarbeiter werden diese Systeme im »stand-alone«-Betrieb auf der Intensivtherapiestation eingesetzt. Die Kardiotechnik übernimmt hierbei die Vorbereitung, die Inbetriebnahme und den anschließenden täglichen Support. Eine kon-

tinuierliche kardiotechnische Personalbindung ist nicht erforderlich. Der Rufdienst ist über 24 h gewährleistet.

IABP: intraaortale Ballongegenpulsation

Eingesetzte intraaortale	Eingesetzte IAB-Katheter
Ballongegenpulsation
ACAT I, Fa. Arrow	< 160 cm: 8 F 30 cc Narrow
	Flex IAB, Fa. Arrow
ACAT II Wave, Fa. Arrow	160–180 cm: 8 F 40 cc Nar-
	row Flex IAB, Fa. Arrow
System 95, 97 und 98,	>180 cm: 8 F 50 cc Narrow
Fa. Datascope	Flex IAB, Fa. Arrow

Setup Kurzzeitunterstützung (bis 5 Tage)

Kreislaufunter-			Radialpumpe		Diagonal-		Einheit
stützende					pumpe
Systeme (VAD)
Grenzflow			0,5 (!) bis 5,0		0,5 (!) bis 5,0		l/min
Referenzflow			0,5 (!) bis 5,0		0,5 (!) bis 5,0		l/min
	Schlauchset:		3/8 P 3/8		3/8 P3/8		Zoll
venoarteriell,
farblich kodiert

Oxygenator	Nein	Nein
Arterieller Filter	Nein	Nein
Antriebseinheit	CX-SP 45 1	DeltaStream 2
Flusssensor	Elektromag-	Ultraschall-
	netisch	laufzeitver-
		fahren
Blasensensor	–	Integriert
Besonderheiten	–	Vorlastkon-
		trolliert

	Antriebskonsole			Biomedicus-	DC Antriebs-
				konsole3		konsole2
	Priming			44		17			ml
	Priming			300	300				ml
	Restpriming nach			–		–			ml
	autologem Blut-
	priming

1 Fa. Terumo, 2 Fa. Medos, 3 Fa. Medtronic.

129 A-6.6

A-6 · Standards in der Herzchirurgie

Kanülierung

Die Kanülenauswahl erfolgt anhand der produktspezifischen Flow-Diagramme der Hersteller.

Kanülen für Kinder

	Kanülen für Kinder	F		Spezifikation		Hersteller		REF
	Aorta	8		–		Medtronic		75008
	Aorta	10		–		Medtronic		75010
	Aorta	12		–		Medtronic		75012
	Aorta	14		–		Medtronic		75014
	Aorta	16		–		Medtronic		75016
	V.-cava-Katheter	12			–		Medtronic	67312
	V.-cava-Katheter	14			–		Medtronic	67314
	V.-cava-Katheter	16			–		Medtronic	67316
	V.-cava-Katheter	20			–		Medtronic	67320
	Vent	12		–		Jostra		LVF 18
	Kardioplegiekanüle	–		16 G		Abbocath		4535-16
	Koronarperfusionskanüle		–		3,5 mm		Medos		MEP 1135
	Maschinensauger	–		–		Terumo		LV 12-45-01
	Plug		–		375“ P 3,5 cm		Edwards		VP038
	3-Wege-Hahn		–		–		Smith		089–101

Kanülen für Erwachsene

	Kanülen für Erwachsene	F		Spezifikation		Hersteller		REF
	Aorta	24		25 cm/Assist		Polystan		462424
	Aorta	21		25 cm/< 60 kgKG		Polystan		462121
	Vene: Stufenkatheter	34/48		–		Medtronic		93464
	Vene: Stufenkatheter	34/38		< 60 kgKG		Medtronic		93463
	V.-cava-Katheter	24			kurz/Assist	Medtronic		69324
	V.-cava-Katheter	28			kurz	Medtronic		39328
	V.-cava-Katheter	31			kurz/70–80 kgKG	Medtronic		39331
	V.-cava-Katheter	24			lang		Medtronic	39424
	V.-cava-Katheter	28			lang/70–80 kgKG		Medtronic	69428
	V.-cava-Katheter	31			lang		Medtronic	69431
	Vent	18		–		Jostra		LVF 18
	Kardioplegiekanüle	–		1,5 mm		Medos		MER 1015
	Koronarperfusionskanüle		–		3,5 mm		Medos		MEP 1135
	Maschinensauger	–		–		Terumo		4300
	Plug		–		375“ P 3,5 cm		Edwards		VP038
	3-Wege-Hahn		–		–		Smith		089–101

130 A-6.6 · Extrakorporale Zirkulation

Retrograde Kanülierung

Retrograde Kanülierung F Spezifikation Hersteller REF

Anästhesie
		Arterie	18		Femoral		Edwards		FEM II 0 18 A
		Arterie	20		Femoral		Edwards		FEM II 0 20 A
		Arterie	16		Femoral		Edwards		FEM II 0 16 A
		Vene	18		Femoral		Edwards		VFEM 018
		Vene	20		Femoral		Edwards		VFEM 020
		Vene	24		Femoral		Edwards		VFEM 024
		Vene	28		Femoral		Edwards		VFEM 028

Interdisziplinäre Einbindung

Neben dem traditionellen Einsatz der extrakorporalen Zirkulation ist das moderne Tätigkeitsfeld der Kardiotechnik immer mehr in den interdisziplinären Kontext eingebunden. Infolge der zunehmenden Spezialisierung werden kardiotechnische Dienstleistungen u. a. in folgenden Bereichen angefordert:

Disziplin		Operationsindikation			Perfusionstechniken
	Urologie		V.-cava-Zapfentumoren, Nierenzellkarzinome oder		Venovenöser Bypass (VAD), DHCA
			ausgeprägte Thrombosen, die die V. cava bis in den		(zusätzlich bei Bedarf VAVD)
			rechten Vorhof hinein verlegen können
	Neurologie		Korrektur großer basilararterieller oder zerebraler		DHCA (zusätzlich bei Bedarf VAVD)
			Aneurysmen sowie die Resektion eines Sinus-caver-
			nosus-Tumors
	Onkologie		Hypertherme, isolierte Extremitätenperfusion mit lokal		Hypertherme isolierte Limb-Perfusion (HILP)
			hochdosiertem Chemotherapeutikum
	Gefäß-		Aneurysma der A. descendens, der thorakalen und		Arterioarterieller Bypass von der A. jugularis zur A. fe-
chirurgie			thorakoabdominellen Aorta		moralis mit selektiver Perfusion des Truncus coeliacus,
					der oberen Mesenterialarterie und der beiden Nie-
					renarterien; Einsatz einer isolierten renalen Protektion
	Abdominal-		Behandlung von Mesenterialtumoren		Venovenöser Bypass zur hyperthermen chemothera-
	chirurgie				peutischen Lavage des Abdominalbereichs

131 A-6.6

A-6 · Standards in der Herzchirurgie

Literatur

Beholz S, Kessler M, Thölke R, Konertz W (2002) PRECiSe (Priming Reduced Extracorporeal Circulation Setup) with the DeltaStream diagonal pump. Artificial Organs 27: 1110–1115

Beholz S, Konertz W (2002) Minimalinvasive koronare Revaskularisation. Technischer Stand und Ausblick. Chir Praxis 60: 687–700. Hanser, Marseille München

Braun J (2004) Splanchnic oxygen transport, hepatic function and gastrointestinal barrier after normothermic cardiopulmonary bypass. Acta Anaesthesiol Scand (in press)

Brest van Kempen AB (2002) Low-prime perfusion circuit and autologous priming in CABG on a Jehovah’s Witness: a case report. Perfusion 17 (1): 69–72

Calafiore AM (1995) Intermittent antegrade warm blood cardioplegia. Ann Thorac Surg 59 (2): 398–402

Cormack JE (2000) Size makes a difference: use of a low-prime cardiopulmonary bypass circuit and autologous priming in small adults. Perfusion 15 (2): 129–135

Feindt P, Vetter HO, Weyand M. Synopsis der biologischen und mechanischen Kreislaufunterstützung. Steinkopff, Darmstadt

Göbel C, Arand A, Rau G, H Reul et al. (2002) A new rotary blood pump for versatile extracorporeal circulation: the DeltaStream. Perfusion 17

Göbel C, Eilers R (2001) Development of the Medos/HIA DeltaStream extracorporeal Rotary Blood Pump. Artificial Organs 25 (5): 358–365

Gravlee P (2000) Cardiopulmonary bypass – principles and practice. Lippincott Williams & Wilkins, pp 75–76, 740–741

Kurusz M, Wheeldon DR (1990) Risk containment during cardiopulmonary bypass. Semi Thorac Cardiovasc Surg 2: 400–409 Liebold A (2001) Untersuchungen zur minimalen extrakorporalen Zirkulation (MECC). Universität Regensburg, Medizinische Fakultät, S 45–46, 48

Mendler N. Zentrifugalpumpen im Vergleich: hydraulische Leistung und Blutschädigung

Sexton JB, Thomas EL, Helmreich RL (2000) Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 18, 320: 745–749

Stammers AH (2001) An update on perfusion safety: does the type of perfusion practice affect the rate of incidents to cardiopulmonary bypass? Perfusion 16 (3): 189–198

Stefano B (2002) Biochemical evaluation of vacuum-assisted venous drainage: a randomized, prospective study. Perfusion 17: 57–61

A-7

Standards

in der Neurochirurgie

B. Rehberg-Klug, G. Fritz

A-7.1	Allgemeine Hinweise zur Neuroanästhesie 134
A-7.2	Arterielles Aneurysmaclipping/
	Gefäßmissbildungen 136
A-7.3	Aneurysmen oder arteriovenöse Fehlbildungen		140
A-7.4	Chronisch subdurale Hämatome 142
A-7.5	Hydrozephalus: ventrikuloabdominaler
	oder ventrikuloatrialer Shunt	144
A-7.6	Intrakranielle Blutung, akutes subdurales
	oder epidurales Hämatom 146
A-7.7	Eingriffe in sitzender Position	150
A-7.8	Wachkraniotomie 154
A-7.9	Besonderheiten bei epilepsiechirurgischen
	Eingriffen 157
A-7.10	Besonderheiten bei Trepanationen bei Kindern		158

Anästhesie

134 A-7.1 · Allgemeine Hinweise zur Neuroanästhesie

A-7.1 Allgemeine Hinweise

zur Neuroanästhesie/Gefäßmissbildungen

Lagerung

Mit Ausnahme der Patienten mit lumbalem BSP/Spinalkanalstenose oder chronisch subduralem Hämatom (Flachlagerung) werden alle Patienten postoperativ zur Narkoseausleitung und im Bett mit 30 erhöhtem Oberkörper gelagert.

Mayfield-Klemme

Das Anbringen der Mayfield-Klemme verursacht einen starken Schmerzreiz, es ist daher auf eine ausreichende Analgesie, evtl. durch vorherige Bolusgabe Remifentanil, zu achten.

Ohne EKG und Blutdruckmonitoring keine May- field-Klemme.

Management des erhöhten intrakraniellen Druckes

Patienten mit erhöhten intrakraniellen Druck werden nach Rücksprache mit dem Operateur intraoperativ normoventiliert oder hyperventiliert beatmet (paCO2 30–35 mmHg). Eine Hyperventilation < 30 mmHg pa- CO2 ist wegen der Gefahr der zerebralen Vasokonstriktion und Minderperfusion kontraindiziert, es sei denn, dies wird von dem Neurochirurgen ausdrücklich gewünscht.

Bei Patienten mit akuter intrakranieller Druckerhöhung stehen zur Akutintervention perioperativ folgende Therapiemaßnahmen zur Verfügung:

Hyperventilation (30–35 mmHg paCO2) Oberkörperhochlagerung (30 )

Tiefe Sedierung, Muskelrelaxierung, Opioide

Mannitol s. unten (Rücksprache mit NCH)

Trapanal: 1,5 mg/kgKg als Bolus (Rücksprache mit NCH)

Auf Wärmezufuhr verzichten!

Grundsätzlich müssen Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck immer mit 30 erhöhtem Oberkörper (auch auf dem Transport – Operationstisch u. U. mit Kurbel verstellen) gelagert werden.

Bei indizierter Mannitolgabe werden 0,5 g/kgKG über ZVK innerhalb 20–30 min infundiert. Beispiel: 70 kgKG: 35 g Mannitol (= 180 ml Mannitol 20%).

Postoperative Versorgung

Nur wache, nicht sedierte Patienten sind ausreichend neurologisch beurteilbar. Deswegen gilt, dass zuvor nicht intubierte Patienten postoperativ im OP extubiert werden. Hierbei sind Pressen, Husten und stärkere Blutdruckanstiege unbedingt zu vermeiden. Individuell kann die Gabe von Xylocain (1 mg/kgKG) zur Dämpfung des Hustenreflexes oder Urapidil zur arteriellen Drucksenkung indiziert sein. Als Kontraindikationen für eine postoperative Extubation sind zu beachten: Hypothermie, hämodynamische Instabilität, intraoperative Hirnschwellung oder Blutung.

Zur Prophylaxe von postoperativem Shivering (erhöht den zerebralen O2-Verbrauch, ICP-Anstieg) hat sich die Gabe von 0,15–0,3 mg Clonidin vor der Extubation bewährt.

Patienten mit PONV in der Anamnese erhalten vor Extubation ein Antiemetikum (5 HT3-Antagonist, Dimenhydrinat oder Fortecortin, falls nicht schon zuvor zur Hirnödemprophylaxe verabreicht). CAVE: Bei Patienten mit M. Parkinson sind Substanzen mit dopaminantagonistischer Wirkung kontraindiziert.

Hierzu zählen Metoclopramid (Paspertin) mit Wirkung an Dopaminund Serotoninrezeptoren und Butyrophenonderivate (Dehydrobenzperidol) mit Wirkung am Dopaminrezeptor. Ondansetron (Zofran) ist ein reiner Serotoninrezeptorantagonist (Typ 3) und hat keine extrapyramidalen Nebenwirkungen, es kann daher bei Parkinson-Patienten mit PONV gegeben werden!

Alle Patienten erhalten postoperativ Sauerstoff. Alle Patienten erhalten 30 min vor Operationsende 1–2 g Metamizol als Kurzinfusion. Piritramid erhalten die Patienten erst auf der Intensivstation bzw. im Aufwachraum, wenn sie wach sind und Schmerzen angeben.

Wasserund Elektrolythaushalt

Einige Patienten fallen intraoperativ durch eine starke oder anscheinend überschießende Diurese auf, wobei bei Operationen in der Nähe des Hypothalamus und der Hypohyse ein Diabetes insipidus (DI) differenzialdiagnostisch in Erwägung zu ziehen ist. Ein sich intra-

A-7 · Standards in der Neurochirurgie

operativ entwickelnder DI ist jedoch selten, fast immer ist eine gesteigerte Diurese durch ein großzügiges Infusionsregime bedingt. Bleibt auch nach Reduktion der Flüssigkeitszufuhr die Diurese unverändert, besteht eine Hypoosmolalität des Urins (< 1003 mosmol) und steigt die Plasma-Na-Konzentration an, ist ein DI wahrscheinlich. Der Flüssigkeitsverlust sollte zunächst mit Halbelektrolytlösung ersetzt werden. Nach Rücksprache mit dem Operateur kann Vasopressin (Pitressin, bessere Steuerbarkeit als Desmopressin intraoperativ) gegeben werden: 10 IE/50 ml Perfusor, Start mit 10 ml/h, dann je nach Urinmenge auf 1–4 ml/h reduzieren.

135 A-7.1

Drainagen

Ventrikeldrainagen und Tuohy-Drainagen müssen zum Transport verschlossen werden, um eine Benetzung und Funktionsbeeinträchtigung (Druckausgleich zur Umgebung) des Filters durch Liquor zu vermeiden. Das intraund postoperative Vorgehen bei liegender Tuohyoder Ventrikeldrainage ist mit dem Operateur zu besprechen.

Redon-Drainagen werden i. Allg. nach Anlage im OP verschlossen und im weiteren Verlauf nach einem Zeitschema (1. Stunde alle 15 min, 2. Stunde alle 30 min, dann stündlich) im Intervall geöffnet. Danach werden sie offen gelassen. Sollen die Drainagen primär offen gelassen werden, wird dies vom Operateur angeordnet.

Drainagen bei Patienten mit chronischem subduralem Hämatom bleiben offen und werden bei flach liegendem Patienten weit unter Kopfhöhe (knapp über dem Fußboden) angebracht. Darauf achten, dass die Drainagen fördern.

Anästhesie

136 A-7.2 · Arterielles Aneurysmaclipping/Gefäßmissbildungen

A-7.2 Arterielles Aneurysmaclipping/Gefäßmissbildungen

Checkliste

ITN: oral	PVK: 18 G und	W-MATTE	Blutprodukte
	2 P 14/16 G
	ZVK (2/3-Lumen)	W-TOUCH	Anwärmer,
			z. B. HOTLINE
	ARTERIE	DK mit Temp.	4 EK im OP
	Bei schlechten Venen-
	verhältnissen Shaldon

Medikamentöse Prämedikation richtet sich nach neurologischen Ausfällen und den Stadien

Besonderheiten

Patienten können elektiv oder akut bei einer Subarachnoidalblutung operiert werden. Maßgeblich für die Narkosestrategie ist die Einteilung nach Hunt u. Hess:

Grad I: asymptomatisch oder leichter Kopfschmerz, geringer Meningismus

Grad II: schwere Kopfschmerzen, keine Ausfälle außer Hirnnervenparesen

Grad III: Somnolenz, hirnorganisches Psychosyndrom, leichtes neurologisches Defizit

Grad IV: Stupor, Sopor, Hemiparese, Hemiplegie, vegetative Dysregulation, Dezerebrationssyndrome

Grad V: Koma, keine Reaktion auf Schmerzreize.

Patienten mit Hunt- u. Hess-Grad (III)–IV sind in der Regel bereits vor der Operation intubiert und beatmet. Patienten mit Hunt- u. Hess-Grad I(–III) werden meist erst zur Operation intubiert und können bei komplikationslosem postoperativem Verlauf eher zügig extubiert werden.

Besonderes Augenmerk gilt dem neurologischen Status im Verlauf: Hinweise für Vasospasmus, Vorliegen eines Hydrozephalus, ICP-Erhöhung, aktuelle medikamentöse Therapie, EKG-Veränderungen.

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (16 G/14 G)

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm ID

Katheter für arterielle Druckmessung (20 G für A. radialis)

ZVK 8,5 F 2/3-Lumen, evtl. auch Shaldon-Katheter 12 F

Magensonde mit Mandrin 16 Charr

Blasenkatheter mit Temperaturmessung

Druckwandler und System für Arterie und ZVD

Steriler Tisch für Arterie und ZVK

137 A-7.2

A-7 · Standards in der Neurochirurgie

Medikamente

	NaCl 0,9% 10 ml		Vollelektrolytlösung
	Atropin 0,5 mg/ml	Gelatinelösung und HÄS 6%
	Fentanyl 0,5 mg/10 ml (zur Einleitung)		Perioperative Antibiotikatherapie nach Rücksprache
Propofol 200 mg/20 ml oder Thiopental 500 mg/			mit dem Operateur (z. B. Sulbactam-Ampicillin)
	20 ml

Propofolperfusor 1%

Remifentanilperfusor 5 mg/50 ml

Rocuronium 50 mg

Cafedrin-1HCl 200 mg, Theodrenalin-HCl 10 mg (= 1 Amp. Akrinor) auf 10 ml

Noradrenalinperfusor 5 mg/50 ml

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 4 Konzentrate im OP, im Notfall Blutgruppe 0

Monitoring

Standardmonitoring

Invasive Druckmessung

Zentraler Venendruck

Körpertemperatur

Relaxometrie

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Eventuell Gabe des Antibiotikums

Arterielle Kanülierung der A. radialis in Lokalanästhesie (Lidocain 1%)

Schonende Einleitung ohne Hyper-/Hypotension, ohne Hypoxie, ohne Hyperkapnie und ohne Husten/Pressen des Patienten.

Fentanyl 2 g/kgKG nur initial oder Remifentanil 0,5 g/kg/min

Propofol 1–2 mg/kgKG (alternativ Thiopental 3–5–8 mg/KG, titriert, oder Etomidat bei schweren kardialen Begleiterkrankungen)

Rocuronium 0,6 mg/kgKG

Intubation in tiefer Narkose und voller Relaxierung

Bei Bedarf Crush-Einleitung mit Fentanyl, Thiopental, Succinylcholin

Falls Patient postoperativ intubiert bleiben soll, Anlage der Magensonde

TIVA starten: Propofol 4–8 mg/kgKG/h, Remifentanil 0,1–0,3 g/kgKG/min

ZVK-Anlage

Anlage des Blasenkatheters

2./3. periphervenöser Zugang

Warm-Touch

Ausgangs-BGA

Augenschutz

Lagerung

Liegende Lagerung, Kopf wird auf die Gegenseite der Operation gelagert

Eventuell 30 Oberkörperhochlagerung

Auf ausreichende Narkosetiefe bei dem Einspannen des Kopfes in die Mayfield-Klemme (evtl. Remifentanilbolus notwendig) achten

Monitoring und Beatmungsgerät am Fußende bzw. neben dem Patienten, ein Arm ausgelagert (zur Anästhesieseite hin)

Sorgfältige Kontrolle der Kopflagerung und der Tubuskonnektion.

Lagerung der Knie auf einer Knierolle und Fersengelkissen

Narkoseführung

Beatmung

Luft-Sauerstoff-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

TIVA mit Propofol und Remifentanil kontinuierlich

Relaxation mit Rocuronium nach Bedarf