Глава 4
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
Под иммобилизацией понимают создание неподвижности (покоя) поврежденной части тела. Иммобилизация применяется при переломах костей, повреждениях суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей, тяжелых воспали тельных процессах конечностей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах. Иммобилизация бывает двух видов: транспортная и лечебная.
Транспортная иммобилизация, или иммобилизация на время доставки больного в стационар, является временной мерой (от нескольких часов до нескольких дней), однако имеет большое значение как для жизни пострадавшею, так и для дальнейшего лечения и исхода повреждения. Осуществляется транспортная иммобилизация посредством специальных или изготовленных из подручных материалов шин и путем наложения повязок.
Транспортные шины подразделяют на фиксирующие и сочетающие фиксацию с вытяжением. Из фиксирующих шин наибольшее распространение получили фанерные, проволочно-лестничные, дощатые и картонные. К сочетающим фиксацию с вытяжением относят шину Дитерихса. При транспортировке на большое расстояние используют также временные гипсовые повязки.
Фанерные шины применяют для иммобилизации верхних и нижних конечностей.
Проволочные шины (типа Крамера) изготовляют двух размеров (110 Х 10 и 60 Х 10 см) из стальной проволоки. Такие шины легки, прочны и получили широкое распространение в практике.
Сетчатая шина изготовляется из мягкой тонкой проволоки, хорошо моделируется, портативна, но недостаточная прочность ограничивает ее применение.
Шина Дитерихса сконструирована советским хирургом для иммобилизации нижней конечности. Шина деревянная, но в настоящее время ее изготовляют из легкого нержавеющего металла.
Гипсовая повязка удобна тем, что ее можно изготовить любой формы. Иммобилизация этой повязкой особенно удобна при повреждении голени, предплечья, плеча. Неудобство заключается в том, что надо выждать, пока повязка затвердеет и высохнет.
Гак как на месте происшествия не всегда оказываются шины для транспортной иммобилизации, приходится пользоваться подручным материалом или импровизированными шинам и. Для этой цели используют палки, дощечки, куски фанеры, картона, зонтики, лыжи, плотно скатанную одежду и др. Можно также прибинтовать верхнюю конечность к туловищу, а нижнюю—к здоровой ноге (аутоиммобилизация).
Основные принципы транспортной иммобилизации следующие.
1. Шина обязательно должна захватывать два, а иногда и три смежных сустава.
2. При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно - такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется.
3. При закрытых переломах необходимо до окончания иммобилизации осуществить легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси.
4. При открытых переломах вправление отломков не производится: накладывают стерильную повязку и конечность фиксируют в том положении, в котором она находится.
5. Не следует снимать одежду с пострадавшего.
6. Нельзя накладывать жесткую шину непосредственно на тело: необходимо подложить мягкую подстилку (вата, сено, полотенце и др.).
7. Поврежденную конечность во время перекладывания больного с носилок должен держать помощник.
Рис. 21. Шина Сланского.
Надо помнить, что неправильно выполненная иммобилизация может принести вред в результате дополните, дополнительной травматизации. Так, недостаточная иммобилизация закрытого перелома может превратить его в открытый, усугубив травму и ухудшив ее исход. Транспортная иммобилизация при повреждении шеи. Иммобилизацию шеи и головы производят с помощью мягкого круга, ватно-марлевой повязки или специальной транспортной шины Еланского (рис. 21).
1. При иммобилизации мягким подкладным кругом пострадавшего укладывают на носилки и привязывают во избежание движении. Ватно-марлевый круг кладут на мягкую подстилку, а голову пострадавшего - на круг затылком в отверстие.
2. Иммобилизацию ватно-марлевой повязкой - «воротником типа Шанца» можно производить в том случае, если нет затрудненного дыхания, рвоты, возбуждения. Воротник должен упираться в затылочный бугор и в оба сосцевидных отростка, а снизу опираться на грудную клетку. Это устраняет боковые движения головы во время транспортировки.
3. При иммобилизации шиной Еланского обеспечивается более четкая фиксация. Шина изготовлена из фанеры, состоит из двух половин-створок, скрепленных между собой петлями. В развернутом виде шина воспроизводит контуры головы и туловища. В верхней части шины имеется выемка для затылка, по бокам которой кладут два полуокружных валика из клеенки. Шину тесемками крепят к туловищу и вокруг плеч. На шину накладывают слои ваты.
Рис. 22. Транспортная иммобилизация при переломе позвоночника.
а - положение на живот; б — положение на спине.
Транспортная иммобилизация при повреждении позвоночника. Цель иммобилизации при повреждении позвоночника состоит прежде всего в устранении подвижности поврежденных позвонков во время транспортировки, разгрузке позвоночника и надежной фиксации области повреждения.
Транспортировка пострадавшего с повреждением позвонков всегда представляет опасность ранения сместившимся позвонком спинного мозга. Иммобилизацию при повреждении нижнегрудных и верхних поясничных позвонков проводят на носилках в положении пострадавшего на животе с подкладыванием под грудь и голову подушки или свернутой одежды для разгрузки позвоночника (рис. 22,я). Если носилки оборудованы как жесткие (щит, фанерные шины, лист фанеры и др.), на настил укладывают свернутое в несколько слоев одеяло, а на него лицом вверх кладут пострадавшего (рис. 22,6). Важным моментом в транспортировке больного с повреждением позвоночника является укладка больного на носилки, которую должны выполнять 3—4 человека.
Рис. 23. Повязка Дезо (цифры на бинте обозначают порядковый номер тура бинта.
Транспортная иммобилизация при повреждении плечевого пояса. При повреждении ключицы или лопатки основная цель иммобилизации — создание покоя и устранение действия тяжести руки и плечевого пояса, что достигается при помощи косынки или специальных шин. Иммобилизацию косынкой осуществляют путем подвешивания руки с валиком, размещенным в подмышечной ямке. Можно проводить иммобилизацию повязкой Дезо (рис. 23).
Транспортная иммобилизация при повреждении верхних конечностей. При переломах плечевой кости в верхней трети иммобилизацию осуществляют следующим образом: руку сгибают в локтевом суставе под острым углом так, чтобы кисть легла на сосок молочной железы с противоположной стороны. В подмышечную ямку кладут ватно-марлевый валик и прибинтовывают его через грудь к здоровому надплечью. Предплечье подвешивают на косынке, а плечо фиксируют бинтом к туловищу.
Иммобилизацию лестничной шиной проводят при переломах диафиза плечевой кости. Лестничную шину для иммобилизации обертывают ватой и моделируют по неповрежденной конечности больного. Шина должна фиксировать три состава: плечевой, локтевой, лучезапястный.
В подмышечную ямку поврежденной конечности подкладывают ватно-марлевый валик. Бинтами шину фиксируют к конечности и туловищу. Иногда руку подвешивают на косынке (рис. 24). При локализации перелома в области локтевого сустава шина должна охватывать плечо и доходить до пястно-фаланговых сочленений.
Иммобилизацию фанерной шиной проводят наложением ее по внутренней стороне плеча и предплечья. Шину прибинтовывают к плечу, локтю, предплечью, кисти, оставляя свободными только пальцы.
При иммобилизации подручными средствами (палки, пучки соломы, ветки, дощечки и др.) необходимо сочетать определенные условия: с внутренней стороны верхний конец шины должен доходить до подмышечной ямки, другой конец с наружной стороны должен выступать за плечевой сустав, а нижние концы – за локоть. После наложения шин их привязывают ниже и выше места перелома к плечу, а предплечье подвешивают на косынке.
Повреждения предплечья. При иммобилизации предплечья необходимо исключить движения в локтевом и лучезапястном суставах. Иммобилизацию осуществляют лестничной или сетчатой шиной после того, как она выгнута желобом и обложена мягкой подстилкой. Шину накладывают по наружной поверхности пострадавшей конечности от средины плеча от до пястно-фаланговых сочленений. Локтевой сустав сгибают под прямым углом, предплечье приводят в среднее положение между пронацией и супинацией, кисть немного разгибают и приводят к животу. В ладонь вкладывают плотный валик, шину подбинтовывают к конечности и руку подвешивают на косынке (рис. 25).
При иммобилизации фанерной шиной во избежание пролежней обязательно подстилают вату. Для иммобилизации предплечья можно использовать и подручный материал, соблюдая основные правила для создания неподвижности поврежденной конечности.
Повреждения лучезапястного суетен и пальцев кисти. При повреждениях в области лучезапястного сустава кисти и пальцев широко пользуются лестничной или сетчатой шиной, изогнутой в виде желоба, а также фанерными шинами в виде полос от конца пальцев до локтя. Шины обкладывают ватой и накладывают с ладонной стороны. Шину прибинтовывают к руке, оставляя пальцы свободными для наблюдения за кровообращением. Кисти придают среднее физиологическое положение, а в ладонь вкладывают плотный валик.
Рис. 25. Наложение лестничной шины при переломах предплечья.
а - подготовка шины; б - наложение шины; в - фиксация шины бинтом; г - подвешивание руки на косынке.
Транспортная иммобилизация при повреждении таза. Иммобилизация костных повреждений таза — задача трудная, так как даже непроизвольные движения нижних конечностей могут вызвать смещение отломков. Для иммобилизации при повреждении таза пострадавшею укладывают на жесткие носилки, придав ему положение с полусогнутыми и слегка разведенными ногами, что приводит к расслаблению мышц и уменьшению болей. В подколенные облает подкладывают валик: одеяло, одежда, свернутая подушка и др. (рис. 26).
Рис. 26. Транспортная иммобилизация при повреждениях таза.
Рис. 27. Наложение шины Дитерихса.
а — медиальная планка шины; б — латеральная планка; в — подошвенная часть шины;
г — закрутка; д — фиксация подошвы; е — фиксация шины поясом к туловищу и бедру; ж — укрепление закрутки после вытяжения конечности; з — иммобилизация конечности шиной в законченном виде.
Транспортная иммобилизация при повреждениях нижних конечностей. Правильной иммобилизацией при повреждении бедра нужно считать такую, которая захватывает сразу три сустава, а шину накладывают от подмышечной ямки до лодыжек.
Иммобилизация шиной Дитерихса. Эта шина сочетает необходимые условия для правильной иммобилизации при переломе бедренной кости — фиксацию и одновременно вытяжение. Она пригодна для всех уровней перелома бедра или голени. Шина состоит из двух деревянных раздвижных планок различной длины (одна 1,71 м, другая 1,46 м), шириной 8 см, деревянной подставки под стопу («подошва») для вытяжения и палочки-закрутки с шнуром (рис. 27). Длинную планку накладывают на наружную поверхность бедра от подмышечной ямки, а короткую — на внутреннюю поверхность ноги. Обе планки имеют вверху для упора поперечные распорки. Поскольку планки раздвижные, им можно придать любую длину в зависимости от роста пострадавшего. К стопе прибинтовывают «подошву», которая имеет крепление для шнура; на внутренней планке шины шарнирно закреплен упор с отверстием, через которое проводится шнур. После наложения шины закручивают шнур до натяжения. Шину фиксируют к телу мягкими бинтами.
При одновременных переломах лодыжек, повреждениях голеностопного сустава и стопы шину Дитерихса накладывать нельзя.
Иммобилизация лестничной тиной. Для иммобилизации лестничной шиной при переломах бедра берут три шины: две из них связывают по длине от подмышечной ямки до стопы с учетом ее загибания на внутренний край стопы, третью шину накладывают от ягодичной складки до кончиков пальцев. При наличии нескольких шин можно наложить и четвертую — от промежности до внутреннего края стопы (рис. 28).
Иммобилизацию фанерными шинами проводят так же, как и лестничными. Импровизированное шинирование при переломах бедра осуществляют различными подручными приспособлениями. В случаях их отсутствия можно прибинтовать поврежденную ногу к здоровой.
Транспортную иммобилизацию голени проводят с помощью специальных фанерных шин, проволочных лестничных шин, шины Дитерихса и импровизированных шин. Для правильного наложения шины при переломах костей голени нужно, чтобы помощник поднял ее за пятку и, как будто снимая сапог, начал плавно тянуть ногу. Затем шины с наружной и внутренней сторон прибинтовывают с расчетом захождения их вверху за коленный сустав, а внизу — за голеностопный. Самой удобной и портативной при переломах голени является лестничная шина, особенно в сочетании с фанерной (рис. 29). Иммобилизация достигается наложением по задней поверхности конечности от ягодичной складки хорошо смоделированной по контурам конечности лестничной шины с добавлением по бокам двух фанерных шин. Шины фиксируют марлевым бинтом.
Рис. 28. Транспортная иммобилизация нижней конечности при повреждении бедра.
а – сборка лестничной шины, б – наложение шины.
ГИПСОВАЯ ПОВЯЗКА
Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата существуют два основных метода: консервативный и оперативный. Необходимо отметить, что, несмотря на развитие хирургических методов лечения к травматологии и ортопедии, консервативные способы до последнего времени являются основными. При консервативном лечении выделяют два основных момента: фиксацию и вытяжение. Существенное значение при консервативном методе лечения имеют средства фиксации (гипсовые повязки, различные шины и аппараты и др.).
Гипсовая техника. Среди всех отвердевающих повязок наибольшее распространение получила гипсовая. В хирургических учреждениях для наложения гипсовых повязок имеются специальные комнаты, оснащенные соответствующим инвентарем и инструментарием.
Для обеспечения работы гипсовой комнаты необходим минимум оборудования (рис. 30) и инструментов: 1) стол для заготовки гипсовых бинтов и лонгет: 2) стол (лучше ортопедического типа, например Хоули) для наложения гипсовых повязок или обычный перевязочный стол с тазодержателем; 3) приспособление для наложения гипсовых корсетов: 4) ножницы для разрезания гипсовой повязки, например Штилля (рис. 30, а); 5) щипцы-клювы для отгибания гипсовой повязки, например Вольфа (рис. 30, в); 6) гипсорасширитель для раздвигания краев гипсовой повязки, например Кнорре; 7) ножи (рис. 30, д). В гипсовой комнате следует иметь готовые гипсовые бинты и лонгеты, хранящиеся в специальном шкафу.
Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств: равномерно и плотно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает иммобилизацию поврежденных конечностей.
Гипс— высушенный при 100—130 оС сульфат кальция Просушенный гипс легко растирается в мелкий белый порошок. Он обладает гидрофильными свойствами, поэтому должен храниться в плотно закрывающемся металлическом ящике или в стеклянных банках.
Рис. 30. Инструменты для обработки гипсовой повязки. а - ножницы Штиля; б – пила; в – щипцы-клювы Вольфа.
Рис. 31. Костные выступы, подлежащие защите от давления при наложении гипсовой повязки.
Лучшим является гипс марки М400, который застывает при температуре воды 15 °С за 10 мин, а при 40 С - за 4 мин. На ощупь порошок гипса должен быть тонкого и равномерного помола, без кусков и крупинок.
Для проведения пробы на затвердение следует смешать равные количества гипса и воды, сметанообразную кашицу размазать по тарелке тонким слоем. Через 5- 6 мин гипс должен затвердеть и при постукивании издавать звук твердого тела. Снятая с тарелки пластинка не должна крошиться и деформироваться при надавливании. Для ускорения застывания гипса берут горячую воду (40—50 оС) или добавляют известковое молоко. Чтобы замедлить затвердевание гипса, применяют холодную воду, добавляя к ней половину столовой ложки поваренной соли, молока, крахмального клейстера или жидкого столярного клея.
Можно готовить гипсовые бинты из марли, у которой отрезают кромку. Такие рыхло сложенные марлевые бинты эластичнее готовых, длина марлевого бинта не должна превышать 3 м. Бинты готовят трех размеров: из куска марли, разрезанного на 3 части, получают широкий бинт (23 см), на 4 части—средний (17 см) и на 6 частей - узкий (10-11 см).
Существует два вида гипсовых повязок: повязка с ватно-марлевой, фланелевой или трикотажной подкладкой и бесподкладочная повязка. В настоящее время предпочтение отдается гипсовым бинтам фабричного изготовления.
Наибольшее распространение в качестве подкладки получили трикотажный бинт и трикотажный чулок, которые предохраняют кожу от потертостей и в то же время обладают всеми преимуществами бесподкладочной гипсовой повязки.
Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают непосредственно на кожу, ничем не смазывая ее и не сбривая волос. При наложении гипсовых повязок важно предохранить наиболее выступающие части тела от давления (рис. 31).
Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она становится слишком тугой и ее приходится заменять, а при уменьшении отека повязка ослабевает и становится менее эффективной. Чтобы избежать этого, циркулярную бесподкладочную гипсовую повязку после наложения рекомендуется рассечь по передней поверхности, а после спадания отека (на 3 5-е сутки) вновь укрепить гипсовыми бинтами. Гипсовая бесподкладочная повязка может быть лонгетной или лонгетно-циркулярной.
Перед наложением гипсовой повязки при необходимости производят обезболивание места перелома и репозицию костных отломков. В целях уменьшения отека после наложения гипсовой повязки конечности придают возвышенное положение на 1-2 сут.
При наложении гипсовой повязки нужно соблюдать следующие правила:
1. Заранее подготовить таз с водой, бинты и инструменты.
2. Для достижения неподвижности и покоя поврежденной конечности фиксировать ее с захватом двух или трех суставов.
3. В области верхнего и нижнего краев гипсовой повязки на конечность наложить 1—2 тура широкого бинта или надеть трикотажный чехол.
4. Придать конечности функционально-выгодное положение (на случай, если движения в суставе не возобновятся).
5. При гипсовании удерживать конечность совершенно неподвижно.
6. При наложении повязки гипсовым бинтом покрывать каждым его туром 2/3 предыдущего по типу спиральной повязки. Гипсовать от периферии к центру. Бинт не перегибать, а для изменения направления хода подрезать его с противоположной стороны, и отмоделировать.
7. Чтобы повязка точно соответствовала контурам тела, после наложения каждого слоя нужно тщательно ее проглаживать и моделировать. С этой целью приглаживают повязку всей ладонью до тех пор, пока кисть не начнет ощущать контуры бинтуемой части тела; особенно тщательно моделируют костные выступы и своды.
8. Конечность следует поддерживать всей кистью, а не пальцами, чтобы исключить избыточное давление на кожные покровы ткани гипсом.
9. Для контроля за состоянием поврежденной конечности и концевые фаланги пальцев оставляют открытыми.
10. До полного высыхания гипсовой повязки следует обращаться с ней осторожно, так как она может сломаться.
11. Повязка не должна быть тугой или слишком свободной. После ее наложения необходимо маркировать, т. е. нанести на повязку чернильным карандашом схему повреждения кости и три даты (день травмы, день наложения гипса и предполагаемым день снятия гипсовой повязки), а также написать фамилию врача, накладывавшего повязку.
При наложении гипсовой лонгеты соблюдают все основные положения, указанные выше. Лонгету готовят из сухих гипсовых бинтов необходимой длины и ширины, заранее измеряемых по здоровой конечности, и рыхло складывают от краев к центру.
Рис.12. Виды гипсовых повязок.
а - гипсовая лонгета; б - циркулярная гипсовая повязка; в - кокситная гипсовая повязка (с маркировкой); г - гипсовый корсет; д - редрессирующая повязка для устранений контрактур; г - мостовидная гипсовая повязка.
После замачивания лонгету разглаживают на весу между двумя ладонями. В области изгиба (например, локтевой сустав или пятка) лонгету надрезают и ее избыточные части накладывают друг на друга или заглаживают свободными складками. Лонгета должна охватывать конечность на 1/2 - 2/3 ее окружности.
Циркулярная гипсовая повязка требует внимательного наблюдения в первые 24- 48 ч после наложения, так как возможное развитие отека вызывает сдавление конечности, что в свою очередь может привести к осложнениям, вплоть до ишемической контрактуры, параличей и гангрены конечности.
Все многообразие гипсовых повязок (рис. 32) можно разделить на гипсовые типы (лонгеты) и циркулярные повязки. Циркулярные повязки могут быть окончатыми и мостовидными.
ВЫТЯЖЕНИЕ
В настоящее время наиболее распространенными гидами вытяжения являются клеевое и скелетное. Клеевое вытяжение, применяемое при определенных показаниях, распространено меньше, чем скелетное.
Клеевое вытяжение. Метод имеет ограниченные показания и применяется при смещении отломков под углом, по периферии и по ширине. Грузы при этом вытяжении даже на бедре не должны превышать 4-5 м. Для повязки используют марлевые полосы, приклеиваемые к коже, или лейкопластырь. Широкий пластырь употребляется для боковых полос (6- 10 см), узкий (2—4 см) — для круговых укрепляющих туров. Можно применять специальные клеи (цинк-желатиновый – паста Уина, клеол Финка). Клеевое вытяжение накладывают на чистую сухую кожу.
Рис. 33. Вытяжение верхней конечности липким пластырем.
Лейкопластырное вытяжение на бедро осуществляют наклеиванием продольных полос пластыря шириной 8-10 см по наружной и внутренней поверхностям бедра (от паховой складки до внутреннего мыщелка бедра). В нижние свободные концы лейкопластыря вшивают деревянные палочки-распорки; от центра их идут шнуры, к которым прикрепляют груз. Лейкопластырь укрепляют циркулярными турами узкого пластыря.
Лейкопластырное вытяжение на голень осуществляют сплошной полосой пластыря, идущей но наружной поверхности от головки малоберцовой кости до наружной лодыжки и с внутренней стороны — от внутренней лодыжки до внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Фанерную дощечку, имеющую отверстие для шнура, вшивают в петлю липкого пластыря. Груз не более 3 кг.
При лейкопластырной повязке при переломах плечевой кости (рис. 33) продольные полосы накладывают по наружной поверхности от плечевого сустава до наружного мыщелка и по внутренней - от подмышечной ямки до внутреннего мыщелка. Ширина пластыря 6—8 см. В концы пластыря для прикрепления груза вшивают деревянные палочки. На предплечье продольные шины наклеивают: одну — от локтевой складки до лучезапястного сустава, оставляя свободную петлю, другую от лучезапястного сустава до локтевого отростка. В свободной петле укрепляют дощечку с отверстием в центре. Для наложения клеоловых тяжей предварительно смазывают клеолом, через 2-3 мин наклеивают полосы фланели и укрепляют их поперечными лейкопластырными полосами. Груз при клеоловом вытяжении не должен превышать 2—3 кг. Клеевое вытяжение противопоказано при заболеваниях кожи.
Вытяжение показано после репозиции отломков и удержании их во вправленном состоянии, что позволяет начать раннее функциональное лечение.
Скелетное вытяжение. Является функциональным методом лечения. Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизации.
Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение, рано начинать ЛФК. Чаще всего скелетное вытяжение используют при лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости.
Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, неэффективности одномоментного вправления, в предоперационном периоде для улучшения стояния отломков кости перед их фиксацией, иногда в послеоперационном периоде.
Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте (кроме детей до 5 лет) и оно имеет мало противопоказаний. Однако, учитывая опасность инфицирования кости в момент наложения скелетного вытяжения в период лечения и при извлечении спицы, необходимо выполнять эту операцию при тщательном соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, ссадин и язв в предполагаемой области введения спицы является противопоказанием к ее проведению в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы через кожу салфетками и бинтами, которые периодически смачивают этиловым спиртом. При удалении спицы скусывают кусачками один ее конец как можно ближе к коже; места выхода спицы тщательно обрабатывают йодом или спиртом; после этого остаток спицы извлекают, накладывают асептическую повязку.
В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали, имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 34, а).
Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяют специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном вытяжении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от показаний.
Рис. 34. Инструменты для наложения скелетного вытяжения.
а — скоба ЦИТО со спицей Киршнера; б ключ для зажима и натяжения спицы; в - ручная дрель для проведения спицы; г — электрическая дрель для проведения спицы.
Наложение скелетного вытяжения за большой вертел. Прощупав большой вертел, выбирают точку у его основания, расположенную в задневерхнем отделе, через которую проводят спицу под углом 135° к длинной оси бедра. Такое косое положение спицы и дуги создают для того, чтобы дуга не цеплялась за койку. Направление силы тяги осуществляется перпендикулярно оси туловища. Силу тяги (величина груза) рассчитывают по рентгенограмме, на которой строят параллелограмм сил.
Проведение спицы для скелетного вытяжения над мыщелками бедра. При этом следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5—2 см выше верхнего края надколенника, а по глубине — на границе передней и средней трети всей толщи бедра (рис. 35,а).
Рис. 35. Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного вытяжения.
а — за дистальный конец бедра; б - через бугристость большеберцовой кости; в — через надлодыжечную область.
У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.
Проведение спицы для скелетного вытяжения на голени. Спицу проводят через основание бугристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 35, б). При вытяжении за бугристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны 1 олени, чтобы избежать повреждения малоберцового нерва.
Необходимо помнить, что у детей могут произойти прорезывание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и перелом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости через метафиз большеберцовой кости.
Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1 1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2—2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки (рис. 35, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.
Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяют при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек — при переломах голени в верхней и средней трети.
Проведение спицы для скелетного вытяжения за пяточную кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (АD) и строят квадрат (АВСD). Точка пересечения диагоналей АС и ВD будет искомым местом введения спицы (рис. 36, а). Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии до уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 36, б).
а б
Рис. 36. Расчет точек проведения спиц через пяточную кость. Объяснение в тексте.
Рис. 37. Скелетное вытяжение по Клаппу при переломах пястных костей и фаланг пальцев.
Скелетное вытяжение за пяточную кость применяют при переломе кости голени на любом уровне, в том числе внутрисуставных переломах и поперечных переломах пяточной кости.
При переломе пяточной кости направление тяги должно быть по оси пяточной кости, т. е. под углом 45о к осям голени и стопы.
Наложение скелетного вытяжения при переломах плюсневых и поясных костей фаланг пальцев. В этом случае используют дугу из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу). Стопу или лучезапястный сустав и нижнюю треть предплечья окружают турами гипсового бинта, в которые вгипсовывают проволочную дугу с таким расчетом, чтобы она отстояла от пальцев стопы или кисти на 8-10 см. К дуге привязывают резиновые трубки или резиновые кольца, сделанные из отрезков желудочного зонда шириной 1-1,5 см. Палец прошивают толе гой иглой, пропустив шелк через боковые края ногтевой фаланги, и эту нить прикрепляют к резиновой тяге и пружине (рис. 37).
В редких случаях возможно применение скелетного вытяжения за нетипичные места, например при переломе культи бедренной кости или голени за конец культи, независимо от их уровней.
Скелетное вытяжение плеча. Спицу проводят через основание локтевого отростка и лишь при особых показаниях через мыщелки плечевой кости.
При проведении спицы в области локтевого отростка следует согнуть руку под прямым углом в локтевом суставе, прощупав верхушку локтевого отростка, отступить на 2-3 см дистальнее и ввести спицу. Следует помнить об анатомическом расположении локтевого и лучевого нервов в этой области (рис. 38).
Техника наложения скелетного вытяжения. Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соблюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изолируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода спицы, которые обезболивают 1% новокаином (по 10-15 мл с. каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие ткани и последнюю порцию анестетика вводят поднадкостнично. Помощник хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость.
Рис. 38. Расчет точек проведения спицы через локтевой отросток.
По окончании операции выходы спицы через кожу изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спины, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и осуществляют натяжение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО.
Расчет грузов при скелетном вытяжении.
При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15%, или 1/7 массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого количества, т. е. 1/14 массы тела. Несмотря на существующие указания в подборе нужной массы для вытяжения (1/17 массы тела, учет массы всей конечности — нижней 11,6 кг, верхней 5 кг и т. д.). опытом длительного применения скелетного вытяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяжении варьирует в пределах 6—12 кг, при переломах голени — 4—7 кг, переломах диафиза плеча — 3—5 кг.
При наложении груза на дистальный сегмент от места перелома (например, при переломе бедра — за бугристость большеберцовой кости) величина груза значительно возрастает: также увеличивается масса грузов (до 15—20 кг), применяемых при застарелых вывихах и переломах.
При подборе груза необходимо учитывать, что при скелетном вытяжении сила, действующая на кость, всегда меньше груза, так как в данном случае она зависит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из хлопчатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит потеря массы до 60 % от приложенной массы груза. Представляет интерес тот факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5% массы.
Рис.39. Положение больного в кровати при лечении перелома диафиза бедра скелетным вытяжением.
Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) давности перелома; в) возраста больного и развития его мускулатуры.
Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном случае расчета груза при скелетном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении стариков, детей и лип с очень дряблой мускулатурой, груз соответственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.
Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/3 -1/2 расчетного груза, а затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины. Только при постепенной нагрузке можно добиться хорошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользуются также другими расчетами грузов, необходимых для наложения вытяжения, но приведенный нами - простейший.
Лечение скелетным вытяжением. После проведения в операционной спицы для скелетного вытяжения больного укладывают на кровать с подложенным под матрац шитом и к системе вытяжения подвешивают первоначальный груз. Ножной конец кровати поднимают от пола на 40-50 см для создания противотяги собственной массой тела больного. Для здоровой ноги ставится упор в виде ящика или специальной конструкции (рис. 34).
Ежедневно в течение всего периода лечения врач при помощи сантиметровой ленты и пальпаторно определяет правильность положения отломков и при необходимости проводит дополнительно ручную репозицию перелома на вытяжении. На 3-4-е сутки с момента наложения вытяжения производят контрольную рентгенографию в палате на постели больного. При отсутствии репозиции отломков (в зависимости от смещения) добавляют или уменьшают груз, вводят дополнительную боковую или фронтальную тягу при смещении по ширине или под углом. В этом случае через 2—3 дня с момента повторной коррекции производят контрольную рентгенографию. Если наступила репозиция, груз уменьшают на 1—2 кг, а к 20—25-му дню доводят до 50—75% от первоначального. На 15—17-е сутки осуществляют контрольную рентгенографию для окончательного решения о правильности сопоставления отломков.
Демпферное вытяжение. Это принципиально новый вид скелетного вытяжения, когда между скобой и блоком вставляется пружина, которая демпферирует (гасит) колебание силы вытяжения. Пружина, постоянно находящаяся в растянутом состоянии, обеспечивает покой перелому и исключает рефлекторное сокращение мышц.
Достоинством демпферного вытяжения является также отсутствие необходимости противотяги, т. е. поднятия ножного конца кровати, что является антифизиологическим, так как затрудняет венозный отток от верхней половины тела, приводит к увеличению центрального венозного давления, вызывает смещение кверху кишечника и поднятие диафрагмы, что способствует уменьшению легочной вентиляции.
При демпферировании стальными пружинами систем скелетного вытяжения в несколько раз снижается максимальное значение силы вытяжения, приближаясь к величине груза. Колебания при демпферном устройстве вытяжения также гасят капроновая нить для подвески груза и шарикоподшипниковые блоки.
При значительном боковом смещении отломков трубчатой кости и трудности их репозиции применяют давление на сместившийся отломок накожными пелотами или проводят через него спицу Киршнера. Спицу штыкообразно изгибают, после чего проводят ее до кости, где она, упираясь, создает боковую тягу, помогая репонировать и удерживать вправленные отломки (рис. 40).
Противотягу упором здоровой ноги в ящик и поднятием ножного конца кровати при демпферном скелетном вытяжении не применяют, а обычно подкладывают под коленный сустав твердую подушку, используют противоупоры за подмышечную впадину или специальные гамаки-корсеты, надеваемые на грудную клетку (рис. 41).
После снятия скелетного вытяжения через 20—50 дней в зависимости от возраста больного, локализации и характера повреждения продолжают функциональное клеевое вытяжение или накладывают гипсовую повязку и делают контрольные рентгеновские снимки в двух проекциях.
Показания к наложению скелетного вытяжения:
1. Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости.
2. Латеральные переломы шейки бедра.
3. Т- и У-образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
Рис. 40. Устранение бокового смещения отломков бедренной кости штыкообразно изогнутой спицей Киршнера.
Рис. 41. Демпферное вытяжение при лечении диафизарных переломов бедра.
4. Диафизарные переломы костей голени.
5. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости.
6. Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, сочетающиеся с подвывихом и вывихом стопы.
7. Переломы пяточной кости.
8. Переломы тазового кольца со смещением по вертикали.
9. Переломы и переломовывихи шейного отдела позвоночника.
10. Переломы анатомической и хирургической шейки плечевой кости.
11. Закрытые диафизарные переломы плечевой кости.
12 Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.
13. Внутрисуставные Т- и У-образные переломы мыщелков плечевой кости.
14. Переломы плюсневых и пястных костей, фаланг пальцев.
15. Подготовка к вправлению несвежих (давность 2—3 нед) травматических вывихов бедра и плеча.
Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном периодах:
1. Медиальные переломы шейки бедра (предоперационная репозиция).
2. Застарелые травматические, патологические и врожденные вывихи бедра перед операциями вправления или реконструкции.
3. Несросшиеся переломы со смещением по длине.
4. Дефекты на протяжении кости перед реконструктивной операцией.
5. Состояние после сегментарной остеотомии бедра или голени с целью удлинения и исправления деформации.
6. Состояние после артропластики с целью восстановления и создания диастаза между вновь образованными суставными поверхностями.
РЕДРРЕССАЦИЯ
Редрессация - насильственное устранение деформации, контрактуры, осуществляемое при помощи гипсовых повязок или специальных приборов и аппаратов. Часто редрессацию производят под наркозом, после чего сразу накладывают глухую гипсовую повязку и поэтапно, меняя повязку целиком или вырезая «клинья», постепенно выпрямляют конечность. Обычный интервал между сменой повязки или подгипсовыванием 8—14 дней в течение 11/2 —2 мес.
При редрессации для устранения деформации нередко пользуются методами вытяжения: скелетным, клеевым и манжеточным. Однако гораздо чаще в последнее время как для исправления деформаций, так и при поражениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата используют оперативные методы на различных тканях: костях, суставах, мышцах, сухожилиях, фасциях, коже, нервах.
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ
Остеосинтез хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для оперативного лечения переломов существуют определенные показания и противопоказания, как и четкие показания к применению тех или иных материалов и аппаратов для остеосинтеза. В последнее время, кроме широко применяющихся средств фиксации костных отломков (стержни, пластинки Лена, Мюллера, шурупы, проволочные швы, болты и др.), все большее распространение получает метол стабильного остеосинтеза, в том числе компрессионными аппаратами. Предложение новых методов фиксации отломков костей вызвано неудовлетворительными результатами их фиксации пластинками или стрежнями, когда трудно достигнуть прочною и плотного соприкосновения отломков.
Стабильный остеосинтез получается от введения стержня диаметром на 1 мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости; для этого необходимо специальным буром по диаметру стержня сформировать канал и плотно ввести стержень (рис. 42).
Применение компрессионных аппаратов Сиваша, Калнберза, Гудушаури, Илизарова и др., помимо компрессии (плотное соприкосновение фрагментов кости), позволяет осуществлять репозицию отломков часто без вмешательства на месте перелома. Любой метод остеосинтеза, за исключением стабильного и компрессионного, не исключает внешней фиксации гипсовой повязкой.
Для правильного выбора остеосинтеза надо руководствоваться определенными правилами:
1. Брать металлические фиксаторы только проверенной марки стали.
2. Для правильно) о применении фиксаторов учитывать уровень перелома, его характер и смещение отломков.
3. При употреблении металлического стержня знать его соответствие как длине конечности, так и диаметру костномозгового канала трубчатой кости.
4. Перед операцией остеосинтеза обращать внимание на общее состояние больного и подготовленность кожных покровов (инфицированные раны. гнойники и др.).
а – поперечная; б — косая; в – Z-образная; г - по Богоразу; д — шарнирная; е - клиновидная; ж — по Бойчеву.
Остеотомия — оперативное рассечение (пересечение) кости. Остеотомию производят обычно при различных искривлениях конечности с целью выпрямления ее, при операциях удлинения конечности, ряде ортопедических заболеваний, например врожденном вывихе бедра и др. (рис. 43).
Трансплантация кости — пересадка различных костных тканей, применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (например, после удаления доброкачественных опухолей). Костные трансплантаты, заготовленные из кортикального слоя, применяются также с целью фиксации кости, как для внутрикостного (интрамедуллярного), так и для наружного (экстрамедуллярного) скрепления костей; для стимуляции процессов костеобразования как вспомогательная операция. Чаще всего используют костную ткань, взятую у того же пациента, от трупа человека или, редко, от животного.
По Международной анатомической номенклатуре пересадка любой, в том числе и костной, ткани от того же больного, называется аутопластикой, от другого человека — аллопластикой, а пересадка ткани от животного человеку — ксенопластикой.
При трансплантации могут быть использованы: а) «утильные» ткани — после резекции ребер, при ампутации; б) взятые у здоровых доноров; в) кости от трупов.
Аутопластика кости в последнее время ввиду усовершенствования методов консервации трупной кости стала применяться значительно реже, так как является дополнительной травмой для больного.
Для успешного «приживления» (ассимиляции) пересаженной костной ткани необходимы сохранение биологических свойств и снижение процессов распада в тканях трансплантата, уменьшение иммуногенных свойств чужеродного белка. При этом обязательным требованием является сохранение стерильности взятой костной ткани. Консервант не должен оказывать вредных влияний на окружающие ткани.
В настоящее время имеется несколько способов консервирования костной ткани: а) хранение в химических средах и специальных растворах (формалин и др.); б) хранение при низких температурах; в) консервация в жидких питательных средах (глюкоза и др.); г) консервация в полимерах; д) консервация методом лиофилизации (замораживание и высушивание в вакууме); е) вываривание и мацерирование костей.
Аналогичным способом можно консервировать костные ткани, взятые от животных (свиньи, телята и др.).
Морфологическими и биохимическими исследованиями с применением радиологических и электронно-микроскопических методов установлено, что, несмотря на значительную гибель остеоцитов, в некоторой степени сохраняется биологическая активность консервированной костной ткани, доказываемая присутствием в ней ферментов и белков.
Возможность заготовлять костную ткань в больших количествах положила начало созданию так называемых костных банков, что в свою очередь расширило возможности использования при различных восстановительных операциях вспомогательного костного материала и значительно облегчило трансплантацию.
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
Операции на суставах подразделяют на две группы:
1. Вмешательства на мягких тканях сустава. Это артротомия покрытие сустава, синовэктомия — иссечение суставной сумки, пластика сумочно-связочного аппарата.
2. Операции на костях, образующих сустав.
Резекция сустава - иссечение суставных концов костей, пораженных каким-либо патологическим процессом.
Артропластика - восстановление подвижности в суставе. Она производится как при костном анкилозе (полная неподвижность сустава», так и при значительном ограничении движений в суставе (фиброзный анкилоз, деформирующий артроз). После формирования суставных концов, уменьшения их в размере сформированные концы окружают каким-либо пластическим материалом: кожей фасцией, аллопластическими материалами и др. (рис. 44).
Артродез - искусственное создание неподвижности сустава. Методов артродеза суставов существует много и каждый должен учитывать биомеханику сустава, его анатомию и функцию. Так, при артродезе тазобедренного сустава важно знать профессию больного (работа в положении сидя или стоя) и, исходя из этого, планировать угол сгибания в тазобедренном суставе. При артродезе локтевых суставов учитывается возможность больного обслуживать себя. В последнее время при артродезе суставов стали широко пользоваться различными металлическими аппаратами, позволяющими получить плотную компрессию суставных поверхностей (аппараты Гришина, Сиваша, Илизарова и др.) и применять металлические гвозди и стержни для фиксации сусставных поверхностей с добавлением костного гомотрансплантата для биостимуляции (рис. 45).
Рис. 44. Артропластика тазобедренного сустава.
а - по Колону; б - амниопластика по Волкову; в аллопластика по Фишкину.
Рис. 45. Артродез тазобедренного Рис. 46. Артрориз голеностопного сустава. сустава трехлопастным гвоздем (1)
и костным трансплантатом (2).
Рис. 47. Конструкции эндопротезов.
а - тотальный эндопротез тазобедренного сустава (Сиваша); б — эндопротез головки бедра (Мура-ЦИТО); в - эндопротез коленного сустава.
Нужно помнить, что артродез — калечащая операция, так как приводит к ликвидации сустава, поэтому следует осторожнее ставить показания к этой операции. Например, при артродезе в тазобедренном суставе переднезадние и боковые движения бедра (вместе с тазом) в значительной степени компенсируются движениями в тазобедренном суставе другой стороны и нижнепоясничном отделе позвоночника. Поэтому, если второй тазобедренный сустав и поясничный отдел позвоночника не изменены, операция возможна. Если же поражен и второй тазобедренный сустав, артродез как самостоятельная операция противопоказан, так как может привести к обездвижению пациента.
Артрориз производят с целью частичного ограничения движений в суставе. Эту операцию чаще всего применяют при парезах или параличах отдельных мышц. Однако после артрориза при параличах получены неудовлетворительные результаты, поэтому часто требуются дополнительные операции артродеза рядом расположенных суставов (на стопе). Наиболее часто артрориз производят на коленном и голеностопном суставах (рис. 46).
Пересадка суставов чаще всего осуществляется при значительных деформациях суставов, резекциях при опухолях, при анкилозе, грубых травматических повреждениях.
Впервые аллопластическую головку на предварительно подготовленный суставной конец предложил Смит-Петерсен. Однако неудовлетворительные результаты ее применения вынудили значительно сократить показания к использованию этого способа. Позднее ортопеды благодаря достижениям техники стали изготовлять искусственные протезы суставов из различных индифферентных для биологических тканей материалов (виталиум, титан, органическое стекло и др.). Предложенные искусственные суставы полностью замещали поврежденный сустав, для чего требовалось создавать продолжение диафиза из однородного материала. Обычно крепление искусственного сустава производилось за счет внедрения в костномозговой канал диафизарных концов штифта от протеза или его крепления по типу «охвата» диафиза, Однако протезирование только одного конца сустава, как правило, давало неблагоприятные результаты вследствие образования костных выростов на незамещенном суставном конце. Поэтому в последнее десятилетие более широкое распространение получили искусственные аллопластические суставы, заменяющие полностью сустав после частичной резекции диафизов костей. Такие протезы часто применяются при замене тазобедренных суставов, локтевых, межфаланговых суставов кисти, а в последнее время и коленных сусставов (рис. 47).
Эндопротезирование.
При остеосинтезе трехлопастным гвоздем типа Смит-Петерсен у 20—30% больных, оперированных по поводу перелома шейки бедренной кости, отмечалось образование ложного сустава шейки бедра, а у 10—20 % зарегистрирован асептический некроз головки или шейки бедра, что составляет почти 50% плохих результатов. Это побудило многих травматологов производить замещение головки бедра искусственной, сделанной из аллопластических материалов. В последние годы широкое распространение при аллопластике тазобедренного сустава получил металлический эндопротез конструкции Сиваша. Оригинальность такого эндопротеза состоит в том, что он замещает одномоментно головку бедра и вертлужную впадину (рис. 47, а).
Показаниями к аллопластике являются двусторонний анкилоз и тяжелые формы деформирующего коксартроза тазобедренных суставов, артрозоартриты, развивающиеся у больных в возрасте 30—40 лет после перенесенного в детстве двустороннего вывиха бедер, дефекты суставных поверхностей при опухолях суставных концов костей, последствия травмы и др.
Противопоказаниями к операции замены тазобедренного сустава являются: а) нагноительные процессы в области тазобедренного сустава: б) наличие свищей: в) свежая туберкулезная гранулема.
С начала 70-х годов для эндопротезирования стали применять корундовую керамику, обладающую физико-химической устойчивостью, прочностью и малой изнашиваемостью.
Корундо-керамическими протезами замещают хрящевые поверхности суставов и в первую очередь тазобедренного сустава. Со временем (приблизительно 1-11/2 года) керамические эндопротезы, замещаясь новообразованной костной тканью, как бы врастают в тазовую кость. Удобство формирования любого вида протеза делает перспективным использование керамических протезов в различных областях восстановительной хирургии.
С начала 80-х годов сотрудниками кафедры травматологии и ортопедии I ММИ совместно с НИИ «Графит» разработаны и внедряются в практику искусственные полусуставы (тазобедренные, плечевые, коленные), изготовленные из углеродистых материалов. Специальные исследования и практическое применение показали высокие прочностные характеристики углеродистых материалов. их интактность для организма, а возможность комбинировать различные природные соединения (пористые, сплошные и др.) делает весьма перспективным использование их в восстановительной хирургии.
КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ МЕТОД ОСТЕОСИНТЕЗА
В настоящее время наиболее широкое распространение при лечении закрытых и открытых переломов получили методы чрескостного (внеочагового) и погружного компрессионного остеосинтеза. Достоинством компрессионного остеосинтеза прежде всего является возможность получить первичное сращение перелома посредством образования промежуточной мозоли.
При погружном остеосинтезе производят открытую репозицию перелома и прочно фиксируют отломки металлической конструкцией со сдавлением поверхностей излома. При погружных методах компрессионного остеосинтеза плотное соприкосновение отломков и прочное их удержание осуществляется специальными устройствами. После применения погружного остеосинтеза необходима иммобилизация гипсовой повязкой.
Показаниями к лечению переломов методом погружного остеосинтеза являются неэффективность консервативного лечения, неудача репозиции и вторичное смещение отломков.
Большое распространение получил метод внеочагового компрессионного остеосинтеза аппаратами Илизарова, Гудушаури, Волкова—Оганесяна, Калнберза и др. (рис. 48).
Компрессионный аппарат должен отвечать нескольким основным требованиям: а) возможность проводить полную закрытую репозицию отломков; б) обеспечение прочной фиксации; в) возможность индивидуализированного применения аппарата в зависимости от локализации перелома, характера излома и тяжести повреждения мягких тканей; г) сохранение движений в суставе после фиксации; д) транспортабельность и мобильность больного после наложения аппарата.
Основными показаниями к применению чрескостного компрессионного остеосинтеза являются: а) свежие закрытые переломы голени и плеча, а также ложные суставы длинных трубчатых костей; б) артродез крупных суставов; в) удлинение диафиза костей; г) утолщение истонченных трубчатых костей; д) большинство переломов, осложненных инфекцией.
Показаниями к применению компрессионно-дистракционного шарнирного аппарата Волкова — Оганесяна являются метафизарные, метаэпифизарные, внутрисуставные оскольчатые переломы.
Компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова состоит из 2 колец и более, а также 2—3 стяжных стержней, имеющих на концах резьбу, на которую навинчиваются гайки и контргайки.
Рис. 48. Компрессионно-дистракционные аппараты.
а – Илизарова; б – Гудушаури; в – Демьянова; г – Калнберза; д – Ткаченко; е шарнирно-дистракционный аппарат Волкова – Оганесяна.
Аппарат стерилизуют кипячением. Перекрещивающиеся спицы проводят в любых местах длинных трубчатых костей с учетом топографии сосудов и нервов. При проведении спицы перед проколом кожи соответствующие ему участки кожи смещают на 0,5-1 см. После проведения спин на их концы надевают марлевые салфетки, пропитанные этиловым спиртом, которые прижимают пробками, а концы спиц скусывают. Для фиксации спиц к кольцам следует подводить зажимы к спицам (а не наоборот) и после зажима концы спиц загибают. При фиксации спиц необходимо следить, чтобы расположение отломков в обоих кольцах аппарата было одинаковым. Стержни, соединяющие оба кольца, устанавливают параллельно друг другу в симметричные отверстия в кольцах. Затягивание гаек и контргаек стержней дает возможность проводить репозицию. После наложения аппарата обязательно проводят рентгенографию и в случае необходимости корригируют положение отломков. Стабильность фиксации при компрессионном остеосинтезе поддерживается равномерным подвинчиванием гаек на 1/4 оборота каждого стержня (до 2 мм) через каждые 5-7 дней.
Чрескостные компрессионные аппараты называются также дистракционными, так как, кроме компрессии (сжатие), ими можно производить растяжение (дистракция). Растяжение производят на 5—7-й день после операции по 1 мм в сутки. Этим методом можно удлинить конечность на 10—15 см.
ОПЕРАЦИИ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ
В травматологии и ортопедии часто приходится выполнять операции на мышцах, сухожилиях и фасциях. Наиболее распространены следующие вмешательства:
1. Сшивание.
2. Пластика сухожилий.
3. Миолиз и тенолиз — освобождение мышц и сухожилий от различных, чаще всею Рубцовых, сращений. Подобную операцию нередко приходится производить в случаях рубцовой фиксации среднего брюшка четырехглавой мышцы бедра при переломах диафиза бедренной кости после длительной его фиксации.
4. Миотомия и тенотомия - рассечение мышцы и сухожилия. Операцию пересечения мышц широко производят при контрактурах суставов (например, миотомия приводящей мышцы бедра при приводящей контрактуре в тазобедренном суставе).
5. Фасциотомия — рассечение фасции нередко Z-образно с целью ее удлинения (например, при сгибательной контрактуре коленного сустава), пересечение ее при спастических параличах нижних конечностей и т. д.
6. Тенодез — фиксация сухожилия к надкостнице или кости
7. Операции на мышцах и сухожилиях (удлинение, укорочение, перемещение мышц и сухожилий и др.).
8. Операции на нервной системе, как центральной, так и приферической. Часто, особенно при спастических параличах, производят пересечение нервных веточек — невротомию, а в случаях повреждения нервов — ревизию их и освобождение нервных стволов от рубцов и спаек (невролиз).
9. Кожная пластика. Для закрытия раневой поверхности при свежих ранах и гранулирующих раневых поверхностях применяют пересадку кожи различными способами (рис. 49). Наиболее распространенными методами кожной пластики являются использвание местных кожных покровов вблизи раны (сближение ее краев после послабляющих разрезов кожи, перемещение кожных лоскутов и др.); использование кожи с подкожной клетчаткой, взятой в отдалении от раны («итальянская пластика», или пластика на питающей ножке, острый, мигрирующий, кожный стебель по Филатову); свободная кожная пластика, т. е. закрытие раневого дефекта кожей, взятой в отдалении от раны тонким слоем без жировой клетчатки.
Рис. 49. Виды кожной пластики.
а - местными тканями; б — «итальянская пластика» дефекта стоп; в - формировиие стебля Филатова для пластики лица; г — свободная кожная пластика (стрелками указано перемещение кожного лоскута).
Рис. 50. Взятие свободного кожного лоскута дерматомом.
Для свободной кожной пластики пользуются различными методами. Наиболее распространено применение различных аппаратов-дерматомов, позволяющих брать кожу необходимой толщины до 1 мм (рис. 50). Для лучшего приживления пересаженного лоскута кожи, что возможно только при плотном его прилегании к раневой поверхности, лоскут перфорируют механически или нанося скальпелем сквозные отверстия на кожном лоскуте, образуя «лоскут-сито». Через эти отверстия раневое содержимое выходит в повязку, что предохраняет лоскут от отслойки.
Когда имеются большие раневые поверхности или ранее проводилась кожная пластика и резервы собственной кожи исчерпаны, прибегают к кожной пластике кожей, взятой от трупа и сохраняемой в различных физических или химических условиях. Необходимо отметить, что пересаженный кожный лоскут, взятый от трупа, пока что вследствие тканевой несовместимости обычно отторгается. Однако закрытие дефекта гомокожей предохраняет раневую поверхность от инфекции, препятствует обильному выпотеванию жидкости из организма через рану, а пересаженный гомопластический кожный лоскут является своего рода хорошим биологическим стимулятором, под которым быстрее происходит эпителизация.
ГИПЕРБАРНЧЕГКАЯ ОКГИГРНАЦИЯ
Гипербарическая оксигенация лечение кислородом под повышенным давлением. Наиболее тяжелые повреждения организма, как правило, сопровождаются гипоксией, поэтому ликвидация кислородного голодания тканей является основой в борьбе не только за сохранение конечностей больного, но и за его жизнь. Особенно эффективно применение гипербарической оксигенации для устранения гипоксии при травматическом шоке и невозмещенной кровопотере.
Гипербарическая оксигенация показана при всех случаях острой и хронической кислородной недостаточности. Перспективно применение гипербарической оксигенации при анаэробной инфекции и отеке мозга.
Гипербарическая оксигенация проводится в барокамере. Существует два основных вида барокамер: одно- и многоместные. Многоместные барокамеры состоят из двух или трех отсеков, один из которых используется как шлюз, дающий возможность входить и выходить из основной камеры в любое время. Газовой средой является воздух, а кислород для дыхания подводится под маску.
Имеются также и операционные барокамеры, позволяющие проводить любые операции. При работе в барокамерах необходимо строжайшее соблюдение ряда установок, касающихся как аппаратуры, так и правил поведения персонала. При гипербарической оксигенации возможны осложнения, которые могут протекать остро или хронически. Острое отравление возникает при больших давлениях кислорода (более 3 атм). При этом поражается ЦНС. Хроническая кислородная интоксикация может развиться при длительном воздействии кислорода, что способствует патологическим изменениям в легких.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Большое значение в восстановлении нарушенных функций имеет своевременное и широкое применение физических методов лечения. В настоящее время в травматологии и ортопедии используется физиотерапия (электро- и светолечение, тепловые и водные процедуры, грязе- и парафинолечение, массаж и ЛФК с механотерапией и элементами трудотерапии). Сведения о физических методах лечения приводятся в специальных учебниках, однако о некоторых из них здесь следует упомянуть.
Массаж оказывает благоприятное воздействие, улучшая циркуляцию крови и местный обмен веществ в тканях. Кроме того, массаж тонизирует ткани, повышает сократимость мышц и понижает возбудимость периферической нервной системы. Техника массажа включает шесть основных приемов: давление, поглаживание, растирание, разминание, поколачивание и вибрацию (рис. 51). Как правило, массирующие движения осуществляют в центральном направлении: при этом большое значение имеет правильное положение конечностей. Так, при массаже спины, нижних конечностей мышцы больного обязательно должны быть равномерно напряжены (среднее физиологическое положение или близкое к нему) или расслаблены.
Противопоказаниями к массажу являются заболевания кожи (гнойничковые поражения, экзема), флебиты, варикозное расширение вен, воспалительные заболевания суставов. Ограничен массаж в пожилом возрасте при наличии атеросклероза.
Рис. 51. Техника массажа.
а - поглаживание и давление; б - растирание и разминание; в - поколачивание (вибрация).
Лечебная физкультура система упражнений, проводимых с лечебной или профилактической целью. В ЛФК различают: а) пассивные движения: б) активные движения без со противления; в) вспомогательные движения; г) движения с сопротивлением.
Пассивные движения и механотерапию применяют при лечении последствий ряда повреждений и особенно при контрактурах суставов (рис. 52). Пассивные движения улучшают местное крово- и лимфообращение в тканях, подвижность в суставах, повышают эластичность связок и сухожилий.
Активные движения без сопротивления имеют большое значние при лечении последствий травм и в послеоперационном периоде.
Вспомогательные движения бывают особенно необходимы при параличах отдельных мышц, когда приходится «помогать» конечности руками специалиста или системой поддерживающих блоков.
Движения с сопротивлением важны для укрепления мышц. Нередко для этих целей применяют маятникообразный аппарат, используемый для механотерапии, на котором устанавливается противоскользящее устройство (сопротивление).
Трудотерапия в последнее время занимает все большее место, что связано с заинтересованностью и целеустремленностью больных при занятиях трудовыми процессами, поэтому трудотерапию можно проводить в течение 4-6 ч в день. Направленные на выработку определенных навыков при разработке того или иного сустава конечности правильно подобранные процессы трудотерапии приводят к отличным результатам, сокращая время, необходимое для восстановления функции конечности.
Рис. 52. Механотерапия в аппарате для разработки движений в коленном суставе.
Больной видит цель своего труда (лепка, ковка, шитье, производство ковров и др.), благодаря этому активно работает, развивая функцию поврежденной конечности или органа.
Электролечение - применение гальванического и фарадического токов как один из методов гимнастики мышц - позволяет изолированно воздействовать на отдельные мышцы или группу их. Фарадизацию применяют обычно при слабости мышц, особенно при вялых параличах. Гальванические токи (прерывистые) используют при двигательных и чувствительных расстройствах, а гальванический постоянный ток действует успокаивающе и болеутоляюще при невритах и невралгиях.
УВЧ -терапия — тепловое воздействие токов ультравысокой частоты на глубокорасположенные ткани и органы.
Тепловые процедуры бывают влажные и сухие. К сухому теплу относятся суховоздушные ванны, мешочки с подогретым песком. Влажной тепловой процедурой являются компрессы.
Бальнеотерапия — получившие наиболее широкое распространение радоновые и сероводородные ванны, особенно при заболеваниях суставов и позвоночника. Бальнеотерапия, как и климатотерапия, в совокупности с другими физиотерапевтическими методами является основой консервативного лечения ряда заболеваний и восстановления функций после повреждений.
Рентгенотерапия — действие лучей Рентгена на воспалительный процесс в мягких тканях, при болях, связанных с вовлечением периферических нервов (рентгенотерапия при радикулярных болях). При некоторых заболеваниях рентгенотерапия используется как рассасывающее лечение, например при обызвествленном бурейте плечевого сустава, пяточных шпорах. Однако этот вид лечения требует особо строгих показаний, дозировки и контроля.
Электростимуляция применяется для стимуляции процессов сращения переломов костей с помощью слабого электрического тока, подаваемого на электроды, подведенные к области перелома. Применяют низкочастотные импульсивные электрические токи. Во время операции в область перелома вводят тонкие проволочки из нержавеющей стали, а второй электрод (положительный) закрепляют на коже. После помещения больного в палату электроды подключают к специальной установке-аппарату. Продолжительность электростимуляции при свежих переломах 2—3 нед (сила тока до 20 мА), при длительных несращениях 4—5 нед (сила тока до 50 мА).
Считается доказанным микробостатическое действие постоянного электрического тока, подключаемого к дугам компрессионного аппарата. В зависимости от применяемой силы тока (от 5 до 30 мкА) погибают различные микроорганизмы, например стрептококки и стафилококки при 5—15 мкА в течение суток, в такие же сроки гибнут кишечная и палочка сине-зеленого гноя при силе тока 8—30 мкА.
Искусственную локальную гипотермию проводят для охлаждения строго ограниченной области. Гипотермия повышает устойчивость тканей к кислородному голоданию, снижает обменные процессы в них, останавливает развитие и уменьшает воспалительные явления. Источниками холода являются жидкостные теплоносители (вода, водно-спиртовой раствор, фурацилин, раствор хлорида кальция), газы (воздух), генераторы холода (термоэлементы). Теплоноситель располагается непосредственно на охлаждаемой области или циркулирует через различной конструкции приспособления (пояс, трубки, зонд-баллон, устройство для краниоцеребральной гипотермии и др.). Чаще для локальной гипотермии используют серийный аппарат «Гипотерм-3».
Широкое распространение локальная гипотермия нашла при черепно-мозговой травме и повреждении спинного мозга.
Обычно для локального охлаждения используется температура от 5 до 18 С в течение 2 ч. Возможно применение гипотермии с перерывами в течение суток.
С 1964 г. локальная гипотермия сверхнизкими температурами (криовоздействие) стала применяться в ортопедии для лечения костных опухолей, воздействия на ткани суставов и при вмешательствах на дегенеративно-измененных межпозвонковых дисках.
Иглоукалывание в лечебной практике травматологии состоит в раздражении определенных участков тела, называемых точками акупунктуры. Способы раздражения: иглоукалывание, термическое или химическое прижигание, воздействие электрическим током и др. Применяемые точки акупунктуры часто располагаются вдали от пораженного органа.
Лечение иглоукалыванием в основном направлено на ликвидацию болей. Для аналгезии в травматологии и ортопедии иглоукалывание обычно начинают через сутки после операции. Используют точки канала, проходящего через зону оперативного вмешательства, а также «местные» точки, расположенные ближе к операционной ране. У ряда больных используют точки на другой конечности, но симметричные области болей. Больные во время иглоукалывания и в ближайшие часы (3—4) отмечают сонливость, уменьшение болей.
Магнитотерапия — использование электромагнитных полей различной напряженности. Применение магнитного поля оказывает обезболивающее и рассасывающее действие, а также усиливает интенсивность обменных процессов и иммунных реакций. Электромагнитное поле также оказывает стимулирующее действие на регенерацию костной ткани при длительно не срастающихся переломах и ложных суставах.
Широкое применение в травматологии и ортопедии нашли также электромагнитные поля при плечелопаточных периартритах, повреждениях связочного аппарата и др.
Лазерные установки также применяются для лечебных целей в травматологии и ортопедии. Чаще в медицине используют низкоинтенсивные гелий-неоновые лазеры разных типов, излучающие монохроматический поляризованный свет (длина волны 630—670 нм). Излучение лазера обладает общим сосудорасширяющим и противовоспалительным свойством. Наибольший эффект стимулирующего действия излучения отмечается с 3-го по 17-й день.
Отмечено положительное влияние излучений гелий-неонового лазера на течение раневого и язвенного процессов. При деформирующем артрозе, остеохондрозе и других ортопедических заболеваниях уменьшается болевой синдром, исчезает отечность. При переломах отмечается активизация регенерации костной ткани, особенно при замедленной консолидации.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Несколько обособленный подход в лечении требуют повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата у детей. В амбулаторном лечении, как показывает опыт, нуждаются 90—95 % пострадавших детей. Проводимое в травматологическом пункте комплексное лечение, включающее репозицию, лечебную иммобилизацию, физиотерапию, ЛФК, позволяет быстрее восстановить нарушенные функции. Травматологические пункты имеют оборудованные гипсовые, рентгеновские кабинеты, физиотерапевтическое отделение, зал лечебной физкультуры.
При повреждениях опорно-двигательного аппарата у детей ведущим является консервативный метод лечения. В случаях свежих травм применяют гипсовые лонгетные повязки с иммобилизацией двух смежных суставов. Вследствие опасности прогрессирования отека и развития сдавления конечности циркулярные гипсовые повязки применять нецелесообразно. В процессе лечения, после спадения травматического отека, рассасывания гематомы, лонгетные повязки укрепляют циркулярными турами гипсового бинта.
В зависимости от локализации перелома, степени смещения отломков, возраста ребенка используют скелетное или лейкопластырное (клеоловое) вытяжение. У детей старшего возраста более эффективно скелетное вытяжение.
При наложении скелетного вытяжения необходимо учитывать расположение зон роста. По отношению к ним спицу Киршнера проводят дистальнее и ниже зон роста бугристости большеберцовой кости и локтевого отростка. При наложении вытяжения на мыщелки бедра и пяточную кость спичу проводят несколько проксимальнее ростковой зоны.
После фиксации спицы в скобе ЦИТО конечность укладывают на шину Белера, имеющую вдвое меньшие размеры, чем для взрослых, или осуществляют вытяжение с помощью тяг на балканской раме. При расчете величины груза, необходимого для устранения смещения отломков по длине, исходят из того, что масса нижней конечности соответствует 1/7 массы тела. Масса сегмента бедра вдвое больше, чем 1 олени и стопы. При лечении переломов плечевой кости величина груза достигает 1,5- 2 кг в зависимости от степени тренированности мышц.
Необходимо учитывать, что наиболее прогностически неблагоприятным видом смещения отломков у детей являемся угловое. Считается целесообразным устранение смещения отломков подлине в первые часы после наложения вытяжения. Для устранения углового смешения используют дополнительные тяги, давящие пелоты.
Смещение отломков по ширине устраняют методом ручной репозиции на вытяжении. Все манипуляции по устранению углового смещения и по ширине осуществимы только при устранении смещении по длине.
Успех репозиции зависит от степени расслабления мышц, поэтому перед манипуляциями в область перелома вводят 1% новокаин из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка.
У детей до 3-летнего возраста применяют лейкопластырное (клеоловое) вытяжение.
Оперативное лечение показано при открытых переломах, повреждениях сосудисто-нервного пучка, внутрисуставных переломах с ротацией и смещением отломков, интерпозиции мягких тканей.
Открытую репозицию у детей необходимо выполнять с минимальной травматизацией всех тканей; применяют методы остеосинтеза, не оказывающие воздействия на зоны роста и кровоснабжение кости. В настоящее время наиболее часто используют следующие методы остеосинтеза:
— внедрение одного отломка кости в другой (по Ру) без дополнительной внутренней фиксации;
— остеосинтез с использованием неизвлекаемого материала (лавсановым шнур, капрон, кетгут);
— остеосинтез рассасывающимися материалами (костные алло- и ксенотрансплантаты);
— чрескожныи остеосинтез спицами Киршнера;
— погружной металлоостеосинтез с использованием металлических спиц;
— чрескостный внеочаговый остеосинтез с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова, Гудушаури, Калнберза, шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова — Оганесяна и др.
Компрессионно-дистракционный метод лечения повреждений и ортопедических заболеваний позволяет создать наиболее благоприятные условия для консолидации переломов, удлинение сегментов конечностей без травматизации зон роста, сохранение функции смежных суставов.
Шарнирно-дистракционные аппараты Волкова — Оганесяна, Илизарова и др. обусловили прогресс в лечении внутри- и околосуставных переломов, псреломовывихов, а также при ряде ортопедических заболеваний.
Значительные изменения произошли в оперативном лечении ортопедических заболеваний. Применение микрохирургического метода открыло новые перспективы в реплантации дистальных сегментов конечностей, лечении болезни Пертеса. Наряду с этим использование биологически инертных, обладающих остеогенной активностью имплантатов на основе соединений углерода позволяет расширить диапазон корригирующих операций у детей.
Необходимо отметить, что механическое применение методов лечения взрослых больных в детской травматологии и ортопедии может привести к развитию тяжелейших осложнений, обусловленных нарушением активных зон роста костей.
Для детей с тяжелыми ортопедическими заболеваниями существуют школы-интернаты, в которых наряду с ортопедическим лечением проводится их обучение.
Большое значение в улучшении результатов лечения травм и ортопедических заболеваний придается санаторно-курортному лечению. Исследованиями и клиническими наблюдениями подтверждена эффективность бальнеологического лечения при последствиях тяжелых травм и ортопедических заболеваниях (болезнь Пертеса, сколиоз, ревматоидный артрит). Из средств бальнеотерапии при лечении последствий травм широко применяют торфо- и грязелечение, ванны с минеральными водами.