85.Переломы. Классификации, клиника, диагностика.

Перелом — полное нарушение целостности кости, вызванное внешним насилием, превышающим пределы её прочности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• По этиологии •• Травматические •• Патологические, возникающие вследствие повреждения костной ткани (опухоли, остеомиелит, остеодистрофии и т.д.) •

По виду перелома •• Закрытые •• Открытые •• Огнестрельные. Все открытые переломы считают первично инфицированными

• По анатомической локализации •• Диафизарные •• Метафизарные •• Эпифизарные • По плоскости перелома •• Поперечные •• Косые •• Винтообразные •• Продольные •• Оскольчатые

• Переломы в большинстве случаев сопровождаются смещением фрагментов (переломы со смещением). Вид смещения зависит от направления, величины повреждающей силы и сокращения мышц. Различают следующие виды смещения: •• по ширине •• по длине •• под углом •• ротационные

• Переломы осложнённые — с повреждением сосудисто - нервного пучка

• По количеству •• единичные — один перелом одного сегмента опорно - двигательной системы •• множественные — несколько переломов в пределах одного сегмента или переломы костей нескольких сегментов •• сочетанные — переломы, сочетающиеся с травмой других областей (голова, шея, грудь) •• комбинированные — переломы при воздействии нескольких повреждающих факторов (термическое, радиационное, химическое).

Тяжесть повреждения костно - мышечной системы зависит от возраста больного, направления и величины повреждающей силы.

• Локализация повреждения зависит от возраста больного •• У больных с несформированной костной системой (дети) слабое звено — зоны роста •• У больных в возрасте 16–50 лет чаще происходят повреждения связочного аппарата •• У пожилых больных с возрастным остеопорозом типичная локализация перелома — метафиз.

• Направление повреждающей силы определяет вид повреждения. Например, типично стригущее повреждение коленного сустава с разрывом медиальной коллатеральной связки при воздействии силы на область сустава с латеральной стороны •• У детей и подростков типичны переломы по зоне роста дистальных отделов бедра или проксимального отдела большеберцовой кости, плечевой кости и костей предплечья •• У больных старшего возраста типичны переломы хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости «в типичном месте», шейки бедренной кости.

• Величина повреждающей силы зависит от скорости движения повреждающего объекта •• Высокоскоростные повреждения (например, при дорожно - транспортных происшествиях) вызывают сочетанные комплексные повреждения скелета (открытые и множественные переломы) •• Низкоскоростные повреждения (например, бытовые) вызывают простые изолированные повреждения связок, мышц или костей.

Обследование больного

• Определяют механизм травмы •• Падение с высоты приводит к переломам пяточной кости, вывихам бедра, переломам в грудном и поясничном отделах позвоночника, переломам костей таза и сочетанным травмам •• Удар коленями (высокоскоростное повреждение). Возможны переломы надколенника, бедренной кости и вывих бедра •• Падение на вытянутую руку часто приводит к переломам дистальных отделов лучевой кости, головки лучевой кости, проксимального и дистального метафизов плечевой кости.

• Клиническое обследование •• Симптомы, позволяющие распознать перелом ••• Припухлость ••• Деформация ••• Локальная боль ••• Патологическая подвижность ••• Крепитация ••• Нарушение функций •• Для уточнения клинического диагноза производят рентгенологическое исследование в обязательном порядке ••• Повреждённая область должна находиться в середине снимка ••• При повреждении голени или предплечья необходимо захватить два близлежащих сустава ••• Снимки производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях ••• При необходимости производят снимок симметричной здоровой стороны ••• По снимкам плохого качества нельзя делать заключение о характере травмы или заболевания •• При первичном осмотре и дальнейшем лечении обращают внимание на целостность кожных покровов.

• Осложнения •• Повреждение сосудисто - нервного пучка •• Нагноение раны при открытом переломе •• Флегмоны •• Гнойные затёки •• Остеомиелит •• Несращение (см. Сустав ложный) или неправильное сращение перелома •• Контрактуры •• Анкилоз сустава •• Деформирующий артроз.

ЛЕЧЕНИЕ

• Общие принципы •• Обезболивание. Вправление отломков при переломе и все дальнейшие манипуляции должны быть безболезненными. Применяют местное (короткая прокаиновая блокада, внутривенное и внутрикостное обезболивание, проводниковая и перидуральная анестезия) и общее обезболивание •• Репозиция может быть одномоментной и постепенной, закрытой (ручная, аппаратная, скелетное вытяжение) и открытой (хирургическая). При репозиции отломков учитывают механизм травмы. Манипулируют периферическим отломком, устанавливая его по отношению к центральному •• Иммобилизация может быть консервативной или хирургической •• Важную роль в лечении переломов играет своевременное назначение ЛФК •• Применяют средства, повышающие реактивность организма и стимулирующие репаративные процессы.

• Консервативное лечение — гипсовая иммобилизация, скелетное вытяжение, функциональный метод (без специальной иммобилизации). Основной принцип гипсовой иммобилизации — обездвиживание двух смежных суставов (при переломе бедра — трёх).

• Оперативное лечение — открытая репозиция, хирургическая обработка, остеосинтез. Остеосинтез — внутренний (интрамедуллярный, накостный, кортикальный) и внешний — аппаратами внешней фиксации.

Неотложные состояния • Кровотечение возникает при повреждении магистральных артерий. В зависимости от диаметра повреждённого сосуда возможна остановка кровотечения давящей повязкой, кровоостанавливающим жгутом или перевязкой сосуда в ране, наложение сосудистого шва • Шок обусловлен кровопотерей и болью • Жировая эмболия.

Осложнения • Кровопотеря (при диафизарном переломе голени — до 1 л, бедра — до 1,5 л, таза — до 2 л) • Ложный сустав • Замедленное сращение • Посттравматическая деформация.