Кишкун А.А

742 ■ Глава 12

бенно у женщин) в течение 8-го десятилетия жизни. Существует сообщение о небольшом возрастном увеличении содержания альбумина и глюкозы

вмоче. Важное значение имеет увеличение с возрастом почечного порога для глюкозы (в норме — 10 ммоль/л), который у пожилых людей может составлять выше 16,6 ммоль/л [Mersey J.H., 1989]. Поэтому у пожилых людей проведение исследования мочи на глюкозу для диагностики сахарного диабета неэффективно. Рассчитывать необходимую дозу инсулина по содержанию глюкозы в моче нельзя.

Более существенные изменения претерпевают резервные возможности функции почек. Особенно наглядно эти изменения проявляются в неспособности почек быстро реагировать на изменения количества жидкости и электролитов в организме. Начиная с 50-летнего возраста каждые 10 лет максимальная концентрационная способность почек снижается приблизительно на 5%. В целом старение снижает адаптационные способности почек, что проявляется замедлением и сокращением по своей величине (диапазону) ответной реакции на нагрузочные тесты. Средние величины для некоторых функций почек у 40- и 80-летних мужчин приведены

втабл. 12-2 [Lindeman R.D., 1993].

Свозрастом снижается и эндокринная функция почек. В первую очередь это касается нарушения синтеза активной формы витамина D, что приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике. Снижается как базальная, так и стимулированная секреция ренина, что сопровождающийся постепенным снижением концентрации альдостерона в крови.

Рис. 12-21. Клиренс эндогенного креатинина и концентрация креатинина в сыворотке крови у лиц разного возраста

Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований ■ 743

Таблица 12-2. Средние величины некоторых функций почек у 40- и 80-летних мужчин

Функция почек	40 лет	80 лет
Концентрация кратинина в сыворотке, мг/дл	0,81	0,84
Экскреция креатинина с мочой, мг/сут	1862	1259
Клиренс эндогенного кратинина, мл/мин/1,73 м2	140	97
Клиренс инулина, мл/мин/1,73 м2	125	75
Почечный кровоток, мл/мин	649	289
Концентрационная способность (максимальная осмолярность	1109	882
мочи после 12 ч воздержания от приёма воды, мосмоль/л)
Способность к разбавлению (минимальная осмолярность мочи	52	92
после водной нагрузки, мосмоль/л)
Минимальный рН мочи после нагрузки кислотой	4,96	4,85

Состояние питания

Недостаточность и избыточность питания — важные факторы риска преждевременного старения, поэтому их коррекция имеет большое значение

вплане увеличения продолжительности жизни.

По мере старения потребление энергии снижается. На рис. 12-22 пока-

зано, что расход энергии у лиц в возрасте 40−74 лет почти на треть меньше (2100−2300 ккал/день), чем у людей в возрасте 24−34 лет (2700 ккал/день) [McGandy R.B. et al., 1966]. У многих пожилых людей расход энергии ещё ниже. Приблизительно 16−18% пожилых людей расходуют менее 1000 калорий ежедневно [Abraham S. et al., 1977].

Физиологические потребности людей старше 50 лет в пищевых продуктах существенно отличаются. Эти отличия заключаются в следующем.

■Энергетические потребности организма снижаются.

■Увеличивается потребность в белках: ежедневно необходимо получать 1,2−1,5 г/кг высококачественных белков, содержащих незаменимые аминокислоты.

■Доля углеводов в пище должна составлять не более 40%; следует избегать употребления моно- и дисахаридов.

■Увеличивается потребность в витаминах и минеральных веществах

(особенно в кальции).

Статус питания оказывает воздействие на продолжительность и качество жизни. Ограничение калорий (за исключением состояния их дефицита)

вцелом приводит к увеличению продолжительности жизни. Физиологические основы, объясняющие увеличенную потребность в ряде

веществ у пожилых людей, связаны с рядом особенностей метаболизма

иизменением функционального состояния органов и систем.

Начиная уже с 45 лет снижается желудочная секреция и выделение сво-

бодной соляной кислоты. Согласно данным ряда исследователей у 30% людей в возрасте 60−70 лет и 40% в возрасте 70−80 лет желудочная секреция вообще отсутствует [Russell R.M., Suter P.M., 1993], что приводит к дефициту внутреннего фактора Касла.

Внутренний фактор — белок, вырабатываемый париетальными клетками желудка. Его основная роль состоит в обеспечении всасывания цианкобаламина (витамина В12). Дефицит витамина В12 обычно проявляется не ранее чем через 1−3 года после нарушения его поступления (что связано

744 ■ Глава 12

сналичием его запасов в печени). Возникновение дефицита приводит к разви-

тию макроцитарной анемии и дегенерации нервных волокон. Витамин В12 входит в состав пищи только животного происхождения и полностью отсутствует в растительной пище. В желудке, высвободившись из пищи под

действием соляной кислоты, витамин В12 соединяется с R-белком слюны. После расщепления в двенадцатиперстной кишке R-белка панкреатичес-

кими протеазами витамин В12 связывается с внутренним фактором. Щелочная среда в двенадцатиперстной кишке усиливает связь внутреннего

фактора с витамином В12, в результате чего витамин В12 становится устойчивым к действию протеолитических ферментов. В дальнейшем молекула

внутреннего фактора и витамина В12 абсорбируется в подвздошной кишке. Помимо снижения желудочной секреции, у пожилых людей высока

распространённость инфицирования Helicobacter pylori и атрофического гастрита. Частота выявления Helicobacter pylori увеличивается с возрастом и у лиц старше 60 лет составляет более 80% [Shamburek R.D., Farrar J.T., 1990]. Более чем у 30% людей старше 60 лет обнаруживают серологические маркёры атрофического гастрита. Непосредственная причина довольно быстрого развития атрофии слизистой оболочки желудка заключается в выработке аутоантител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору. Аутоантитела связываются с обкладочными клетками слизистой оболочки желудка, повреждают железы и приводят к прогрессирующей атрофии.

Рис. 12-22. Потребление белков, жиров и калорий в зависимости от возраста

Гериатрические изменения в результатах лабораторных исследований ■ 745

АТ к внутреннему фактору блокируют соединение витамина В12 с внутренним фактором и тем самым препятствуют его всасыванию.

Всилу приведённых причин уровень витамина В12 в организме снижается с возрастом. У 12% пожилых людей дефицит витамина В12 удаётся обнаружить при исследовании сыворотки крови [Lindebaum J. et al., 1994],

уподавляющего большинства остальных пожилых людей метаболический

дефицит витамина В12 удаётся обнаружить по повышению концентрации метилмалоновой кислоты и гомоцистеина. Эти метаболиты — чувствитель-

ные маркёры дефицита витамина В12 в тканях. Следует учитывать, что при длительном слабовыраженном дефиците витамина В12 возможно развитие нервно-психических нарушений без мегалобластной анемии.

Впожилом и старческом возрасте несколько увеличивается длина кишечника, его стенки претерпевают атрофические изменения, уменьшается количество функционирующих желёз и ворсинок на единицу поверхности слизистой оболочки. В двенадцатиперстной и тощей кишках заметны снижение толщины слизистой оболочки, атрофия мышечного слоя, что приводит к функциональным нарушениям («старческий запор»). По мере старения снижается абсорбционная способность тонкой кишки. В результате резко уменьшается всасывание аминокислот, витаминов, макро- и микроэлементов. Эти нарушения особенно выражены в отношении кальция. Все поступающие с пищей соли кальция лучше растворимы в кислой среде. Нарушение секреции соляной кислоты слизистой оболочкой желудка — одна из причин снижения всасывания кальция в кишечнике. Другая причина заключается в возрастном снижении образования активных форм витамина D.

Витамин D3 (холекальциферол) образуется в коже из 7-дегидрохолесте- рола под влиянием солнечного света или поступает в организм с пищей.

Синтезированный и поступивший витамин D3 транспортируется кровью в печень, где в митохондриях превращается в 25-гидрохолекальциферол [25(ОН)D3]. Этот промежуточный продукт превращается или в 25(ОН)2D3, или в 24,25(ОН)2D3. Кальцитриол — 1,25(ОН)2D3 образуется в митохондриях клеток почек под действием 1-гидроксилазы, это наиболее активная форма витамина D3. После синтеза в почках он транспортируется кровью в кишечник, где в клетках слизистой стимулирует синтез кальцийсвязывающего протеина, который способен связывать кальций, поступающий с пищей (в этом и состоит основная функция витамина D). В результате этих процессов концентрация кальция в крови повышается.

Снижение содержания 7-дегидрохолестерола в коже, а также уменьшение коркового вещества почек (снижение активности 1-гидроксилазы) при старении сокращают способность организма поддерживать кальциевый гомеостаз и приводят к снижению массы костей (остеопорозу). Определение концентрации кальцитриола в сыворотке крови позволяет выявить пожилых людей с риском дефицита кальция.

Поджелудочная железа вовлекается в процесс возрастных изменений с 40−45 лет. К 80 годам её масса уменьшается на 60%, происходят заметные изменения кровоснабжения. Снижается активность ферментов поджелудочной железы, особенно после 60 лет. Функциональная недостаточность поджелудочной железы обычно проявляется при стрессовых ситуациях (диетические излишества, приём алкоголя). Хороший маркёр оценки функциональной недостаточности поджелудочной железы — исследование панкреатической эластазы-1 в кале (см. главу 4).

Приложения

Лекарственные препараты, оказывающие влияние на результаты лабораторных тестов

Таблица 1. ЛС, оказывающих влияние на лабораторные показатели, характеризующие функции печени [Young, 1975]

Лабораторные показатели, характеризующие функции печени

Билирубин в моче (повышение)

Щёлочная фосфатаза в сыворотке крови (повышение) Билирубин в сыворотке крови (повышение) Бромсульфалеиновая проба (удлинение)

Глюкоза в сыворотке крови (снижение) АСТ и АЛТ в сыворотке крови (повышение)

ЛС, вызывающие изменение показателей

Аллопуринол	Метилдопа
Аминосалициловая кислота	Никотиновая кислота
Амфотерицин B	Нитрофурантоин
Андрогены	Олеандомицин
Хлорпропамид	Оксазепам
Циклофосфамид	Фенотиазины
Эритромицин	Пероральные контрацептивы
Галоперидол	Прогестины
Имипрамин	Пропилтиоурацил
Индометацин	Хинидины
Изониазид	Сульфаниламиды
Линкомицин	Тетрациклины
Ингибиторы МАО	Толбутамид
Меркаптопурин	Триметадион
Метоксален

Таблица 2. ЛС, оказывающие влияние на результаты лабораторных тестов [Тиц Н., 1997]

Лабораторный	ЛС, вызывающие био-	Тип эф-	ЛС, вызывающие	Тип эф-
показатель	логический эффект	фекта	биологический эффект	фекта
Эритроциты	Азатиоприн	↓	Карбамазепин	↓
Гемоглобин	Циклофосфамид	↓	Фенитоин	↓
	Меркаптопурин	↓	Мепробамат	↓
	Метотрексат	↓	Хлорпромазин	↓
	Тиогуанин	↓	Хинин, хинидин	↓

Лекарственные препараты, оказывающие влияние на результаты... ■ 747

Продолжение табл. 2

	Винбластин	↓	Антималярийные	↓
			препараты
	Винкристин	↓	Каптоприл	↓
	Амфотерицин В	↓	Прокаинамид	↓
	Хлорамфеникол	↓	Карбутамид	↓
	Пенициллины	↓	Толбутамид	↓
	Стрептомицин	↓	Триамтерен	↓
	Сульфаниламиды	↓	Нитрофураны	↓
	Тетрациклины	↓	Инсулин	↓
	Цефалоридин	↓	Леводопа	↓
	Ацетилсалициловая	↓	Индометацин	↓
	кислота
	Ибупрофен	↓	Метиленовый синий	↓
Лейкоциты	Ацетилхолин	↑	Свинец	↑
	Углекислый газ	↑	Обезболивающие	↓
			средства
	Хлорпропамид	↑	Противосудорожные	↓
			препараты
	АКТГ,	↑	Антигистаминные	↓
	кортикостероиды		препараты
	Наперстянка	↑	Антибактериальные	↓
			препараты
	Этиленгликоль	↑	Противовирусные	↓
			препараты
	Гепарин натрия	↑	Гипогликемические	↓
			средства
	Гистамин	↑	Противоопухолевые	↓
			препараты
	Норэпинефрин	↑
	Инсектициды	↑
	Ртуть	↑
Эозино-	Карбамазепин	↑	АКТГ	↓
филы
	Имипрамин	↑	Эпинефрин	↓
	Аллопуринол	↑	Глюкокортикоиды	↓
	Метотрексат	↑	Ниацин	↓
	Пеницилламин	↑	Прокаинамид	↓
	Триамтерен	↑
Базофилы	Эстрогены	↑	АКТГ, кортикостероиды	↓
	Антитиреоидные	↑	Химиотерапия	↓
	препараты
			Прокаинамид	↓
			Тиопентал натрия	↓
Лимфоциты	Аминосалициловая	↑	Аспарагиназа	↓
	кислота

748 ■ Приложения

Окончание табл. 2

	Эпинефрин	↑	АКТГ	↓
	Гризеофульвин	↑	Глюкокортикоиды	↓
	Леводопа	↑	Препараты лития	↓
	Норэпинефрин	↑	Ниацин	↓
	Отравление	↑
	свинцом, мышьяком
	Вальпроевая кислота	↑
СОЭ	Декстран	↑	АКТГ	↓
	Жировые эмульсии	↑	Кортизол	↓
	Вакцина против	↑	Циклофосфамид	↓
	гепатита B
	Пероральные	↑	Фториды	↓
	контрацептивы
	Витамин А	↑	Хинин	↓
Кислая	Андрогены	↑	Фториды	↓
фосфатаза	(у женщин)
			Оксалаты	↓
Щёлочная	Фенитоин	↑	Плацентарный альбумин	↑
фосфатаза
			Оксалаты	↓
			Теофиллин	↓
Аммиак			Изониазид	↑

Таблица 3. Перечень ЛС, оказывающих влияние на результаты лабораторных тестов [Henry J.B., 1996]

	Лабораторный	ЛС, вызывающие	Тип	ЛС, вызывающие эффект	Тип
		эффект за счёт био-	эффек-	за счёт химической	эф-
	показатель
		логического действия	та	интерференции	фекта
	Амилаза	Холинергические	↑	Цитраты	↓
		препараты
		Этанол	↑	Оксалаты	↓
		Наркотики	↑	Фториды	↓
	Билирубин	Хлордиазепоксид	↑	Декстран	↑
		Фенобарбитал	↓	Аскорбиновая кислота	↓
				Теофиллин	↓
	Кальций	Андрогены	↑	Цитраты	↓
		Кальциферол	↑	ЭДТА	↓
		Дигидротахистерол	↑
		Пероральные	↑
		контрацептивы
		Тиазидные	↑
		диуретики
		Ацетазоламид	↓

Лекарственные препараты, оказывающие влияние на результаты... ■ 749

			Продолжение табл. 3
	Кортикостероиды	↓
Хлориды	Ацетазоламид	↑	Бромиды	↑
	Хлориды	↑
	Фенилбутазон	↑
	АКТГ, корикосте-	↓
	роиды
	Этакриновая	↓
	кислота
	Фуросемид	↓
Холестерин	АКТГ	↑	Бромиды	↑
	Соли жёлчных	↑
	кислот
	Хлорпромазин	↑
	Гепарин натрия	↓
	Левотироксин	↓
	натрия
Кортизол			Хлордиазепоксид	↑
			Дексаметазон	↑
			Дигоксин	↑
Креатин-	Карбеноксолон	↑
киназа
	Клофибрат	↑
	Кодеин	↑
	Дексаметазон	↑
	Дигоксин	↑
	Этанол	↑
	Фуросемид	↑
	Глютетимид	↑
	Галотан	↑
	Героин	↑
	Лития карбонат	↑
	Морфин	↑
	Фенобарбитал	↑
Креатинин	Амфотерицин B	↑	Аскорбиновая кислота	↑
	Канамицин	↑	Барбитураты	↑
			Цефалоспорины	↑
			Глюкоза	↑
			Леводопа	↑
Глюкоза	АКТГ,	↑	Парацетамол	↑
	кортикостероиды
	Эпинефрин	↑	Аминосалициловая	↑
			кислота

750 ■ Приложения

Продолжение табл. 3

		Этакриновая кис-	↑	Аскорбиновая кислота	↑
		лота
		Фуросемид	↑	Декстран	↑ ↓
		Тиазиды	↑	Гидралазин	↑
		Фенитоин	↑	Леводопа	↑
		Пропранолол	↑	Меркаптопурин	↑
			↑	Метимазол натрия	↑
			↓	Налидиксовая кислота	↑
	ЛДГ	Клофибрат	↓	Оксазепам	↓
				Теофиллин	↓
	Липаза	Холинергические	↑	Билирубин	↑
		препараты
		Этанол	↑
		Наркотики	↑
	Фосфор	Инсулин	↓
	неоргани-
	ческий
		Кальциферол	↓
		Тетрациклины	↓
	Калий	Гепарин натрия	↑	Кальций	↑
		Калий	↑	Пенициллин	↑
		Спиронолактон	↑
		АКТГ,	↓
		кортикостероиды
		Амфотерицин B	↓
		Глюкоза	↓
		Пероральные	↓
		диуретики
		Салицилаты	↓
		Тетрациклин	↓
	Общий	АКТГ, кортикосте-	↑	Билирубин	↑
	белок	роиды
		Анаболические	↑	Декстран	↑
		и андрогенные
		стероиды
				Ацетилсалициловая	↓
				кислота
	АЛТ, АСТ	Ампициллин	↑	Аскорбиновая кислота	↑
		Цефалотин	↑	Эритромицин	↑
		Клофибрат	↑	Изониазид	↑
		Колхицин	↑	Леводопа	↑
		Гентамицин	↑	Парааминосалициловая	↑
				кислота
		Метилтестостерон	↑

Лекарственные препараты, оказывающие влияние на результаты... ■ 751

Продолжение табл. 3

	Опиаты	↑
	Оксациллин	↑
Натрий	Андрогены	↑
	Алкалоиды	↑
	раувольфии
	Кортикостероиды	↑
	Маннитол	↑
	Метилдопа	↑
	Фенилбутазон	↑
	Аммония хлорид	↓
	Гепарин натрия	↓
	Пероральные	↓
	диуретики
	Спиронолактон	↓
Мочевина	Щёлочные	↑	Хлоробутанол	↑
	антациды
	Препараты мышьяка	↑	Гуанетидин	↑
	Цефалоридин	↑
	Фуросемид	↑
	Гентамицин	↑
	Канамицин	↑
	Метилдопа	↑
	Неомицин	↑
Катехол-	Нитроглицерин	↑	Витамины группы В	↑
амины
	Фенотиазины	↑	Эритромицин	↑
	Ингибиторы МАО	↓	Гидралазин	↑
			Леводопа	↑
			Метилдопа	↑
			Никотиновая кислота	↑
			Хинин, хинидин	↑
			Салицилаты	↑
			Тетрациклины	↑
Хлориды			Бромиды	↑
Креатинин			Аскорбиновая кислота	↑
			Леводопа	↑
			Метилдопа	↑
			Нитрофураны	↑
Глюкоза			Аскорбиновая кислота	↓
			Леводопа	↓
Порфирины	Прогестины-	↑	Прокаин	↑
	эстрогены
			Сульфаниламиды	↑