Recomendation_2017_30_10_2017_HR

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

VII	Особыегруппыбольных

VII.1.Ослабленныеипожилыепациенты

РаспространенностьФПу больныхв возрасте80 летсоставляет около10%,аввозрасте≥85летдостигает18%.ВисследованииSAFE, проводившемся в условиях общей практики [58], было показано, что эффективнымметодомскринингаФПявляютсяосмотрврачаивыполнениеЭКГприналичиинерегулярногопульса.Увсехпациентовввозрасте >75летежегодныйрисктромбоэмболическихосложненийпревышает 4%, что является основанием для предпочтительного использования антагонистоввитаминаК,еслирисккровотеченийнеслишкомвысокий. СредиотдельныхкомпонентовиндексаCHADS2возраст≥75летассоциируетсясболеевысокимрискоминсультаисмерти,чемартериальная гипертензия,сахарныйдиабетилисердечнаянедостаточность.

ВцеломпереносимостьантагонистоввитаминаКупожилыхлюдей приемлема[425].Врандомизированныхконтролируемыхисследованиях применениепрепаратовэтойгруппыубольныхсФПприводилокустойчивому снижению частоты ишемического инсульта и сердечно-сосу- дистыхосложненийисопровождалосьнебольшимувеличениемриска серьезныхкровотечений.ПоэтомуантагонистывитаминаКупожилых людейпосовокупномуэффектуимелиявноепреимуществопередацетилсалициловойкислотой.Напротив,эффективностьантитромбоцитарныхсредстввпрофилактикеишемическогоинсульта,какоказалось, уменьшаетсясвозрастом,ифактическиотсутствовалаввозрасте77лет. Достоверные данные в поддержку использования антикоагулянтов у пожилыхпациентов были в исследованиях BAFTA (BirminghamAtrial FibrillationTreatmentoftheAgedStudy),ианализапожилыхамериканцев (Medicare)[114,425].

Пожилым редко проводят ЭКВ, поскольку удержать синусовый ритм часто бывает трудно [426]. Для контроля ЧСС эффективны бе- та-адреноблокаторыи недигидропиридиновыеантагонистыкальция. Бета-адреноблокаторыследуетприменятьсосторожностьюупожилых больныхсХОБЛ.

601

ГЛАВА4 РАЗДЕЛVII

Пожилые больные с ФП значительно отличаются от пациентов болеемолодоговозраста.Этиразличиявключают:

•уязвимость,многочисленныесопутствующиезаболевания,как сердечно-сосудистые,такинесердечные;

•высокаязаболеваемостьираспространенностьФП;

•более высокий риск тромбоэмболических осложнений и кровотечений;

•болеечастоеналичиепостоянной,анерецидивирующей(пароксизмальнойи/илиперсистирующей)ФП;

•частоеналичиеатипичныхсимптомовижалоб;

•меньшаячувствительностьчастотыжелудочковогоритмакдействию симпатического отдела вегетативной нервной системы («старая»проводящаясистема);

•вышевероятностьаритмогенногодействиялекарств(сниженная функцияпочекипечени);

•большаячастотанедиагностированнойФП.

VII.2.СиндромВольфа-Паркинсона-Уайта(WPW)

ПациентыспредвозбуждениемжелудочковиФПимеютрискбыстрогопроведениячерездополнительныйпутьпроведения(ДПП),приводящийкбыстройЧСС,возможенпереходвфибрилляциюжелудочков

ивнезапная смерть. Частота внезапной сердечной смерти у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта составляет от 0,15 до 0,39% втечение3–22лет.ПриФПупациентовспризнакамиантеградногопро- веденияпоДПП,рекомендуетсякатетернаяаблациядополнительного пути[427,428].Этапроцедураявляетсябезопаснойиэффективнойиможетрассматриватьсякакстратегияпрофилактики[429,430].Убольных сФП,перенесшихвнезапнуюсмертьсналичиемдополнительногопути проведения,рекомендуетсяэкстреннаякатетернаяаблацияДПП[427]. Документированные эпизоды с коротким RR интервалом (<250 мс) во времяспонтаннойилииндуцированнойФП,являетсяоднимизфакторов рискавнезапнойсмертиприсиндромеВольфа— ​Паркинсона— ​Уайта (синдромВПУ),атакженаличиеванамнезесимптоматическойтахикардии, наличиемножественныхдополнительныхпроводящихпутейианомалией Эбштейна.Целесообразностьаблацииследуетобсуждатьупациентов сманифестнымсиндромомпреждевременноговозбужденияжелудочков

ивысоким риском ФП, а также у представителей опасных профессий, такихкакводителиобщественноготранспорта,пилоты,атакжеуспортсменов,занимающихсясоревновательнымивидамиспорта.

602

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

Дляэкстренноговнутривенноговведенияможетбытьиспользован прокаинамид,пропафенонилиаймалин,однакопринебольшойжелудочковойчастоте[431,432],тогдакакприменениедигоксина,верапамила идилтиаземапротивопоказаны[433].Амиодаронвнутривенноследует использоватьсосторожностью,таккакописаныслучаиускоренияжелудочковогоритмаижелудочковыеаритмииупациентовсФПипредвозбуждениемАФприинфузиипрепарата[434].

VII.3.Гипертрофическаякардиомиопатия

Фибрилляцияпредсердийявляетсясамойраспространеннойаритмииупациентовсгипертрофическойкардиомиопатией,котораяописана приблизительноу четвертитакихбольных[435].Данныенаблюдений подчеркиваютвысокийрискинсультаприупациентовсФПигипертрофическойкардиомиопатией,чтоподтверждаетнеобходимостьназначенияимОАК[436].В товремякакестьмногоданныхобиспользовании антикоагулянтовАВК,нетубедительныхданныхпоназначениюуэтих пациентовНОАК[437].Относительномалоисследованийипоконтролю частотыилиритмаупациентовсгипертрофическойкардиомиопатией. Бета-адреноблокаторы,дилтиаземиливерапамилкажутсяразумными вариантылечениядляконтролячастотыуэтихпациентов.Вотсутствие значимойобструкциивыводноготрактаЛЖ,можетбытьиспользован толькодигоксинилиегосочетаниесбета-адреноблокаторами[437].Ами- одаронкажетсябезопаснымантиаритмическимпрепаратомупациентов с ФПи гипертрофическойкардиомиопатией[438],и экспертыговорят отом,чтодизопирамидтакжеможетбытьполезенприобструкциивыводноготрактаЛЖ.АблациялевогопредсердияприпароксизмальнойФП значительноболееэффективна,чемприперсистирующейаритмии.Риск рецидивавысокийупациентовсвыраженнойдилатациейпредсердий

итяжелойдиастолическойдисфункцией.ЧастотавосстановлениясинусовогоритмапослеРЧАубольныхсгипертрофическойкардиомиопатией

ирефрактернойФП,сохранявшейсянесмотряналечениеразличными антиаритмическимипрепаратами,включаяамиодарон,составила67%. Вмешательствопривелокзначительномуулучшениюфункционального классасердечнойнедостаточностипоNYHAвтечение3лет[439–443]. Хирургическое лечение аритмии может быть целесообразно у пациентовсгипертрофическойкардиомиопатией,переносящихоперацию (например, резекцию участка выводного отдела ЛЖ, вызывающего егообструкцию,илиоперациинамитральномклапане),ноопыттаких процедурнебольшой.

603

ГЛАВА4 РАЗДЕЛVII

VII.4.Каналопатиииаритмогеннаядисплазияправогожелудочка

Многие каналопатии и наследственные кардиомиопатии связаны с ФП. Распространенность ФП составляет от 5–20% у пациентов ссиндромомудлиненногоинтервалаQTилисиндромомБругада,идо 70% при синдроме короткого интервала QT (табл. 38) [444–447]. Как укорочение,такиудлинениепредсердногопотенциаладействиялежат в основевероятныхмеханизмовразвитияФП,приэтихзаболеваниях. Целесообразнорассмотретьтеантиаритмическиепрепараты,которые изменяютвозможныйдефектканалаупациентовсФПинаследственной кардиомиопатии (например, блокаторы натриевых каналов при LQT3 [448],илихинидинприсиндромеБругада[449]).Чтоещеболееважно, впервыевозникшийпароксизмФПумолодыхиздоровыхлюдей,должен подтолкнутьктщательномупоискутакихнаследственныхзаболеваний, включаяклиническийисемейныйанамнез,особенностиЭКГ,эхокардиографияи/илидругиеметодывизуализации.

Таблица38.

Фибрилляцияпредсердийпринаследственных кардиомиопатиях,каналопатиях идополнительныхпутяхпроведения

Синдром	Ген	Функциональныеизменения					%сФП	Источник
Синдром	KCNQ1KCNH2	IKs	IKr	Ina	INa,K			324,327,
удлиненного	SCN5AANK2						5–10%
		Различныеэффекты						328
QT-интервала	другие
	SCN5AGPDILSCN1B	Ina	Ina	INa	ICa	ICa
СиндромБругада	CACNA1CCACNB2b						10–20%
	другие	другие
Синдром	KCNQ1KCNH2
укороченного	KCNJ2	IKs	IKr	IK1	ICa	Ica	До70%
QT-интервала	CACNA1CCACNB2b
Катехоламинэрги-		Абнормальноеосвобожде-					неиз-
	RYR2CASQ2	ниеСа2+изсаркоплазмати-
ческиеЖТ							вестно
		ческогоретикулума
Гипертрофическая	Саркомерныегены						5–15%
кардиомиопатия
СиндромWPW	PRKAG						различный
Синдром	TBX5						различный
Хольта-Орама
Аритмогенная	Некоторыедесмосом-	Уменьшениемеханического
дисплазияПЖ	ныегены,неизвестная	клеточногоконтакта
	локализация

604

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

Моногенные дефекты составляют всего 3–5% от всех пациентов с ФП,дажев маленькихпопуляциях[450–454].Крометого,нетчеткой связимеждуобнаруженнымимутациямии конкретнымпрогнозомили необходимостьюв тропнойтерапии.Поэтимпричинам,генетическое тестирование не рекомендуется в общем популяции населения [43]. Естьособыерекомендацииипоказаниядлягенетическоготестирования упациентовснаследственнымиаритмиями(табл.39)[455,456].

Таблица39.

Рекомендациипонаследственнымкардиомиопатиям

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
		Источник
СиндромWPW
КатетернаяаблациядополнительногопутиприWPW
упациентовсФПибыстромпроведенииподополнительному	I	B
проводящемупутирекомендуетсядляпредотвращения
внезапнойсердечнойсмерти.
Катетернаяаблациядополнительногопутирекомендуется
безпромедленияубольныхсWPW,выжившихпослевнезапной	I	C
сердечнойсмерти.
БессимптомныхпациентовспредвозбуждениемиФП,
следуетрассматриватьдляаблацииДПП,послетщательного	IIa	B
обследования.
Гипертрофическаякардиомиопатия
УпациентовсГКМПивыявленнойФПдляпрофилактикиин-
сультарекомендуетсяпожизненныйприемантикоагулянтной	I	B
терапии.
УпациентовсГКМПисимптоматическойФП,дляулучшения
симптоматикирекомендуетсявосстановлениесинусового	I	B
ритмаспомощьюэлектрическойилифармакологической
кардиоверсии.
УгемодинамическистабильныхпациентовГКМПсФП,частота
желудочковыхсокращенийрекомендуетсяконтролировать	I	С
спомощьюбета-блокаторовидилтиазем/верапамил.
УпациентовсГКМП,дляулучшениясимптоматики,следуетрас-	IIa	B
сматриватьлечениеобструкцииВОЛЖ.
УпациентовсГКМПирецидивирующейсимптоматическойФП
длядостиженияконтроляритмаиподдержаниясинусового	IIa	C
ритмаследуетрассматриватьамиодарон.

Наследственныекардиомиопатиииканалопатии

Целенаправленноегенетическоетестированиедолжнобытьрас-

смотреноупациентовсФПиподозрениемнанаследственные IIa A кардиомиопатиииликаналопатиинаосновеисторииболезни, семейногоанамнезаилиэлектрокардиографическихкритериев.

605

ГЛАВА4 РАЗДЕЛVII

VII.5.Сердечнаянедостаточность

Некоторыемеханизмыразвитиясердечнойнедостаточностимогут способствоватьпоявлениюФП,таккак онисоздаютсубстратилипу- сковоймеханизмдлявозникновенияаритмии[106,457].ФП—​мощный инезависимыйфакторрискаразвитиясердечнойнедостаточности.Эти состояниячастосочетаютсядругсдругом[458],частичновследствие общностифакторовриска.РазвитиеФПубольногоссердечнойнедостаточностью часто приводит к ухудшению его состояния, развитию эпизодовдекомпенсации,увеличиваетрисктромбоэмболическихосложненийиухудшаетотдаленныйпрогноз.

ПриначалелеченияпациентовссердечнойнедостаточностьюиФП следуетучитыватьследующиеаспекты[286]:

1.Необходимовыявлятьиповозможностиустранятьпотенциальныепредрасполагающиеивторичныепричины.

2.Следуетоптимизироватьтерапиюсердечнойнедостаточности. Какипридругихсостояниях,дляконтролячастотыжелудочкового

ритмапредпочтительноприменениебета-адреноблокаторов,анесер- дечныхгликозидов,таккакпервыеснижаютЧССнетольковпокое,но иприфизическойнагрузке.Комбинациядигоксинаибета-адреноблока- тораможетконтролироватьчастотужелудочковогоритмавпокоеболее эффективно,чеммонотерапия.

Терапия бета-адреноблокаторами по отдельности или в комбинациис дигоксиномассоциироваласьс болеенизкойсмертностьюпо сравнениюслечениемоднимдигоксином[459].Бета-адреноблокаторы оказывают благоприятное влияние на смертность и заболеваемость

убольныхссистолическойсердечнойнедостаточностью.Недавнопри мета-анализе было выявлено снижение частоты развития ФП на 27%

упациентовссистолическойсердечнойнедостаточностью,получавших бета-адреноблокаторы[460].

ХотядилтиаземэффективноуменьшаетЧССприфизическойнагрузке,онподавляетсократимостьмиокардаиувеличиваетрискусугублениясердечнойнедостаточности.Темнеменее,убольныхссердечнойнедостаточностьюисохраненнойФВЛЖдилтиаземвкомбинации сдигоксиномболееэффективноконтролируетЧССвтечение24чипри нагрузке, чем монотерапия дигоксином или недигидропиридиновым антагонистомкальция.

Стратегияконтроляритманеимелапреимуществпередстратегией контроляЧССубольныхсФП[203].Катетернаяаблациялевогопредсердияубольныхссердечнойнедостаточностьювотдельныхслучаях

606

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

можетпривестикулучшениюфункцииЛЖ,толерантностикфизической нагрузкеикачестважизни[205,206].

Профилактикатромбоэмболическихосложненийрассматривается вразделе,однакосердечнаянедостаточностьнафонесистолической дисфункцииЛЖсамапосебеявляетсяфакторомрискаинсультаитромбоэмболий,априналичииФПобычнопоказанатерапияпероральными антикоагулянтами.Применениеацетилсалициловойкислотывсочетании спероральнымиантикоагулянтаминерекомендуетсяиз-заповышенного рискакровотечений,атакжеимеющихсяданныхоповышениичастоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности при лечении ацетилсалициловойкислотой.

VII.6.Спортсмены

В популяционных исследованиях выявлена U-обратная зависимостьмеждуинтенсивностьюфизическойактивностиичастотойФП. Она может свидетельствовать о том, что положительные противоаритмическиеэффектыфизическихнагрузокмогутнивелироватьсяпри резкомувеличениифизическойактивности[461].Упрофессиональных спортсменов, в том числе бывших, и людей, активно занимающихся видамиспорта,связаннымисвыносливостью,частотаФПувеличива- етсяв2–10раз[462,463].Причинывыявленнойзависимости,вероятно, имеют как функциональное (повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, нагрузка объемом при физическом усилии, ваготония в покое), так и структурное (гипертрофия и дилатация предсердий) происхождение. Роль препаратов, увеличивающихработоспособность,неустановлена.ДобитьсясниженияЧСС до целевых значений у спортсменов трудно. Бета-адреноблокаторы плохо переносятся (или их применение даже запрещено в некоторых соревновательныхвидахспорта),адигоксининедигидропиридиновые антагонисты кальция не способны адекватно снизить ЧСС при ФП во времяфизическойнагрузки.ЕслиЧССвовремяФПпримаксимальном физическом усилии у данного спортсмена приемлема и при этом отсутствуют гемодинамические нарушения (головокружение, обморок, внезапнаяусталость),занятияспортомможновозобновить.

Использовать монотерапию блокаторами калиевых каналов для лечения ФП у спортсменов следует с осторожностью [464]. Эти препаратымогутвызватьразвитиетрепетанияпредсердийспроведением 1:1приповышениисимпатическойактивности.Поэтомууспортсменов сдокументированнымтрепетаниемпредсердийможетпотребоваться

607

ГЛАВА4 РАЗДЕЛVII

аблация[465].ПослеуспешнойаблацииунихпоповодуФП,частотребуетсяпродолжатьмедикаментозноелечение(«гибридная»терапия).

УнекоторыхспортсменовспароксизмальнойФПдлянеотложного восстановлениясинусовогоритмаможноприменятьфлекаинидилипропафенон(подход«таблеткавкармане»;см.раздел)[252].Такимбольным желательнонезаниматьсяспортомдотехпор,покасохраняетсяаритмия, и в течение 1–2 периодов полувыведения антиаритмического препарата. В некоторыхслучаяхможет рассматриваться целесообразность немедикаментозных методов лечения, например катетерной аблации

(табл.40)[466].

Целесообразностьантикоагулянтнойтерапииопределяютсучетом наличияфактороврискатромбоэмболическихосложнений(см.раздел Антикоагулянтнаятерапия).Однакоантикоагулянтынельзяприменять успортсменов,еслисуществуетугрозаударовистолкновений.

Таблица40.

Рекомендациипофизическойактивностипациентов сфибрилляциейпредсердий

Рекомендации	класс	Уровень	Источник
Умереннаярегулярнаяфизическаяактивностьрекомендует-
сядляпредотвращенияФП,втовремякакспортсменамнужно	I	A
разъяснить,чтодлительноеинтенсивноеучастиевспортивных
соревнованияхможетспособствоватьФП.
АблациюФПследуетрассматриватьдляпрофилактикирециди-	IIa	B
вовФПуспортсменов.
Частотужелудочковыхсокращений(ЧЖС)следуетоценивать
вовремятренировкиукаждогоспортсменасФП(симптомы	IIa	C
и/илимониторирование),ититроватьдонужнойЧЖС.
Послеприематаблеток,флекаинидаилипропафенона,пациен-
тыдолжнывоздерживатьсяотспортапокасохраняетсяФПидо	IIa	C
двухпериодовполураспадаантиаритмическогопрепарата.

VII.7.Беременность

ФПредковозникаетвовремябеременностиуженщинбезФПибез заболеванийсердцаванамнезе.УпациентоксранеедиагностированнойФПвовремябеременностив52%случаевразвиваютсярецидивы аритмии.ПриФПвовремябеременностичащевозникаютосложнения уплода.Упациентокбезврожденныхилиприобретенныхпороковсердца ФПобычнохорошопереноситсявовремябеременности.

608

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

VII.7.1.Контрольчастотысердечныхсокращенийубеременных Бета-адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают

различныенежелательныеэффекты,включаязадержкувнутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного,брадикардиюигипогликемию,особенноеслилечениеначинают нараннихсрокахбеременности(вчастности,впервые12–24недели). Удетейбеременныхженщинсартериальнойгипертонией,получавших пропранолол,небылоотмеченоврожденныхпороков[467],однакосообщалосьозадержкероста.Применениеатенололавпервомтриместре, ноневболеепоздниесрокибеременности,сопровождалосьзадержкой роста плода. При мета-анализе исследований, в которых оценивался рискприменениябета-адреноблокаторовубеременныхсартериальной гипертонией,быловыявленопограничноеувеличениечислановорожденных,которыеоказались«меньшегестационноговозраста».

Дигоксинсвободнопроникаетчерезплаценту,аинтоксикациясердечнымигликозидамиуматерисопровождаласьсмертьюплода.Опыт примененияверапамилаидилтиаземаограничен,однакоихпероральное применениедляконтроляЧССобычнобезопасно.

VII.7.2.Контрольритмасердцаубеременных

КонтрольритмаубеременныхпациентоксФПизучалсялишьвнебольшихисследованиях,основанныхнаанализеединичныхклинических случаев.Применениеамиодаронаубеременныхсвязаноссерьезными побочнымиэффектаминаплод,поэтомуданныйпрепаратдолжениспользоватьсятольковчрезвычайныхситуациях[468].Флекаинидисоталол применялидлякупированияаритмий,иприэтомониневызывалинежелательныхэффектовуплода.Назначениялюбыхлекарственныхсредств следуетповозможностиизбегатьвпервомтриместребеременности,когда происходиторганогенез.ОписанынесколькослучаевуспешнойЭКВубеременныхсФП.Нежелательныхэффектовуплодаприэтомневыявили. Энергияразрядасопоставимаубеременныхинебеременныхженщин.

Прилюбыхчрезвычайныхситуацияхвовремябеременности,пациентыдолжныполучать100%кислород,какможнораньшедолженбыть установленвнутривенныйдоступиматьдолжнабытьрасположенана левомбоку,чтобыулучшитьвенозныйвозврат[469].

VII.7.3.Антикоагуляцияубеременных

АнтагонистывитаминаКмогутбытьтератогеннымии,вомногихслучаях,впервомтриместреихследуетзаменитьнанефракционированный

609

ГЛАВА4 РАЗДЕЛVII

илинизкомолекулярныйгепарин[467].Поданнымодногосистематизированногообзора,врожденныепорокиотмечалисьв6,4%случаев,когда варфаринприменялинапротяжениивсейбеременности,иотсутствовали, когдаегозаменялинагепаринмежду6-йпо12-йнеделямибеременности. Варфаринлегкопроникаетчерезплаценту,ауплодаможетнаблюдаться передозировка,дажепритерапевтическомзначенииМНОуженщины.

Низкомолекулярныегепаринынепроникаетчерезплаценту.Они широкоприменялисьдлялеченияипрофилактикивенозныхтромбоэмболическихосложненийвовремябеременностибезнегативноговлияния на плод. Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместререкомендуетсярегулярно проводитьлабораторныетесты (например, каждые 10–14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов,посколькуу некоторыхженщиндлясохраненияадекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистоввитаминаКигепарина.

Таблица41.

Рекомендацииполечениюфибрилляциипредсердий убеременных

Рекомендации

класс

Уровень Источник

Электрическаякардиоверсияможетбытьвыполненабезопасноналюбыхсрокахбеременности,рекомендуетсяупациенток

сгемодинамическинестабильнойФП,ивтехслучаях,когдариск I C продолжающегосяприступаФПсчитаетсявысокимдляматери илиплода

АнтикоагулянтырекомендуютбеременнымпациенткамсФП срискоминсульта.Чтобысвестикминимумурисктератогенногоивнутриматочногокровотечения,рекомендуетсядозагепа-

рина,подобраннаясучетоммассытелавовремяпервоготриме- I B страбеременностии2–4неделидородов.Антагонистывитами- наКилигепаринмогутбытьиспользованывоставшейсячасти беременности

	НОАКследуетизбегатьвовремябеременностииуженщин,	III	С
	планирующихбеременность.

Еслиу женщинысФПи искусственнымклапаномсердцарешено прекратитьприемантагонистоввитаминаКна6–12-йнеделяхберемен- ности,необходимоосуществлятьпостояннуювнутривеннуюинфузию лечебнойдозынефракционированногогепаринаилиподкожновводить индивидуальноподобраннуюдозунефракционированногоилинизкомолекулярногогепарина.ЛечениеантагонистамивитаминаКможетбыть

610