27. Заболевания щитовидной железы

Способность активизировать все жизненные процессы и так ускоренно расти и преждевременно созревать (гипертиреоз);

способность замедлять жизненные процессы и тем самым избегать перегрузок (гипотиреоз)

Определение

Следует различать атиреоз (врожденное отсутствие щитовидной железы), ги­пертиреоз (повышенная функция) и гипотиреоз (пониженная функция). Гиперти­реоз заключается в повышенной продукции и секреции гормонов щитовидной железы и приводит к болезненному действию на весь организм. Под гипотиреозом подразумевается недостаточное снабжение клеток организма гормонами щитовид­ной железы.

Симптоматика

Для гипертиреоза типично повышение обмена веществ. Синтез и распад происходят очень быстро, масса тела уменьшается, несмотря на повышенное питание, часто бывают поносы, усиливается потоотделение, больного беспоко­ят сердцебиения, дрожь, он возбужден, раздражителен, пуглив, слезлив и пло­хо спит. Обычно больных легко узнать по внешности: выпученные широко от­крытые и влажно блестящие глаза, а также большой зоб (струм) и моторное возбуждение. Гипертиреоз может, однако, протекать и без подобного измене­ния глаз и без струмы. Ведущий симптом гипотиреоза — это замедление и из­менение настроения и аффектов.

Транскультурный аспект и эпидемиология

Гипертиреоз — одно из самых распространенных эндокринных заболеваний. У женщин он бывает в 4—7 раз чаще, чем у мужчин; у детей это заболевание встре­чается весьма редко.

Повышение функции щитовидной железы возникает обычно в возрасте 30 — 40 лет. В приморской местности оно встречается чаще, чем в континентальных зонах, что связано с высоким содержанием йода в морской воде.

Обзор литературы

Классический психосоматический подход, представленный Alexander (1971), видит психодинамические истоки заболевания щитовидной железы в отсутствии защищенности, надежности в самом раннем детстве, когда эта защищенность на­рушается смертью или родительским отвержением и/или нездоровыми семейны­ми взаимоотношениями. Неудовлетворенное желание привязанности побуждает больных идентифицироваться с объектом стремлений. Эта ранняя идентифика­ция приводит, однако, к физиологической и психологической перегрузке и закан­чивается постоянной борьбой, неуверенностью и страхом в связи с низкой само­оценкой. Основываясь на новейших патофизиологических данных, Breutigam и Christian (1973) настаивали на необходимости принятия во внимание не одного причинного психосоматического фактора, а двух аспектов: взаимодействие наслед­ственных факторов и влияний окружающей среды в раннем детстве может обусло­вить склонность к гипертиреозу.

Пословицы и народная мудрость

Обладать толстой шеей; у кого-либо руки загребущие; до тошноты надоело; опротивело по горло; что-либо (какое-либо бремя) висит у него на шее; броситься кому-либо на шею; бежать сломя голову; лучше вылеченный зоб, чем украшен­ный.

Притча: «Напутствие»

В одной персидской истории рассказывается о путнике, который с великим трудом брел по, казалось, бесконечной дороге. Он весь был обвешан всякими пред­метами. Тяжелый мешок с песком висел у него за спиной, туловище обвивал тол­стый бурдюк с водой, а в руках он нес по камню. Вокруг шеи на старой истрепан­ной веревке болтался старый мельничный жернов. Ржавые цепи, на которых он волок по пыльной дороге тяжелые гири, обвивали его ноги. На голове, балансируя, он удерживал наполовину гнилую тыкву. Со стонами он продвигался шаг за ша­гом вперед, звеня цепями, оплакивая свою горькую судьбу и жалуясь на невыноси­мую усталость.

В палящую полуденную жару ему повстречался крестьянин. «О, усталый путник, зачем ты нагрузил себя этими обломками скал?» - спросил он. «Дейст­вительно, глупо, — ответил путник, — но я до сих пор их не замечал». Сказав это, он далеко отшвырнул камни и сразу почувствовал облегчение. Вскоре ему повстречался другой крестьянин: «Скажи, усталый путник, зачем ты мучаешь­ся с гнилой тыквой на голове и тащишь за собой на цепи такие тяжелые желез­ные гири?» - поинтересовался он. «Я очень рад, что ты обратил на это мое вни­мание. Я и не знал, что утруждаю себя этим». Сбросив с себя цепи, он швырнул тыкву в придорожную канаву так, что она развалилась на части. И вновь почув­ствовал облегчение. Но чем дальше он шел, тем сильнее страдал. Крестьянин, возвращавшийся с поля, с удивлением посмотрел на путника: «О, усталый пут­ник, почему ты несешь за спиной песок в мешке, когда, посмотри, там вдали так много песка. И зачем тебе такой большой бурдюк с водой — можно подумать, что ты задумал пройти всю пустыню Кавир.Аведь рядом с тобой течет чистая река, которая и дальше будет сопровождать тебя в пути!» «Спасибо, добрый че­ловек, только теперь я заметил, что тащу с собой в пути». С этими словами путник открыл бурдюк, и тухлая вода вылилась на песок. Задумавшись, он сто ял и смотрел на заходящее солнце. Последние солнечные лучи послали ему про­светление: он вдруг увидел тяжелый мельничный жернов у себя на шее и понял, что из-за него шел сгорбившись. Путник отвязал жернов и швырнул его в реку так далеко, как только смог. Свободный от обременявших его тяжестей он про­должал свой путь в вечерней прохладе, надеясь найти постоялый двор.

Аспекты самопомощи: развитие заболеваний щитовидной же­лезы с точки зрения позитивной психотерапии

То, что щитовидная железа играет важную роль в регуляции и преодолении психофизических экстремальных ситуаций, подтверждают факты о том, что при беременности и длительном стрессе щитовидная железа увеличивается и функция ее повышается.

Определенные, часто повторяющиеся семейные переживания, у больных ги-пертиреозом играют важную роль в развитии личности и возникновении актуаль­ной конфликтной ситуации.

Поскольку постоянный страх жизни не может быть уменьшен поддержкой близких людей, он достаточно часто преодолевается тем, что будущий больной гипертиреозом преждевременно приобретает компетенцию родителей и вместе с ней независимость от них и усиленно развивает ответственное сознание и готов­ность к деятельности.

Больной гипертиреозом склонен к тому, чтобы жертвовать собой ради дру-' гих. Возникающие при этом враждебные чувства по отношению к «счастливчи­кам» вытесняются и сверхкомпенсируются усиленным вкладом. Таким образом, сфера деятельности при заболеваниях щитовидной железы развита особенно силь­но. Сферы контактов и тела определяются полностью стремлением к успеху и до­стижениям.

«Правила игры», которые ребенок усвоил на всю жизнь в родительском доме, можно представить примерно так: «Посмотри, ты ведь справишься сам. Мы не можем о тебе позаботиться. У нас много своих забот». В соответствии с этим осо­бенно проявляются такие актуальные способности, как трудолюбие/деятельность

(см. ч.П, гл.9), послушание (см. ч.П, гл.21), бережливость (см. ч.П, гл.25) и обяза­тельность (см. ч.П, гл.23).

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при заболеваниях щитовидной железы

Описание случая: «Тело как зов помощи»

Одна больная 30 лет (она пришла на 30 мин раньше назначенного срока) была очень скромна, уступчива, после описания своих симптомов и нескольких труд­ных событий последних лет выразила в первом интервью своего рода квинтэссен­цию:

Только моими стараниями, моей физической слабостью и тем, что я плохо себя чувст­вую, я могу показать окружающим, что мне нужна помощь. Я не могу этого сказать, я долж­на это показать.

Больная страдала струмой (зоб как следствие гипертиреоза), ее тело служило средством общения. Аппелятивная функция симптома оказалась для нее фунда­ментальной. Только сигнал сделал возможной помощь в форме терапевтического вмешательства и вместе с тем, наконец, преодоление недуга. Теневой стороной этого зова помощи был недифференцированный поиск пациенткой тепла и внимания, вместо того чтобы спросить по отношению к кому, когда, где, в какой форме она могла бы этого достичь. Ей был показан путь позитивного подхода: ее тело разви­ло способность реагировать на тяжелые события и душевные травмы повышением всех жизненных процессов; было изучено содержание ее конфликтов. Теперь речь шла о том, какой лишний груз, аналогично, как в притче «Напутствие», нужно и можно ей сбросить. Проблемы сепарации/индивидуализации обсуждались на 18 сеансах, были рассмотрены актуальные способности учтивость /прямота (см. ч.П, гл.5 и ч.П, гл.26) и контакты (см. ч.И, гл.8) на пяти ступенях. В сочетании с при­менением медикаментозного лечения было достигнуто выздоровление.

Приложение: опросник к заболеваниям щитовидной железы. См. Общий опросник (ч.1, гл.З).

28. Шизофрения и эндогенная депрессия

Способность поставить под вопрос общепринятые нормы и жить на краю действительности

Определение

Эндогенными психозами принято считать следующие заболевания:

1. маниакально-депрессивный психоз;

2. шизофрения.

В то время как маниакально-депрессивный психоз представляет собой отно­сительно гомогенное заболевание с маниакальной симптоматикой, шизофрению подразделяют на следующие формы:

1. кататония (моторное возбуждение или кататонический ступор);

2. гебефрения (преобладает непредсказуемое дурашливое поведение);

3. параноидная шизофрения (с галлюцинациями и бредовыми идеями);

4. Schizophrenia simplex (затяжное течение; надлом в линии жизни).

Что значит «эндогенный»? Понятие эндогенности не содержит никакой ин­формации о симптоме или этиологии. Интерпретации, соответственно, тоже раз­личны. Одни считают, что эндогенный — значит идиопатический, т.е. изнутри возникающая болезнь; другие называют эндогенное — наследственным. Есть и иные мнения: эти заболевания имеют еще неизвестную соматическую причину. И, наконец, эндогенный воспринимается иногда как криптогенный, т.е. обладаю­щий неизвестной этиологией. Таким образом, слово «эндогенный» всего лишь вспо­могательное.

Такие исследователи шизофрении, как Bleuler (1972), Jan-zarik (1959) и Sullwold (1975, неопубликованная рукопись), основывались на следующей фор­муле: в возникновении и симптоматике психозов следует учитывать три катего­рии:

1. предрасполагающие факторы;

2. соматические факторы;

3. психореактивные факторы.

Спор в настоящее время идет скорее о том, какой вес имеют отдельные факто­ры. Этот вопрос имеет не только научное значение: от его решения зависит, как будут лечить пациента. При этом возможны три крайних терапевтических подхо­да:

1. изоляция больного;

2. медикаментозное лечение;

3. психотерапия и социотерапия.

Симтоматика

Маниакально-депрессивный психоз: маниакально-депрессивный психоз, на­зываемый иначе циркулярным, или аффективным психозом. Характеризуется относительно однотипной клинической картиной: при депрессии преобладает то­скливое, подавленное настроение, замедленность движений, заторможенность мышления. Этому могут сопутствовать другие симптомы: дневные колебания на­строения, потеря массы тела с отсутствием аппетита, запоры, бессонница, амено­рея, снижение либидо, суицидальные идеи и деперсонализация. Наивысшая опас­ность суицида наблюдается при выходе из депрессии, когда исчезает двигатель­ная заторможенность.

При мании господствует повышенное настроение, общая расторможенность и повышенная активность, ускоренное мышление и речь.

Наконец, встречается смешанное состояние, в котором можно выделить де­прессивные и маниакальные элементы, отчасти они могут чередоваться во време­ни. Типичным признаком маниакально-депрессивного психоза является отсутст­вие дефекта личности по излечению каждой его фазы.

Шизофрения: шизофрения может иметь различную клиническую картину. Крепелин (1883) считал признаком шизофрении раннее слабоумие. Понятие «ши­зофрения», что означает расщепленное сознание, было введено Bleuler (1983). Шизофрения считается типичным личностным нарушением. Сферы памяти, ин­теллекта, а также мышления никогда не нарушаются первично. Психоз приво­дит, согласно существующим описаниям, к потере контакта с окружающим ми­ром (контакты) и погружению в неестественный психотический мир. Появляются следующие первичные симптомы: эмоциональные расстройства, нарушения мы­шления и патология личности. Вторичными симптомами считаются кататоничес-кие явления (двигательные нарушения), галлюцинации (нарушения восприятия) и бредовые идеи.

Транскультурный аспект и эпидемиология

Так называемые эндогенные психозы относятся к той сфере, в которой духов­ные отцы психиатрии расходятся во мнении. Психиатрия разделилась на два ла­геря: одно направление называется биологической психиатрией, другое социаль­ной психиатрией. Оба эти направления занимаются проблемой психозов, однако, каждое исходит из своих, абсолютно несхожих принципов. Такое разделение на фракции поддерживается уже тем, что условия возникновения психозов проясне­ны так же, как развитие рака или ревматизма.

Это научная сторона дела. То, что касается пациентов в целом, выглядит куда хуже. Душевнобольной человек в связи со своим аномальным поведением всегда бросается в глаза. Но реакция на это необычное поведение различна в зависимости от исторической и этнологической ситуации. Душевнобольной человек по-разно­му воспринимался в различных общественных группах. Можно выделить различ­ные модели установок к психозам: обожествление, демонизация, прегрешения; генетическая модель, модель влияния окружающей среды. Таким образом, боль­ной то воспринимается как взятый демоном, духами, дьяволом, то считается из­бранным и особо одаренным; то больной может бичевать себя за содеянные грехи, то винить своих предков; то он приговорен к своей болезни генетической, т.е. унас­ледованной, программой, то, согласно последней модели, во всем следует винить исключительно окружающий мир. Вместе с изменением понимания душевных болезней менялось и отношение социального окружения к больным. Для приме­ра: если при модели обожествления больного он был неприкосновенен, то при де­монической модели из больного любыми способами пытались выгнать демонов: клизмами, побоями, отвратительными запахами, неблагозвучной музыкой, пыт­ками и истязаниями. В новейшую историю перешло понемногу от каждой из этих моделей. Свирепые методы в прежних психиатрических клиниках свидетельст­вуют об этом: больных часами держали в горячих или холодных ваннах, в центри­фугах. Вероятно, частое применение шоковых методов, начиная с введения инсули­на и кардиозола до электрошока, следует рассматривать с этой же точки зрения.

Беспомощность ведет к насилию не только в воспитании, но и в психиатрии. В сравнении с теми временами положение пациентов сегодня намного улучшилось. Существенный вклад в это, несомненно, внесла разработка специализированных лекарственных препаратов. Однако, с одной проблемой пациентам еще приходит­ся бороться: их болезнь стоит на последнем месте в шкале престижности и разде­ляет его с венерическими заболеваниями. В соответствии с этим, общественное мнение в отношении психиатрических пациентов обычно выражается негативно. Слова «душевнобольной», «шизофрения» или «дом для душевнобольных», даже «психиатрический» употребляются нередко как ругательства. Порог терпимости к душевнобольным людям, которые ведут себя иначе, чем большинство, потряса­юще низок.

В восточных странах эта проблематика представляется несколько иначе. Здесь пациенты, которые живут в тесных связях с большой семьей, как можно дольше остаются в лоне семьи. Это часто препятствует выделению больного члена семьи. Окружающие бывают сильно озабочены болезнью, постоянно приходят с предло­жениями помощи, подарками и тому подобное. Но это, в свою очередь, тоже таит в себе опасность, что методы народной психотерапии окажутся менее объективны­ми, а их эмоциональность окажется обременительной, стесняющей и пугающей больного. Так может получиться не потому, что общение оказывает патогенное влияние, а потому, что народная психотерапия менее дифференцирована и не удов­летворяет всех потребностей больного.

Pfeifer (1967) сделал наблюдение, что душевнобольные в различных культур­ных кругах более похожи, чем здоровые индивидуумы. Транскультурные психиа­трические исследования могут отличить, согласно Hinterhuber С1987), существен­ное и универсальное от краевых феноменов и неважного.

Обзор литературы

Именно больным шизофренией раньше, как, впрочем, и сегодня, приписыва­ли особенные способности. Так, сильно впечатляли патетика, высокий стиль и глубокий смысл их высказываний. Ясперс (1948) наделял их сублимированным пониманием и духовным прозрением.

Вопросы об угрозе развития шизофрении и указывающих на это заболевание симптомах и сигналах были изучены Sullwold (1975). Особенно отчетливо эти ис­следования указывают на нарушения в процессе мышления и особенности речи говорящего, также часто встречаются жалобы на моторику. Больные не справля­ются с обыденными заботами, запускают домашнее хозяйство, перестают следить за собой и т.д. Распорядок дня перестраивается, так как привычки оказываются утраченными и все следует продумывать заново. Это начинается незадолго до раз­гара болезни. Amman (1987) обсуждает феноменологию, генез и лечение шизофре­нии на базе модели личности динамической психиатрии, которая рассматривает человека в совокупности с его групповой динамикой, социально-энергетическими и структурными аспектами.

Пословицы и народная мудрость

Вести двойную политику; каждому человеку свойственно заблуждаться; как в сумасшедшем доме; у тебя «не все дома»; ты сводишь меня с ума; «Многие не теряют разума, так как у них его нет» (Шопенгауэр); «Как только открываешь рот, так сразу начинаешь ошибаться» (Гете); «Заблуждения человека делают его только любезнее» (Гете).

Притча: «Вылеченный бред»

См. ч.И, гл.1.

Аспекты самопомощи: развитие шизофрении с точки зрения позитивной психотерапии

Поскольку мы выше изложили симптомы различных форм психоза, может сложиться впечатление, что мы здесь имеем дело с той же нозологией, что и в тера­пии или хирургии: боли в правой подвздошной области, тошнота и доскообразный живот относительно четко указывают на аппендицит. Нет, психозы, как раз в мень­шей степени, можно диагностировать однозначно. В психиатрической клинике

Бюргера-Принца в Гамбурге в большинстве случаев устанавливают диагноз мани­акально-депрессивного психоза, в то время как в Бургхельцли (недалеко от Цюри­ха, резиденция Блейлера и место рождения самого понятия шизофрения) чаще диагностируют шизофрению.

Само правило, согласно которому сочетание болезни с дефектом личности указывает на шизофрению, а отсутствие дефекта личности на маниакально-де­прессивный психоз, больше не подтверждается специалистами. И на течение шизофрении тоже, как установил Блейлер (1983), можно повлиять. Таким обра­зом, заключение об окончательности диагноза также оказывается недопустимым.

По нашим наблюдениям, очень многое подтверждает преимущество модели влияния особых факторов при развитии шизофрении и так называемых эндоген­ных депрессий. Это означает, что мы должны учитывать как наследственные фак­торы, так и соматические условия, и психосоциальную среду в качестве возмож­ных причин заболевания. Правда, последний аспект в психиатрической практике обычно упускают из виду. Это дает нам повод уделить ему особое внимание в пси­хотерапии.

Все клинические варианты, которые протекают с явлениями дереализации, диагностически превращают в небефрению и Schizophrenia simplex. Провоцирую­щие ситуации типа профессиональных перегрузок, семейных конфликтов или проблем, связанных с будущим, при этом легко игнорируются. Подобные проис­шествия расцениваются лишь как разрешающие факторы, благодаря которым те­кущая по своим законам болезнь у предрасположенной к ней личности становится заметной.

Heinrich (1984) указывал на то, что тяжесть шизофренического заболевания, и вместе с тем, необходимость содержания больного в стационаре, помимо других факторов, определяется образовательным уровнем пациента и его социальным ста­тусом, Schuet-tler и соавт. (1979) установили, что одинокие пациенты, в отличие от состоящих в браке, значительно труднее достигают ремиссии. У большого чис­ла обследованных больных с шизофренией в анамнезе присутствовали один или несколько следующих факторов: внебрачное рождение родителей, развод родите­лей, воспитание в приютах и детских домах, чрезмерная строгость и жесткость в воспитании, алкоголизм и криминальное поведение родителей. Все эти данные указывают на влияние социальных факторов на развитие и степень тяжести забо­левания.

На этом основывается и психотерапевтический подход. Разумеется, следует считаться с особыми условиями психоза. Говоря языком позитивной психотера­пии, при неврозе затронуты одна или несколько актуальных способностей, при психозе, по-видимому, страдают базовые способности.

Процесс психотерапии при психозах ориентируется на представленные резуль­таты. Это означает: не только больной нуждается в психотерапии, но и его семей­ное, а иногда и служебное окружение.

Стратегия вырастает из трех отправных моментов: