Часть первая

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ.

Глава 1

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ.

Приступая к изучению нового курса, всегда необходимо начинать с дефиниций, т. е. точного логического определения, установления содержания того или иного понятия.

Травматология — наука, изучающая повреждения человеческого тела.

Ортопедия—сложное греческое слово (orthos — прямой, правильный + paideia — воспитание).

Термин «ортопедия» предложен в 1741 г. французским ученым Н. Андри.

Иллюстрируя принцип деформации конечностей у детей, Андри приводит пример исправления искривленного растущего деревца с помощью привязанной к нему прямой палки. Рисунок Н. Андри стал символом ортопедии (рис. 1).

Ныне под ортопедией мы понимаем часть науки, изучающей распознавание, предотвращение и лечение деформаций человеческого тела.

Важное значение для истории медицины имеют новые данные палеопатологии — науки о болезненных изменениях в организме людей, обитавших на Земле в эпоху первобытно-общинного строя.

Следы заболеваний и травм обнаружены у человека на всем пути его становления от питекантропа до неандертальца. Исследования археологов позволяют сказать с достаточной долей уверенности, что еще в эпоху палеолита, более 100 тыс. лет назад, неандертальцы оказывали помощь при травмах.

При изучении костных останков неандертальцев обнаружены следы прижизненного заживления различных повреждений: правильно сросшиеся переломы ключицы, лучевой и локтевой костей, лопатки и др.

В Аюр-Ведах — «Книгах жизни», дошедших до наших дней, говорится, что древнеиндийские врачи несколько тысяч лет назад производили ампутацию конечностей, пластические операции для возмещения дефектов носа, ушей и губ («индийский способ»). При лечении переломов применялись вправления с вытяжением и противовытяжением, неподвижные повязки, шины из бамбука.

В Китае хирургическими методами лечили раны, переломы, вывихи. Здесь были изготовлены тины, разработаны протезы для ампутированных конечностей. Обезболивание производилось вытяжкой мандрагоры, опия, гашиша, сока конопли и т. д.

В Месопотамии хирургия также находилась на относительно высоком уровне развития.

Высокого развития достигла хирургия в Древнем Египте. В папирусе, автором которого, по преданию, был обожествленный врач Имхотек (папирус Смита), относящемся к эпохе среднего царства, т. е. написанном за 2000 лет до н.э., дано описание ряда хирургических операций, а также 48 видов травм.

Еще более высокого уровня развития хирургия достигла в Древней Греции. Древнегреческие врачи занимались в основном той областью хирургии, которая сегодня включает в себя травматологию и десмургию — учение о повязках.

Рис. 1. Рисунок выпрямляемого дерева из книги Андри, ставший эмблемой ортопедии.

В классический период древние греки не имели специальных знаний по анатомии, так как не вскрывали тела умерших. Их представления о строении человеческого тела были эмпирическими.

Необычайно велик вклад в нашу науку «отца медицины» Гиппократа, жившего в IV веке до н.э.

Сочинения Гиппократа по хирургии «О переломах», «О ранах головы», «О вправлении суставов» и т. д. дают стройное представление о высоком развитии в Древней Греции учения о повязках, хирургических аппаратах, лечении ран, переломов, вывихов, повреждений головы, в том числе и лицевого черепа. В сочинении «О вправлении суставов» описана «планка Гиппократа» (рис. 2) и «скамья Гиппократа» — рычаговое устройство для вправления вывихов (рис. 3). Хирургическая повязка, известная как «шапка Гиппократа», до сих пор применяется в хирургии.

Эстафету у Древней Греции во всех областях культуры, науки и медицины принял Древний Рим.

В 1 веке до н. э. был написан трактат «О медицине», автором которого был Корнелий Цельс. Цельс — свободный римлянин из знатной семьи - не был лечащим врачом в современном смысле. Восьмая книга трактата Цельса «О медицине» рассматривала вопросы костной хирургии и травматологии: главы IV—Х посвящены переломам костей, главы XI— XXV — вывихам. Строгий план изложения и краткость отличали эти главы от соответствующих книг Гиппократа («О переломах», «О суставах»). Цельс обратил внимание на вправление ручными приемами, включающими вытяжение, противовытяжение и сопоставление отломков, он использовал специальные аппараты, основанные на принципе рычага, или винтового вытяжения, применял наложение иммобилизующих повязок, шин и лубков. При этом Цельс постоянно заботился о мерах, предупреждающих возможность возникновения гангрены и тугоподвижности сустава. При открытых переломах обработка раны - важнейшая задача хирурга: «рана должна привлекать больше внимания, чем кость». Цельс рекомендовал «вторичное раздражение отломков» при замедленной консолидации кости.

В главах, посвященных вывихам, следует отметить общую характеристику вывихов, а также единственное в античной медицине описание «вывиха ныряльщиков», применение для выправления вывиха плеча особой «лопатки», конструктивно отличающейся от описанной Гиппократом.

После крушения Римской империи развитие медицинской науки остановилось на века и вновь началось на Востоке, в период Арабских халифатов. Наиболее яркой фигурой этой эпохи был Ибн Сина. Великий ученый Востока Абу Али Ибн Сина (Авиценна) родился в 980 г. в Бухаре.

Ибн Сина обессмертил свое имя замечательными работами в области медицины, среди которых основной является «Канон медицины», оставшийся вплоть до XVII века руководящим пособием и источником знаний медиков Востока и Запада.

Рис. 3. Вправление вывиха бедра.

1 - поврежденная конечность; 2- валик; 3 - вороты, действующие в противоположном направлении.

В четвертой книге «Канона» он изложил вопросы о ранах, заболеваниях костей, вывихах, переломах и их лечении. Основа этих хирургических методов и взглядов была рациональной и приемлемой.

Важно отметить, что главы, посвященные способам вправления вывихов, долгое время служили для хирургов Средней Азии и Европы руководящей основой. Способ непосредственного вправления вывиха плеча был известен под названием «способ Авиценны». В современной литературе этот способ известен как способ Митта.

Лечение переломов он описал всесторонне с указанием локализации на протяжении каждого сегмента кости в отдельности, его особенности, с указанием метода репозиции, принципы которой в основном одинаковы для всех видов перелома.

Дальнейшее развитие хирургии, а вместе с ней и травматологии произошло в эпоху Возрождения и связано с именем Амбруаза Паре.

Великого французского хирурга Амбруаза Паре, родившегося в начале XVI века, и столетия спустя называли «отцом современной хирургии». Хирургическому ремеслу он учился в Париже, где 3 года числился подмастерьем-цирюльником. Как известно из истории медицины, цирюльники в эту пору выполняли все массовые хирургические манипуляции. В 1545 г. он опубликовал свой первый труд по военно-полевой хирургии «Способ лечить огнестрельные раны, а также раны, нанесенные стрелами, копьями и др.».

Второй бессмертной заслугой Паре нужно считать его учение об ампутациях и способах остановки кровотечений. Он первый начал учить вопреки существовавшему еще со времен древних мнению, что «ампутировать нужно в здоровых участках, причем сохранять елико возможно больше конечности». Он отменил прижигание каленым железом костномозговой полости и распила кости, что прекращало образование и последующее медленное выделение секвестров.

Никто до А. Паре никогда не описывал так подробно протезы и ортопедические аппараты. А. Паре является основателем учения о «гноекровии, происходящем от проникновения в раны зараженного воздуха». Поразительно применение искусственного застоя крови при замедленном образовании костной мозоли при переломах для борьбы с мышечной атрофией. Им предложена операция удаления вросшего ногтя, он дал первые описания переломов шейки бедра, сколиоза, удаления свободного тела из коленного сустава и т. д.

Наконец, с чувством глубокого преклонения приходится упомянуть еще. что этот великий французский хирург в своих поисках рационализации лечения ран как-то удивительно верно на шел правильный путь. Ощупью, не зная очень многого, он пришел к применению употребляемых и ныне антисептических средств.

Первое документальное свидетельство о костоправах в России относится ко времени русско-польской войны за освобождение Украины и Белоруссии. 1 мая 1655 г. из царского стана в Смоленске приказано было найти и немедленно прислать костоправа Первушку Петрова, оставленного в Москве «за болезнью». Искать его ведено «за Каменным мостом» в Стрелецком приказе М. Зыбина. Из челобитной еще 2 костоправов Ивашки Максимова и Степки Дорофеева следует, что «Первой Петров сын мастер-костоправ взят и с ним два ученика, кои с нами учились, в аптеку».

То, что П. Петров сразу попал в Аптекарский приказ «в мастеры», говорит о его широкой известности в Москве. В истории Аптекарского приказа впервые среди его чинов оказался русский костоправ-учитель.

В августе 1654 г. в Аптекарский приказ были взяты 30 стрельцов и стрелецких детей «для учения лекарского дела». Так возникла первая на Руси Московская медицинская школа. На первых порах «лекарское дело» преподавали врачи-иностранцы.

Со дня основания Московская медицинская школа имела 2, причем самостоятельных, отделения — лекарское и костоправное. В отличие от лекарей, которые, помимо раненых, лечили и больных, деятельность костоправов ограничивалась оказанием помощи при травмах костей. И в этой области они, бесспорно, были специалистами. Так, костоправное дело, уходящее своими истоками в глубины народной медицины, в XVII веке стало особой отраслью русской хирургии. А потому П. Петров и его ближайшие ученики по праву могут быть названы родоначальниками ортопедов и травматологов в нашей стране.

Однако развитие травматологии как науки в России началось только в XIX веке. В 1798 г. в Петербурге открылась Медико-художественная академия.

Первым профессором хирургии в новой академии был Иван Федорович Буш — создатель первой школы русских хирургов. Профессор Буш много сделал для развития русской хирургии: он первый начал преподавать на русском языке, написал первый русский учебник хирургии, создал клинику.

«Руководство к преподаванию хирургии», написанное И. Ф. Бушем, вышло в свет в 1808 г.

Вопросам «О переломах, вывихах костей, о главных повязках и машинах» И. Ф. Буш в своем руководстве отвел центральное место. Руководство И. Ф. Буша в 1807—1833 гг. выдержало 5 изданий. Отсюда очевидно, что лечение переломов в течение первых трех десятилетий XIX века в России было основано на его взглядах.

Одним из самых талантливых его учеников был И. В. Буяльский. Это был хирург-виртуоз, хирург-новатор, он ввел много новых операций, применил крахмальную повязку при переломах и вывихах конечностей.

Возникновение отечественной травматологии как раздела науки относится к 1806 г., когда вышли в свет «Первые начала костоправной науки» Голицынской больницы. Труд этот, изданный на собственные средства Е. О. Мухина, появился не случайно. Еще в 1791 г. в Елизаветоградской медицинской школе Е. О. Мухин читал курс «О костях, вывихах, переломах и лекарственных повязках». Помимо этого, в книге был учтен его личный 20 летний опыт лечения переломов. Его книга «Существенная, или хирургическая, частью специально посвящена вывихам и переломам. Лечение переломов рассматривалось Е. О. Мухиным как единство целебных сил натуры» и врачебного искусства.

Благодаря Е. О. Мухину отечественная хирургия впервые получила оригинальное руководство на русском языке, основанное на твердых началах анатомии и большом личном опыте.

Труды Е. О. Мухина помогли в выборе профессии врача Николаю Пирогову, поступившему в возрасте 14 лет на медицинский факультет Московского университета и в 28 лет ставшему профессором хирургии в Дерпте. Великий ученый и педагог Николай Иванович Пирогов внес неоценимый вклад в медицину. Он является создателем топографической анатомии, первым в мире использовал наркоз на поле боя, заложил основы военно-полевой хирургии, разработал методику многих операций. Мы остановимся только на его вкладе в травматологию.

Н. И. Пирогов в 1852 г. впервые в мире предложил и осуществил новую операцию—«костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы». Таким образом, Н.И. Пирогов является основоположником и остеопластической хирургии.

«Война есть травматическая эпидемия» — это определение П. И. Пирогова вошло во всю мировую медицинскую литературу и стало классическим. Н. И. Пирогов совершил полный переворот во всем, что касается помощи раненым. Он создал целую отрасль науки, именуемую военно-полевой хирургией, и разработал научные методы транспортировки и лечения раненых во время войны, стала классической система распределения раненых по степени тяжести полученных ими повреждений, которую Н. И. Пирогов впервые ввел в русской армии и которая сразу же была принята во всех армиях Европы. Впервые Н. И. Пирогов применил гипсовую повязку на войне, в Крымскую кампанию 1858—1856 гг., после чего иммобилизация гипсовой повязкой быстро завоевала мировое признание и нисколько не утратила своего значения и в наши дни.

Одним из основателей амбулаторного метода лечения переломов является крупнейший отечественный хирург К. К. Рейер. По словам киевского профессора хирургии Н. М. Волковича, русские хирурги «сыграли одну из первенствующих ролей в лечении переломов нижних конечностей».

В конце XIX века появились первые специалисты, посвятившие себя целиком ортопедии.

Первыми ортопедами были в Германии Густав Крауз, Кёлликер, Юлиус Вольф, Адольф Лоренц и Альберт Гоффа, в Америке — Тайлор, Сайр, Гибней, в Англии - Теби, Роберт Джонс, в Италии — Панцери и Кодивилля, во Франции — Кирмиссон и Редар.

В 1891 г. вышел первый немецкий учебник по ортопедии, составленный Гоффа.

В России, как и на Западе, практическая ортопедия возникла по частной инициативе. Но все это были разрозненные попытки насаждения новых методов лечения. Клинической же ортопедии, научной и учебной, в России тогда еще не было.

Мысль о необходимости дополнить медицинское образование преподаванием ортопедии зародилась в Военно-медицинской академии на кафедре десмургии и механургии, которую в 1895 г. возглавил Генрих Иванович Турнер. Основоположник отечественной школы ортопедов Генрих Иванович Турнер родился в 1858 1. в Петербурге. Под руководством известного хирурга К. К. Рейера Г. И. Турнер получил прекрасную хирургическую подготовку со специализацией в области лечения патологии опорно-двигательного аппарата.

Из классических трудов по ортопедии Г. И. Турнера следует отметить работу по усовершенствованию гипсовой техники. Независимо от зарубежных авторов Г. И. Турнер предложил в случаях замедленного сращения костей применять поколачивание места перелома.

Заметный след в мировой ортопедии оставили исследования Г. И. Турнера об искривлении шейки бедра, о травматических эпифизеолизах, о новом способе артродеза колена и лечения застарелых переломов надколенника, о бехтеревской болезни позвоночника, о проявлении защитных сил организма в течении туберкулезного спондилита, о маршевых переломах стопы, о клинических формах послеоперационной жировой эмболии. Особое место занимают его исследования, касающиеся влияния врожденных аномалий позвоночника на профессиональную трудоспособность, пороков развития позвоночника и значения их в патологии поясничных болей, механизмов образования спондилолистеза.

В последние годы жизни Г. И. Турнер проявил большой интерес к вопросам, связанным с нейротрофическими осложнениями при травмах. Он старался найти разгадку причин, лежащих в основе нарушения процессов заживления переломов, а также путей обратного развития некоторых трофических расстройств. От узких позиций механотерапии Г. И. Турнер раньше других решительно перешел к утверждению лечебной гимнастики. Только благодаря огромной настойчивости и инициативе ученому удалось создать первые в России кафедру и клинику ортопедии, которыми он руководил с момента их открытия до последних лет жизни. Г. И. Турнер первым в России поднял свой голос в защиту «увечного» ребенка, указал на необходимость государственной борьбы с «детским калечеством». В 1917 г. по его инициативе был открыт детский ортопедический институт на Лахтинской улице в Петербурге.

Дело профессора Турнера продолжили его ученики, одним из которых являлся Герман Александрович Альбрехт. После Октябрьской революции на него легла основная работа по организации протезирования инвалидов войны, скопившихся в Петрограде.

Вся последующая деятельность Г. А. Альбрехта связана с созданным им Ленинградским институтом протезирования.

Г. А. Альбрехт научно обосновал принципы и подходы к протезированию. В своих работах он рассматривал протезы нижних конечностей с точки зрения статики и динамики, обосновал схему построения искусственной стопы, сформулировал принципы конструирования ортопедических корсетов и аппаратов. Им был уточнен ряд вопросов, касающихся нормальной и ортопедической обуви. Особенно настойчиво он занимался наиболее трудным разделом протезирования — искусственными руками, создав первые отечественные образцы активных протезов для лиц с ампутированными обеими верхними конечностями выше локтевых суставов, а также так называемых рабочих приспособлений. Так образовалась новая, в основном медицинская, дисциплина — протезирование, в полном объеме современного понимания этого термина.

Первый в России институт ортопедии был создан при той же Военно-медицинской академии в Петербурге в 1906 г. Его возглавил профессор Р. Р. Вреден. Смеясь над своей фамилией, он говорил. что не так вреден, как полезен. И он был действительно полезен.

Роман Романович Вреден, ученик Г. И. Турнера, разработал около 30 оперативных методов лечения хирургических заболеваний и ортопедических деформаций, в том числе при плоскостопии, искривлении позвоночника, детских параличах, получивших широкое распространение под названием «операции Вредена». Они широко используются и сегодня.

Р. Р. Вреден - автор первого отечественного руководства по военно-полевой хирургии, которое было настольной книгой всех военных врачей. Имя Р. Р. Вредена носит созданный им ортопедический институт в С.-Петербурге.

Огромное количество травмированных калек, появившихся в России в годы первой мировой войны, потребовало создания специализированного учреждения в Москве. Оно было создано на средства семьи купцов Морозовых и открылось в 1916 I.

Помимо войн и связанного с ними массового появления калек, страшный урон приносил здоровью населения, особенно детского, костный туберкулез.

Решение научных проблем в этой области и организация борьбы с костным туберкулезом в СССР тесно связаны с именем проф. Т. П. Краснобаева. Благодаря усилиям Т. П. Краснобаева и его коллег детская ортопедия получила дальнейшее развитие как самостоятельная наука.

В 1917 г. в Петрограде начал работать Физиохирургический институт, созданный А. Л. Поленовым. По его инициативе была организована первая в России станция первой помощи, которая работала в содружестве с институтом. Организация станции перной помощи (потом их стали называть станциями скорой помощи) имела громадное значение для улучшения оказания специализированной помощи при повреждениях. В 1919 г. по образцу Петроградского Физиохирургического института в Москве открывается станция первой помощи, вошедшая затем составной частью в Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, в котором было организовано хирургическое отделение (под руководством проф. В. В. Гориневской) по лечению повреждений.

В 1918 г. была создана первая в России кафедра ортопедии и травматологии в Государственном институте медицинских знаний, которую возглавил профессор А. Л. Поленов.

По-прежнему остро стоял вопрос об оказании специализированной помощи в Москве. Видный представитель отечественной хирургии В. Н. Розанов в кратчайшие сроки создал на базе хирургического отделения Солдатенковской больницы (ныне Больница им. С. П. Боткина) госпиталь для раненых и привлек к работе в нем своих ближайших учеников — Н. Н. Приорова, А. Д. Очкина, К. Д. Дмитриеву и др.

В. Н. Розанову и его ученикам Н. Н. Приорову и А. Д. Очкину принадлежит большая роль в создании протезного дела в Москве. В начале 1919 г. по инициативе В. Н. Розанова созданы первые специальные курсы для подготовки техников-конструкторов по протезному делу.

В 1921 г. в Москве по решению правительства был создан Лечебно-протезный институт. По рекомендации В. Н. Розанова директором института был назначен молодой ассистент В. Н. Розанова Николай Николаевич Приоров, с именем которого связано дальнейшее развитие в СССР ортопедии и травматологии.

Н. Н. Приоров, начиная с 1921 г., был бессменным директором Лечебно-протезного института. На его базе в 1940 г. был создан Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (ЦИТО), которому после кончины Н. Н. Приорова в 1961 г. было присвоено его имя.

Н. Н. Приоров в 1931 I. организовал первую в Москве кафедру травматологии и ортопедии в Центральном институте усовершенствования врачей, а в 1933 г. кафедру травматологии и ортопедии в 1 Московском медицинском институте им. И. М. Сеченова. Под руководством Н. Н. Приорова разрабатывались вопросы восстановительного лечения деформаций опорно-двигательного аппарата. Он изучил вопросы консервации тканей и трансплантации органов. В 1932 г. по его инициативе в Москве было создано общество травматологов и ортопедов, бессменным руководителем которого был Н. Н. Приоров. Николай Николаевич предложил свою классификацию травматизма.

Травматология была создана из курса общей хирургии в высших учебных заведениях, но в стране не было ни учебных пособий, ни руководств, ни кадров для преподавания этой учебной дисциплины.

В 1927 г. под редакцией А. Л. Поленова вышло большое коллективное руководство «Основы практической травматологии». Это было первое солидное руководство по травматологии не только у нас в стране, но и за рубежом. В создании руководства приняли участие крупные ученые.

Яркой, самобытной фигурой на небосклоне отечественной травматологии был профессор Николай Алексеевич Богораз. В 1909 г. защитил докторскую диссертацию «О частичных ампутациях стопы». В возрасте 40 лет отправился на фронт первой мировой войны. Затем продолжил работу в Ростове-на-Дону.

В 1920 I., спеша на консультацию в госпиталь, пытался вскочить в переполненный трамвай, сорвался и в результате потерял обе ноги. Но он не сдался. И через 2 нед после трагедии делал обход, точнее объезд на каталке, своих больных, а через 6 мес продолжил операции и часами выстаивал за операционным столом на протезах.

В 1921 I. на заседании научно-медицинского общества Н. А. Богораз сделал доклад «Мысли об ампутации бедра», в котором рассказал о своей истории болезни.

Доклад содержит много интересных мыслей. Чувствуются громадная эрудиция автора, его большой профессиональный опыт, боль собственной души и вместе с тем общечеловеческий оптимизм во взгляде на будущее. «Стыдно должно быть человечеству, — говорил Николай Алексеевич, — что за 6 тыс. лет исторического существования оно не придумало ничего лучшего, чем протез». Заканчивался доклад словами: «Но как бы ни хорошо были устроены протезы, они все же крайне несовершенны и не этим путем должно идти человечество. Только в трансплантации органов наука обретет возможность настоящим образом помочь обезноженному человеку».

Во многих руководствах по травматологии можно найти упоминание о знаменитой операции - сегментарной остеотомии по Богоразу, а в учебниках хирургии - о других его известных операциях.

Таким образом, развитие травматологии в нашей стране к началу второй мировой войны достигло высокого уровня. Это дало возможность вернуть в строй 72 % раненых.

В период Великой Отечественной войны разрабатывались важнейшие, насущные проблемы шока, кровотечений, огнестрельных ранений, в том числе суставов и конечностей и др.

После второй мировой войны первоочередными задачами стали лечение раневых осложнений и организация протезно-ортопедической помощи.

Во всех крупных юродах организовывались специализированные ортопедотравматологические отделения, а в дальнейшем — и регионарные институты травматологии и ортопедии. В последующие годы интенсивно разрабатывались методы лечения переломов, включая внешний и погружной остеосинтез, лечение дегенеративных и воспалительных заболеваний опорно-двигательной системы, лечение врожденных и приобретенных деформаций у детей.

Значительные успехи были достигнуты в реконструктивной хирургии с использованием консервированных тканей, основой которых явилась пересадка аутогенной костной ткани И. М. Ситенко, Р. Р. Вреденом, Н. II. Новаченко, В. Д. Чаклиным и др.

Важным теоретическим м практическим достижением отечественной травматологии и ортопедии явилась разработка и обоснование компрессионно-дистракционного метода (Г. А. Илизаров, О.Н. Гудушаури).

На основе принципов данного метода создан ряд универсальных и узкоцелевых аппаратов внешней фиксации.

Больших успехов достигла отечественная оперативная вертебрология, в основе котором лежат работы В. Д. Чаклина (начиная с 1931 г.).

Значительно обогатил возможности оперативной травматологии и ортопедии метод микрохирургии.

Всемирное признание заслужили исследования К. М. Сиваша по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава.

В реконструктивной хирургии стали широко применяться небиологические материалы.