1) Можете ли Вы иногда сказать о себе, что «наложили в штаны от стра­ха»? Позволяете ли Вы иногда событиям «идти своим чередом»? Може-

те ли Вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки, относи­тельно Вашего заболевания? Что это за пословицы? Кто сообщил Вам о Вашей болезни?

Регулярно ли Вы принимаете назначенные Вам лекарства? Знаете ли Вы как они действуют, что Вы можете от них ожидать и каковы побочные эффекты?

Общаясь с коллегами, сотрудниками, начальством, достаточно ли вре­мени Вы уделяете тому, чтобы внимательно выслушать, спокойно все взвесить и «переварить», прежде чем начнете «анализировать»? Есть ли у Вас коллеги, которые Вам «не по вкусу»? Являются ли профессиональные проблемы для Вас «трудно переварива­емыми» или лежащими «камнем у Вас в желудке» ? Какого рода эти про­блемы? Каких актуальных способностей (микротравм) они касаются? Какое влияние оказывает Ваше заболевание на Вашего партнера, Вашу семью и другие межличностные отношения? Какое вли­яние оказывают Ваш партнер и Ваша семья на Ваше заболевание? Довольны ли Вы отношениями с партнером?

Часто ли Вы бываете с партнером «кислым» (в смысле желудочной кис­лоты)?

Ощущаете ли Вы себя опустошенным?

Избегаете ли Вы различных столкновений, из-за страха перед возмож­ными последствиями (учтивость) или стараетесь открыто высказывать свое мнение?

Переживали ли Вы в последние 5 лет разлуку с кем-либо, в результате развода, переселения, смерти? Есть ли у Вас страх потерять кого-то из близких Вам людей?

Что для Вас является смыслом жизни (стимул, цель, мотивация, жиз­ненный план, смысл болезни и смерти, жизнь после смерти)? Можете ли Вы воспринимать свое страдание, как шанс познать неведо­мые до сих пор сферы (тело/ ощущения, профессия/ деятельность, кон­такты, фантазия/ будущее)?

Какие из этих вопросов, тем особенно заинтересовали Вас?

9. Сахарный диабет

Способность самому доставлять себе недостающее тепло Определение

Сахарный диабет — это болезнь обмена веществ, базирующаяся на недоста­точности инсулина. Заболевание характеризуется высокой концентрацией сахара в крови и появлением сахара в моче. Патофизиологическим механизмом диабети­ческого нарушения обмена при инсулинзависимом I типе заболевания (IDDM) при­нято считать, прежде всего, снижение количества В-клеток поджелудочной желе­зы.

В этиологическом отношении сегодня обсуждается роль генетических факто­ров (Balint, 1970): вирусная инфекция (Bezger et al., 1984) и аутоиммунные меха­низмы (Bleuler, 1954). Brogesn и Lenmark (1982) показали, что стабильность или нестабильность течения ювенильного сахарного диабета в существенной степени обусловлена психосоциальными факторами.

Симптоматика

В легких случаях или в начале заболевания диабет может протекать почти бессимптомно и выявляется иногда только при лечении какой-либо другой болез­ни. Наряду с повышением концентрации сахара в крови и выделением сахара с мочой, обнаруживаются следующие симптомы: жажда, полиурия, похудание, не­смотря на повышенный аппетит и потребление пищи в больших количествах, склонность к кожным заболеваниям (экзема, зуд, фурункулез), часто плохое за­живление ран, нарушения потенции и менструального цикла. При дальнейшем течении заболевания, могут возникать хроническая мочевая инфекция и расст­ройства периферического кровообращения вследствие ранних склеротических изменений в сосудах. Серьезным осложнением является кома, внезапный срыв обменных процессов, сопровождающийся потерей сознания.

Транскультурный аспект и эпидемиология

• Число больных сахарным диабетом удвоилось в последние 25 лет.

• Заболеваемость увеличивается с возрастом; почти 10% лиц старше 70 лет страдают сахарным диабетом.

• Женщины заболевают чаще, чем мужчины.

• Ювенильный сахарный диабет, которым страдают около 10—15% всех диабетиков, чаще манифестирует в возрасте до 3-го года жизни.

• Более часто встречающийся возрастной диабет, при котором по всей ви­димости, большую роль играет наследственный фактор, обычно появля­ется у лиц старше 40 лет. Его развитие непосредственно связано с ожире­нием: у 80—90% таких больных отмечается избыточная масса тела.

• Имеются данные о значительно более частом возникновении диабета у американских солдат, в трансатлантических странах. Это связывается со специфической патогенетической ролью, чувством тоски и одиночества. Боевому стрессу эти солдаты не были подвержены.

• Согласно результатам проведенных исследований, наиболее часто на се­годняшний день, встречается сахарный диабет в Финляндии. За послед­ние 30 лет, число больных в этой стране увеличилось вдвое, возможно, в связи с экологической обстановкой. Дети с сахарным диабетом не только страдают от своих физических ограничений, но и наряду с этим, сталки­ваются часто с психологическими и социальными проблемами. Влияние факторов окружающей среды можно проследить примерно у 60% вновь заболевших диабетом считает Akerblom (1989), врач детской больницы Университета в Хельсинки.

Обзор литературы

Наши данные, относительно роли жизненных обстоятельств («life-events»), согласуются с результатами других исследований. Еще Hinkle и Wolf (1952) пока­зали в детальных специальных экспериментах, что в истории жизни больных ди­абетом, реакции на события повседневной жизни, играют важную роль в возник­новении, течении и развитии осложнений болезни. Обнаруженные впервыеСаппоп (1953) связи между эмоциональным возбуждением и эндокринными реакциями, в последующем изучались, прежде всего, в направлении стрессовых реакций. Пред­положение, что они могут иметь значение в этиологии и патогенезе сахарного ди­абета было высказано Dunbar и соавт. (1936). Cannon (1929) и СоЬЬ (1974) в многочисленных исследованиях показали, что эмоциональный стресс, страх и тре­вога, угроза безопасности и длительные разногласия на почве межличностных отношений могут привести, посредством симпатикотонической стимуляции, к повышенному выделению катехоламйнов и, как следствие, к повышению концен­трации сахара в крови и выделению его с мочой. Согласно психоаналитическому подходу, как подчеркивал Aleksander (1971) «взаимосвязанный с добыванием пищи базовый конфликт», выражающийся в агрессивных орально-инкорпоратив-ных стремлениях, должен рассматриваться как психодинамический ключевой фактор. Завышенные инфантильные потребности в уходе и кормлении, в основе которых может лежать также унаследованная психологическая несостоятельность, не могут быть удовлетворены за счет окружающей среды. Через диабетическую симптоматику больной бессознательно стремится к удовлетворению своих жела­ний.

Пословицы и народная мудрость

Испытывать голод по любви; голод любви; любить сладости; сладкоежка; фиаско в любви; сахарное мочеизнурение; зол тот, кто не любит; кто не может вкусить, становится невыносимым.

Притча: «Золотые колья шатра».

Дервиш, чьей радостью было самоотречение и чьей надеждой был рай, по­встречал однажды принца, богатство которого превышало все когда-либо виден­ное дервишем. Шатер господина, раскину тый за городом для отдыха, был из рос­кошных тканей и даже колья, подпиравшие его, были из чистого золота. Дервиш, привыкший проповедовать аскетизм, обрушил на принца поток слов о тщете земного богатства, бессмысленности золотых кольев шатра и бесплодности человеческих стараний. «Как вечны и величественны в противоположность это­му святые места! Самоотречение означает высшее счастье». Внимательно и задумчиво слушал принц. Он взял дервиша за руку и сказал: «Для меня твои сло­ва подобны огню полуденного солнца и свежести вечернего ветерка. Друг, пойдем со мной, сопровождай меня на пути к святым местам». Не оглядываясь, не за­хватив с собой ни денег, ни коня, ни слуг, принц отправился в дорогу. Изумлен­ный дервиш поспешил за ним: «Господин! Скажи мне, ты всерьез собираешься со­вершить паломничество к святым местам? Если так, подожди меня, чтобы я мог захватить свой плащ паломникам. С доброй улыбкой принц ответил: «Я оставил все свое богатство: моих коней, мое золото, мой шатер, моих слуг и все, чем я владел, нужно ли тебе возвращаться только из-за твоего плаща?» «Госпо­дин, — удивился дервиш, — объясни мне пожалуйста, как можешь ты оставить все свои сокровища и добровольно отказаться от своего царственного плаща?» Принц проговорил медленно, но весомо: «Мы вбили золотые колья шатра в зем­лю, но не в свое сердце!».

Аспекты самопомощи: развитие сахарного диабета с точки зрения позитивной психотерапии.

в) Патология и физиология

Винный сахар (глюкоза) содержится в крови каждого здорового человека, но в количестве не более 1,1 г на 1 л крови. Нормальная концентрация сахара в крови натощак колеблется в пределах 70 — 120 мг %. При концентрации свыше 120 мг % развивается состояние, предшествующее диабету. Только когда содержащаяся в крови глюкоза превысит 180 мг % почки оказываются не в состоянии реабсорби-ровать это количество сахара, и он начинает выделяться с мочой. К повышению концентрации сахара в крови и соответствующему выделению его с мочой приво­дит недостаточная продукция поджелудочной железой инсулина. Секреция инсу­лина регулируется также вегетативной нервной системой и гормональными влия­ниями. Адреналин и норадреналин тормозят секрецию инсулина, глюкагон повышает ее. Благодаря такому вегетативногормональному реактивному циклу, целостный человеческий организм находится в высшей форме: он готов и к борь­бе, и к бегству. Концентрация сахара крови может сильно возрастать. Смысл этого процесса состоит в том, чтобы удовлетворить за счет большой концентрации глю­козы возросшую потребность в энергии при возможной борьбе или бегстве.

б) Актуальный конфликт: четыре формы переработки кон­фликта — психосоциальная ситуация перенапряжения.

Тело: хронический «голод по любви» больной диабетом утоляет защитным образом при помощи еды, особенно сладостей. Вследствие выросших ограничений, которые выставляет сахарный диабет, часто возникают страх и чувство безысходно­сти. Часть больных реагирует на потерю автономности отчаянием и равнодушием. Другие «вытесняют» или просто отрицают свое заболевание, некоторые протесту­ют чрезмерным потреблением пищи и спиртных напитков.

Профессия /деятельность: в сфере рассудок/ деятельность, больные диабе­том, отличаются дисциплинированностью и точностью. Обычно им несвойствен­ны решительность, честолюбие и экспансивные стремления.

Контакты: в сфере контактов часто присутствует негативный опыт. Чрез­мерная потребность больных диабетом в зависимости и изнеживании в редких слу­чаях может устраивать партнеров. Несмотря на разочарование, такие больные относительно редко расстаются со своими партнерами обычно из-за силы при­вязанности.

Фантазия /будущее: в конце коцов, стремление к чему-то также может быть попыткой скрыться от «суровых» будней, по крайней мере в воображении, во все-позволяющих и всесильных представлениях быть тем и получать то, что недоступно в реальности. Поскольку больные часто ощущают себя обделенными судьбой («По­чему именно я, а не другие?») и воспринимают свою болезнь как великую неспра­ведливость они нередко теряют веру в Бога. Актуальные способности: справедли­вость, сомнение, обязательность, верность и привязанность особенно выраже­ны у диабетиков. Возможны для перестройки любовь, вера, надежда, а также деятельность.

в) Базовый конфликт: четыре модели для подражания — усло- вия и раннее развитие.

На фоне конституциональной предрасположенности к сахарному диабету, заболевание развивается под влиянием определенных установок и поведенческих особенностей в семье, поскольку домашние традиции в питании, типа концепций: «еда и питье укрепляют душу», «нет ничего лучше хорошего обеда» и т.д. опреде­ляют то значение, которое в дальнейшем человек придает еде.

Больные диабетом часто ощущают себя в детстве брошенными родителями и другими близкими на произвол судьбы или чрезмерно опекаемыми. Детские по­требности в безопасности, защищенности, внимании и терпении удовлетворяются недостаточно или односторонне. Эмоциональный холод учит детей компенсиро­ваться при помощи приема пищи, что родители отчасти даже сознательно привет­ствуют.

В семье нередко складываются нестабильные отношения с сильными волне­ниями и тревогами. Родители не способны соответствующим образом решать свои конфликты. Отношения с братьями и сестрами также часто бывают сложными, поскольку здоровые братья и сестры завидуют особому положению больного ре­бенка. Хотя контакты с другими людьми достаточно развиты, на первое место здесь, тем не менее, выходят радости явств и лакомств. Интересы в других сферах в боль­шинстве случаев в таких семьях бывают недостаточно высокими.

Фантазия также подчинена преимущественно сфере тела и питания. Сильно повышенные голод и жажда, к тому же регулярные инъекции инсулина и соблю­дение диетических предписаний как бы затребовали все силы больного. Все вра­щается вокруг сферы организма и ощущений.

г) Актуальные и базовые концепции: внутренняя динамика конфликта.

Теперь мы постараемся обобщить психологическую ситуацию, в которой, на­ходится больной сахарным диабетом. Какие радости доставляют сладости дети понимают с раннего детства. Сладкое дается как награда, сладким бывает утеше­ние, очень сладка любовь. «Сладким» называют человека, если он симпатичен и мил. Если польстить человеку («подсластить»), то легко можно обмануть его: ма­нить его сахаром (или любовью), но так, чтобы он не смог дотянуться. Если чело­век получает: «кнут и пряник», это значит, что он одновременно подвергается на­казанию и ласке.

Практические дополнения к этому аспекту самопомощи содержатся в опрос­нике в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиэтапный процесс позитивной пси­хотерапии при сахарном диабете

Ступень 1: наблюдение/ дистанцирование

Описание случая: «Хороший пример уменьшения расходов в здравоохранении».

Начало терапии. Ко мне обратился больной 41 года с сахарным диабетом I типа, диабетической полииейропатией и начальной стадией диабетической неф-ропатии (сопутствующая симптоматика: потливость, тошнота, рвота, потеря мас­сы тела, депрессия, тревожность, суицидальные мысли). Он выглядел очень по­давленным, был полон страхов и мог говорить, только тихим прерывающимся го­лосом. С 1976 г. больной периодически находился то на амбулаторном, то на ста­ционарном лечении, а в последние 3,5 года до начала психотерапии он почти все время проводил в стационаре. Чисто медикаментозная терапия не привела к сколь­ко-нибудь устойчивому успеху. По оценкам самого больного, ему уже пришлось потратить на свое лечение около 3 млн. марок. Мы совместно выработали позитив­ное толкование, в соответствии с которым его диабет рассматривался как проявле­ние его способности доставлять самому себе недостающее тепло. Эта интерпрета­ция удивила пациента и пробудила его любопытство. В ходе последующих бесед, он принял ее как основу для дальнейшего пути.

Данные о течении заболевания до начала психотерапии

Начало заболевания	май 1976 г.
Первое исследование сахара крови	788 мг/дл
Первая попытка лечения в стационаре	май- декабрь 1976 г.
Средние цифры сахара крови в 1976 г.	400- 800 мг/дл
Ежедневная доза инсулина в 1976 г.	200-300 Ед
Пребывание в стационаре	апрель 1983 г.- декабрь 1985 г.
Средние цифры сахара в крови	400- 800 мг/дл
Сахар в крови в декабре 1985 г.	195- 600 мг/дл
Hb А1 (в норме до 8%)	13,7%

Ступень 2: инвентаризация

Терапевтический процесс: для развития симптоматики центральную роль играли следующие события:

a) События жизни ( «Life-euents» ): первые проявления симптоматики в мае 1976 г.

1. Профессиональные события: в январе 1976 г. оставил свою работу и приобрел про­фессиональную самостоятельность. Изменение сферы деятельности привело его к значи­тельному эмоциональному перенапряжению.

2. Супружеские проблемы: они появились в июле 1976 г., когда, будучи предельно занят, больной слишком мало времени уделял супруге. Его жена не работала, их брак был бездетным. Недостаток времени субъективно переживался женой как недостаточное вни­мание к ней.

3. Февраль 1977 г.: супруги строили свой дом, что было сопряжено со значительными финансовыми и временными затратами.

4. Март 1979 г.: больной впервые узнает о неверности своей жены, что оценивает как утрату доверия. По его представлениям, верность была существенным компонентом брака.

5. Январь 1981 г.: неожиданно умирает отец больного, к которому он испытывал ам­бивалентные чувства.

6. Апрель 1982 г.: чередование стационарного и амбулаторного лечения привело боль­ного к эмоциональной перегрузке и хроническому дефициту времени. В это же время воз­никли навязчивые стремления к достижению успеха и пунктуальности.

7. 1985 г.: вследствие постоянного пребывания больного в стационаре, фирма обан­кротилась. Общая задолженность, составила более 2 млн. марок. Пациент стал получать социальную помощь.

8. Июнь 1985 г.: супруга больного добилась развода, еще во время его пребывания в стационаре, что вызвало у него чувства неуверенности и беспомощности.

б) Микротравмы: накапливаясь, все эти события приобретали для пациента травмирующий характер. Появилась патологическая реакция горя, подкреплен­ная профессиональной перегрузкой, нестабильным протеканием болезни, соци­альной изоляцией и страхом перед будущим. Пациент реагировал сильной эмоци­ональной возбудимостью, в частности, психосоматически перерабатывая свои же­лания. Это накопление травмирующих событий (подобно тому, как «капля камень точит») привело к тому, что отдельные сферы личности больного приобрели повы­шенную чувствительность к конфликтам. Беспрестанное раздражение этих чувст­вительных зон (например, достижение, пунктуальность, доверие, верность, обязательность, совестливость; рис.17) вызывало состояние напряжения, ко­торое опосредованно через вегетативную нервную систему, гормональную регу­ляцию и системы органов приобрело устойчивый характер и стало возникать са­мостоятельно. Пациент постепенно обучался содержательно понимать свое пове­дение через призму этих доступных понятий. Тем самым был расшифрован язык «организации» (Сгоеп и De Loos, 1973) его болезни.

в) Базовый конфликт: актуальная конфликтная ситуация и ее концептуаль­ная оценка зависят от истории жизни больного. В семье, в которой он воспитывал­ся, отношения между родителями и детьми были эмоционально бедными и сильно ориентированными на вторичные нормы социализации. Отец был очень доминант­ным и ориентированным на достижение, пациент ощущал внутренний разлад в своей семье. В возрасте 9 и 13 лет, он предпринимал попытки самоубийства, кото­рым его родители не придали большого значения. В 13 лет он покинул родитель­ский дом и с тех пор вынужден был рассчитывать только на самого себя. Он изну­рял себя работой в трудных условиях, одновременно с этим получил аттестат зре­лости, учился и поступил на службу. Межличностные отношения, внимание к соб­ственному организму и здоровью, а также вопросы о смысле своей деятельности он игнорировал или считал пустой тратой времени. Пациент осознал эту сложную динамику процесса своей социализации, благодаря чему ему стали яснее и его эмо­циональные проблемы.

Ступень 3: ситуативная ободрение

Терапевтический процесс: в результате проведенной на предыдущей стадии инвентаризации жизненных событий, больной увидел конкретные альтернативы и возможности развития в тех сферах, где ощущался дефицит (контакты, буду­щее), которые вместе с тем он воспринял как потенциальные потребности и вклю­чил их в репертуар своей деятельности. В этой связи он обучается прогрессивной мышечной релаксации по Jacobson (1938) как пассивному методу и интервально­му тренингу по Peseschkian (1977a) как активному снятию напряжения. При этом он проявил относительно большую, спонтанную восприимчивость к суггестии. Он был рассудительным и мобильным и соглашался с психотерапией, поскольку смысл его болезни и ее взаимосвязь с его прежним развитием стали для него осознанными. Сначала прояснились аспекты, которые внесли вклад в его профессиональную си­туацию до начала болезни. Убеждение, что они не будут мешать его дальнейшему развитию, уменьшило в нем его прежние пессимистические настроения от­носительно перспектив на будущее.

Лекарственная терапия: антидепрессанты типа Saroten 25 мг, одна капсула на ночь.

Ступень 4: вербализация

Терапевтический процесс: пациент постепенно научился осознавать (учти­вость/ прямота) те желания, которые он раньше отрицал, приобрел представле­ние о таких своих желаниях и потребностях, которые не допускались его прежней концепцией о собственных возможностях. При этом, у него иногда возникали страх утраты и кратковременные попытки возвращения к прежнему, что проясняло для него самого его внутренний процесс.

Пациент, помимо прочего, сообщил: «Трудности в моем браке я вижу в том, что я был очень занят на работе и мало уделял времени своей жене...» Новая парт­нерша пациента на этой стадии была привлечена к терапии. Она была при всей своей сдержанности надежной опорой в дальнейшем терапевтическом процессе до тех пор, пока он после обострения в сентябре 1986 г. не расстался с ней (обсужде­ние и рис.18).

В середине четвертой стадии пациенту была рассказана притча «Золотые ко­лья шатра», в центре внимания стояла актуальная способность «усердие/ деятель­ность».

Актуальная способность «усердие/ деятельность»:

Определение и развитие: способность и готовность, в течение длительного времени, придерживаться по большей части, напряженного и утомительного об­раза действий для достижения определенной цели. Усердие и деятельность, слу­жат критерием общественного успеха, которые награждаются престижем и уважением.

мг/дл

Время	Показатель сахара крови, мг / дл
	максимум	минимум	широта разброса
1 января	600	400	200
2 февраля	600	53	547
3 марта	400	41	359
4 апреля	356	38	318
5 мая	400	81	319
6 июня	386	38	348
7 июля	330	62	268
8 августа	376	83	293
9 сентября	400	200	200
10 октября	276	46	230
11 ноября	310	96	214
12 декабря	283	86	197
1 января	196	86	110
2 февраля	146	42	104

Рис. 18. Сахарные кривые, среднемесячные показатели в январе 1986 г. -феврале 1987 г., 45 терапевтических встреч.

Игра, является в развитии ребенка предпосылкой трудолюбия и достижений. В школе усердие - это проявление серьезных намерений. Человек жертвует обыч­но менее значимыми удовольствиями. Быть усердным удается в чем больш том случае, когда человек ощущает решение какой - то задачи как нечто значимое.

Как спрашивают об этом: кто из Вас больше ценит усердие и достижение? Есть ли у Вас или были раньше профессиональные проблемы? Недовольны ли Вы своей профессией или Вашими коллегами по работе? К чему Вы склоняетесь боль­ше: к семье или работе? Хорошо ли Вы чувствуете себя, если Вам вдруг нечем за­няться? Довольны ли Вы школьными или профессиональными успехами Ваших детей? Как Вы пришли к своей профессии? Кто из Ваших родителей больше ценил усердие и достижения?

Синонимы и расстройства: быть активным, интересоваться, создавать, быть занятым, использовать время, уклоняться от чего-либо, не найти работы, не про­являть особого рвения в чем-либо.— «Бегство в работу», карьеризм, стремление к достижениям, стресс, перенапряжение, усталость, конкурентная борьба, зависть, агрессия, страх, лень, «бегство в одиночество», желудочные расстройства, нару­шение сна, головные боли, алкоголизм и лекарственная зависимость.

Поведенческие особенности: человек нуждается не только в информации в смысле образования, ему необходим также эмоциональный базис, чтобы стать гос­подином этого образования. В учености следует различать: образование и образо­ванность. Если Вы недовольны своей профессией, то нужно уточнить, действитель­но ли Вы не удовлетворены Вашей профессиональной деятельностью или раздра­жаетесь по поводу неустраивающих Вас сопутствующих обстоятельств (несправед­ливость подчиненных, соперничество между коллегами и т.д.)? Если «достижения» становятся очагом конфликта, это вовсе не значит, что целью является ограниче­ние деятельности, напротив, следует форсировать развитие других сфер, контак­тов или отношения к самому себе.

На этой ступени, последовательно перерабатывались выросшие на основе ак­туальной способности усердие /деятельность конфликты, которые касались па­тологической реакции горя и психосоциальных норм бережливость, время и вер­ность и были важны для коррекции невротического состояния.

Ступень 5: расширение системы целей

Терапевтический процесс: пациент, который до начала психотерапии был ориентирован исключительно на достижение и считал свою профессиональную деятельность главным источником самоценности, точно и непременно осуществ­ляя ее, вследствие своей болезни, развода и статуса нуждающегося в социальной помощи был поставлен в условия перманентной фрустрации. Помимо прочего, до начала психотерапии он писал следующее: «Смысл жизни — я не вижу его, иногда я сожалею, что родился на свет. Я уже часто желал себе смерти, однако, боюсь лежать в гробу. Я очень плохо представляю себе кремацию: как черта в пропасти». Пятая ступень подготовила выход из психотерапии; одновременно с этим она укрепила дух больного, придав ему силы так планировать свое буду­щее, чтобы сохранять и улучшать свое здоровье, успехи и партнерские отноше­ния. Большое влияние оказала, прежде всего, история «Золотые колья шатра»; его жизненная концепция приобрела новые аспекты. С одной стороны, он возоб­новил профессиональную активность, воссоздал свое предприятие и примерно через год достиг того положения, которое имел до начала болезни; с другой сто­роны, у него уже не было необходимости искать свою самоценность только в про­фессиональной деятельности. Он расширил круг своего общения. Терапия про­водилась в течение 3 мес. В 1988 г. он вновь женился, сделав выбор по новым критериям. Социально-политические вопросы приобрели для него особое значе­ние. По поводу вопроса о смысле, который рассматривался на пятой стадии, при обсуждении веры, религии и церкви, он написал: «Вопрос о смысле жизни зани­мает меня часто и уже давно, однозначного ответа у меня нет. Смерть и завер­шенность стали понятны мне довольно поздно, со смертью моего отца. Он всегда встает передо мной, в моем страхе смерти. Иногда, когда мои дела идут хорошо, я могу себе представить смерть».

Обсуждение — эпикриз

Изменениям и психической сфере соответствует и изменение соматического состояния. Принятие больным позитивного толкования и начало психотерапии, уже через месяц привели к заметному улучшению (февраль 1986 г.). В ходе лече­ния, длившегося 14 мес, впервые за многие годы, заметно снизились макси­мальные значения биохимических показателей, а в конце курса ощутимо умень­шился диапазон колебаний концентрации сахара в крови (см. рис.18), а также су­щественно уменьшились применяемые дозы инсулина (рис.19).

Больной все больше становился способен, вопреки болезни, активно пла­нировать свою жизнь. Он убедился, что его показатели сахара крови изменялись всегда в те моменты, когда он переставал обращать внимание на какие-то сторо­ны своей Я-концепцни. Как пример, он называл качественно или количественно возрастающие нагрузки на работе, которые сказывались на других сферах жиз­ни или конфликтах, которые он не мог по этой причине адекватно воспринять, например, разрыв со своей новой партнершей (в сентябре 1986 г., ср.: рис.18), появившиеся у него после развода с женой. Изменения его установок отчетливо видны на рис.17.

В предложенном случае становится ясным, что психосоциальные факторы играют решающую роль как в возникновении заболевания (события жизни, мик­ротравмы, базовый конфликт), так и в его течении. Эти факторы могут быть конкретизированы в ходе терапевтической беседы с помощью ДАО (Peseschkian, 1977, S.70) и Висбаденского опросника к методу позитивной психотерапии (Peseschkian, Deidenbach, 1988).

Спустя три года, пациент женился, воссоздал свою фирму, самочувствие его значительно улучшилось. Он сам сообщил о терапевтическом процессе на Неделе психотерапии в Бад Наугеме в 1988 г., а также выступил перед различными врачебными обществами (Висбаден, Франкфурт-на Майне, Мюнхен и Берлин).

Приложение: опросник для больных сахарным диабетом

Ф.И.О. № Дата

Тело/ ощущения — профессия/ деятельность — контакты — фантазия/ будущее.

1. Часто ли Вы «выходите из равновесия» в своем общении? Есть ли ощуще­ние, что Вы сами вынуждены давать себе «недостающее тепло»? Можете ли Вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относитель­но Вашего заболевания?

2. Кто и когда впервые сообщил Вам о Вашем заболевании?

1. Боитесь ли Вы оказаться белой вороной, не участвуя в общей трапезе (на­дежда) — ведь так часто в современном обществе фрустрации компенси­руются посредством еды и питья?

2. Позволяете ли Вы себе нарушения диеты в периоды ремиссии?

3. Регулярно ли Вы принимаете назначенные Вам лекарства? Знаете ли Вы, как они действуют, что Вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

4. Довольны ли Вы своей профессиональной деятельностью? Сильно ли вы­ражены у Вас решительность, честолюбие, экспансивные стремления?

5. Можете ли Вы открыто выражать свои желания и требования (искрен­ность) в соответствующей ситуации (вежливость)?

6. Страдаете ли Вы от чувства одиночества? «Холодно» ли Вам в обществе Вашего партнера или других людей? Ощущаете ли Вы нехватку време­ни, неаккуратность, непунктуальность, понежливость и т.д. Вашего партнера, как недостаточное внимание к Вам?

7. Дарите ли Вы другим людям тепло и любовь?

10. Знакомы ли Вам взаимоотношения по принципу «кнутаи пряника», слу­чалось ли так, что Вас попеременно то баловали, то наказывали?

11. Хотели бы Вы, чтобы Ваш партнер «кормил Вас с ложечки »?

12. Считаете ли Вы в настоящий момент ответственным за Вашу болезнь са­мого себя?

13. Считаете ли возможным сделать свой стиль жизни более гибким?

14. Часто ли у Вас бывает ощущение угрозы Вашей физической и душевной (профессиональной или личной) безопасности?

15. Считаете ли Вы свою болезнь великой несправедливостью («Почему именно я?»)?

16. Что для Вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?

17. Можете ли Вы воспринимать свою болезнь как шанс познать неведомые до сих пор сферы (тело/ ощущения, профессии/ деятельность, контак­ты, фантазия/ будущее)?

10. Простудные заболевания и насморк

Способность перерабатывать «мелочи» повседневной жизни верхними дыхательными путями и тем самым временно завоевывать бережное отношение; способность показать, что всем этим уже «нос полон"

Определение

Под простудой понимают острую инфекцию верхних дыхательных путей, которая, как правило, возникает в холодное время года. Холод, тем не менее, не является причиной болезни - он облегчает передачу инфекции.

Симптоматика

Характерен насморк (ринит), катар слизистой носа, который иногда может распространиться на полости носа (синусит) или среднее ухо. Ринит может возни­кать и без возбудителя болезни, например, вследствие химического раздражения или аллергической реакции на определенные вещества (поллиноз), или вследст­вие нервных импульсов.

Транскультурный аспект и эпидемиология

Психосоциальные факторы играют решающую роль в течении заболевания и его преодолении. Статистика и кривые заболеваемости показывают взаимосвязь между психическими факторами и развитием и клиникой инфекционных заболе­ваний.

От 25 до 40% больных обращаются к врачам общей практики по поводу забо­левания дыхательных путей. Частота заболеваний в настоящее время особенно высока у людей в возрасте от 20 до 30 лет. Невротики заболевают инфекциями верх­них дыхательных путей в 2 — 3 раза чаще и болеют ими дольше, чем все население в среднем.

Обзор литературы

Lewis и Lewis (1975) были первыми авторами, которые указали на то, что вос­приимчивость человека к респираторным вирусам зависит от его эмоционального состояния. Согласно Studt (1986), структура личности определяет специфическую картину болезни и течение инфекционного заболевания. По данным Herrmann и

Неутапп (1986), иммунная система прямо или косвенно участвует в генезе боль­шинства заболеваний. Frankenhaeuser и соавт. (1978) считают, что безделье тоже может вызывать стресс и повышенный выброс катехоламинов и кортизола. Udelmann (1982) обнаружил временную взаимосвязь между уменьшением Т- и В-лимфоцитов и изменением жизненной ситуации. Labliardt (1983) считает, что ка­шель означает в переносном смысле освобождение от невыполнимых эмоций, на­пряжения и конфликтов, которые связаны с гневом, агрессией или страхом. Что­бы понять их значение, необходима позитивная эмоциональная диагностика. Для Jankovic (1989) иммунная система является мультисистемой, от которой неотде­лима эндокринная и нервная системы, так что их следует рассматривать как це­лое.

Пословицы и народная мудрость

Он раздосадован, задет (распустил сопли); на дух не переносить кого-то; поте­рять голос; безмолвствовать; лишиться дара речи; быть толстокожим (с толстой слизистой); во все совать свой нос. Врач спрашивает пациентку: «Как Вы себя чувствуете?» Больная: «Не очень хорошо. Я только что 3 раза чихнула. Что Вы на это скажете?» Врач: «Будьте здоровы!»

Притча: «Наберись смелости — сделай попытку»

Однажды царь решил подвергнуть испытанию всех своих придворных, что­бы узнать, кто из них способен занять в его царстве важный государственный пост. Толпа сильных и мудрых мужей обступила его. «О, вы, подданные мои, — обратился к ним царь, — у меня есть для вас трудная задача, и я хотел бы знать, кто сможет решить ее». Он подвел присутствующих к огромному дверному зам­ку, такому огромному, какого еще никто никогда не видывал. «Это самый боль­шой и самый тяжелый замок, который когда-либо был в моем царстве. Кто из вас сможет открыть его?» — спросил царь. Одни придворные только отрицатель­но качали головами. Другие, которые считались мудрыми, стали разглядывать замок, однако вскоре признались, что не смогут открыть его. Раз уж «мудрые» потерпели неудачу, то остальным придворным ничего не оставалось, как тоже признаться, что эта задача им не под силу, что она слишком трудна для них. Лишь один визирь подошел к замку. Он стал внимательно его рассматривать и ощупывать, затем пытался различными способами сдвинуть с места и, нако­нец, одним рывком дернул его. О чудо — замок открылся! Он был просто не до конца защелкнут. Надо было только попытаться понять, в чем дело, и реши­тельно действовать. Тогда царь объявил: «Ты получишь место при дворе, пото­му что не полагаешься только на то, что видишь и слышишь, а надеешься на собственные силы и не боишься сделать попытку».

Аспекты самопомощи: развитие простудных заболеваний с точки зрения позитивной психотерапии

Обонятельные импульсы поступают в лимбическую систему, структуру моз­га, которая расположена вокруг ствола мозга и является чувствительной зоной. Человек способен ориентироваться по воспринимаемым им запахам («хороший нюх» или «чуткий нос» на что-то), чтобы в случае «подозрительного» запаха себя защитить. Кроме того, раздражение обонятельных клеток, поступающее от «хо­рошо» оцениваемой нами пахнущей пищи, приводит к усиленному слюноотделе­нию. Наконец, нос и гортань выполняют также коммуникативную функцию. При насморке человек не ощущает ни запаха, ни вкуса. Больной хрипит; при опреде­ленных обстоятельствах он «не может выдавить ни звука». В соответствии с пози­тивной концепцией, эти патофизиологические процессы рассматриваются как имеющие очень большой смысл. Их нужно не устранять, а понимать. Если кто-то простужен, то инстинктивно его сторонятся. Речь затруднена, и на время общение может быть прервано (быть «безмолвным» или «безответным»). К своему организ­му больной относится хорошо. Физические потребности высоко ценились в его се­мье. При недомогании пациент получал много сочувствия и внимания («Оденься потеплее!»). В семейной традиции деятельность, с точки зрения усердия и добро­совестности, играла очень большую роль и меньшую — с позиции предпри­имчивости и ответственности. Ребенок реагировал на конфликты родителей высо­кой подверженностью простудным заболеваниям; он «жертвовал» собой в надеж­де таким образом вновь объединить родителей. Пациенты, которые не очень свя­заны внешними обстоятельствами (профессионально или социально), могли на­блюдать у своих родителей, что те каждую простуду очень ритуализировали: они хотели «покоя», демонстрировали «плохое настроение» и «холили» свое заболе­вание очень интенсивно. Было очень важно внешне произвести хорошее впечатле­ние. Достаточно часто возникает несоответствие между тем, какие правила обще­ственного и религиозного характера родители требуют соблюдать и тем, что они сами делают. По моим наблюдениям, заболевший насморком «оскорблен» и же­лает отстраниться от этой обидной ситуации.

Практические дополнения к аспекту самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при простудных заболеваниях

Описание случая: «Что общего у таких «пустяков», как микротравмы с простудой?»

Одна 34-летняя пациентка, которая вела себя очень сдержанно, в первом ин­тервью рассказала, помимо прочего, следующее:

С тех пор как в 1983 г. родился наш сын, я часто простужаюсь. После родов мучил 2 — 3 месяца кашель, приступы иногда очень сильные, кашель сухой и влажный. Грудь и гор­ло заложены, днями вообще не могу говорить. Отоларинголог смотрел меня 2 мес. Беспре­станно приходится вытирать нос (временами). Раньше такой необходимости не было. По­дозревали аллергию. Кортизоновый тест не делали. В институте, при собеседованиях и при одновременных партнерских проблемах — боли в сердце, параллельно - длительные голо­вные боли. Сильные боли в сердце - перед и во время игры в теннис, после сильных волне­ний. Так же вынуждена оставить курс гимнастики. Кардиолог: адаптационная слабость сердца и стенокардия Принцметалла. Прием лекарств в течение двух лет помогал только эпизодически.

С пациенткой была обсуждена функция хронической простуды, длящегося месяцами кашля и жалоб на сердце: ее простуда показывала, что у нее «полон нос» (ср. «по горло») мелочами повседневности, и что она эти заботы принимает близко к сердцу. Ее спонтанная реакция свидетельствовала о том, что она почувствовала сильную заинтересованность: «Как мне быть со всем тем, что на меня сваливает­ся? Я так больше не могу...» Притча «Наберись смелости - сделай попытку» отра­жала ее пассивную позицию, а также и ее шансы. Пациентка в 8 пунктах назвала свои трудности, прежде всего развод в 1980 г., новые партнерские отношения в 1982 г., рождение сына, переезд, смерть отца и свекра. В характере течения бо­лезни выявились очень тесная взаимосвязь между перегрузками на работе, фрустрациями в партнерских отношениях и простудами. Здесь мы имели дело с хронизацией симптоматики и реактивным депрессивным состоянием, которое раз­вилось на основе кумулятивно действовавших факторов. Пациентка была проинформирована о микротравмирующем значении этих событий и их действии на гормональную, иммунную, вегетативную нервную системы. Так она осознала, что ее простуда и кардиологические жалобы стали способом проявления ее про­фессиональных и партнерских проблем, а также проблем, связанных с будущим:

Мое будущее я никогда не представляла себе ясно. Многие годы моя жизнь, что каса­ется отношений с партнером, дружбы, гармонии в повседневности, уравновешенности в жизни, вплоть до мелочей,— это единая катастрофа. Роль домохозяйки и матери мне очень нравится, мне доставляет радость, когда все довольны, здоровы и счастливы, и я, в извест­ной степени, способствовала этому, потому что старалась... За исключением нескольких дней, на протяжении 7 лет, что мы вместе, я могу сказать, если бы мы с мужем понимали друг друга, я была бы абсолютно счастлива и довольна. Так я пыталась найти свое счастье в том, что у меня есть (здоровый, милый ребенок, сад...).

На этом этапе психотерапия сопровождалась методами релаксации и медика­ментозным лечением для уменьшения депрессивной сопутствующей симптомати­ки. В центре ситуации переноса находились актуальные способности: верность (см. ч.П, гл.35) и время (тяжесть времени) (см. ч.П, гл.33). Они прорабатывались.

Муж, помимо прочего, сказал: «До сих пор я всегда был здоров — у меня была мать, которая долгое время была больна,— я считал это неприемлемым. В последнее время (при­мерно с 1982 г.) я стал ощущать климатические влияния (например, сильную жару при влажном лете) и заметил некоторую метеочувствительность (головная боль и др.). Спустя 18 мес. я стал чаще чувствовать недомогание, начал опасаться, что потеряю равновесие. Через месяц, правда, мне снова стало лучше. До 25 лет я был в общем-то человеком дости­жения. Затем я женился, родилось двое детей, о которых я должен был заботиться. Супру­жеская жизнь текла так же, как и нынешняя. Она развелась со мной после того, как я пере­шел в другую фирму. Поводом (внешним) были мои подруги, однако, настоящая причина была не в этом, а в моем недостаточном понимании. Я познакомился с моей нынешней же­ной и был очарован ее теплотой. Она забеременела — мне это совсем не понравилось, по­скольку заставило меня принимать решение, Я сделал выбор в пользу моей новой жены — поначалу как бы в «полсердца», затем — отчетливее. Этого она никогда не понимала. Она считает, что я люблю свою первую жену, хотя это не так. Я, во всяком случае, ожидал боль­шего понимания. По мере роста моей готовности таковая моей жены уменьшалась. После развода я женился на ней, хотя беременность уже была заметна. Я также надеялся, что эта женитьба отодвинет некоторые трудности на задний план. Этого не произошло — или толь­ко вместе с растущим безразличием...»

Обе смерти (отца и свекра) были поводом поговорить с пациенткой на эту тему, которая прежде являлась для нее табу.

После 10 двухчасовых сеансов она настолько окрепла физически, что посте­пенно справилась со своими простудными и сердечными жалобами.

Приложение: опросник к простудным заболеваниям

Ф.И.О.

№

_Д^ата_

Тело/ощущения — профессия/деятельность — контакты — фан­тазии / будущее