55. Сухожильный панариций. Клиника. Лечение.

Сухожильный панариций, или гнойный тендовагинит, развивается при проникновении инфекции в сухожильное влагалище. Больных беспокоят интенсивные боли во всем пальце, выраженный отек и колбасовидное его утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка пассивных и активных движений в суставах пальца вызывает рез­кую болезненность. При пальпации пуговчатым зондом выявляется болез­ненность по ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия. Ранняя диагностика сухожильного панариция и своевременное оператив­ное лечение имеют исключительно важное значение для купирования вос­паления и профилактики гибели сухожилия. В противном случае вследст­вие резкого увеличения гипертензии в сухожильном влагалище из-за вос­паления сдавливаются сосуды, питающие сухожилие, и оно некротизируется.

Лечение

Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) - характерный симптомокомплекс, обусловленный скоплением гнойного экссудата в узком пространстве сухожильного влагалища. Возникает как осложнение подкожного панариция либо при первичной микротравме влагалища сухожилий сгибателей. Заболевание требует экстренного оперативного вмешательства, так как сдавление сухожилия экссудатом быстро приводит к некрозу нежных сухожильных волокон. Тактика оперативного вмешательства при сухожильном панариции определяется состоянием прилежащей к сухожильному влагалищу подкожной клетчатки.  При интактной клетчатке (в случае развития тендовагинита после укола непосредственно во влагалище) оперативное пособие ограничивается разрезами и вскрытием сухожильного влагалища в дистальном (на средней  фаланге) и проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кости) отделах. После эвакуации экссудата и промывания влагалища растворами антисептиков полость влагалища дренируют перфорированным микроирригатором на всю длину с выведением его концов через разрезы, а на кожу раны накладывают швы атравматической нитью 4/0 - 5/0.  В случае, когда подкожная клетчатка также вовлечена в гнойно-деструктивный процесс, производят продольный разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонь в проекции "слепого мешка" влагалища сухожилий. Кожно-подкожный лоскут следует отпрепаровать от влагалища, которое, как правило, бывает частично или полностью некротизировано, с сохранением ладонных сосудисто-нервных пучков. Затем выполняют тщательную некрэктомию подкожной клетчатки, иссекают нежизнеспособные участки сухожильного влагалища и некротизированные волокна сухожилия. Полностью сухожилие иссекают только при явном его некрозе, когда оно представлено бесструктурной массой. После наложения дренажно-промывной системы на рану накладывают марлевую повязку с мазью на водорастворимой основе. Закрытие раны тем или иным способом возможно только после купирования острых воспалительных явлений и при уверенности в жизнеспособности сухожилий. 

56. Костный и суставной панариций. Клиника лечение.

Суставной панариций протекает в форме гнойного артрита, чаще на­блюдается в зоне среднего сустава пальца. Больные жалуются на боли и увеличение сустава в объеме, отмечаются резкая болезненность при актив­ных и пассивных движениях, веретенообразное утолщение в области сус­тава, резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на па­лец. 

Рентгенологически определяется расширение суставной щели по сравнению с непораженными суставами. 

Костный панариций, или остеомиелит, довольно часто является след­ствием неадекватного лечения подкожного и других форм панариция, чаще наблюдается в области ногтевой фаланги и характеризуется булавовидным утолщением пальца, наличием гнойной раны со свищевым ходом, веду­щим к кости. Рентгенологически выявляется деструкция кости с наличием костного секвестра.

Лечение

Костный панариций - деструктивные изменения костной основы пальца. Чаще всего возникает как осложнение подкожного панариция ногтевой фаланги или после обширной травмы с повреждением кости. Тактика лечения зависит от выраженности воспалительных явлений в окружающих тканях. Если заболевание протекает достаточно длительно, имеются сформированные свищи, по которым дренируется гнойный экссудат. Воспалительные явления в коже и подкожной клетчатке, как правило, не выражены. В этой ситуации проводят радикальную некросеквестрэктомию, удаляют патологические грануляции в мягких тканях и закрывают рану первичными швами с наложением дренажно-промывной системы. Следует отметить, что обширная резекция кости не выполняется. Пораженную костную ткань осторожно выскабливают острой костной ложечкой, этого бывает достаточно для удаления аваскуляризованных некротизированных участков. В случае секвестрации фаланги удаляют только свободно лежащие секвестры с сохранением основного массива кости.  При наличии под пораженной костью подкожной клетчатки с выраженными острыми воспалительными явлениями рану после секвестрэктомии целесообразно не ушивать, так как возможно дальнейшее  прогрессирование гнойного воспаления в мягких тканях. Ее промывают антисептиками, рыхло заполняют марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой до купирования острых  воспалительных явлений.  Суставной и костно-суставной панариций - следствие прогрессирования подкожного и сухожильного панариция или травмы с первичным повреждением межфалангового сустава. Костно-суставной панариций, как правило, является следствием суставного панариция при неправильном лечении последнего. В диагностике заболевания одним из важных клинических признаков является появление патологической боковой подвижности и  крепитации в суставе. На рентгенограмме имеются характерные признаки - сужение суставной щели, появление очагов деструкции в сочленяющихся суставных концах. Однако следует помнить, что рентгенологическая картина на 7-10 дней "запаздывает" по сравнению с реальными изменениями в тканях. Доступ при суставном или костно-суставном панариции, как правило, выполняется на тыльной поверхности пальца в проекции соответствующего сустава (Z-образный). Выполняют артротомию, ревизию полости сустава и удаляют гнойный экссудат. При отсутствии очагов деструкции в костной ткани производят санацию полости сустава растворами антисептиков и дренируют ее перфорированным микроирригатором, а кожную рану ушивают, если нет острых воспалительных явлений в мягких тканях. При выявлении костной деструкции производят выскабливание пораженных участков надкостницы и кости острой костной ложечкой и полость сустава также дренируют. Чрезвычайно важным моментом в лечении этой патологии является дальнейшая декомпрессия в суставе, в противном случае возможно прогрессирование деструкции. Декомпрессию осуществляем наложением дистракционного аппарата или тракцией спицей Киршнера за шелковую петлю, наложенную на ногтевую пластинку. Декомпрессия сустава обеспечивает снижение внутрисуставного давления, достигается диастаз между суставными концами, что способствует купированию воспалительных явлений и препятствует формированию  внутрисуставных сращений. Наложение дистракционного аппарата возможно только при отсутствии воспалительных явлений в мягких тканях сочленяющихся фаланг во избежание развития осложнений, связанных с проведением спиц через воспаленные ткани. 

Клиника:

Костный панариций

Клиника. Интенсивная устойчивая боль в пальце, который набухает, приобретает согнутого положения. Движения в межфаланговых суставах резко болезненны или даже невозможны. После прорыва гноя образуются свищи, которые долго не заживают. На рентгенограммах выявляют признаки повреждения кости.

Суставной панариций

Клиника. Резкая боль в пальце, который распространяется при любых движениях. Утолщение и отек в области пораженного сустава, полусогнутое положение пальца.