Глава 7 повреждение сухожилий

Повреждение сухожилий может быть открытым или закрытым. Закрытые повреждения, т.е. без повреждения кожи, называют подкожными. Эти разрывы характерны для сухожилий разгибателей.

Подкожный разрыв сухожилия может наступить в результате резкого мышечною сокращения или от удара тупым предметом.

Открытые повреждения сухожилий чаще наблюдаются при резаных и рубленых ранах. В этих случаях повреждение сухожилий может сочетаться с повреждением костей, сосудов и нервов.

При полном разрыве сухожилия конец его, связанный с мышцей, ускользает по ее ходу. Со временем на нем образуется утолщение, нередко спаянное с сухожильным влагалищем.

Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения функции соответствующей мышцы, деформации в ее области. Так, при повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальцев кисти отсутствует активное сгибание концевой фаланги. При повреждении сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей невозможно активное сгибание как концевой, так и средней фаланг. В то же время сгибание пальца в пястно-фаланговом суставе возможно благодаря функции червеобразных и межкостных мышц. Следует помнить, что при повреждении сухожилия поверхностного сгибателя функция пальца сохраняется за счет глубокого сгибателя пальцев. Повреждение сухожилия разгибателя пальца приводит к ограничению или отсутствию активного разгибания ногтевой фаланги; палец при этом приобретает «молоткообразную форму» (рис. 61).

Рис. 61. Вид кисти при повреждении сухожилия разгибателя II пальца.

Оперативное восстановление функции мышцы при полном разрыве сухожилия может осуществляться подшиванием сухожилия, связанного с мышцей, к кости в месте прежнего прикрепления или в новом месте пластикой сухожилия (тендопластика) или его сшиванием.

Тактика определяется локализацией и уровнем повреждения, а также временем, прошедшим с момента травмы. Чаще сухожилия сшивают.

ВИДЫ ШВОВ СУХОЖИЛИЙ

Шов сухожилий должен отвечать следующим требованиям:

— быть простым и легковыполнимым;

— крепко удерживать концы сухожилий в положении адаптации и не допускать разволокнения сухожилия;

— не создавать препятствий для скольжения в сухожильном влагалище;

— минимально нарушать кровоснабжение сухожилия.

Наибольшие требования предъявляются к швам, накладываемым в пределах сухожильных влагалищ пальцев кисти. Некоторыми хирургами эта зона называется «мертвой», или критической, потому что сшивание в ней сухожилий дает наихудшие результаты.

Швы, используемые для восстановления сгибателей, можно разделить на три группы: 1) внутриствольные неснимаемые адаптирующие швы сухожилий; 2) проксимальные блокирующие швы и трансфиксация сухожилий; 3) удаляемые (вытягиваемые) швы сухожилий.

Внутриствольные не снимаемые адаптирующие швы сухожилий (рис. 62).

В этих случаях почти весь шов проходит внутри сухожилия. Снаружи нить остается только в местах вкола и выкола. В качестве шовного материала используют тонкую капроновую, лавсановую или шелковую нить. Для наложения шва пользуются атравматическими иглами.

Значительной прочностью отличается шов Кюнео (рис. 62, а). Основным его недостатком является то, что он приводит к резкому нарушению кровоснабжения сухожилия и потому неблагоприятно влияет на процесс регенерации.

К наименее травматичным внутриствольным швам относится модифицированный шов Розова (рис. 62,6). Нить проводят через сухожилие в поперечном направлении. Затем из дополнительных вколов оба конца нити проводят параллельно волокнам сухожилия к срезу. После аналогичного проведения другой нити через второй отрезок сухожилия нити завязывают. Шов Розова позволяет хорошо адаптировать концы поврежденного сухожилия и не нарушает его кровоснабжения.

Рис. 62. Внутриствольные неснимаемые швы сухожилий, а — шов Кюнео; б - модифицированный шов Розова; в - шов Казакова.

Рис.63. Проксимальные блокирующие швы но Беннелю (а), по Пугачеву (б) и трансфиксация сухожилий по Бстеху (в), по Вредену (г).

Однако этот шов не выдерживает большой нагрузки и легко прорезывается, в связи с чем его целесообразно сочетать с проксимальным блокирующим швом.

Проксимальные блокирующие швы и трансфиксация сухожилий. Назначение проксимальных блокирующих швов — временно компенсировать тягу мышц и разгрузить место повреждения сухожилия на период его сращения.

Проксимальные блокирующие швы накладывают вне зоны повреждения на отрезок сухожилия, связанный с мышцей, а после срастания сухожилия их удаляют. Блокирующий шов по Беннелю проводят несколькими стяжками через проксимальный (связанный мышцей) конец сухожилия. Шов фиксируют дополнительной нитью для последующего извлечения и выводят на кожу в проксимальном направлении. Нити шва проводят дистально через кожу. Здесь концы шва фиксируют при помощи пуговицы в состоянии натяжения проксимального конца сухожилия. После заживления повреждения сухожилия блокирующий шов отсекают от пуговицы и извлекают с помощью дополнительной нити, выведенной на кожу проксимальнее шва (рис. 63, я).

При наложении блокирующего шва по Пугачеву стяжки проводят в поперечном направлении через проксимальный, связанный мышцей, отдел сухожилия. Концы нити выводят в разные стороны на кожу и фиксируют на пуговицах (рис. 63,а).

Трансфиксация - временная фиксация сухожилия через мягкие ткани или кость, отвечающая тем же задачам, что и блокирующие швы. Примером трансфиксации можег быть методика Бстеха (рис. 63,в), при которой с помощью инъекционной иглы, проведенной через кожу, проксимальный отдел сухожилия фиксируют к кости. Тем самым достигается расслабление сухожилия в месте разрыва. При трансфиксации по методу Вредена (рис. 63, г) напряжение шва устраняют с помощью двух игл, проведенных через кожу и сухожилия с обеих сторон повреждения.

Рис. 64. Удаляемые (вытягиваемые) швы сухожилий.

а- шов Беннеля; б- шов Коша; в - восьмиобразный шов; n - нить

Проксимальные блокирующие швы и трансфиксация обычно дополняются адаптирующими швами на поврежденные концы сухожилия.

Удаляемые (вытягиваемые) швы сухожилий. Это такой вид швов, которые накладывают на поврежденные концы сухожилия, а после заживления их извлекают. Удаляемые сухожильные швы обычно выполняют функцию адаптирующею и блокирующего шва. Для удаляемого шва используется тонкая проволочная или синтетическая нить.

При удаляемом шве сухожилий по Беннелю (рис. 64, я) проволочную нить проводят вначале через центральный конец сухожилия аналогично методике Кюнео. Затем нити из центрального конца сухожилия переходят в дистальный и идут параллельно его волокнам на некотором расстоянии друг от друга. Концы нитей выводят дистально на кожу и завязывают на пуговице-держалке. Мышечная тяга действует только на пуговицу, а швы не напрягаются. Через центральную петлю шва проходит нить для его вытягивания и выводится на кожу в проксимальном направлении. После заживления повреждения шов отсекают от пуговицы и вытягивают с помощью нити, выведенной на кожу проксимальнее шва.

Удаляемый шов Коша (рис. 64, б) накладывают так, чтобы петля каждого стежка, проведенного через центральный конец сухожилия швейной иглой, фиксировалась подкладыванием дополнительной нити (n) Из проксимального конца сухожилия нити проводят в дистальный параллельно друг другу и выводят на кожу. Здесь их укрепляют на пуговице-держалке. При извлечении шва первой вытягивают нить п.

В настоящее время чаще применяют либо удаляемые швы сухожилий либо сочетание адаптирующего и блокирующего швов.

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ В ПРЕДЕЛАХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Повреждение сухожилия глубокого сгибаеля пальца вблизи прикрепления к концевой фаланге. В этом случае сшивание сухожилия нецелесообразно. Дистальный отрезок сухожилия удаляют, а центральный прищивают к ногтевой фаланге. Изолированные повреждения глубокого сгибателя пальца в ряде случаев можно не восстанавливать. В этих случаях производят тенодез дистального межфалангового сустава или тенодез (фиксация дистального отрезка сухожилия к кости средней фаланги) в положении сгибания концовок фаланги.

Повреждение сухожилий обоих сгибателей в пределах сухожильного влагалища пальцев. Сухожилие поверхностного сгибателя удаляют, а глубокого сшивают. В области ладони, запястья и предплечья оба поврежденных сухожилия восстанавливают. После операции сшивания сухожилий сгибателей пальцев накладывают тыльную лонгету до локтя в положении умеренного сгибания пальцев. Пассивные движения начинают не ранее 7-х суток после операции, актиные — через 3 нед. Если применялся блокирующий шов, его следует удалить перед началом активных движений.

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти. Может быть как закрытым (без повреждения кожи), так и открытым. Чаще всею закрытыми повреждения бывают на уровне дистального межфалангового сустава. В этих слчаях, если с момента травмы прошло не более 10 сут, проводят консервативное лечение. На палец накладывают гипсовую повязку в положении максимального разгибания концевой фаланги или используют шину Розова (рис. 65 и 66). Гипсовую повязку или шину целесообразно сочетать с чрескожной фиксацией спицей, проходящей из концевой фаланги через проксимальный сустав в среднюю фалангу. Иммобилизация длится 3—4 нед. Затем спицу удаляют и начинают разработку активных движений в суставе. В этом случае, когда используют гипсовую повязку или шину без чрескостной фиксации спицей, срок иммобилизации удлиняют до 6-8 нед. При безуспешности консервативной терапии используют оперативное лечение — пластику сухожильно-апоневротического растяжения местными тканями.

В остальных случаях при закрытых и открытых повреждениях сухожилий разгибателей пальцев показано хирургическою лечение. Производят сшивание разорванного сухожилия 8-образным удаляемым швом (см. рис. 64,в), адаптирующими неудаляемыми швами или (при закрытых повреждениях) в виде дупликатуры. Нагрузка на адаптирующий шов сухожилия разгибателя, обусловленная мышечной тягой, в несколько раз меньше нагрузки на шов сухожилия сгибателя. Поэтому адаптирующие швы разгибателя не дополняют блокирующими швами. После операции на 3 нед накладывают ладонную гипсовую лонгету.

Рис. 65. Шина Розова.

а-в – этапы изготовления шины из латунной пластинки толщиной 0,2-0,3 мм, размером 4,5х8 см; г - готовая пластинка обвита узкими полосками липкого пластыря.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Открытые повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча встречаются при резаных и рубленых ранах, обычно сочетаясь с другими повреждениями (мышц, сосудов, нервов, костей). Поврежденные сухожилия восстанавливаются во время первичной хирургической обработки сшиванием концов одним из видов адаптирующего неудаляемого шва. После операции накладывают гипсовую лонгету от здорового плеча до лучезапястного сустава или мягкую повязку типа Вельпо на 3—4 нед. При сочетании повреждения сухожилия и кости вид и продолжительноегь иммобилизации определяются лечением перелома.

Рис. 66. Молоткообразная деформация пальца при повреждении сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги или дистального межфалангового сустава (а) и наложение шины Розова (б).

При тупой травме сухожилия двуглавой мышцы повреждаются редко. Закрытые повреждения, как правило, возникают при резком напряжении мышцы. Часто встречаются разрывы сухожилия длинной головки. При этом у молодых людей сухожилие разрывается у места прикрепления к надсуставной бугристости лопатки, а у пожилых разрыв наступает на фоне дегенерации сухожилия в области межбугорковой борозды плеча. Значительно реже происходят разрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы.

Рис. 67. Деформация при повреждении сухожилий длинной головки (а) и дистального сухожилия (б) двуглавой мышцы плеча.

Клиника. Подкожный разрыв сухожилия характеризуется внезапным возникновением резкой боли в момент повреждения. В течение первых 2 сут появляется кровоподтек на коже. Активное сгибание предплечья возможно, хотя вначале весьма болезненно. Сократившаяся мышца смещается в сторону сохранившегося прикрепления к кости и определяется под кожей в виде опухолевидного набухания (рис. 67). При разрыве сухожилия длинной головки опухолевидное образование определяется в нижней половине плеча и тотчас над ним — западение. При разрыве дистального сухожилия, наоборот, опухолевидное образование обнаруживается в верхней половине плеча и сразу под ним — западение. Деформация выявляется более четко при активном сгибании предплечья с сопротивлением.

Лечение. При разрыве сухожилий двуглавой мышцы плеча, как правило, хирургическое.

При повреждении сухожилия длинной головки наиболее простой метод операции — подшивание к кости в области межбугорковой борозды плеча. Однако у молодых более оправдана фиксация поврежденного сухожилия к акромиальному отростку лопатки по методу Лаврова (рис. 68). После операции необходима иммобилизация повязкой Дезо в течение 2 нед, а затем еще на протяжении 2 нед — косыночной повязкой.

В случаях разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы концы его сшивают узловыми швами или центральный отрезок сухожилия подшивают к лучевой кости. После операции проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой от плечевого до лучезапястного сустава в положении сгибания предплечья до 90 на срок до 4—6 нед.

Рис. 68. Фиксация сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча к акромиальному отростку лопатки по методу Лаврова.

а – доступ; б - подтягивание сухожилия мышцы; в- фиксация сухожилия.

У больных пожилого возраста иногда можно отказаться от оперативного лечения. В этих случаях, когда нет необходимости к восстановлении силы руки, проводят иммобилизацию ее косыночной повязкой на период острых болей (около 2 нед) и физиотерапию.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ

Разрывы пяточного (ахиллова) сухожилия могут быть открытыми и закрытыми. В последнем случае повреждение происходит в результате резкого сокращения икроножной мышцы и сопровождается значительным разволокнением разорванных концов сухожилия.

Клиника. Определяются нарушение походки и резкое снижение силы подошвенного сгибания стопы. Больной не может стоять на носке поврежденной ноги. При осмотре и пальпации определяется западение в области пяточного сухожилия по сравнению со здоровой стороной (рис. 69), более четкое при подошвенном сгибании стоп и одновременной нагрузке на передние отделы подошвы стопы.

Лечение. При полных разрывах сухожилия оперативное. При открытых повреждениях без дефекта сухожилия и разволокнения ею концов сухожилие сшивают конец в конец швом Кюнео, дополняя ее узловыми и П-образными швами. При закрытых повреждениях, дефектах сухожилия и размозжении его концов проводят аутопластику сухожилия по Чернявскому. При этом в дистальный конец сухожилия вшивают языкообразный лоскут апоневроза икроножной мышцы, связанной с проксимальным концом сухожилия (рис. 70). После операции накладывают гипсовую повязку от середины бедра до пальцев стопы в положении ее подошвенного сгибания. Через 3 нед стону выводят в нормальное положение и накладывают гипсовую повязку от верхней трети голени до пальцев стопы. Общий срок иммобилизации 8 нед.

Рис. 69. Западение в области левого пяточною сухожилия при его подкожном разрыве.

Рис. 70. Пластика пяточного сухожилия но Чернавскому.