Глава 13 ампутация и протезирование конечностей
АМПУТАЦИЯ
Ампутация усечение конечности на протяжении кости (костей). Если конечность усечена на уровне сустава, когда пересекают только мягкие ткани, а кости вычленяют, такое хирургическое вмешательство называют экзартикуляцией.
В отношении уровни и способа ампутации необходим индивидуальный подход. Следует учитывать характер повреждения или заболевания, а также состояние пострадавшего.
В настоящее время большинство ортопедов признают, что устанавливать уровень ампутации, руководствуясь ампутационными схемами (Пура — Верта и Юсевича) нецелесообразно. Иногда хирург должен определить, является ли ампутация предварительной или окончательной. Предварительная ампутация расширенная хирургическая обработка раны. которую выполняют при невозможности точно установить необходимый уровень усечения. Окончательная ампутация осуществляется без последующей реампутации. К ампутации существуют абсолютные и относительные показания.
К абсолютным показаниям следует отнести:
— отрывы конечности, которые сохраняют связь кожными мостиками или только сухожилиями;
— открытые повреждения конечности с раздроблением костей, обширным размозжением мышц, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов, не подлежащих восстановлению;
— наличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни больного (анаэробная инфекция, сепсис);
— гангрена конечности различного происхождения (тромбоз, эмболия, облитерирующий эндартериит, диабет, отморожения, ожоги, электротравма);
— злокачественные новообразования;
— обугливание конечности.
Относительными показаниями к ампутации являются:
— длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся лечению;
— хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов:
— тяжелые, непоправимые деформации конечностей врожденного или приобретенною характера;
— большие дефекты костей, при которых невозможно ортезирование фиксационными аппаратами (ортезами):
— врожденное недоразвитие конечностей, препятствующее протезированию.
Показания должны быть обоснованы и отражены в истории болезни. Хирург, планируя ампутацию, должен учитывать, кроме показаний, также возможности последующего протезирования конечности.
Различают следующие вилы ампутации: первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации).
Первичную ампутацию, или ампутацию по периичным показаниям, производят в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности. Ампутацию по первичным показаниям осуществляют при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки до развития клинических признаков инфекции.
Вторичную ампутацию производят, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение малоэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.
Поздними называют ампутации по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении хирургического остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной конечности при множественных анкилозах в порочном положении после продолжительного и безрезультатного их лечения.
К повторным ампутациям (реампутациям) прибегают в случае неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности или при культях, препятствующих протезированию, а также распространении некроза тканей после ампутации по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессировании анаэробной инфекции.
Ампутацию по первичным показаниям следует осуществлять срочно. Уровень ампутации при этом определяется расположением раны, общим состоянием пострадавшего и характером местных изменений. Основным принципом экстренной ампутации считается выполнение ее в пределах здоровых тканей и на уровне, которой гарантировал бы спасение жизни пострадавшему и обеспечивал благоприятное послеоперационное течение.
Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения большей длины культи. Короткие культи голени (4—5 см от уровня щели коленного сустава) функционально более пригодны при протезировании, чем культи после ампутации на уровне бедра. При короткой культе голени во время ходьбы на протезе можно осуществлять активные движения в коленном суставе.
На бедре не следует проводить ампутацию на уровне мыщелков, так как после этою образуется очень длинная культя, не позволяющая использовать в протезе функциональные конструкции коленных узлов. Высокая ампутация бедра даже при очень короткой культе (длиной 3—4 см) имеет преимущество по сравнению с экзартикуляцией в тазобедренном суставе, так как протез бедра на короткой культе со специальным креплением в функциональном отношении лучше, чем сложная конструкция протеза на бедро после его экзартикуляции.
Ампутацию предпочтительно проводят под наркозом. Обычно ее выполняют под жгутом, наложенным на 10—12 см проксимальнее уровня усечения конечности. Исключение составляют ампутации в связи с поражением магистральных сосудов (эндартериит, атеросклероз) или по поводу анаэробной инфекции (газовая гангрена), при которых операцию производят без наложения жгута. Перевязку магистральных артерий и вен осуществляют только кетгутом.
Ампутация конечности делится на четыре этапа: 1) рассечение кожи и других мягких тканей: 2) распил костей; 3) обработка раны, перевязка сосудов, усечение нервов; 4) ушивание раны.
Способы типичных ампутаций по виду рассечения мягких тканей делятся на круговой и лоскутный. Краевой, или циркулярный, способ ампутации заключается в том, что мягкие ткани рассекают под прямым углом к длинной оси конечности. Если мягкие ткани рассекают сразу через все слои одним сечением и кость перепиливают на этом же уровне, такую ампутацию называют гильотинной. Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампутация может быть двух- или трехмоментной, выполненной из циркулярного разреза (рис. 96).
Более распространены лоскутные способы ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты во время операции создают из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической (рис. 97). Фасциальный лоскут можно взять и отдельно от кожи. Иногда опилы костей покрывают двумя фасциальными лоскутами. Включение в кожный лоскут фасции увеличивает подвижность рубца на культе. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостницы, то способ называется фасциопериостопластическим. Опилы костей могут покрываться также костной пластинкой (костно-пластический способ), например ампутация стопы по Пирогову, ампутация бедра по Гритти — Шимановскому (рис. 98).
Рис. 96. Этапы трехмоментного кругового способа ампутации по Пирогову.
Выкраивание кожных лоскутов должно быть нестандартным, так как у каждого больного в зависимости от характера повреждения и состояния кожи лоскуты могут быть выкроены с любой поверхности. Атипичное выкраивание кожных лоскутов производят в тех случаях, когда повреждение конечности сопровождается размозжением и отслойкой кожи. Лучше выкраивать лоскуты одинаковой длины, потому что во время ходьбы на протезе как передняя, так и задняя поверхности культи являются рабочими. Иногда при ампутации голени и бедра лоскуты выкраивают так, чтобы рубец находился на задней поверхности, а при ампутации плеча или предплечья — на тыльной. Перемещение послеоперационного рубца с торцовой поверхности культи допустимо при условии проведения мышечной пластики над опилом кости, что предохраняет от срастания кожного рубца с костью, и он становится подвижным, безболезненным, удобным для протезирования.
При ампутации по поводу травм выкраивают лоскуты максимальных размеров (насколько позволяет поврежденная кожа). Окончательное формирование кожных лоскутов производят в конце операции. Для сохранения жизнеспособности кожных лоскутов (профилактика некроза) не следует отслаивать их от апоневроза. Полнослойность такого лоскута имеет особое значение при ампутации с нарушением кровообращения конечности (повреждение, тромбоз, облитерирующие заболевания сосудов).
При плановых ампутациях по поводу облитерирующего эндартериита, врожденных или приобретенных деформаций, онкологических заболеваний, длительно существующих трофических язв, не поддающихся лечению, хронического остеомиелита применяют миопластический способ ампутации. Он также используется при реампутации. При этом способе пересеченные мышцы-антагонисты сшивают над опилом кости. Это значительно повышает функциональную способность культи и улучшает кровообращение в ней.
При миопластической ампутации бедра выкраивают передний и задний лоскуты кожи с подкожной клетчаткой, отсепаровывают их и отворачивают кверху. Мышцы бедра рассекают круговым поперечным разрезом на 2—3 см дистальнее предполагаемого уровня сечения кости. Мышцы отсепаровывают на 1,5-2 см проксимальнее опила кости по межмышечным пространствам. Над костным спилом сначала сшивают группу внутренних мышц с наружной группой. Поверх ушитых групп мышц сшивают переднюю группу с задней. В местах соприкосновения всех четырех групп мышц накладывают швы для профилактики скольжения мышц над опилом кости при их сокращении.
Рис. 97. Фасциопластический метод ампутации голени.
Рис. 98. Костно-пластическая ампутация бедра но Гритти—Шимановскому.
Важна при ампутации обработка нервных стволов. Н. Н. Бурденко считал ампутацию нейрохирургической операцией. Это связано с тем, что после ампутации у ряда больных возникают так называемые фантомные боли, обусловленные развитием патологических невром или вовлечением нервов в рубец. В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5 — 6 см; при этом категорически не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы.
Важное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы в месте предполагаемого распила кости рекомендуется сдвигать распатором надкостницу дистальнее. Перепиливание кости нужно производить так, чтобы не повредить надкостницу. Перепиливают кость медленно, так как быстрое ее рассечение может привести к некрозу места опила. Желательно во время распила орошать место соприкосновения пилы с костью раствором новокаина или хлорида натрия. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с круглой насечкой (рашпиль).
При ампутации 1 олени надо обязательно частично сбить и закруглить передний край гребня большеберцовой кости на протяжении 2 - 2,5 см от края опила. Незакругленный передний край этой кости в дальнейшем препятствует протезированию, так как при пользовании протезом в этом месте образуются потертость, а затем рана и незаживающая язва. Малоберцовую кость надо перепиливать на 2-3 см проксимальнее большеберцовой.
Ответственным моментом ампутации является гемостаз. Перед перевязкой сосуды освобождают от мягких тканей. Лигирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим кровотечением. Сосуды перевязывают кетгутом. В условиях стационара даже бедренные артерии следует перевязывать двумя кетгутовыми лигатурами. Перевязка кетгутом является профилактикой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов эластический бинт или жгут удаляют. Через несколько минут появляется кровотечение из мелких сосудов. Мышечные артерии прошивают кетгутом. В лигатуру нужно брать меньше тканей, чтобы в ране было небольшое количество некротических масс.
После ампутации во избежание контрактуры в выпрямленном сложении конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны. Через 3 сут после операции назначают УВЧ-терапию, а с 5-х суток больного начинают обучать "фантомно-импульсивной гимнастике (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе). Сокращение мышц улучшает кровообращение культи и предупреждает чрезмерную атрофию.
Ампутацию, как правило, следует заканчивать протезированием. Срок его должен быть максимально приближен к моменту ампутации. Больного, которому предстоит ампутация конечности, необходимо подготовить не только физически, но и психологически. Он должен осознать, что после ампутации сможет принимать активное участие в трудовой и общественном жизни. Чтобы реализовать требование максимального приближения протезирования к моменту операции, предложен метод возможно раннего хождения в постоянном протезе.
Экспресс-протезирование ампутация конечности с протезированием на операционном столе. Такое протезирование имеет прямые показания для тех больных, которые до операции могли самостоятельно ходить с костылем или палкой. Данный метод позволяет сократись продолжительность подготовки культи к постоянному протезированию на 1-3 мес.
Обязательным условием экспресс-протезирования является укрытие культи губчатым материалом для предотвращения отека и ее сжатия.
Ампутациию производят лоскутным способом, причем передний и задний лоскуты должны быть одной длины. При сшивании мышц-антагонистов необходимо следить, чтобы культя сразу приобрела коническую форму. После зашивания кожи рану дренируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2- 3 мм. Лечебно-тренировочный протез накладывают тогда, когда больной находится еще под наркозом. На кожу кладут стерильную салфетку и надевают на культю хлопчатобумажный чехол, затем обкладывают ее пенополиуретаном толщиной 5-10 мм и только после этого для обжима культи надевают эластический чулок, а поверх него накладывают циркулярную гипсовую повязку.
По мере тренировки к 3-и неделе после ампутации нормализуются все показатели и 75% больных ходят на лечебно-тренировочном протезе, пользуясь только палкой.
Метод протезирования на операционном столе позволяет рано (через 3 сут) включить в функциональную нагрузку усеченную конечность, а через 4 нед изготовляют постоянный протез.
Этот метод не показан пострадавшим с сочетанной травмой или сопутствующими заболеваниями, которые не позволяют больным подняться с постели в первую неделю после ампутации. Это также относится к физически ослабленным больным пожилого возраста, которые не могут передвигаться без посторонней помощи.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Протезирование — возмещение отсутствующего сегмента или всей конечности с помощью специальных устройств для частичного восстановления ее формы и функции. Для этой цели применяются протезы, ортопедические аппараты (ортезы), корсеты и ортопедическая обувь.
Протезно-ортопедические приспособления возмещают опорную и двигательную функции, создают оптимальные условия для течения заболевания и предупреждают развитие вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата.
Протезирование после ампутации конечностей. При протезировании конечности учитывают прежде всего состояние культи, общее состояние больного, его профессию и дальнейшее трудоустройство. Возможность протезирования определяется безболезненностью культи, ее конической формой, подвижностью рубца, хорошей подвижностью суставов. Успех протезирования зависит в основном от состояния культи и качества изготовления протеза.
Учитывая необходимость привыкания к протезу как всего организма больного, так и усеченной конечности, первые 1 1/2—2 мес целесообразно пользование учебно-тренировочным протезом (при ампутации нижней конечности). Приемные гильзы протезов изготавливают из металла (дюралюминий), дерева, кожи, а в последние годы — из различных пластических материалов.
Протезы делятся на: 1) косметические; 2) активнокосметические, восстанавливающие функцию конечности; 3) рабочие (для выполнения некоторых определенных производственных и бытовых операций).
Протезирование после ампутации нижней конечности. В соответствии с уровнем ампутации различают протезы стопы, голени, бедра и протезы после вычленения бедра. После ампутации переднего отдела стопы (по Лисфранку, Шопару) назначают ортопедическую обувь или вкладной ортопедический башмачок.
При протезировании культи после ампутации по Пирогову с сохранением пяточной кости и булавовидной культи, несмотря на хорошую выносливость ее, приходится тщательно подбирать протез, так как булавовидная культя представляет определенные сложности для протезирования. Чаще всего при этом приемную гильзу протеза изготавливают из полиэфира.
Протезирование после ампутации голени. Наиболее частый вид протезирования, требующий особого внимания, так как малое количество мягких тканей, костные выступы передней поверхности большеберцовой кости, частые трофические нарушения, затрудняя протезирование, требуют точной подгонки протеза. Необходимыми условиями для хорошей подгонки протеза голени являются: 1) полное соответствие культи приемной гильзе; 2) равномерность нагрузки на стенки гильзы с учетом всех выступаюи1их костных образований (мыщелки голени, бугристость большеберцовой кости), 3) совпадение линии нагрузки культи с ее осью; 4) взаимодействие шарнира протеза с центром вращения коленного сустава; 5) правильная проекция осей коленного и голеностопного суставов.
Наиболее распространены шинно-кожные и деревянные, металлические и пластмассовые протезы голени. Шинно-кожный протез голени состоит из кожаной гильзы на бедро, кожаной гильзы на голень и стопу. Недостаток протеза - его тяжесть и возможность деформации. В деревянных протезах гильза голени несущая и точно подгоняется под культю голени. Протезы голени с жесткими несущими гильзами имеют голеностопный шарнир, резиновую или полиуретановую стопу и кожаную гильзу на бедро. Оптимальные результаты протезирования можно получить, если правильно и точно изготовлен слепок культи голени.
Протезирование культи бедра. При этом следует исходить из своеобразия культи: одна кость и большой мышечный массив, отсутствие двух суставов (коленного и голеностопного) и сохранение полной подвижности в тазобедренных суставах без контрактур и лордозирования. В протезах бедра приемная гильза должна быть всегда жесткой. Крепится протез на туловище чаще с помощью кожаного пояса или бандажа; возможно и вакуумное крепление (рис. 99).
При коротких культях бедра (менее 10 см) иногда применяют вкладной подвижный кожаный чехол для культи. После костно-пластических ампутации (по Гритти-Шимановскому, Календеру и др.) можно использовать протез с нагрузкой на конец культи, без упора на седалищный бугор.
Протезирование после вычленения бедра или при очень коротких культях бедра. Представляет наибольшие трудности. Ходьба на протезе в этом случае совершается за счет движений таза, движений в поясничном отделе позвоночника и разгибания в тазобедренном суставе здоровой ноги. Несмотря на наличие нескольких моделей протезов после вычленения бедра, все они мало удовлетворяют больных вследствие своей тяжести. Как правило, такие протезы состоят из приемника для таза (полу корсет), изготовленного из кожи или пластмассы. На уровне тазобедренного сустава устанавливают два шарнира (с замком на одном из них); остальная часть протеза повторяет протез бедра (рис. 100).
Протезирование после ампутации верхней конечности. Для протезов руки, кроме функциональной боли, имеет большое значение косметический вид, т. е. сходство с естественной конечностью. Чем выше уровень ампутации, тем больше теряется функция руки и соответственно труднее изготовить протез. Источником силы для активных протезов являются мышцы культи верхней конечности. В последнее время созданы протезы с внешним источником энергии (электрическая батарея, сжатый газ и др.).
Рис. 99. Протез на культю бедра. Рис. 100. Протез после вычленения бедра.
Протезирование после ампутации в пределах кисти. Косметические протезы (из полихлорвиниловой оболочки) в основном применяют после операций вычленения пальцев или части кисти. Функционально выгодным является активный протез после ампутации на уровне пястных костей (рис. 101).
Протезирование после ампутации предплечья. После ампутации на уровне предплечья, кроме отсутствия захвата, отмечается также отсутствие ротационных движений. При ампутации на уровне лучезапястного сустава протез обычно приходится делать длиннее здоровой руки, чтобы можно было разместить механизмы управления.
Рис. 101. Протез кисти.
Рис. 102. Протезы на культю предплечья.
а - биоэлектрический протез; б – протез со съемной кистью.
Сложность в изготовлении протеза для короткой культи предплечья (короче 4—5 см) состоит в том, что надо сохранить движения в локтевом суставе, а это требует специальной конструкции протеза. Активность протеза осуществляется за счет движений надплечья противоположной стороны, благодаря чему могут быть переданы движения на механизм протеза с помощью тяг. Эти тяги крепят протез к верхней конечности. Последнее время все большее применение находят протезы с биоэлектрическим управлением и электромеханическими приводами. Преимущество протезов с биоэлектрическим управлением в том, что сгибание и разгибание пальцев могут совершаться активно и дозированно (рис. 102,а). Не потеряли своего значения протезы предплечья со съемной кистью для замены ее на рабочее приспособление — молоток, карандаш и др. (рис. 102,б). Принцип действия биоэлектрического протеза предплечья состоит в том, что снятые при сокращении мышц электропотенциалы увеличиваются в несколько сотен и даже тысяч раз с помощью электронного усилителя. По их команде включается питающий от малогабаритной аккумуляторной батареи электродвигатель, который приводит в действие механизм кисти для сгибания и разгибания пальцев протеза, ротации и движения в лучезапястном суставе.
Протезирование после ампутации плеча или вычленения в плечевом суставе. В данном случае речь может идти только об активных протезах. Активность кисти в таких протезах, восстанавливающих функцию руки (захват и активное разгибание), обеспечивается за счет силы натяжения пружины. Ротация кисти совершается пассивно или активно при помощи тяги и пружины. Разработаны протезы с применением сжатого газа, биоэлектрическим управлением и электромеханическим приводом.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ (ОРТЕЗЫ)
Основное назначение ортопедических аппаратов, которые применяются при отсутствии активных движений в суставах вследствие паралича или снижения силы мышц, состоит в фиксации, разрузке, коррекции и развитии функций (рис. 103).
Ортопедические аппараты для нижней конечности. Могут быть замковыми и беззамковыми. Замковые аппараты фиксируют ногу в положении разгибания в коленном и тазобедренном суставах, а при сидении, когда замки открыты, конечность в суставе сгибается. При ношении замкового аппарата больной ходит, не сгибая ноги в суставах, почти полностью исключая работу мышц (рис. 103, а).
Беззамковые аппараты подвижны в шарнирах-соединениях, соответствующих суставам (рис. 103,6). Обязательным условием для пользования такими аппаратами является полное отсутствие контрактур в суставах конечностей. Если имеются сгибательные контрактуры более 10о, можно носить только замковые аппараты.
Ортопедические аппараты состоят из кожаных гильз на бедро и голень. Соединяются они металлическими шинами, которые на уровне суставов имеют шарниры. Стопа имеет кожаный башмачок, укрепленный металлической стелькой и шиной. Для удержания стопы устанавливаются специальные пружины или резиновые тяги.
Изготовляют различные ортопедические аппараты на голень и стопу при длительно не срастающихся переломах, ложных суставах и при отвисающей стопе (рис. 103, в). Таким образом, вариантов аппаратов чрезвычайно много и изготовляются они строго по индивидуальной мерке в зависимости от заболевания.
Кроме аппаратов, широко применяются изготовленные из пластмассы и слоистого пластика туторы. Однако прочность тутора относительная, и при пользовании им разгрузку необходимо дополнять костылями. Ходить в туторе без костылей могут только маленькие дети.
Ортопедические аппараты для верхней конечности. Аппараты на верхнюю конечность применяют с целью фиксации при параличе мышц, несрастающихся переломах и ложных суставах, для исправления деформаций. Ортопедические аппараты состоят из кожаных гильз на предплечье, кисть, плечо с шинами и шарнирами для суставов (рис. 103, г). Для фиксации предплечья или локтевого сустава гильзы надевают на предплечье и плечо. При необходимости делают замки на шарнирах в области локтевого сустава, что позволяет варьировать установку угла сустава. При параличе всей верхней конечности ортопедический аппарат удерживается с помощью корсета. Однако для разработки движений в суставах и тренировки мышц верхней конечности изготовляют функциональные аппараты: разгрузочно-отводящие или аппарат-подвеску, который дает возможность выполнять движения во всех суставах (рис. 103, д). Для фиксации верхней конечности могут быть применены более легкие туторы из пластиков.
Ортопедические корсеты. Существуют два вида корсетов: фиксирующие и корригирующие. Фиксирующие корсеты служат для создания неподвижности позвоночника и его разгрузки, корригирующие — изготовляют для исправления деформации, а также фиксации и разгрузки позвоночника.
Фиксирующие корсеты бывают жесткие, полужесткие и мягкие. Жесткие изготовляют из кожи с металлическими укрепляющими шинами, которые располагаются продольно, а также по верхнему и нижнему краям корсета (рис. 103, е).
Полужесткие корсеты не имеют металлических планок по нижнему и верхнему краям.
Мягкие корсеты изготовляют из материи с планшетками из гибкой стали (рис. 103, ж).
Жесткие корсеты показаны при затихшем туберкулезном поражении позвоночника, после его перелома, при гемангиомах тел позвонков, спондилолистезе, остеохондрозе с резкими корешковыми симптомами, после некоторых операций на позвоночнике и др.
Полужесткие и мягкие корсеты рекомендуют при остеохондрозах без значительных корешковых явлений или перед полной отменой ношения жесткого фиксирующего корсета.
Конструкция корсета зависит от уровня поражения позвоночника. Так, при повреждениях и заболеваниях его верхнегрудного и шейного отделов рекомендуется армированный дюралюминиевый корсет с головодержателем.
К
орсеты
следует надевать только лежа. Иногда,
особенно у тучных лиц, приходится
проводить тренировку с дыхательными
упражнениями, чтобы при ношении корсета
избежать одышки и сердцебиения.
Рис. 103. Ортопедические аппараты (ортезы).
а - замковый ортопедический аппарат применяемый при вялом параличе; б — беззамковый ортопедический аппарат для нижней конечности; в - ортопедический аппарат на голень и стопу; г - разгрузочно-отводящий аппарат на руку; д - аппарат с мягкой подвеской для руки; е - жесткий фиксирующий разгружающий каркасный корсет; ж - мягкий корсет (ленинградского типа); з - функционально-корригирующий корсет.
Корригирующие корсеты применяют с лечебной целью при сколиозе и кифосколиозе. Наиболее часто используются фиксационно-корригирующие корсеты, когда коррекция достигается периодической перестановкой отдельных деталей для воздействия на кривизны и наличием пелотов для локального давления на реберный горб. Для борьбы с неизбежной мышечной атрофией при ношении корсета применяют функционально-корригирующие корсеты-аппараты, где шаровые шарниры позволяют осуществлять движения в тазобедренных суставах и подвижность позвоночника вперед и назад (рис. 103,з).
Благодаря шарнирам боковые движения в сторону вогнутости грудного отдела и ротационные движения ограничены.
Корсеты при сколиозах изготовляют по гипсовому слепку, который делают на больном при вытяжении позвоночника на раме Энгельмана.
ОРТОПЕДИЧКСКЛЯ ОЬУВЬ
Ортопедическую обувь назначают при различных деформациях стоп. Ортопедическая обувь преследует цели: 1) сделать конечность опорной; 2) корригировать начальные, нестойкие деформации стопы; 3) увеличить площадь опоры; 4) компенсировать укорочение конечности; 5) разгрузить болезненные участки стопы; 6) способствовать ходьбе в ортопедических аппаратах; 7) замаскировать косметический дефект.
При различных дефектах и заболеваниях рекомендуется ношение ортопедической обуви в соответствии с имеющимися дефектами стопы.
Ортопедическая обувь при плоскостопии. При плоскостопии I и II степени назначают не ношение ортопедической обуви, а различные супинаторы из кожи, резины, пробки, войлока, металла, пластмассы (рис. 104, а). При фиксированном плоскостопии, особенно поперечном, когда имеется значительное отклонение I пальца кнаружи с захождением его под II палец, показано ношение ортопедической обуви.
Ортопедическая обувь при укорочении и ампутационных дефектах. Кроме ортопедической обуви, при опороспособных и подвижных культях стопы применяют вкладные башмачки, а также различные вкладные туфельки. При укорочении ноги до 1,5 см ношение ортопедической обуви не назначается, а укорочение компенсируется увеличением высоты каблука. Укорочение до 6 см компенсируется. При укорочении более 6 см обувь делают на пробке, а более 10 см добавляют жесткий бери на стороне, где лодыжка выступает меньше. При укорочении больше 18 см необходим ботинок с двойным следом: на верхнем располагается стопа, на нижнем — искусственная стопа с ботинком и шнуровкой: в ботинок для устойчивое си вставляют жесткие берцы (рис. 104,6).
Отопедическая обувь при полой стопе. При чрезмерном повышении свода стопы ортопедическую обувь изготовляют по слепку. Конструкция обуви при этом характеризуется крутой выкладкой свода, приподнятым наружным краем (больше в переднем отделе) и углублениями для натоптышей под головками преимущественно I| и V плюсневых костей. При сочетанных деформациях полой стопы с другими установками (варусная, конская и др.) обувь изготовляют также по слепку.
Рис. 104. Ортопедическая обунь.
а - вкладная стелька для коррекции плоскостопия (супинатор); б- ортопедическая обувь с двойным следом (конструкция Воскобойниковой)
Ортопедическая обувь при косолапости. Изготовляется как в период лечения, так при всех не вполне исправленных деформациях. Обувь изготовляют по колодке с учетом искривления, но с обязательным соблюдением правила, чтобы верх обуви доходил до лодыжек.
Различных деформации стопы (врожденных и приобретенных) очень много, поэтому изготовление обуви должно быть строго индивидуальным. Оно проводится после снятия гипсовых слепков, что дает возможность при изготовлении обуви учитывать различные (даже мелкие) дефекты стопы.
Изготовление ортопедических аппаратов, протезов и обуви в нашей стране осуществляется протезно-ортопедическими предприятиями Министерства социального обеспечения республик.
Протезно-ортопедические предприятия, имеющиеся в каждом областном центре, снабжаются протезными полуфабрикатами. Некоторые протезно-ортопедические предприятия имеют стационары для детей и взрослых, нуждающихся в сложном и первичном протезировании.