Recomendation_2017_30_10_2017_HR

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

6 месяцев в течение по крайней мере 2-х лет [396]. Истинная частота рецидивов будет, вероятно, оставаться значительно заниженной (см. разделIII.4).Пациентыиврачипослекатетернойаблациидолжнызнать признакиисимптомыпозднихосложнений,чтобыобеспечитьбыстрое направлениевклинику(табл.34).

ХотяантиаритмическиепрепаратыостаютсяосновойлеченияФП, впоследниегодывозрастаетролькатетернойаблации.Поданнымне- давнопроведенногомета-анализа,эффективностькатетернойаблации

иантиаритмической терапии составила 77% и 52%, соответственно [364]. Сходные результаты были получены в других мета-анализах [343,397,398], в одном из которых изоляция легочных вен у больных с пароксизмальной или персистирующей ФП сопровождалась значительнымувеличениемвероятностиотсутствияприступоваритмии через1год(отношениешансов[ОШ]9,74;95%ДИ3,98–23,87;р<0,001) [397]. В нескольких проспективных многоцентровых исследованиях былаподтвержденаболеевысокаяэффективностькатетернойаблации по сравнению с антиаритмической терапией. Однако, большинство клиникрутинноприменяютантиаритмическиепрепаратыпослеРЧА

икриоизоляции,чтоувеличиваетэффективностькатетерныхпроцедурв среднемна15–20%,какминимумв течении12недель(«слепой период») в зависимости от формы и клинического течения аритмии. (см.разделV.2)Многимпациентампроводилиповторныевмешательства, что указывает на ограничения этого метода. Помимо восста - новления проводимости между изолированными легочными венами

илевымпредсердием,частойпричинойаритмий,возникающихпосле аблации,являетсяятрогеннаяпредсерднаятахикардияпомеханизму re-entry.В случаеразвитияаритмииможетпотребоватьсяповторная РЧА.В ближайшиегодыбудутполученырезультатыпродолжающихся многоцентровыхисследованийв определенныхподгруппахбольных, например, с ФП и застойной сердечной недостаточностью (CASTLEAF, AMICA).

Внастоящеевремянетданных,подтверждающихэффективность успешнойаблацииФПвснижениисмертности,однакоэтотвопросизучаетсявкрупномпроспективноммеждународномисследованииCABANA. Можно предположить, что аблация ФП в рамках стратегии контроля ритмасердцанаиболееэффективнаиполезнанараннемэтаперазвития заболевания[35].Клиническаяэффективностьраннегоконтроляритма сердцаизучаетсявисследованииEAST.Результатыобоихисследований ожидаютсяв2017году.

591

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

V.4.ХирургическиеметодылеченияФП

ФП—независимый​ факторрисканеблагоприятныхисходовпосле операцийнасердце.Онаассоциируетсясболеевысокойпериоперационнойсмертностью,особенноупациентовсфракциейвыбросаЛЖменее 40%.НаличиеФПпередреконструктивнойоперациейнамитральном клапане свидетельствует о повышенном риске оперативного вмешательстваипозволяетпрогнозироватьразвитиепозднихосложненийсо сторонысердца,атакжеинсульта.ОперацияCoxmazeиееупрощенные модификации используются в основном как этап сочетанного хирургического лечения при открытых операциях на сердце [169,593–608]. В обзорах,выполненных длятекущих рекомендаций, одномоментная хирургияФПприводиткснижениючастотыразвитияфибрилляциипредсердий,трепетанияпредсердий,предсердныхтахиаритмий.(RR1,94;95% CI1,51–2,49;n=554)[610].

Пациенты,которымвыполняласьоперация«Coxmaze»чащенуждалисьвимплантациипостоянногоискусственноговодителяритма(RR1.69; 95%CI1.12–2.54;n=1631из17рандомизированныхисследований),без достовернойразницыв появлениидругихосложненийи неблагоприятныхисходов.Анализисходовлечения67389пациентов,включенных

вSocietyofThoracicSurgeonsdatabase,которымпроводиласьхирургия фибрилляциипредсердийподтвердилэтиданные:хирургияфибрилляции предсердийнеприводиткповышениюлетальностииличастотытяже-

лыхосложнений(adjustedOR1.00;95%CI0.83–1.20),ночащенуждается

вимплантацияхпостоянногоискусственноговодителяритма(adjusted OR1.26;95%CI1.07–1.49)[609].

Факторами риска развития рецидива ФП после процедуры «Cox maze»являютсядилятациялевогопредсердия,возраст,длительность ФПболее10лет,непароксизмальныеформыФП[611–615].Наиболее эффективнойхирургическаяизоляциялегочныхвенвыглядитупациентов спароксизмальнойформойФП.(805)Упациентовсперсистирующейи длительносуществующейФПнаиболееэффективенбиатриальныйCox maze[607,614,616].

V.4.1.Техникаоперации

Насегодняшнийденьимеетсяогромноеколичествомодификаций хирургическоговоздействияприфибрилляциипредсердий,иногдане уступающеепоэффективностиоперации«Лабиринт».Болеетого,оригинальный«Лабиринт»внастоящеевремяиспользуетсякрайнередко. Эта операция начала использоваться 30 летназад по технике «резать

592

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

и шить», в том числе с изоляцией задней стенки левого предсердия, линиейкзаднействоркемитральногокольца,атакжеизоляциейкаватри- куспидального,кава-кавальногоперешейка,изоляцией(илирезекцией) ушкалевогопредсердия(рис.18).

Рис.18.

А. СхемахирургическоговоздействияприбиатриальнойоперацииCoxmaze.Налевой панелиизображенывоздействиявлевомпредсердии,насреднейиправойвоздействия вправомпредсердии.

В. Схема абляционных воздействий в левом предсердии при торакоскопической миниинвазивной процедуре (пунктирные линии), включающей в себя выключение ушкалевогопредсердия.

Эффективность данного оперативного вмешательства (т. е. от- сутствиеФП)втечение15летдостигает75–95%.Убольныхспороком митрального клапана операция на клапане сама по себе, не снижает риск развития рецидивов ФП или инсульта, однако операция «Лабиринт»приводиткулучшениюисходовиспособствуетвосстановлению сократительнойфункциипредсердий[400].

593

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

Предложенный путь ведения симптомных пациентов с ФП, выбравшихоперациюнасердцепоказананарис.,важноеместоотводится рекомендацияммеждисциплинарнойкоманды(AFHeartTeam)дляправильногоотборапациентов.

Использование альтернативных источников энергии позволяет вбольшинствеслучаевдобитьсятрансмуральногоповрежденияпредсердной ткани в зоне воздействия. Подобное вмешательство более кратковременноеи менееинвазивноеи нетребуетостановкисердца. Внебольшихрандомизированныхисследованияхэтиметодыаблации приводиликувеличениючастотывосстановлениясинусовогоритма,повышениютолерантностикфизическойнагрузке,снижениюконцентраций мозговогонатрийуретическогопептидавплазмеирискаинсульта[397].

Представляетсяперспективнымприменениедругихметодов,вчастноститоракоскопии,однакоминиинвазивныехирургическиеподходы покаспециальнонесравнивалисостандартнымихирургическимиметодамилеченияФП.

Пациенты с ФП, перенесшие операцию на открытом сердце (например, АКШ, протезирование клапанов)

			Предпочтительна ритм-
			контроль терапия
Да			(синусовый ритм) для		Нет
			улучшения симптомов
			ФП

Выбор пациента после решения ГСФП

Хирургия ФП

Выбор другой методики

Рассмотреть хирургическую изоляцию ушка левого предсердия у отдельных пациентов (IIbC)

Рис. 19. Контроль ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших хирургическуюоперациюнасердце

594

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

После хирургической аблации происходит обратное ремоделирование, которое часто осложняется аритмиями. Антиаритмическую и антикоагулянтнуютерапиюпродолжают в течение покрайнеймере 3–6месяцев.Решениеопрекращениитерапиипринимаютнаосновании клинического обследования, ЭКГ и эхокардиографии через 3, 6 и 12 месяцевпослеоперации.

V.4.2.Операцияприизолированной(идиопатической)ФП Современныетехнологии(такиекакбиполярнаярадиочастотная

энергия или крио энергия) сделали выполнение Cox maze операции легчеиболеевоспроизводимой,атакжепозволиливыполнятьеечерез миниинвазивный доступ. Торакоскопическая изоляция легочных вен припомощибиполярныхрадиочастотныхэлектродовпредотвращают рецедивыпароксизмальнойФП(69–91%свободаотаритмиик 1 году, см. Рис. 18B для схемы) [402–404] и выглядит более эффективной при неудачной катетерной абляции и, является эффективной у пациентов послекатетернойаблации[405].Торакоскопическийдоступпозволяет выполнитьоперацию«Лабиринт»—в​ этомдостоинствоэтогодоступа, нопозволяетвыполнитьтольколевопредсердныевоздействия—в​ этом его недостаток. Средняя продолжительность пребывания в стационаре для торакоскопической аблации колеблется от 3,6 до 6,0 дней

[402,406,407].

ИсследованиеFAST(AtrialFibrillationCatheterAblationvs.Surgical AblationTreatment)иещеоднонебольшаяработапоказывают,чтоторакоскопическая хирургия ФП, для поддержания синусового ритма, можетбытьболееэффективной,чемкатетернаяаблация,нопоказывает большеосложнений(табл. 36)[402,408,409].Чтобыулучшитьрезультаты,должныбытьвыполненыболееобширныелинииповреждения,

втомчислелиниимеждувсемилегочнымивенами(«коробочка»-«box lesion»)илинииккольцумитральномуклапана[402,406,410–416].Для эффективного трансмурального повреждения, недавно предложены эндо-эпикардиальныестратегииаблаций(гибридныеоперации).Хотя первый опыт применения гибридных процедур показывают большее времяоперации,госпитализациииувеличениеколичествагеморрагических осложнений. Однако выполнение гибридного вмешательства

вдваэтапасохраняетпоказателиэффективностиинивелируетбольшее количествоосложнений[402,406].

595

ГЛАВА4 РАЗДЕЛV

Таблица36.

Осложненияприторакоскопическихпроцедурахлечения ФП

Осложнения	Частота
Переходкстернотомии	0–1,6%
ИмплантацияЭКС	0–3,3%
Дренажприпневмотораксе	0–3,3%
Перикардиальнаятампонада	0–6,0%
Транзиторнаяишемическаяатака(ТИА)*	0–3,0%
*Количество«немыхинсультов»мозганезвестно

V.5.Выборконтроляритмасердцапосленеэффективного лечения

Нет достаточных доказательств для обоснования четких рекомендаций, как лечить пациентов с рецидивом ФП после катетерной аблации. Ранние рецидивы ФП и/или предсердных тахикардий после аблации(происходящихвтечение8недель)могутбытьвосстановлены кардиоверсией. Многие из пациентов, которые подверглись аблации ФП,имелинеэффективнуюантиаритмическуютерапию.Такимобразом, антиаритмическаялекарственнаятерапиясучетомкатетернойаблации у пациентовс симптоматическойФП,частоявляетсяразумной.Кроме того,можетбытьрассмотрендругойантиаритмическийпрепарат.СочетаяантиаритмическийпрепаратспроцедуройРЧА(‘гибриднаятерапия’, см.главу),следуетрассматриватьсинергическийэффектэтихметодик,

иданнаятактикаможетбытьполезнойутехбольных,укоторыхранее былнеэффективенодинизперечисленныхметодов.СледуетрассмотретьтакжеконтрольЧССбезконтроляритма,хирургическоелечение илиповторнуюкатетернуюаблацию(рис.20).Предпочтенияпациентов

ивозможностиклиникиявляютсяважнымифакторамидлявыборатерапииупациентов,которыенуждаютсявдополнительномконтролеритма посленеэффективнойначальнойтерапии.

596

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

Дальнейшей выбор стратегии контроль ритма после неэффективной терапии симптоматической ФП

Неэффективность			Неэффективность	Неэффективность
	дронедарона,		амиодарона	катетерной аблации
	флекаинида,
	пропафенона или
	соталола
	Выбор пациента		Выбор пациента	Выбор пациента
Амиодарон	другой	Катетерная	Гибридная	Повторная	другой
(IA)	ААП (IIa)	аблация	терапия (IIaC)	аблация	ААП (IIa)
		(IA/IIaB)		(IA/IIaB)
	Выбор пациента после консилиума ГСФП
Хирургия ФП (IIaA)		Контроль ЧСС (IB)		Гибридная терапия

Рис.20.Выборпоследующейтерапиидляконтроляритмапосленеэффективного лечения.

V.6.Группаспециалистовпотерапиифибрилляциипредсердий (ГСФП)

Ввидусложностивариантовлеченияпациентовснеэффективным контролемритмасердца,которыеещенуждаютсявдальнейшемвыборе типалечения,предлагаетсярешениеЦелевойГруппыохирургическом вмешательстве или обширной аблации ФП и основывается на консультацииГСФП.Этокасаетсяи изменениястратегииконтроляритма упациентовстяжелыми(EHRAIIIилиIV)симптомамиФП.ГСФПдолжна состоятьизкардиологасопытомработысантиаритмическойтерапией, интервенционногохирурга-электрофизиологаикардиохирургасопытом работы,длясоответствующегоотборапациентов,методикитехнологий дляинтервенционнойихирургическойаблацииФП(рис.19–20).

•Катетернаяаблациядолжнабытьориентировананаэлектрическую изоляциюлегочныхвен.IA—для​ пароксизмальнойФП,IIaB—для​ персистирующихидлительно-персистирующихформФП.

•ХирургияФПможетбытьнаправленанаизоляциюлегочныхвен (например,припароксизмальнойФП)илиоперации«лабиринт» (например,приперсистирующихидлительно-персистирующих формахФП,рефрактерныхктерапии).

•Гибриднаятерапиявключаеткомбинациюприемаантиаритмическихпрепаратов,катетернойаблациии/илихирургииФП.

597

ГЛАВА4

•

VI	Гибриднаятерапия
	дляконтроляритма

ФПимеетмногоразныхмеханизмовразвития,которыелишьчастичноподдаютсятерапииантиаритмическимипрепаратамииликатетерной аблацией[417].Поэтому представляется разумнымкомбинированная терапияили«гибридный»контрольритма,хотясуществуетмалоконтролируемыхисследований, подтверждающихиспользованиетакого подхода.

V.1.Сочетаннаяантиаритмическаятерапияикатетернаяаблация

Антиаритмическаятерапияобычноназначаетсядляуменьшения раннихрецидивовФПпослекатетернойаблациивтечение8–12недель послеаблации.Внедавнемконтролируемомисследованииамиодарон показалвдвоеменьшееколичествораннихрецидивовФПпосравнению сплацебо[418].Проспективныхисследованийнебыло,нонебольшой мета-анализсвидетельствуютолучшейпрофилактикеповторныхФП упациентов,получающихантиаритмическиепрепаратыпослекатетерной аблации[419].Многиепациентыполучаютантиаритмическуютерапию послекатетернойаблации(чащевсегоэтоамиодаронифлекаинид)[232], иэтокажетсяразумнымупациентовсрецидивомФПпослепроцедуры, нохочетсяподтвержденияэтогорандомизированнымиисследованиями.

Таблица37.

Рекомендациипокатетернойаблации ихирургическомулечениюФП

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
КатетернаяаблацияпароксизмальнойФПрекомендуетсяупа-
циентов,которыеимеютсимптоматическиерецидивыФПна
фонеантиаритмическойтерапии(амиодарон,дронедарон,фле-
каинид,пропафенон,соталол),атакжепредпочитаютдальней-	I	A	49
шийконтрольритма,еслипроцедуравыполняетсяэлектрофи-
зиологом,которыйполучилсоответствующуюподготовкуивы-
полняющимданнуюпроцедурувопытномцентре

598

ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

	Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
	Аблациятипичноготрепетанияпредсердийдолжнабытьрас-			222,282,
	смотренадляпрофилактикирецидивовтрепетанияпредсер-
		IIa	B	284,
	дийврамкахпроцедурыаблацииФП,еслионодокументирова-
				329–334
	норанееиливыявленововремяаблацииФП.
	КатетернуюаблациюФПследуетрассматриватьвкачестве
	способалеченияпервойлиниидляпрофилактикирецидивов
	ФПиулучшениясимптомовуотдельныхпациентовссимптома-	IIa	B	49,61,
	тическойпароксизмальнойФП,вкачествеальтернативыантиа-			335–338
	ритмическойлекарственнойтерапии,сучетомвыборапациента,
	эффективностиириска.
	Всепациентыдолжныполучатьпероральныеантикоагулянтыне
	менее8недельпослекатетерной(IIaB)илихирургической(IIaC)	IIa	BC	371
	аблации.
	Упациентовсвысокимрискоминсульта,послеуспешнойкате-
	тернойилихирургическойаблацииФП,следуетпродолжать	IIa	C	339
	приемантикоагулянтов.
	ПрипланированиикатетернойаблацииФПпродолжениеораль-			219,220,
	ныхантикоагулянтовсАВК(IIaB)илиНОАК(IIaC)должныбыть	IIb	А	335–338,
	рассмотреныдляподдержанияэффективнойантикоагуляции.			340–349
	Катетернаяаблациядолжнабытьориентировананаизоляцию
	легочныхвенспомощьюрадиочастотнойэнергиииликрио-	IIa	B	282
	баллоннойтехнологии.
	АблацияприФПдолжнабытьрассмотренаусимптоматических
	пациентовсФПисердечнойнедостаточностьюсосниженной	IIа	C	229,363,
	фракциейвыбросадляулучшениесимптомовифункциисердца,			589–592
	когдаподозреваюттахи-кардиомиопатию.
	АблациюФПследуетрассматриватьвкачествеболеепредпоч-			306,308,
	тительнойстратегиипосравнениюсимплантациейЭКСупаци-	IIa	С
				350,351
	ентовсФПисопутствующейбрадикардией.
	Катетернаяилихирургическаяаблациядолжнабытьрассмотре-
	наусимптоматическихпациентовсперсистирующимиилидли-
	тельноперсистирующимиформамиФП,рефрактернойканти-	IIa	С	582–583
	аритмическойтерапии,сучетомвыборапациента,пользыирис-
	ка,приподдержкегруппыспециалистовпоФП(AFHeartTeam).
	Малоинвазивнуюхирургиюсэпикардиальнойизоляциейле-
	гочныхвенследуетрассматриватьупациентовссимптомати-			306,317-
	ческойФП,когданеудаласькатетернаяаблация.Решенияпо	IIa	B
				320
	такимпациентамдолжнаприниматьгруппаспециалистовпоФП
	(AFHeartTeam).
	Операции«Лабиринт»спомощьюмини-инвазивногоподхода,
	есливыполняютсяобученнымхирургомвопытномцентре,
	должныбытьрассмотреныгруппойспециалистовпоФП	IIa	С	352
	(AFHeartTeam),каквариантдляпациентовссимптоматической
	персистентнойформамиФПилипослеРЧА.
	Хирургический«Лабиринт»,желательнобиатриальный,следует
	рассматриватьупациентов,переносящихоперациюнасердце,	IIa	А	584–587
	чтобыулучшитьсимптомы,относящихсякФП,сравниваядо-
	полнительныйрискпроцедурыипреимуществаконтроляритма.
	Сопутствующуюбиатриальнуюоперациюлабиринтилиизоля-
	циюлегочныхвен,можнорассматриватьубессимптомныхпаци-	IIb	C	586–588
	ентовсФП,переносящихоперациюнасердце.

599

ГЛАВА4 РАЗДЕЛVI

Сочетаяаблациюкава-трикуспидальногоперешейкаиантиарит- мическиепрепараты,можнополучитьэффективныйконтрольритмабез аблациивлевомпредсердииупациентов,которыеимеют«препарат-ин- дуцированное»трепетаниепредсердийпритерапиифлекаинидом,про- пафенономилиамиодароном[420–422],хотяпроблемарецидивирующей ФПостаетсявдолгосрочнойперспективе[423,424].

600