Глава 12 открытые повреждения костей и суставов

ОТКРЫТЫЕ ПГРКЛОМЫ КСКТЕН

Переломы, над которыми повреждены все мягкие ткани, называются открытыми. Различают первично-открытые переломы, когда целость кожных покровов и мягких тканей нарушается в месте и вследствие воздействия травмирующего агента (причем ранение и перелом происходят одновременно), и вторично-открытые переломы, возникающие в результате повреждения мягких тканей и кожи концами костных отломков изнутри.

Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата открытые переломы составляют 8-10%. Наибольшую опасность для жизни пострадавшего при таких переломах вначале представляют кровотечение и шок, а в дальнейшем развитие инфекции в ране. Особенно важное значение имеют степень и обширность повреждения тканей, определяющие в большей степени исход лечения открытых переломов. Чем больше размозженных, нежизнеспособных тканей, тем выше вероятность развития тяжелых раневых инфекционных осложнений.

По классификации А. В. Каплана и О. Н. Марковой тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех прописных букв русского алфавита (римские цифры означают размеры раны, буквы — вид, степень тяжести и обширность повреждения мягких тканей): А—легкое ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или нарушена мало (например, при колотых, рубленых ранах); Б—повреждения мягких тканей средней тяжести, когда жизнеспособность их полностью или частично нарушена в ограниченной зоне. Чаще всего это ушибленные или рваные раны; В - повреждения мягких тканей тяжелые, когда жизнеспособность их нарушена на значительном протяжении. При IА, IIА, III А типах открытых переломов все слои мягких тканей обычно повреждаются путем прокола их сместившимся костным отломком. Открытые переломы IБ, IIБ, IIIБ типов характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих тканей; ушиб их сопровождается значительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и средних кровеносных сосудов. Переломы типов IВ, IIВ, IIIВ отличаются обширными размозжениями мягких тканей независимо от размеров кожного дефекта. Переломы кистей часто крупно- или мелкооскольчатые со значительным смещением отломков. Клинико-анатомические особенности этих переломов обусловлены наличием в механизме травмы элемента сдавления тканей.

При открытых диафизарных переломах IV типа нарушена жизнеспособность конечности вследствие размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждения магистральных артерий.

Каждый открытый перелом следует считать бактериально-загрязненным. При микробной инвазии раны может развиться раневое инфекционное осложнение (гнойное, гнилостное, анаэробное, столбняк).

К факторам, способствующим развитию инфекционных осложнений, относятся обширность повреждений, наличие нежизнеспособных тканей, нарушение кровообращения, трофики, ослабление иммунитета.

При открытом переломе рана любого размера подлежит первичной хирургической обработке. Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые часы (6-8) после повреждения.

Применять жгут при первичной хирургической обработке раны не следует кроме абсолютных показаний (ранение магистральных артерий). Главным в профилактике раневых инфекционных осложнений считается удаление всех некротических и нежизнеспособных тканей. Обработку раны мягких тканей проводят согласно общим правилам первичной хирургической обработки.

Классификация открытых (неогнестрельных) диафизарных и метафизарных переломов длинных трубчатых костей (по А. В. Каплану и О. И. Марковой)

Локализация перелома	Верхний или нижний метаэпифиз плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей. Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей
Вид перелома	Поперечный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной (без смещения и со смещением отломков)
Характер повреждения (вид) раны, кожи и подлежащих тканей	Размер раны
	I	II	III	IV
	Точечные или малые (до 1,5 см)	Средние (2-9 см)	Большие (от 10 см и более	Особые (крайне тяжелые)
А. Ограниченные нетяжелые повреждения	IA	IIA	IIIA	С нарушением жизнеспособности конечности (раздробленные кости и раздавленные мягкие ткани на обширном протяжении, поврежденные крупные магистральные сосуды — артерии)
Б. Средней тяжести - ушибленные рваные раны мягких тканей	IБ	IIБ	IIIБ
В. Тяжелые размозженные и раздавленные раны мягких тканей	IВ	IIВ	IIIВ

При хирургической обработке костей удаляют загрязненные средние и крупные отломки, обрабатывают антисептиками, антибиотиками, скусывают загрязненные участки. Удаление свободнолежащих отломков является ошибкой. Швы на фасцию не накладывают. По окончании операции окружность раны инфильтруют антибиотиками. Логическим завершением первичной хирургической обработки раны является наложение первичных швов. Решение о зашивании раны наглухо должно приниматься только при полной уверенности в том, что это не вызовет инфекционных осложнений. Глухой первичный шов не следует накладывать при повреждении магистральных сосудов, обширных, размозженных загрязненных ранах с отслойкой тканей, после поздней хирургической обработки раны, если до операции не проводилась антибактериальная терапия. В случае больших дефектов кожи делают послабляющие разрезы по сторонам от краев раны, что может предупредить некроз кожи, или выполняют первичную кожную пластику. После ушивания раны для ее орошения и постоянного оттока скапливающейся крови и раневого секрета в ране оставляют дренажи.

Если первичные швы не наложены сразу после операции, оставление раны открытой должно быть временным. Швы, наложенные через 3-5 сут после операции, получили название первично-отсроченных. Их накладывают до развития в ране грануляций, при отсутствии признаков раневой инфекции и общем удовлетвори тельном состоянии пострадавшего.

Швы, которые накладывают в сроки от 7 до 14 сут, когда уже появится грануляционная ткань и отторгнутся некротические ткани, называют ранними вторичными. Их накладывают без иссечения грануляций, лигатуры проводят под грануляционной тканью, края раны хорошо сближают, так как еще не образовалась грубая рубцовая ткань.

Иногда раневой процесс протекает длительно. К этому времени в ране образуются обширные грануляции и грубая рубцовая ткань. Подвижность краев раны резко ограничивается и сблизить их трудно, поэтому приходится иссекать грануляционную и рубцовую ткань, превращая рану в «свежую»; после этого ее ушивают. Швы, накладываемые в сроки от 2 нед и позже, называются поздними вторичными.

Основным противопоказанием к наложению всех видов вторичных швов являются клинические признаки острого гнойного воспаления и тяжелое состояние пострадавшего.

Хирургическая обработка открытых переломов должна заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией. Для этого, как и при закрытых переломах, применяют гипсовую повязку, скелетное вытяжение, остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами.

Каждый из методов лечения открытых переломов имеет свои показания. Показания к остеосинтезу погружными металлическими конструкциями должны быть строго ограничены. Первичный остеосинтез противопоказан при обильно загрязненных ранах, обширные и размозженных повреждениях. Наличие шока или кровотечения также является противопоказанием к остеосинтезу. Необоснованное расширение показаний к первичному остеосинтезу может привести к тяжелым раневым инфекционным ослжнениям.

После улучшения состояния пострадавшего и заживления раны мягких тканей при неудовлетворительном стоянии костных отломков проводят отсроченный остеосинтез.

Перспективным методом лечения открытых и инфицированных переломов является применение компрессионно-дистракционных аппаратов. Использование этого метола дает ряд преимуществ, так как и зоне перелома отсутствуют металлические конструкции, что уменьшает риск развития инфекции. Создаются стабильная фиксация отломков и возможность постоянного контроля раны.

Иммобилизация гипсовой повязкой имеет неоспоримые преимущества: возможность ухода за больным и транспортировки, а при наложении окончатой гипсовой повязки возможность наблюдения за раной. Скелетное вытяжение при лечении открытых переломов имеет свои преимущества: возможность постоянного контроля за раневым процессом и коррекции стояния отломков кости.

Методом выбора профилактики раневой инфекции является сочетание хирургического способа лечения раны с антибиотико-тераапией. В тех случаях, когда угроза развития раневой инфекции велика, после обширных размозженных повреждений целесообразно внутривенное введение антибиотиков. В последнее время для лечения посттравматического остеомиелита с успехом применяют внутриартериальное или эндолимфатическое введение антибиотиков.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ.

К открытым, или проникающим, ранениям суставов относятся повреждения, при которых вскрывается полость сустава.

В зависимости от характера повреждения мягких тканей и наличия внутрисуставных переломов костей открытые ранения суставов можно разделить на следующие группы:

1. Колотые или колото-резаные раны сустава со слипшимися, сомкнувшимися краями.

2. Раны с зияющими раневыми отверстиями или раны, возникающие при открытых вывихах.

3. Открытые переломы суставных поверхностей (открытые внутрисуставные переломы).

При колотых и колото-резаных ранах с узким раневым ходом имеется незначительное повреждение мягких тканей, обычно без повреждения связочного аппарата сустава, крупных сосудов и суставных поверхностей. Инфицирование раны при этом незначительно.

При зияющих обширных ранах, открытых вывихах в суставе наблюдаются более значительные повреждения мягких тканей (разрыв связок, питающих сустав, повреждение суставного хряща). Инфицирование раны значительно.

Течение открытых повреждений суставов зависит не только отхарактера повреждения мягких тканей, но и от степени инфицирования раны. Особую опасность представляют инфицирование и развитие гнойного воспаления в крупных суставах — тазобедренном и коленном. При этом нередко ухудшается общее состояние больных, развиваются сепсис, септикопиемия.

Диагностика. При ранении суставов необходимо выяснить, является ли ранение проникающим в сустав, а также определить объем и степень тяжести повреждения его тканей. Затруднения для диагностики обычно представляют колотые раны с незначительным повреждением кожных покровов и узким раневым каналом. При этом из-за малого размера раны и слипания ее краев истечения синовиальной жидкости, как правило, не наблюдается. Из других характерных симптомов обычно наблюдается значительная отечность вследствие кровоизлияния в полость сустава. При пальпации его определяется болезненность, усиливающаяся при активных и пассивных движениях. При ревизии раны обнаруживается истечение синовиальной жидкости.

При зияющих ранах отечность сустава незначительна, так как кровь, выпот и синовиальная жидкость вытекают наружу. При этом наблюдается обильное промокание повязки серозно-геморрагическим отделяемым. При открытых внутрисуставных переломах могут наблюдаться деформации в области поврежденного сустава, крепитация костных отломков.

Во всех случаях повреждений суставов показана рентгенография, позволяющая выявить наличие и степень разрушений суставных поверхностей, присутствие газа или инородных тел в полости сустава.

Лечение. При открытых повреждениях, проникающих в полость сустава, необходима тщательная и своевременная хирургическая обработка раны. Иссечение мягких тканей следует производить с учетом обязательного последующего зашивания капсулы сустава наглухо, так как оставление полости сустава открытой ведет к нагноению.

При колотых ранах со слипшимися краями без значительных повреждений мягких тканей и при отсутствии повреждений костей хирургическая обработка состоит в экономном иссечении краев и стенок раны, рассечении суставной сумки и синовиальной оболочки в области раневого канала и ревизии раны. После обработки рану тщательно зашивают послойно наглухо. После хирургической обработки необходимо провести иммобилизацию сустава гипсовой лонгетой на 10—12 сут (до снятия швов).

При зияющих ранах сустава, а также при открытых вывихах, переломах суставных поверхностей производят тщательную хирургическую обработку раны с экономным иссечением ее краев и стенок раневого канала. Проводят тщательную ревизию полости сустава, удаляют все инородные тела, свободнолежащие костные отломки и тщательно останавливают кровотечение из мелких сосудов. Красные отломки кости репонируют и фиксируют кетгутом.

При значительном повреждении суставных концов костей рационально сделать экономную первичную резекцию их. Полость сустава промывают раствором антисептиков. Рану послойно зашивают наглухо и производят иммобилизацию сустава. В дальнейшем лечение проникающих ранений суставов зависит от развития инфекции и степени разрушения суставных поверхностей. При скоплении крови и выпота в суставе производят его пункцию. При наличии серозного экссудата можно ограничиться пункциями, промыванием сустава антисептиками (раствор фурацилина), введением антибиотиков в полость сустава. В ранние сроки развития инфекции можно достигнуть излечения постоянным промыванием с помощью двух толстых игл, введенных в сустав.

Пря переходе процесса в гнойный (о чем свидетельствуют увеличение отечности сустава, гиперемия кожи, усиление болей, истечение или получение при пункции гнойного экссудата, ухудшение общего состоянии) показаны вскрытие сустава, дренирование его полости и постоянная активная аспирация водоструйным отсосом или электроотсосом.

При появлении резко выраженных признаков интоксикации медлить с операцией нельзя. При эмпиеме сустава следует производить широкую артротомию, обеспечивающую дренирование всех отделов сустава. При пан- и остеоартрите с септическими явлениями показана вторичная резекция сустава. При возникновении остеомиелита необходима резекция суставных концов. После резекции образовавшуюся полость дренируют, производят постоянное орошение антисептиками (антибиотиками) и активную аспирацию.

При тяжелом течении артрита, сопровождающемся сепсисом или раневым истощением, показана вторичная ампутация, являющаяся, несомненно, наиболее тяжелым и нежелательным лечебным мероприятием при открытых повреждениях суставов, осложненных септическим состоянием.

К осложнениям, которые могут встречаться при открытых ранениях суставов, относятся также развитие деформирующих артрозов, образование контрактуры, анкилозирование, разболтанные суставы и привычные вывихи (при костных дефектах).