Глава 11 повреждения периферических нервов
Периферические нервные стволы являются ответвлениями спинномозговых нервов, образованными в результате соединения переднего и заднего корешков, и всегда в своем составе несут чувствительные и двигательные волокна. Следовательно, периферический нервный ствол является смешанным нервом.
Регенерация нервных волокон. При нарушении целости периферического нервного ствола независимо от механизма травмы следует различать три области, в которых патологические процессы, различные в деталях, объединяются между собой в единый комплекс заживления раны периферического нервного ствола: а) область непосредственного приложения травмы: б) периферический отрезок нерва от места повреждения до периферических нервных окончаний и рабочего органа; в) центральный отрезок вплоть до нервных клеток, откуда берут начало прерванные нервные волокна.
В первые дни после травмы наблюдается геморрагическая имбибиция поврежденного нерва со скоплением эритроцитов между пучками нервных волокон и появлением продуктов распада миелина и осевых цилиндров. В обоих концах отрезков поврежденного нерва происходят дегенерация и распад леммоцитов (шванновских клеток) и элементов соединительной ткани: развивается грануляционная ткань, элементы которой перемешиваются с кровяными пигментами и продуктами тканевого распада. Вслед за этим образуется рубец, который вначале состоит из нежной соединительной ткани с богато развитой аргирофильной волокнистостью и сетью тонкостенных сосудов. В дальнейшем новобразованная ткань превращается в бедную клочками рубцовую ткань с толстостенными сосудами. Параллельно процессам заживления раны происходит невротизация рубца. Конечный рсзультат заживления раны периферического нервного стнола (если он благоприятный) заключается в восстановлении морфологической и функциональной непрерывности пораженного нерва. Сложный процесс этого заживления состоит в замещении тканевого дефекта и регенерации функционирующей паренхимы периферического нерва, т.е. осевых цилиндров.
При установлении анатомо-клинических соотношений всегда следует иметь в виду, что восстановление морфологической непрерывности не есть восстановление непрерывности функциональной и что невротизация периферического отрезка может быть гетерогенной и гетеротропной. В частности, она может происходить из тонких стволиков, вторично включенных в раневой рубец.
Клиника и диагностика. Повреждения нерва могут быть различной степени, а начальные клинические проявления могут давать картину разрыва нервного ствола при анатомической его сохранности. В связи с этим существует правило: при закрытых повреждениях не спешить с клиническим заключением, помня о том, что полное выпадение функции нерва в первые 2-3 нед после травмы не является доказательством его анатомического перерыва. Кроме указанных синдромов полного нарушения проводимости нерва, частичного нарушения и синдрома регенерации, определяемого на основании анализа динамики симптомов на протяжении от 1 мес после повреждения до нескольких лет, важной с хирургических позиций является дифференцировка следующих симптомокомплексов:
а) синдром сдавления нерва, проявляющийся быстрым прогрессированием симптомов раздражения и выпадения в случаях, когда сдавление обусловлено гематомой или отеком при ранении артерий конечности, неправильном наложении гипсовом повязки, бурно развивающемся инфекционном процессе;
б) медленным развитием этих симптомов на протяжении недель или месяцев при сдавлении нерва рубцами, костной мозолью и т. д.;
в) синдром раздражения, наблюдаемый на различных этапах патологических процессов, в основном он проявляется самопроизвольными болями различной интенсивности, а также развитием вегетативных и трофических расстройств.
Рис. 87. Положение кисти при поражении лучевого нерва.
Рис. 88. Функциональная проба при поражении лучевого нерва (при разведении сомкнутых ладоней пальцы левой пораженной кисти беспомощно сгибаются).
Особенности клинической симптоматики зависят от места повреждения и степени поражения отдельных нервов и являются для каждого из них типичными.
Лучевой нерв непосредственно прилегает к плечевой кости и поэтому часто повреждается при ее переломах в средней трети. Наблюдается висячая кисть с выпадением чувствительности на тыле внутренней стороны кисти (чувствительность на коже плеча и предплечья бывает лишь снижена и большой роли в диагнозе не играет). При попытке разведения сложенных ладоней пальцы пораженной кости беспомощно сгибаются (вследствие паралича разгибателей пальцев), а кисть не отходит (в результате паралича разгибателей кисти); невозможно отведение I пальца (рис. 87 и 88).
При поражении локтевого нерва у больного развивается «когтистая кисть» за счет атрофии глубоких межкостных мышц кисти: при тыльном сгибании основных фаланг — ладонное сгибание средних и концевых. При сжатии кисти в кулак IV и V пальцы не сгибаются. На внутренней тыльной и ладонной поверхностях кисти и на коже IV пальца понижены все виды чувствительности, а на V пальце и в области тенара отмечается полная анестезия (рис. 89).
При повреждении срединного нерва нарушаются пронация и ладонное сгибание кисти, а также сгибание I, II и III пальцев. Вместо нормального противопоставления I пальца остальным четырем он осуществляет большее или меньшее приведение. Атрофия мышц особенно резко выражена в области тенара. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладонной поверхности кисти, а на тыльной стороне — на концах II—IV пальцев. Кисть из-за уплощения ладони и отсутствия противопоставления I пальца имеет вид «обезьяньей лапы» (рис. 90).
Повреждение бедренного нерва ведет к полной невозможности разгибания голени в коленном суставе, ослаблению сгибания бедра, атрофии четырехглавой мышцы бедра с выпадением коленного рефлекса. Кроме того, наблюдается анестезия на передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени (рис. 91).
Повреждение малоберцового нерва встречается чаще других, особенно при переломах головки малоберцовой кости. Так как этот нерв иннервирует разгибательные мышцы стопы, разгибатели пальцев и мышцы, поворачивающие стопу кнаружи, повреждение его вызывает выпадение этих функций: ходьба на пятках
Рис. 91. Зона нарушения чувствительности при поражении бедренного нерва.
Рис. 92. Зона нарушения чувствительности и отвисающая стопа при поражении малоберцового нерва.
невозможна, стопа отвисает вниз и внутрь, при ходьбе больной цепляет носком за землю. Такие больные прибегают к защитному приему: при каждом таю высоко приподнимают стопу. Одновременно с этим движением происходит чрезмерное сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах. Все это придает походке своеобразный характер: идя по ровному месту, больной как бы поднимается по лестнице. Если паралич малоберцового нерва двусторонний, то походка становится еще более своеобразной, вследствие чего она получила название «лошадиная походка», или степажа (шаг иноходца). Вследствие постоянного перевеса сгибательной мускулатуры стопы развиваются контрактуры, стопа приобретает форму -конской» и одновременно супинированной. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы (рис. 92).
Повреждение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы (подошвенное сгибание) и поворачивающих стопу внутрь. Выпадает пяточный рефлекс, а также чувствительность на задней поверхности голени, подошве и подошвенных поверхностях пальцев, тыле их концевых фаланг. Атрофия развивается в задней группе мышц голени и в мышцах подошвы. Стопа из-за паралича межкостных мышц приобретает «когтистый вид», а вследствие контрактуры разгибателей — форму «полой» (реs ехеvatus). Ходьба на пальцах невозможна. При ранении нерва отмечаются каузалгия и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства (рис. 93).
Рис. 93. Поражение большеберцового нерва.
а - зона нарушения чувствительности; б - «полая» стопа.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО С ПЛЕТЕНИЯ
Повреждения плечевого сплетения чаще наблюдаются при непрямом механизме травмы, сопровождающемся переломом ключицы и вывихом в плечевом суставе. Топографическое расположение плечевого сплетения в надключичном отделе, а его вторичных стволов в подключичном часто является причиной сочетанных повреждений плечевого сплетения с подключичной и подкрыльцовой артериями, венами, плеврой, легкими. Эти сопутствующие повреждения затушевывают симптоматику травмы плечевого сплетения, часто целиком фиксируя на себе внимание. Массивные кровоизлияния затрудняют диагностику причин, вызываемых непосредственным поражением плечевого сплетения; по мере рассасывания кровоизлияний постепенно проявляются выпадения, обусловленные травмой плечевого сплетения.
При ранениях шеи на границе средней и нижней трети по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы может быть повреждена верхняя часть плечевого сплетения в области корешков. Для поражения V и VI шейных корешков характерно выпадение функции дельтовидной, двуглавой, плечевой и плечелучевой мышц; часто наблюдается выпадение иннервации надостной, подостной и подлопаточной мышц, а также передней зубчатой и широчайшей мышц спины.
При поражении корешков нижней части плечевого сплетения, составляющих внутренний ствол, происходит выпадение функции локтевого нерва и частично срединного. При этом парализованы мелкие мышцы кисти и пальцев.
Повреждение заднего вторичного ствола, где формируются стволы лучевого и подкрыльцевого нервов, вызывает нарушение функции трехглавой мышцы, всех разгибателей кисти и пальцев с типичным для лучевого нерва выпадением чувствительности и функции подкрыльцевого нерва. Иногда наблюдается парез широчайшей мышцы спины вследствие выпадения функции тыльного нерва грудной клетки.
При повреждении всего плечевого сплетения (т.е. всех трех первичных стволов или всех пяти корешков сплетения) с полным нарушением проводимости развивается вялый паралич руки с о сутствием сухожильных и периостальных рефлексов, утратой всех произвольных движений верхней конечности и плечевого пояса. Отмечаются анестезия на всей руке (за исключением верхних участков дельтовидной области и внутренней поверхности плеча), выпадение суставно-мышечного чувства до лучезапястного сустава. Повреждение отдельных стволов плечевого сплетения характеризуется симптомами, объединяемыми в синдромы в зависимости от уровня поражения.
Паралич Эрба—Дюшена, или синдром верхнего паралича, возникает при поражении V и VI шейных корешков (из которых формируется верхний ствол сплетения) или верхнего первичного ствола. Характеризуется невозможностью отведения плеча и ротацией его. выпадением сгибания предплечья в связи с нарушением функции мышц, перечисленных ранее. Большинство движений кисти и пальцев, а также хватательная функция кисти сохраняются (рис. 94).
Паралич Клюмпке—Дежерина, или синдром нижнего паралича, возникает при повреждении VIII шейного и I грудного корешков или нижнего первичного ствола сплетения. Характеризуется параличом мелких мышц и сгибателей кисти и пальцев в сочетании с расстройством чувствительности по внутреннему краю плеча, предплечья и кисти. Часто развивается синдром Горнера.
Акушерский паралич — одна из разновидностей вялых параличей, встречающихся в детском возрасте и связанных чаще всего с родовой травмой. Причиной его является поражение плечевого сплетения.
В зависимости от тяжести поражения различают четыре типа акушерских параличей: 1) верхний корешковый тип (паралич Эрба-Дюшена), 2) нижний корешковый тип (паралич Дежерина—Клюмпке), 3) тип с полным параличом сплетения, 4) смешанный тип.
Рис. 94. Паралич Эрба-Дюшена. а - внешний вид больного; б - функциональная проба - попытка поднять руки.
Паралич Эрба—Дюшена встречается наиболее часто. В клинической картине преобладает поражение дельтовидной, двуглавой, плечевой и клювовидно-плечевой мышц. В этих случаях при сохранении нормальной подвижности кисти и пальцев отмечают, что ребенок не может отвести активно руку в плечевом суставе, поднять ее выше горизонтального уровня, завести назад: супинация предплечья резко ограничена. Пассивные движения (вначале возможные в полном объеме) впоследствии из-за контрактуры непораженных мышц, сохраняющих сократительную способность, становятся выполнимыми только до известного предела.
Паралич Дежерина—Клюмпке наблюдается значительно реже; еще реже встречаются полный и смешанный тип параличей. При всех этих формах, кроме полного паралича, развиваются контрактуры в виде приведения руки и ротации предплечья внутрь.
Характер лечения акушерского паралича зависит главным образом от развития паралитических явлений. Если они незначительны, то все внимание должно быть обращено на предупреждение развития контрактур. Если признаки паралича выступают на первый план с самого рождения ребенка, лечение должно быть направлено на восстановление функции пораженною плечевого сплетения. Большинство хирургов настаивают на позднем оперативном вмешательстве, совмещении его с ортопедическими мероприятиями и пластическими операциями на мягких тканях с целью обеспечения мионевротизации и замещения нефункционирующей мышцы мышцей, которая может взять на себя ее функцию (операция Дедовой - Печенкина и др.). Консервативные мероприятия должны включать правильную установку конечности, шинирование, электро-, физио- и механотерапию, бальнеологическое лечение.
Рис. 95. Операция невролиза (схема).
В огромном большинстве слчаев при повреждении сплетения наблюдаются такие изменения, при которых бывает трудно либо практически невозможно восстановить целость нервных стволов. При сохранившейся двуглавой мышце можно добиться восстановления хватательной функции кисти посредством перенесения силы этой мышцы на сухожилии сгибателей пальцев при помощи полосы широкой фасции (метод Чаклина). Паллиативные операции в виде рассечения сухожилий, препятствующих отведению и ротации (большой грудной и подлопаточной мышц), у при наличии подвывиха остеотомия клювовидного отростка дают некоторое улучшение при последующем лечении в положении абдукции. При полных параличах дельтовидной мышцы, но сохранении функции трапециевидной артродез плечевого сустава наиболее целесообразен: после операции рука двигается за счет лопатки.
Хирургическое вмешательство имеет целью создание выгодных условий для проникновения регенерирующих нервных волокон из центрального конца поврежденного нерва в периферический. Это достигается: а) выделением нервного ствола из рубцовых тканей; б) разделением эпи- и периневральных сращений; в) восстановлением анатомической непрерывности нервного ствола путем сшивания его концов или гомо- и аутопластики:
г) устранением сдавления нервного ствола костными отломками, нарастающей гематомой, неправильно наложенной гипсовой повязкой или прогрессирующим отеком мягких тканей.
Невролиз — выделение нервного ствола из окружающих его рубцов или костной мозоли (рис. 45). При поверхностном расположении нервного ствола с целью предотвращения вовлечения нервного ствола в кожно-мышечный рубец целесообразно производить внепроекционные разрезы кожи, при которых линия разреза не совпадает с проекцией нерва.
Основным показанием к наложению шва нерва является полная или приближающаяся к этому необратимая степень нарушения его проводимости. При этом различают: а) первичный шов нерва, когда шов накладывают одновременно с первичной хирургической обработкой раны; о) отсроченный шов, который выполняют после первичной хирургической обработки раны.
При полном анатомическом перерыве нерва после мобилизации его концов и устранения натяжения освежают подорванные края нерва в таких пределах, чтобы на поперечных его срезах были ясно видны пучки жизнеспособных аксонов, окруженных периневрием. Нежизнеспособные участки нерва иссекают лезвием бритвы строго перпендикулярно к длиннику нервного ствола. Задачами операции являются наиболее точное сопоставление освеженных бритвой поперечных срезов нерва, сближение их почти вплотную, но без загиба пучков и удержание в достигнутом положении на срок, необходимый для сращения эпиневрия. При сшивании нерва без использования оптического увеличения применяют нить 4/0 с атравматической иглой. Швы накладывают на эпиневрий. При закрытых повреждениях нерва операцию обнажения его не следует откладывай, на срок более 4—6 нед. При использовании оптического увеличения можно произвести тонкую препаровку поврежденного нерва, остановить эндоневральное кровотечение и выполнить шов тончайшим атравматическим материалом (нить 8/0-10/0). По окончании операции конечность должна быть фиксирована гипсовой лонгетоий в том положении, которое ей было придано в момент наложения шва на нерв с учетом устранения натяжения нерва