Глава 10

ОСОБЕННОСТИ ВЫВИХОВ И ПОДВЫВИХОВ У ДЕТЕЙ

Травматические вывихи у детей встречаются значительно реже, чем переломы. Это объясняется большой эластичностью и прочностью связочно-капсульного аппарата. Кроме тою, травматический эпифизеолиз у детей в ряде случаев как бы заменяет вывих. При неполном смещении кости наблюдается подвывих. Наиболее типичны травматический вывих костей предплечья в локтевом суставе и подвывих головки лучевой кости у детей до 5-летнего возраста.

Механизм травмы, приводящей к вывиху, непрямой: как правило, это нагрузка по оси конечности, приводящая к превышению амплитуды движений в суставе.

ВЫВИХ ПЛЕЧА

Травматический вывих плеча у детей встречается редко и в основном в старшем возрасте. Клиническая картина. Такая же, как и у взрослых: характерна боль в области плечевого сустава, активные движения полностью отсутствуют, при пассивных движениях определяется пружинящее сопротивление. Область сустава деформирована, акромиальный отросток выступает под кожей и под ним определяют уступообразное углубление. При пальпации нередко можно обнаружить смещенную головку плечевой кости в подмышечной впадине.

Лечение. Вправление вывиха производят под наркозом. Обычно вывих вправляют по методу Чаклина или Кохера. Г. А. Баиров предложил следующий метод репозиции: поврежденную руку сгибают в локтевом суставе, фиксируя предплечье и кисть. Затем производят давление на локтевой сгиб книзу, сочетая с ротацией предплечья кнаружи, а затем внутрь. Иммобилизацию осуществляют повязкой Дезо с валиком в подмышечной ямке в течение 2—3 нед.

ВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Вывих костей предплечья в локтевом суставе занимает первое место среди всех вывихов в детском возрасте. Сложность анатомического строения локтевого сустава, состоящего из сочленения плечевой, локтевой и лучевой костей, а также своеобразие связочно-капсульного аппарата создают предпосылки для возникновения вывиха костей предплечья.

Классификация вывихов предплечья: 1) вывих обеих костей предплечья; 2) изолированный вывих лучевой кости или подвывих головки лучевой кости: 3) изолированный вывих локтевой кости; 4) переломовывих (повреждения типа Монтеджа, Галеацци).

Наиболее типичны задний и задненаружный вывихи обеих костей предплечья. Эти повреждения возникают в результате падения на вытянутую и разогнутую в локтевом суставе руку. В результате резкого переразгибания в локтевом суставе кости предплечья смещаются кзади или кзади и кнаружи, а плечевая кость дистальным концом разрывает суставную сумку и смещается вперед.

Клиника. Положение конечности вынужденное: предплечье пронировано, слегка согнуто. Определяется грубая деформация локтевого сустава за счет смещения суставной поверхности плеча кпереди, выстояния локтевого отростка и головки лучевой кости кзади. Верхушка локтевого отростка расположена выше линии, соединяющей надмыщелки плеча. При задненаружных и наружных вывихах предплечья локтевой отросток расположен кнаружи от средней линии. Треугольник Гюнтера деформирован за счет смещения локтевого отростка кзади и кнаружи. Пальпаторно определяется задняя поверхность локтевого отростка, ямка для него на плечевой кости пустая. Отмечается напряжение трехглавой мышцы плеча.

Смещение кости, гематома и отек могут вызвать сдавление сосудисто-нервного пучка, поэтому при обследовании ребенка необходимо обратить внимание на пульсацию сосудов, движения пальцев и чувствительность.

Дифференциальная диагностика. Проводится переломами дистального метаэпифиза плечевой кости, переломовывихом предплечья (Монтеджа). Рентгенологическое исследование необходимо для уточнения диагноза и определения возможных сочетанных повреждений (эпифизеолиз, отрывы надмыщелка).

Лечение. Раннее вправление вывиха под наркозом. Одной рукой хирург удерживает нижнюю треть плеча, устанавливая I палец на головку лучевой кости. Другой рукой удерживает предплечье в нижней трети и осуществляет вытяжение по длине, переводя предплечье в положение максимальной супинации. Вправление вывиха производят без большого физического насилия, без сгибания или разгибания предплечья. После устранения вывиха восстанавливается конфигурация сустава. Движения в нем возможны в полном объеме. После вправления вывиха конечность фиксируют мягкой бинтовой повязкой и проводят контрольную рентгенографию. Это обусловлено трудностью диагностики эпифизеолиза, остеоэпифизеолиза без смещения, сложностью выявления ущемившихся костных осколков в полости сустава, которые часто не видны после наложения гипсовой повязки. После рентгенографии накладывают заднюю гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом под прямым углом и супинированном предплечье. Срок иммобилизации 7—10 сут.

Наружный вывих обеих костей предплечья. Наблюдается также часто. Ось предплечья при этом отклонена кнаружи. Локтевой сустав деформирован за счет смещения предплечья кнаружи; кожа над внутренним мыщелком плеча натянута, головка луча смещена кверху и кпереди, образуя припухлость под кожей. Отчетливо пальпируются внутренний мыщелок плеча и локтевой отросток; ямка для него на плечевой кости пустая. У каждого второго ребенка имеется перелом (отрыв) апофиза внутреннего надмыщелка.

Лечение. Проводят вытяжение по оси предплечья. Хирург удерживает область локтевого сустава таким образом, чтобы I палец находился на вершине локтевого отростка, а остальные пальцы—спереди (в локтевой ямке), одновременно надавливая на верхушку локтевого отростка в направлении кнутри и кпереди (не уменьшая вытяжения за предплечье). При отрывах внутреннего надмыщелка устанавливают палец на его верхушку и путем давления в верхненаружном направлении стремятся сопоставить его к фасетке на плечевой кости.

Изолированный вывих головки лучевой кости. Встречается сравнительно редко. Наиболее часто головка лучевой кости смещается кпереди и кнаружи, вызывая разрыв кольцевидной связки.

Клиник а. Положение конечности вынужденное: предплечье пронировано, согнуто под тупым углом, укорочено по лучевой поверхности. Деформация локтевого сустава обусловлена смещением головки лучевой кости вперед и кнаружи. Активные движения болезненны, сгибание и разгибание ограничены, а ротационые (супинация, пронация) невозможны. Пассивные движения вызывают резкое усиление болен.

Дифференциальная диагностика. Проводится с ушибами и остеоэпифизеолизом шейки лучевой кости. Рентгенография позволяет уточнить характер повреждения.

Лечение. Репозиция вывиха должна быть произведена в день травмы. Проводят вытяжение по оси конечности с одновременным сгибанием и супинацией предплечья. Пальцем свободной руки надавливают на выступающую головку лучевой кости кзади и кнутри, стараясь сопоставить ее с головчатым возвышением плечевой кости. Иммобилизацию осуществляют задней гипсовой лонгетой в положении сгибания предплечья до 70 и супинации в течение 5-7 сут.

ПОДВЫВИХ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Подвывих головки лучевой кости часто называют «вывих от вытягивания», или «болезненная пронация маленьких детей». Повреждение наблюдается в основном в возрасте от 1 года до 3 лет. В дальнейшем частота подвывиха головки лучевой кости снижается, а у детей старше 5 лет совсем не встречается. Несмотря на частоту данного вида повреждения и подробное описание клинических его проявлений, врачи нередко допускают ошибки в диагностике и лечении подвывиха головки лучевой кости, которая смешается но отношению головчатого возвышения плечевой кости в кольцевидной связке и ущемляется дупликатура синовиальной складки сустава. Из анамнеза удается выяснить, что мать пыталась удержать за руку ребенка при его падении (рис. 85). Иногда у маленьких детей такое повреждение происходит во время игры или при надевании одежды с узкими рукавами.

Клиника. Положение конечности вынужденное. Предплечье полусогнуто в локтевом суставе, пронировано, рука свисает вдоль туловища. Ребенок не всегда может точно указать место максимальной болезненности. Часто возникает подозрение на перелом ключицы. При пальпации определяется максимальная болезненность в области головки лучевой кости. Активные движения в суставе невозможны из-за болей. При пассивных движениях сгибание и разгибание предплечья не вызывают болей, а попытка ротационных движении сопровождается сильной болью. Часто ограничены активные движения в плечевом суставе. Если отвлечь внимание ребенка, удается установить, что область плечевого сустава безболезненна, пассивные движения в полном объеме. Рентгенография часто неинформативна. При сравнении рентгенограмм локтевых суставов подвывих головки лучевой кости можно диагностировать по увеличению расстояния между головкой этой кости и головчатым возвышением плечевой кости.

Рис. 85. Механизм возникновения подвывиха головки лучевой кости у ребенка.

а- на прогулке; б-при одевании.

Дифференциальный диагноз. Важен анамнез травмы: ушибы, переломы возникают при ударе, подвывих головки лучевой кости при непрямой травме. Ребенка осматривают в положении стоя, обязательно сняв одежду. При осмотре обращают внимание на наличие кровоподтека, длину симметричных сегментов надплечий, конечностей. Для ушиба и перелома характерно наличие кровоподтека или отечности тканей. Пальпацию начинают с ключиц. При наличии перелома без смещения ребенок реагирует на пальпацию. При ушибе и переломе без смещения пассивные движения в локтевом суставе будут свободными, при подвывихе головки лучевой кости супинация предплечья невозможна. Рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Вправление подвывиха производят без анестезии. Хирург захватывает запястье ребенка одной рукой, а локтевой сустав - другой рукой таким образом, чтобы I палец располагался над головкой вывихнутой кости. Плавно проводят вытяжение по оси предплечья. Не ослабляя вытяжение, предплечье переводят в положение супинации и сгибают до прямого угла в локтевом суставе. Обычно при сгибании предплечья ощущается щелчок, свидетельствующий о вправлении подвывиха. Важным клиническим признаком является то, что ребенок после вправления подвывиха успокаивается и сразу восстанавливаются движения в локтевом суставе.

Многие клиницисты рекомендуют после вправления фиксировать руку косыночной повязкой на 1—2 дня.

ВЫВИХ В СУСТАВАХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Травматический вывих фаланг пальцев у детей встречается крайне редко. Наиболее часто возникает вывих I пальца в пястно-фаланговом сочленении при резком переразгибании пальца. При этом повреждается капсула сустава и через дефект основная фаланга пальца смещается в тыльную сторону. Вследствие форсированной нагрузки сухожилие длинного сгибателя ущемляется между головкой пястной кости и основной фалангой I пальца.

Клиника. Сразу после травмы возникают деформация и сильная боль. При полном вывихе основная фаланга расположена под прямым углом, а при подвывихе - под тупым углом к пястной кости. Ногтевая фаланга во всех случаях согнута. На ладонной поверхности определяется выступающая головка пястной кости, а на тыльной — пальпируется основная фаланга I пальца. Активные движения отсутствуют, а при пассивных определяется пружинящее сопротивление. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

Лечение. Вправление производят под кратковременным наркозом. При полном вывихе вначале производят вытяжение пальца по длине с одновременным поворотом в лучевую сторону. Затем усиливают переразгибание I пальца и сдвигают основную фалангу в дистальном направлении. Сместив основание фаланги с головки пястной кости, хирург одновременно сгибает I палец в пястно-фаланговом суставе и разгибает в межфаланговом. Если двукратное закрытое вправление вывиха не удалось, показано открытое вправление.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ВЫВИХ БЕДРА

Вывих бедра у детей встречается редко и наблюдается главным образом в возрасте старше К) лет. В зависимости от смещения головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают следующие вывихи бедра: 1) задневерхний, или подвздошный; 2) задненижний, или седалищный; 3) передневерхний, или надлонный; 4) передненижний, или запирательный. Наиболее часто встречаются задневерхние вывихи.

Механизм травмы непрямой, когда при значительном внешнем насилии бедро внезапно резко ретируется внутрь и приводится. При этом повреждается круглая связка бедра, головка его разрывает капсулу и ущемляется между мышцами.

Клиника. Ведущими симптомами являются сильная боль, вынужденное положение конечности (зависящее от вида вывиха), невозможность активных движений, пружинистое сопротивление при попытке пассивных движений.

При подвздошном вывихе конечность приведена к туловищу и ротирована кнутри, слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Определяется относительное укорочение конечности на 3-4 см. Большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона, линия Шемакера проходит ниже пупка.

При седалищном вывихе нога согнута и ротирована значительно больше, под паховой связкой видно западение, а головка бедра пальпируется ниже и сзади вертлужной впадины. Относительного укорочения конечности может не быть. Большой вертел слегка смещен кверху от линии Розера — Нелатона; линия Шемакера проходит почти на уровне пупка.

При передненижнем вывихе конечность отведена и ротирована кнаружи, согнута в коленном и тазобедренном суставах. Большой вертел расположен ниже линии Розера—Нелатона, линия Шемакера проходит выше пупка. Пальпация головки бедра резко усиливает боли, головка бедра определяется в области запирательного отверстия.

При передневерхнем вывихе конечность выпрямлена, слегка отведена и ротирована кнаружи. Под паховой связкой определяется плотное выбухание за счет смещения головки бедра. Конечность синюшного цвета вследствие сдавления сосудисто-нервного пучка головкой бедра. Большое вертел не пальпируется. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выбрать способ вправления вывиха.

Лечение. Вывих бедра вправляют под наркозом с применением миорелаксантов. Вправление вывиха проводят одним из способов, применяемых у взрослых (Джанелидзе, Кохера). При сочетанных повреждениях и передневерхних вывихах рекомендуют пользоваться способом Сомихина (рис. 8(>). Вправление осуществляют последовательно в три этапа.

1. Хирург становится со стороны вывиха лицом к больному. Поврежденную конечность сгибают до прямого угла в коленном и тазобедренном суставах, голень укладывают на надплечье хирурга. Помощник удерживает конечность в этом положении за голень.

2. Таз ребенка фиксирует вправляющий врач, нажимая обеими руками на крылья подвздошных костей. Затем врач, выпрямляясь или вставая на носки, надавливает надплечьем на голень, производя таким образом вытяжение бедра по оси. При этом головка бедра смещается по направлению тракции и вывих вправляется.

3. Конечность выпрямляют.

После вправления вывиха конечность фиксируют гипсовой лонгетой или на функциональной шине Белера. После вправления необходим рентгенологический контроль. Срок иммобилизации3—4 нед. Проводят физиотерапевтическое лечение, ЛФК. Во избежание развития асептического некроза головки бедра полную нагрузку на конечность разрешают через 5—6 нед с момента травмы. Дети, перенесшие вывих бедра, нуждаются в диспансерном наблюдении в течение 2 лет.

Рис. 86. Вправление вывиха бедра по Сомихину.