75. Способы завершения хирургической обработки ран. Классификация швов.

Первичный и вторичный шов

На VII расширенном пленуме ученого совета ГВСУ Красной Армии в апреле 1943 г. была принята единая классификация швов, предложенная Н.Н. Бурденко.

• Первичный шов, который выполняется сразу после завершения первичной хирургической обработки раны.

• Первично-отсроченный или отсроченный первичный шов (через 5-6 дней после операции, до развития грануляций в ране) и при отсутствии воспаления.

• Вторичный ранний шов - на 10-12-е сутки, до развития рубцовой ткани.

• Вторичный поздний шов - через 3 нед; рубцовую ткань перед наложением шва иссекают.

Поскольку швы накладываются на огнестрельную рану, чтобы сократить сроки лечения и улучшить функциональные исходы ранений, следует признать, что эти задачи решаются наилучшим образом применением отсроченного первичного шва. В сущности отсроченный первичный шов сохраняет почти все преимущества первичного шва и в то же время лишен его недостатков. Этот метод практически безопасен. Если его применению препятствуют состояние раны и раненого или оперативно-тактическая обстановка, следует прибегать к раннему вторичному шву.

76. Кожная пластика, классификация.

Ко́жная пла́стика — хирургическая операция, заключающаяся в воссоздании участка кожного покрова человека. Необходимость в кожной пластике возникает при лечении хронических дефектов кожного покрова — ожоговой травмы, трофических язв, пролежней и свищей, как одномоментная кожная пластика при удалении рубцов, поверхностных опухолей и татуировок.Кожная пластика - древнейший раздел хирургии. Из древности дошли до нас индийская пластика носа, итальянская пластика и др.

В настоящее время при закрытии ожоговых ран применяют следующие способы:

• пластика местными тканями;

• свободная кожная пластика;

• пластика лоскутом на питающей ножке;

• применение культивированных аллофибробластов;

• временное биологическое закрытие дефекта.

Пластика местными тканями

При ожогах применяют редко. Её можно использовать лишь при небольших по площади глубоких ожогах. Можно провести мобилизацию краёв раны, нанести послабляющие разрезы, осуществить пластику по типу индийской (встречными треугольниками).

Свободная кожная пластика

Служит основным видом закрытия дефектов кожи при ожогах. Суть метода в том, что лоскут иссекают с донорского места пациента и пришивают в области раневого дефекта. При этом какая-либо связь донорского места с зоной повреждения отсутствует.

Пересадка цельного кожного лоскута. При этом методе в донорском месте не остаётся эпителиальных элементов, поэтому самостоятельная эпителизация невозможна, необходимо закрыть формирующийся дефект с помощью местных тканей. Это ограничивает показания к использованию метода (можно подготовить лишь небольшой лоскут и закрыть незначительную по площади раневую поверхность).Существует два метода свободной пластики: пересадка цельного кожного лоскута и пересадка расщеплённого кожного лоскута.Пересадка расщеплённого кожного лоскута. При ожогах, когда нужно закрыть раневые поверхности большой площади, этот метод получил наибольшее распространение. Для пересадки с донорского места (обычно используют передненаружную поверхность бедра, голени, боковую поверхность живота) берут лоскут кожи толщиной 0,4- 0,5 мм. Такой лоскут содержит эпителий и часть дермы. Он хорошо приживляется на раневой поверхности, и в то же время на донорском месте, где остаются элементы камбиального слоя и дериваты кожи, идёт самостоятельная эпителизация.

Пластика лоскутом на питающей ножке

Пластика лоскутом с сохранённым кровоснабжением позволяет использовать участки кожи вместе с подкожной клетчаткой с высокой степенью их приживляемости. Такие лоскуты обладают повышенной механической прочностью и позволяют добиться наилучших косметических результатов. Обычно применяют при небольших по площади повреждениях.

Различают три способа: итальянская пластика, пластика мигрирующим (шагающим) стеблем и пластика лоскутом на сосудистой ножке с микрохирургической техникой.

Применение культивированных аллофибробластов

На специальных средах выращивают монослойные клеточные культуры из клеток кожи эмбрионов и затем помещают на раневую поверхность. Материал плода человека до 18 нед не обладает антигенными свойствами, благодаря чему не происходит развития реакции отторжения. Установлено выраженное стимулирующее действие культуры клеток на пролиферацию собственных эпителиоцитов. Этот метод эффективен, когда в ране сохраняются придатки кожи в сочетании с аутопластикой перфорированными кожными лоскутами.

Временное биологическое закрытие дефекта

Метод применяют для прекращения раневой плазмопотери, профилактики развития инфекции и стимуляции краевой эпителизации. Кроме того, временное закрытие дефекта позволяет выиграть время, в частности для того чтобы осуществить кожную пластику с донорского места вторично после его эпителизации. Это важно в случае обширных ожогов, когда существует дефицит донорской поверхности. Все временные методы не могут стать постоянными, так как используемые трансплантаты или вещества в последующем отторгаются.Для временного закрытия дефекта применяют кожу трупа или донора