Глава 15 деонтология в травматологии и ортопедии

Деонтология — учение о юридических, профессиональных и моральных обязанностях и правилах поведения медицинского работника по отношению к больному и его близким, в том числе взаимоотношениях медицинских работников, участвующих в лечении больного. Деонтология в травматологии и ортопедии, включая основные ее положения в хирургии, имеет и свои особенности, обусловленные в первую очередь спецификой пациентов с заболеваниями и повреждениями органов опоры и движения и особенностями их лечения. Эти особенности в основном сводятся к следующему.

1. Внезапность заболевания при травме у лиц с различным «исходным» состоянием здоровья. При ортопедической же патологии, как правило, имеется длительный анамнез заболевания (иногда с рождения), исчисляемый годами.

2. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата встречаются у лиц обоего пола во всех возрастных группах: от грудных детей до стариков. Общеизвестно, что повреждения чаще возникают у лиц в состоянии алкогольного опьянения. Поэтому среди травматологических больных, особенно мужчин, удельный вес лиц, злоупотребляющих алкоголем, выше, чем среди других хирургических пациентов.

3. При некоторых видах повреждений сроки лечения непродолжительны. Однако в большинстве случаев заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата требуют длительного лечения (месяцы, а иногда годы). При этом значение консервативных мероприятий значительно выше, чем во многих других областях хирургии. Вместе с тем при ряде повреждений и особенно заболеваний опорно-двигательного аппарата возникает необходимость в повторных многоэтапных операциях.

4. Ряд ортопедических заболеваний, а иногда и повреждений связан не только с нарушением функции и болевым синдромом, но и с косметическими дефектами. Это, с одной стороны, накладывает определенный отпечаток на психику пациента, а с другой — требует не только избавления от болей и функциональной адаптации, но и восстановления анатомической формы и внешнего вида пораженного органа.

5. Поражение органов опоры и движения предъявляет повышенные требования к социальной и производственной реабилитации. Особое значение имеет профессиональная ориентация молодых пациентов.

Все перечисленные особенности должны учитываться при работе с ортопедическими и травматологическими больными на всех этапах оказания медицинской помощи.

ДЕОНТОЛОГИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ.

В поликлинике (травмпункте) врач работает с амбулаторными больными. Одни из них предварительно прошли курс стационарного лечения у другого врача, другие, обычно при нетяжелых повреждениях, лечатся только в травмпункте (поликлинике).

И тогда врач травмпункта проводит весь комплекс лечения: от оказания первой врачебной помощи до восстановления трудоспособности пострадавшего. Очень важно при работе с этими больными добиться соблюдения оптимального режима лечения. Следует убедить больного, что в отсутствие врача необходимо строго придерживаться рекомендаций о нагрузке на поврежденный сегмент, пользовании дополнительной опорой, выполнении упражнений ЛФК и т. д. Особое внимание должно быть обращено на соблюдение правил иммобилизации. Пациент в достаточной степени должен быть об этом информирован, чтобы случайными действиями не причинить вреда своему здоровью. Его следует психологически подготовить к виду и функции пораженной конечности после снятия гипсовой повязки. Больные также должны знать, что атрофия и контрактура, вызванные длительной иммобилизацией, преходящи и могут быть в значительной степени предупреждены выполнением определенных упражнений и других медицинских мероприятий. В этом случае пациент будет более осознанно и добросовестно относиться к амбулаторному лечению, что в конечном итоге обеспечит благоприятный исход.

В самом начале наблюдения следует ознакомить больного с предполагаемым планом лечения, определить примерные сроки нетрудоспособности. Травматолог должен четко представлять себе характер трудовой деятельности пациента, чтобы определить в каком направлении и с какой интенсивностью должна проводиться реабилитация. Социальная реабилитация — первоочередная задача при амбулаторном лечении больных ортопедо-травматологического профиля. У пациента, который может самостоятельно обслужить себя в быту, поднимается настроение, он легче общается с окружающими, лучше чувствует себя. Все это должно учитываться при выборе метода лечения в амбулаторных условиях.

При амбулаторном долечивании больных после выписки из стационара круг межличностных отношений расширяется и особенно остро стоит вопрос о преемственности лечения. Врач, принимающий больного на долечивание, должен не только знать метод стационарного лечения, но и хорошо понимать особенности конкретного варианта. Для этого иногда недостаточно медицинской документации. В таком случае врач поликлиники (травмпункта) должен прибегнуть к личному контакту с врачом стационара, лечившим больного. Преемственность лечения будет оптимальной, если все заинтересованные специалисты придерживаются общей концепции и являются единомышленниками. Если врач, принимающий больного, не согласен с проводившимся ранее лечением, он не должен сразу сообщать об этом пациенту. Реплики рода «Кто же это вас лечил?!» недопустимы, так как не только подрывают авторитет врача, но и несовместимы с деонтологическими принципами по отношению к пациенту. Испуганный больной начинает искать иные пути лечения, что нередко наносит непоправимый вред его здоровью.

Однако и проводить лечение, с которым врач не согласен, нельзя. В этих случаях следует (если это возможно) связаться с врачом, проводившим лечение ранее, чтобы обсудить с ним спорные вопросы. Если и при этом сохраняются противоречия в трактовке имеющегося повреждения (заболевания) или деталей его лечения, необходимо обратиться к более компетентному специалисту или решать вопрос на консилиуме. Если в результате выясняется, что допущена ошибка в диагностике или лечении, она должна быть немедленно исправлена, что в корректной форме доводится до сведения больного. «Престиж мундира» никогда не должен заслонять интересы больного.

В амбулаторной практике значительный удельный вес составляют больные пожилого и старческого возраста с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Необходимо помнить, что этот контингент больных требует особой чуткости и внимания. Даже в тех случаях, когда диагноз ясен уже при беглом осмотре, целесообразно дать такому пациенту возможность «выговориться». Особого медицинского такта требует и осмотр такого больного. Методы обследования должны быть по возможности нетравматичными и не требующими от больного значительного физического напряжения.

В то же время необходимо тщательно выявлять сопутствующие хронические заболевания, влияющие на течение и выбор метода течения основной патологии. Радикализм лечения, характерный для больных молодого возраста, у пожилых оправдан далеко не всегда. Лечение, как правило, должно преследовать устранение болевого синдрома и восстановление функции до уровня, удовлетворяющего больного. Поэтому при общении с пожилым пациентом необходимо составить четкое представление о его двигательной активности до заболевания. Предпочтение должно отдаваться неинвазивным методам лечения. Вопрос о хирургическом вмешательстве следует всесторонне обсудить с больным. Если показания к операции относительные и она таит в себе реальную угрозу жизни больного, от нее следует воздержаться.

Определенные особенности имеет деонтология в детской ортопедии и травматологии, особенно при лечении в амбулаторных условиях. В этих случаях ортопед действует на больного ребенка как личность и непосредственно, и опосредованно через его родителей. Дети с ортопедической патологией часто страдают не только и не столько от болей и ограничения функции, сколько от косметических дефектов и своей непохожести на здоровых детей. Поэтому одна из задач ортопеда — уменьшить ощущение «ущербности» маленького пациента, создать ему по возможности условия для нормального общения со сверстниками уже в период лечения.

Особенности общения с больным ребенком и его родителями зависят от многих факторов: в первую очередь его возраста, характера заболевания и обстановки в семье. Родители ребенка должны полностью доверять врачу и быть уверенными в необходимости и правильности проводимого лечения. Именно эту цель должен преследовать врач уже при первом обращении с близкими пациента, что особенно важно при амбулаторном лечении. Врач не имеет ни морального, ни юридического права скрывать о родителей характер заболевания и его прогноз, каким бы печальным он ни был. Однако форма, в которой все .это будет высказано, даже при самом неблагоприятном исходе должна сохранять у родителей искру надежды.

Очень важно (если это соответствует истинному положению) убедить родителей в возможности полного или почти полного излечения ребенка. При этом следует особо подчеркнуть необходимость соблюдения всех условий лечения. Многие дети с врожденными и приобретенными ортопедическими заболеваниями нуждаются в длительном амбулаторном лечении со скрупулезным соблюдением определенных условий жизни. Родители должны это знать и строго соблюдать указания врача. В подобных случаях мы убеждаем родственников в том, что они — «продолжение наших рук» в лечении ребенка, что без их ежедневных усилии все методы будут обречены на неудачу.

Важно вселить в ребенка уверенность в обратимости косметических и функциональных нарушений. Однако эта надежда, особенно у детей старшего возраста, должна основываться на реальности. Только в этих условиях удается максимально щадить психику больного и при этом добиться от него строгого соблюдения часто обременительного режима лечении. Следует помнить, что радужные необоснованные надежды на полное исцеление впоследствии оборачиваются горьким разочарованием, а иногда и трагическим исходом. Поэтому, если в профессиональном аспекте врач должен четко знать прогноз заболевания и предвидеть статочные анатомические, функциональные и косметические изменения опорно-двигательною аппарата, то в деонтологическом — он обязан подготовить ребенка и его родителей к жизни с этими изменениями. Один из важных компонентов такой подготовки профессиональная ориентация. Неадекватное поведение в быту и неправильный выбор профессии могут привести к бурному прогрессированию патологии опорно-двигательного аппарата. Поэтому родители, а позже и сам пациент с остаточными деформациями опорно-двигательного аппарата должны знать и соблюдать не только режим лечения, но и особенности поведения в быту, оптимальный выбор профессии и режим работы.

Бывшие пациенты спустя годы продолжают обращаться к врачу не только за медицинскими, но и чисто житейскими советами, особенно в ответственные моменты жизни: при выборе профессии, женитьбе, предстоящей беременности, родах и т. д. В подобных ситуациях правильный деонтологический подход помогает ортопедическому больному легче переносить свой недуг и найти место в жизни.

ДЕОНТОЛОГИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

При оказании помощи на месте происшествия, включая работу скорой помощи, перед медицинской бригадой стоит задача не только четкого выполнения профессиональных обязанностей, но и соблюдения деонтологического подхода к пострадавшему и присутствующим близким и посторонним людям. При тяжелом состоянии пострадавший должен быть как можно быстрее, с соблюдением противошоковых мероприятий, изолирован от окружающих. Нам известны случаи, когда в период увлечения открытым массажем сердца медики скорой помощи приступали к операции прямо на улице и окружении толпы. Такая «оперативность» часто заканчивалась печально не только для больного, но и для медицинской бригады. Реакция толпы была однозначна. Недопустимость таких действий очевидна. Посторонние, как правило, мешают оказанию медицинской помощи пострадавшему. С другой стороны, присутствие при медицинских манипуляциях близких пострадавшего может отрицательно сказаться на их психическом состоянии. Поэтому при работе в закрытом помещении необходимо как можно быстрее удалить посторонних, а при оказании помощи на улице — перенести больное на носилках в машину скорой помощи, и здесь, в более спокойной обстановке, продолжать лечебные мероприятия. Естественно, что такие манипуляции, как временная остановка кровотечения прижатием пальцем или наложением жгута, дыхание рот в рот и непрямой массаж сердца, должны начинаться на месте, несмотря на присутствие посторонних. Н этик случаях лечебные мероприятия проводит руководитель бригады (чаще всего врач), а изоляцию посторонних осуществляет один из его помощников.

Вместе с тем необходимо помнить, что медицинская осведомленность населения очень высока. Поэтому в исключительных случаях, особенно при массовых повреждениях и дефиците медицинских работников, к оказанию помощи пострадавшим могут быть привлечены неспециалисты из толпы. Особенность деонтологического подхода в данном случае состоит в том, что врач, руководящий медицинской помощью, должен быстро и правильно выбрать необходимых помощников, четко определить круг их обязанностей и, выполняя наиболее ответственные манипуляции, корригировать работу остальных. При этом отдаваемые им распоряжения должны быть четки, лаконичны, конкретны, но не должны ущемлять личное достоинство помощников. Наоборот, следует всячески подбадривать и поощрять людей, добровольно согласившихся на такую важную, но непривычную для них работу.

Пострадавшего необходимо успокоить, вселить в него уверенность, что ему будет оказана квалифицированная помощь компетентными специалистами. Некоторые трудности во взаимоотношениях возникают иногда при оказании медицинской помощи и доставке в стационар пострадавших, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. В этом случае врач должен быть предельно сдержан и в крайнем случае прибегнуть к помощи милиции, близких пострадавшего, присутствующих на месте происшествия, следует по возможности успокоить. Однако никаких окончательных прогнозов при этом высказывать не следует, так как при первичном осмотре могут быть не выявлены скрытые, иногда весьма значительные, повреждения. Обычно родственникам не разрешают сопровождать пострадавшего в машине скорой помощи, потому что их присутствие может затруднить его лечение во время транспортировки. Однако возможны исключения. Во всяком случае, родственникам необходимо сообщить, в какую больницу будет доставлен пострадавший.

В приемном отделении больницы ответственный бригады скорой помощи должен, кроме тщательного заполнения официальных документов, передать пострадавшего непосредственно дежурному травматологу, сообщив при этом обстоятельства происшествия, свои соображения о механизме травмы, возможных повреждениях, динамике состояния пострадавшего и проводившемся лечении.

Обязанность врача приемного отделения — принять пострадавшего сразу же при поступлении и безотлагательно начать необходимые диагностические и лечебные мероприятия. При общении с сотрудниками бригады скорой помощи не следует бурно выражать свое возмущение по поводу допущенных (с его точки зрения) ошибок в лечении пострадавшего. Замечания должны быть сделаны в корректной форме, носить конкретный и деловой характер. При этом не должны присутствовать посторонние, особенно родственники пострадавшею.

У пострадавшего не должно сложиться впечатление, что о нем в приемном отделении забыли. При общении с ним врач должен расположить к себе больного, избегать неоправданной болезненности манипуляции. О каждом вмешательстве больного следует информировать. В случае проведения операции по экстренным показаниям она должна быть достаточно аргументирована как в медицинской документации, так и при общении с пострадавшим. При этом должно быть получено и написано в истории болезни согласие больного на операции». В большинстве случаев достаточно его устного согласия, так как расписка больного создает ненужное напряжение между врачом и пациентом. В такой расписке больной усматривает неуверенность врача в исходе операции, что может привести к психической дестабилизации и даже отказу от хирургического вмешательства.

Если после лечения, проведение! и в приемном отделении, пребывание в стационаре не показано, больной может быть отпущен домой только в удовлетворительном состоянии после ликвидации остаточных явлении общего обезболивания. Следует избегать выписки больных в ночное время. В случае необходимости пациент должен быть доставлен домой медицинским транспортом с сопровождением.

В тех случаях, когда больной переводится в отделение стационара, персонал соответствующего отделения должен быть заранее предупрежден. При беседе с родственниками пострадавшего врач приемною отделения должен в доброжелательной форме сообщить им уточненным диагноз, ориентировочный прогноз лечения и поставить в известность я хирургическом вмешательстве (если оно необходимо).

При определенных видах повреждении сообщают в соответствующие органы МВД.

Пострадавшие в тяжелом состоянии поступают в реанимационное отделение, как правило, минуя приемное.

ДЕОНТОЛОГИЯ В РЕАНИМАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ

Работа в реанимационном отделении трудна как в профессиональном, так в этическом и психологическом отношениях. Особенность реанимации травматологических больных заключается в том, что внезапно пострадавшие лица поступают в реанимационное отделение, как правило, необследованными.

К работе с такими больными часто привлекаются, кроме травматологов и реаниматологов, общие и сосудистые хирурги, урологи, нейрохирурги, трансфузиологи, пульмонологи и другие специалисты. В этих условиях чрезвычайно важны рациональная координация действия всех участников реанимации, правильное распределение профессиональных обязанностей.

Руководство и юридическая ответственность при реанимации травматологических больных регламентированы приказами Министерства здравоохранения СССР № 605 и № 1188. Сущность их сводится к следующему: коррекция нарушения функций основных жизненно важных систем в период пребывания больного в критическом состоянии — компетенция реаниматолога; лечение основного заболевания с учетом необходимости активной помощи реаниматолога в упомянутый выше критический период — задача хирурга. Исходя из этого, в течение всего периода реанимации руководящая роль принадлежит анестезиологу-реаниматологу. Вместе с тем недооценка роли ортопеда-травматолога и тем более его самоустранение от участия в реанимационных мероприятиях недопустимы. Выявление имеющихся повреждений — прерогатива травматолога. Для решения этих вопросов он может привлекать других специалистов. Местное обезболивание зоны повреждения, включая различные виды новокаиновых блокад, также должно проводиться травматологом. В комплексе реанимационных мероприятий важное значение имеют правильное шинирование (лечебная иммобилизация) поврежденного сегмента, в том числе наложение скелетного вытяжения, шинирование реберного «окна» при флотирующих переломах ребер и т. д. Эти манипуляции выполняет травматолог. Естественно, определение показаний к экстренным операциям и их выполнение в комплексе реанимационных мероприятий также входят в круг обязанностей травматолога. При необходимости он может привлекать для выполнения этих операций и других специалистов. Таким образом, диагностика и местное лечение в период пребывания больного в реанимационном отделении является прерогативой травматолога.

При массовом поступлении травматологических больных в тяжелом состоянии, например при крупных авариях, стихийных бедствиях, организацию реанимационной помощи берет на себя старший дежурный травматолог. Приемное и реанимационное отделения в этом случае работают как единый комплекс. В случае необходимости к работе с травматологическими больными привлекайте я все дежурные врачи многопрофильного стационара во главе с дежурным администратором. Основная задача старшего травматолога - организация работ всех специалистов и проведение сортировки пострадавших, включающей диагностику, порядок оказания медицинской помощи и направления в отделения, в том числе реанимационное и операционную.

По соображениям деонтологии и асептики посещения реанимационного отделения запрещены, поэтому большое значение имеет информация родственников о состоянии пострадавшего. Сведения о тяжести его состояния должны соответствовать действительности, однако при этом необходимо щадить родственников. Если сообщение о состоянии пострадавшего может нанести вред здоровью близкого человека, то эта информация должна быть не менее определенной, но ни в коем случае не создавать радужных надежд. Об истинном положении больного следует сообщить другим его родственникам. Чтобы исключить противоречивость информации о состоянии пострадавшего, она должна сообщаться родственникам ограниченным кругом медиков и только после тщательной проверки.

При сообщении родственникам о проводимом лечении даже в самом тяжелом случае необходимо подчеркнуть, что делается все возможное для спасения жизни пострадавшего. При худшем исходе у близких людей не должно быть ложного впечатления, что при наличии других врачей, лекарств или оснащения больной мог остаться жить. Дискутабельный вопрос о допуске близких к умирающему от тяжелой травмы во всех случаях должен решаться индивидуально.

При работе в реанимационном отделении деонтологический подход к больному обязателен. Не следует забывать, что в некоторых стадиях потери сознания, так же как и в начальных фазах наркоза, больные слышат. Кроме тою, у травматологических больных далеко не всегда удается точно определить степень нарушения сознания. Это должно учитываться при общении медицинского персонала между собой. Состояние пострадавшего не должно обсуждаться у его постели. При очередном осмотре больного и обслуживающей его аппаратуры целесообразно еще раз попытаться войти с ним в контакт и сказать несколько утешительных фраз. По мере возвращения сознания речевой контакт с пациентом постепенно увеличивается, однако не следует сразу обрушивать на него информацию о случившемся. Особенно это касается тех случаев, когда при катастрофе тяжело ранены или погибли его близкие. К такому известию пациент, находящийся в тяжелом состоянии, должен быть подготовлен постепенно. Обычно в таких случаях мы сообщаем больному, что его родственник тоже получил травму, отправлен в другой стационар, но подробности его состояния нам неизвестны, затем постепенно приучаем к мысли о тяжелом и крайне тяжелом состоянии родственника, но правду сообщаем только тогда, когда состояние пациента не вызывает опасений. Следует помнить, что агонирующие больные должны быть изолированы от пациентов, находящихся в сознании. Особенно это касается тех пострадавших, которые по наступлении биологической смерти становятся трупными донорами. Информацию о взятии донорских тканей и органов запрещается доводить до сведения больных реанимационного отделения и родственников погибшею.

ДЕОНТОЛОГИЯ В ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОМ (ОРТОПЕДИЧЕСКОМ) СТАЦИОНАРЕ

В травматологическом (ортопедическом) отделении больные, как правило, находятся длительное время, поэтому особенно важно создать в нем доброжелательный микроклимат.

Лечение больного с патологией опорно-двигательного аппарата может быть успешным только при соблюдении деонтологических принципов. Многие методы лечения в травматологии и ортопедии требуют активного участия пациента, поэтому недостаточно точная оценка особенностей его личности может обречь избранный метод лечения на неудачу. Например, для нетерпеливого или с неадекватными реакциями больного невозможно применение скелетного вытяжения. Синовкапсулэктомия показана только тем больным, которые обладают достаточным мужеством, чтобы разработать движения в суставах после операции. Таким образом, уже при выборе метода лечения ортопед-травматолог должен быть не только профессионалом, но и в значительной степени психологом. Выбор того или иного метода лечения, особенно при косметических операциях, должен проводиться совместно хирургом и больным. При этом ортопед может подвести пациента к правильному решению.

Часто для решения вопросов о целесообразности той или иной операции на опорно-двигательном аппарате пользуются имитацией результатов лечения. Накладывая гипсовые повязки, ортопедические шины и др., создают ситуацию, функционально сходную с результатом операции. Это помогает больному оценить преимущества и недостатки возможного метода лечения.

Специфика травматологии и ортопедии состоит также в том, что при одном и том же поражении органов опоры и движения возможно проведение ряда альтернативных методов лечения, что повышает ответственность врача за судьбу больных. В большинстве случаев следует отказаться от методов с большим риском осложнений, если тех же результатов можно добиться более безопасными методами. Вместе с тем не следует пренебрегать методами (даже связанными с определенным риском), позволяющими надеяться на лучший исход. Такие методы лечения следует применять у лиц, чья профессиональная деятельность предъявляет повышенные функциональные требования к опорно-двигательному аппарату В группу таких больных входят в первую очередь артисты балета, цирка и спортсмены. Эти пациенты обычно настаивают на более радикальных методах лечения, обеспечивающих быстрейшее возвращение к работе. Ортопед должен учитывать такие пожелания больных, однако его моральная ответственность в подобных случаях возрастает.

В разделе амбулаторного лечения уже говорилось об особенностях деонтологического подхода в детской травматологии и ортопедии Все сказанное относится и к детям, находящимся на стационарном лечении. При этом следует учитывать, что в стационаре проводятся более сложные методы лечения, поэтому подход к детям и их родителям должен быть более внимательным. Необходимо особо остановиться на деонтологических особенностях деткой ортопедии при длительном стационарном лечении. В этих случаях жизнь детей должна строиться по типу интерната, где вместе с медицинским персоналом должны работать воспитатели и педагоги. Наряду с лечением должно проводиться обучение по курсу общеобразовательной школы. Надо обеспечить максимально возможный двигательный режим больным детям. Следует помнить, что дети в пубертатном периоде наиболее тяжело переносят изоляцию в стационаре и очень нуждаются во внимании педагога.

Особые деонтологические требования предъявляются при лечении больных пожилого возраста. Переломы костей у них встречаются довольно часто и могут происходить даже вследствие незначительного насилия, что обусловлено выраженным сенильным остеопорозом. Недостаточное внимание, торопливость, нетерпеливость в отношении этих больных не только травмируют их психику, но и могут привести к диагностическим ошибкам. Пожилой человек с трудом адаптируется к условиям стационара. Какое- либо значительное повреждение выбивает его из привычной колеи жизни, заставляя думать о приближении конца. Травматическое. грубое вмешательство может непоправимо нарушить легкоразбалансируемый гомеостаз. Поэтому такие больные в стационаре должны быть окружены максимальным вниманием. Вокруг них необходимо создать атмосферу доброжелательности. Эту иногда очень трудно осуществимую задачу с особой тщательностью следует решать среднему и младшему медицинскому персоналу. При обследовании и лечении указанного контингента больных целесообразно предпочесть наименее травматичные и необременительные методы. Погоня за «идеальным анатомическим результатом любой ценой» может стоить такому больному жизни. Проведение операций с повышенным хирургическим риском у пожилых нецелесообразно. Вместе с тем ранняя активизация их является подчас залогом сохранения не только их психики, но и жизни. Поэтому, например, при переломе шейки бедра оперативное лечение является методом выбора; при переломе головки или хирургической шейки плеча у старого человека следует предпочесть функциональный метод, не применяя громоздких шин и гипсовых повязок.

Оптимальным для больного пожилого возраста является быстрейшее возвращение в привычную среду при условии, что он сможет обслужить себя, не испытывая болей и значительных физических затруднений.

В большинстве случаев близкие пожилого больного относятся с пониманием к проводимому лечению и делают все, чтобы создать вокруг пострадавшего атмосферу добра и заботы. О возможном неблагоприятном исходе родственники должны быть информированы заранее. Делать это необходимо в мягкой форме при индивидуальной беседе в спокойной обстановке врачебного кабинета. Такую беседу должен проводить лечащий врач или заведующий отделением.

Однако иногда родственники пренебрегают своими обязанностями по отношению к старому человеку: не навешают его в период лечения, отказываются забрать домой выздоравливающего даже после полной социальной реабилитации. В этом случае врач должен, с одной стороны, щадить психику пациента, а с другой — принять энергичные меры для защиты его интересов. Большое значение имеет активное воздействие на родственников администрации и общественных организаций по месту их работы. Врач обязан думать о судьбе больного за пределами стационара. Иногда более целесообразно перевести больного в отделение с меньшим дефицитом коечного фонда и содействовать его устройству в интернат для престарелых.

ДЕОНТОЛОГИЯ В ОПЕРАЦИОННОЙ

Одно из важных условий проведения операции — щажение психики больного. Психологическая подготовка начинается задолго до самой операции. Задача хирурга на этом этапе — уменьшить у пациента страх боли и вселить в него уверенность, что для благополучного исхода операции будет сделано все возможное. Для снятия предоперационного эмоционального напряжения иногда необходима медикаментозная терапия, а в день операции в обязательном порядке анестезиолог проводит премедикацию.

Вопрос общения с травматологическим больным перед плановой операцией может решаться по-разному. Оптимальным следует считать вариант, при котором эта функция возложена на оперирующего хирурга. Однако в ряде случаев, когда состояние больного не вызывает опасений, он может быть осмотрен лечащим врачом или анестезиологом.

Следует подчеркнуть, что специальную укладку больного на операционном столе, снятие иммобилизующих повязок и скелетного вытяжения целесообразнее проводить после введения в наркоз.

Определенные трудности возникают при операции под местной анестезией. Полноценное обезболивание является первым условием такого вмешательства. К моменту появления больного в операционной вся бригада должна быть в сборе и готова к работе. При общении между собой сотрудники должны учитывать присутствие больного. Никакой профессиональной характеристики операционных находок не следует давать вслух. Тем более неуместны дискуссия и советы по поводу хода и изменения плана операции. Смена инструментов должна проводиться молча. Даже в самых сложных ситуациях больной должен быть уверен в нормальном ходе операции. Хирург или его ассистент периодически общаются с больным. Если операция проводится без анестезиолога, то хирург спрашивает у больного, как он себя чувствует и подбадривает его. Важно периодически напоминать больному, что он ведет себя очень хорошо и благодаря этому операция проходит успешно. Некоторые больные настаивают на комментариях по ходу операции — иллюзия сопричастности успокаивает их. Однако в этих случаях информация для больных должна «фильтроваться».

Особое значение имеет соблюдение деонтологических принципов при взаимодействии всех участников операции. Наиболее оптимальный вариант взаимодействий хирурга с анестезиологом — полное взаимопонимание задач каждого и профессиональное уважение, что обеспечивает максимальный эффект работы обоих специалистов. Анестезиолог периодически информирует хирурга о состоянии больного, а хирург держит анестезиолога в курсе хода операции, обращая его внимание на травматичность отдельных моментов, необходимость большей мышечной релаксации, приостанавливать операцию по просьбе анестезиолога и т. д.

Лидерство оперирующего в хирургической бригаде должно быть бесспорным и безоговорочным. Утрата этого лидерства свидетельствует о несостоятельности хирурга. Однако это не значит, что хирург не должен прислушиваться к мнению ассистентов.

Разговор в операционной должен быть ограничен производственной необходимостью.

По окончании операции и до перевода больного в отделение при нем неотлучно присутствует врач. В случаях использования наркоза или потенцированной проводниковой (спинномозговой) анестезии — это анестезиолог. Если же операцию проводили под инфильтрационной анестезией, с больным остается оперирующий травматолог или один из его ассистентов. В последнем случае, если состояние больного вполне удовлетворительное, он может быть переведен из операционного блока в отделение в сопровождении медицинской сестры. Транспортировка производится на каталке.

Ход операции непременно должен быть обсужден хирургом вместе с ассистентами. Особо должны быть проанализированы трудности и хирургические ошибки. При необходимости к этому привлекается анестезиолог или случай обсуждается на врачебной конференции.