8. Язвенный колит и болезнь Крона

Способность реагировать на перегрузки и конфликты своим кишечником и избавляться от них тем же способом, что и от пищи.

Определение

Язвенный колит является остро или подостро развивающимся воспалитель­ным заболеванием толстой кишки, которое обычно поражает прямую кишку, а иногда распространяется также и на тонкую. Нередко, болезнь имеет хроническое рецидивирующее течение. В медицинской литературе этиология этого заболева­ния характеризуется как неизвестная или не до конца выясненная. Некоторые авторы, как Singer и соавт. (1971), Shorter и соавт. (1972), Petzold и Reindell (1980), придают значение генетическим факторам, другие — инфекционным, третьи — аллергическим, аутоиммунологическим факторам, характеру питания и психосо­матическим факторам как причинным.

Болезнь Крона (известная также как региональный энтерит Крона, терминаль­ный илеит или региональный илеит Крона) является хроническим воспалитель­ным заболеванием кишечника. Оно может поражать всю гастродуоденальную зону кишечника, однако, преимущественно, встречается в нижних отделах тонкой киш­ки. Кишечник нередко поражается сегментарно. В процессе заболевания форми­руются изменения стенки кишки воспалительного характера с типичным абсце-дированием и образованием свищей.

Симптоматика

• Ведущий симптом язвенного колита — кроваво-гнойные жидкие испраж­нения до 30 раз в день, в конце концов состоящие из одной крови. Сопут­ствующие симптомы — лихорадка, тошнота, рвота, спазмы в животе, боли в животе и суставах, общая слабость и снижение массы тела. Вследствие частых жидких испражнений, развиваются выраженные обезвоживание и анемия. Болезнь начинается нередко уже в подростковом или молодом возрасте. Через несколько недель может наступить ремиссия, однако, как правило ненадолго, через несколько месяцев или лет обычно болезнь раз­горается снова.

• Болезнь Крона часто начинается остро, со спастических болей в правой подвздошной области. Наряду с периодическими приступами болей харак­терны хронические, чаще без крови поносы, упорная лихорадка, сниже­ние массы тела, отсутствие аппетита и общее недомогание. Болезнь Крона склонна к хроническому рецидивирующему течению с осложнениями, при этом большая часть больных вынуждены оперироваться по поводу, обус­ловленного болезнью, сужения кишки или свищей.

Транскультурный аспект и эпидемиология

• Язвенный колит, по данным Weiner и соавт.(1957) распространен по всему миру, однако, наблюдается его учащение в США и Северо-Западной Евро­пе.

• Язвенный колит чаще встречается среди городского населения, нежели сельского.

• Заболевание манифестирует чаще всего на третьем и четвертом десятиле­тиях жизни. Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой.

• Результаты последних исследований Thayer и Spiro (1963) и Farmer и со­авт. (1980) говорят о частой встречаемости язвенного колита в определен­ных семьях.

• Если сравнить частоту случаев, то язвенный колит встречается в 2-5 раз чаще, чем болезнь Крона.

• Распространение терминального илеита отмечается по всему миру, чаще он встречается в Северо-Западной Европе и США, причем цветное населе­ние страдает значительно реже.

Обзор литературы

Grace и соавт. (1952) выявили, что толстая кишка дифференцированно реа­гирует на эмоционально-стрессовые ситуации. Депрессивные тенденции приводят к снижению функции толстой кишки, страх перед агрессивными проявлениями — к повышению функции.

У больных колитами, часто обнаруживаются уже в самом начале заболевания типичные особенности личности, которые, по-видимому, являются почвой для раз­вивающегося в дальнейшем заболевания, что показал в своем анализе большого чис­ла историй болезни лиц разных национальностей Engel (1958). Согласно данным многих авторов, этим больным присущи, так называемые, анальные черты харак­тера типа точности, аккуратности, пунктуальности, чувства долга. Об эмоциональ­ной бедности больных колитом писали Fain (1951) и Jores (1981): они не способны воспринимать и вербализовать эмоции и конфликты. Исследования Uexkull (1986), Wirsching и Stierlin (1982) и Wirsching (1984) показали, что семьи больных язвен­ным колитом или болезнью Крона отличаются особенной сплоченностью. Однако при этом, семья очень сильно отграничивается от окружающего мира.

Поговорки и народная мудрость

Наложить в штаны от страха; дрожать от страха; дрейфить; получить наго­няй; покончить, разделаться с чем-либо; отпустить на все четыре стороны; лучше пустой кишечник, чем усталые руки. Богатство или деньги и кал, часто вместе упоминаются в разговорной речи. «Деньги не пахнут» — говорят люди. Существует золотой осел, который «какает дукатами».

Притча: «Белый слон»

Один восточный властелин подарил другому калифу белого слона. Калиф был необычайно рад этому чудесному подарку и ежедневно ходил смотреть на слона.

Однажды он подумал, что было бы хорошо, если бы слон научился говорить, тогда бы они могли беседовать друг с другом. Он созвал всех визирей своего двора и спросил: «Кто из вас может научить слона говорить? » Визири смотрели на него и один за другим отрицательно качали головами, бормоча себе под нос: «Где это видано, чтобы слоны разговаривали? » И все-таки нашелся один юный визирь, который вышел вперед к калифу и сказал: « Я научу говорить твоего слона, дай мне два года сроку». Калиф обрадовался такому ответу и щедро наградил визи­ря. Остальные же спросили юношу: «Как можешь ты делать такую глупость? Каждый знает, что слона невозможно научить говорить!» «Да, это действитель­но так, — ответил им юный визирь, — но почему бы мне не доставить калифу такую радость? Я попросил себе два года сроку, кто знает, что может произой­ти за это время! Слон может умереть. Смерть может унести нашего почтенно­го калифа, то же самое может случиться и со мной».

Аспекты самопомощи: развитие язвенного колита и болезни Крона с точки зрения позитивной психотерапии.

Кишечник реагирует на эмоциональное состояние очень чувствительно. В со­стоянии психофизического расслабления, кишка выглядит обычно бледной, т.е. при этом она слабо кровоснабжается, мало периста л ьтирует, секреция пищевари­тельных ферментов снижена. При душевном напряжении кровоснабжение резко возрастает, то же происходит и с перистальтикой, и с секрецией. Активная пери­стальтика оказывает изгоняющий эффект и приводит в результате к поносу (диа­рее).

Пациент с болезнью Крона перерабатывает свои конфликты, преимущественно, в сфере тело/ ощущения. Тем самым, он старается избежать конфликтной для него сферы контактов. Часто мы встречаем нервозного, нетерпеливого, сверхчувствитель­ного и легко ранимого человека, чья способность расслабиться и наслаждаться блоки­рована. В сфере разум/ деятельность он склонен к поведению с элементами навязчи-востей и ярко выраженным самоконтролем. Его профессиональные достижения тес­но связаны с его отношением к сфере контактов. Он стремится к тесному общению с узким кругом людей, желая близости, признания и защищенности; с другой сторо­ны, он хотел бы остаться независимым, поскольку очень тесная близость кажется ему угрожающей. Сфера фантазии характеризуется, прежде всего, социальными ожида­ниями и страхами. Установки к процессу пищеварения и дефекации формируются решающим образом уже в раннем детстве. Воспитанный в стремлении к чистоплот­ности, ребенок учится контролировать свои отправления, т.е. сдерживаться и опо­рожнять кишечник в одно и то же время.

При психотерапевтической работе с больными язвенным колитом, отмеча­ется обычно крайняя выраженность вторичных актуальных способностей, при ограниченных и недостаточно развитых первичных способностях. В семьях этих больных особо ценятся аккуратность, чистоплотность, пунктуальность, послуша­ние, трудолюбие, деятельность, обязательность, справедливость и вежливость. Постоянно сталкиваешься с концепциями типа: «порядок — это половина жиз­ни», «точность — вежливость королей», «без труда не вытащишь и рыбки из пру­да» и др. Внешние контакты, расширение горизонтов и поездки обычно отверга­ются под девизом «живи в деревне, честным трудом кормись». Вследствие амбива­лентного отношения к родителям, прежде всего к матери, которое заключается в конфликтности процесса привязанность/ отделение, недостаточно развиты пер­вичные способности доверие, вера, надежда, контакты и сексуальность, одна­ко, заложенные в каждом человеке, они могут быть перестроены.

Если с точки зрения психологии интерпретировать понос при болезни Кро­на, то это значит, что у больного человека часто бывают проблемы с распределени­ем времени. Собственные клинические наблюдения подтверждают этот подход. Мы часто встречаем людей, которые так же, как и их пищеварительная система, уде­ляют недостаточно времени тому, чтобы анализировать, дифференцировать и спо­койно воспринимать. Вместо этого они очень торопятся сделать выводы: «Время — деньги». Пищеварение означает также способность выводить из организма не­нужные вещества. С этой точки зрения, частый стул и понос при болезни Крона могут рассматриваться, как символическая попытка избавиться от чего-то, что не имеет большой ценности для больного, что несет опасность и тревогу (что-то, что нельзя «переварить»).

Практические дополнения к аспекту самопомощи в конце главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при язвенном колите и болезни Крона.

Описание случая: «Я не знаю, как мне все это пережить!»

Студент 24 лет в подавленном и тревожном состоянии был направлен ко мне терапевтом. Тихим, прерывающимся голосом, он сообщил в числе прочего, следу­ющее:

Кишечные проявления болезни Крона впервые возникли в апреле 1988 г. Некоторые сопутствующие симптомы, как, например, воспаление в суставах, я заметил еще за полго­да до этого. В апреле 1988 г. обострение было связано с одним очень важным экзаменом. У меня были сильные боли в животе, температура, понос и я похудел на 10 кг. Я не пошел к врачу, связав свое заболевание с экзаменационным стрессом, а только принимал некото­рые лекарства, которые приобрел в аптеке. Спустя 3 мес. я снова заболел, во время отпуска в Америке. Симптомы были те же, только тяжелее настолько, что я вынужден был пре­рвать мой отпуск и пролежал 4 нед. в больнице в Германии, пока мне не поставили наконец диагноз. Еще через 3 мес. болезнь снова обострилась, только протекала в более легкой фор­ме, снова в связи с экзаменом. Я снова заболел 4 недели назад, однако не вижу связи с какой-нибудь определенной причиной (...).

Когда мне было 12 лет, мои родители развелись, что было для меня очень тяжелым переживанием, хотя я все же и радовался, потому что без моего отца стало значительно спокойнее. У меня всегда были большие проблемы с моей сестрой. Ее всегда предпочитали мне. Наши отношения не улучшились и по сей день. Я бы не дал ей свой костный мозг, если бы это потребовалось! Я не знаю как это пережить и забыть...

Чтобы заинтересовать больного психотерапией, я воспользовался его выска­зыванием, что он не знает, как ему все это «пережить и забыть». Поскольку, он все видел в черных красках, я рассказал ему притчу «Белый слон». Затем обсужда­лись его планы на будущее. Ему стало понятно, что все требует времени, но подчи­няется восточному выражению: «Каждая темная ночь имеет свой светлый конец!» Этот подход сильно заинтересовал больного, потому что в нем он увидел, как луч­ше можно преодолевать «неожиданности». Проблемы были рассмотрены в рам­ках пятиступенчатой терапии: речь шла о страхе перед экзаменами, проблемах с сестрой, потере смысла и отчуждении от родного дома. Негативное восприятие себя и других касалось актуальных способностей: справедливость (см. ч.И, гл.1), в отношении своей сестры и учтивость (см. ч.Н, гл.14), которые были интенсивно проработаны. Лечение было завершено за 25 встреч. Это дало больному возмож­ность увидеть свои проблемы под иным углом зрения и, таким образом, успешно показало их относительность.

Приложение: опросник к болезни Крона и язвенному колиту Ф.И.О. № Дата

Тело/ощущения — профессия/деятельность — контакты — фантазии / будущее