14. Выпадение волос

Способность постепенно демонстрировать свое обновление, способность расставаться с чем-то очень личным и заметным образом проявлять свои ощущения

Определение

Поскольку волосы ежедневно растут и обновляются, то небольшое выпаде­ние волос (30 — 50 в день) совершенно нормально. Если же новые волосы не выра­стают и образуются участки облысения, то это связано либо с гибелью корней во­лос, либо с болезненным нарушением, которое зачастую лишь временно затрудняет рост волос.

Симптоматика

Временное выпадение волос, с традиционной точки зрения медицины, может быть обусловлено механическими, химическими, инфекционными и гормональ­ными факторами. Если волосы внезапно начинают выпадать, образуя при этом круглые, величиной с монету, участки облысения, то говорят об очаговом об­лысении или alopecia areata. Также внезапно волосы могут начать расти снова.

Транскультурный аспект и эпидемиология

• Стойкое выпадение волос неясного происхождения часто встречается у жен­щин в возрасте около 40 лет. Появление типичных залысин, напротив, ха­рактерно почти исключительно, для мужчин в преклонном возрасте.

• Около 50% всех мужчин в Европе со временем «приобретают» лысину. У «первобытных народов» облысение встречалось редко. В некоторых пле­менах, как, например, массаи в Кении, женщины полностью сбривают во­лосы на голове из соображений красоты, в то время как мужчины отращи­вают длинные волосы. Стоит здесь упомянуть и «скальпы ирокезов».

• Во многих дальневосточных культурах выпадение волос неизвестно.

Обзор литературы

По Lewis и Lewis (1975), очаговому облысению почти всегда предшествует «внезапный нервный шок», вызванный смертью или разлукой с близким че­ловеком, автокатастрофой или финансовыми потерями. Выпадение волос у детей исследовали МеЬтапп и Griesemer (1975), а также Lewis и Lewis (1975) и установи­ли, что они реагируют таким образом, прежде всего, на чувство покинутости. По наблюдениям Bosse (1986), психосоматические взаимосвязи alopecia areata с пси­хосоматическими факторами, вызывающими болезнь, представляются следующим образом: «Критический обзор очень противоречивых литературных данных (Puchalski и Szlendak, 1983; Whitlock, 1980) пока не позволяют сделать оконча­тельные выводы в этом вопросе».

Пословицы и народная мудрость

Не оставить на ком-то ни одного живого волоса (живого места, раскритико­вать); рвать на себе волосы; волосы встают дыбом; съесть все волосы на голове у кого-то (объедать, разорять кого-то); съесть с кожей и волосами (ср.: съесть со все­ми потрохами; поплатиться волосами; волос долог, да ум короток.

Притча: «Сигналы Ангела смерти»

Один человек заключил дружбу с Ангелом смерти. Однажды он сказал свое­му новому другу: «Ты самый успешный во все времена: куда бы ты ни пошел, всю­ду достигаешь своей цели. У меня есть к тебе просьба: дай мне знать, прежде чем заберешь меня». Ангел смерти согласился. Однажды он явился к своему другу и сказал: «Завтра я приду за тобой». «Как же так, — возразил человек, — ты же обещал предупредить меня заранее». Ангел смерти ответил ему: «Я подавал тебе слишком много знаков, но ты никак не реагировал на мои сигналы. Когда умер твой отец, ты ничего не взял в толк, когда умерла твоя мать, ты не обратил внима­ния на это мое послание, когда я одного за другим забрал твоих тестя, соседа и друга, ты и на это закрыл глаза. Завтра ты пойдешь со мной». Когда на следующий день Ангел уносил своего друга на небо, он показал ему толпу умерших кричащих людей: «Почему ты заблаговременно не предупредил нас? Мы могли бы довести до конца столько дел!» «Теперь ты видишь, — сказал Ангел смерти, — как люди об­ращаются с моими сигналами!»

Аспекты самопомощи: развитие облысения с точки зрения по­зитивной психотерапии

Исходя из того факта, что каждый волос имеет свой корень, а также нерв, волосы можно назвать тоже органами чувств, которые могут реагировать на раз­личные нервные воздействия. Так, становится понятным, что как соматические, так и психические расстройства могут повлиять на количество, рост и цвет волос. Если вспомнить о том значении, которое имеют именно волосы для самооценки человека, то можно понять, что значит потерять волосы, «оставить волосы» и что означает, если человек с подобной симптоматикой реагирует на душевные травмы или конфликты. В профессиональной сфере эти люди часто усердны и успешны. В этом им помогают их обязательность, точность, пунктуальность и любовь к поряд­ку. С точки зрения нашей позитивной концепции, пациенты с выпадением волос

— это люди, которые обладают способностью расставаться с чем-то очень личным, и видимым образом выражать свои ощущения. Перестраивать следует особенно отношение к Я, к своему телу, к ощущениям, а также к способностям в сфере кон­тактов, необходима работа по созданию позитивных установок на будущее.

Когда речь идет о людях с выпадением волос, часто приходится сталкиваться с очень тесными отношениями с родителем того же пола в прошлом, что отражало стремление ребенка к близости, терпению, совместному времяпрепровождению и признанию. У пациентов, которые пережили такие отношения, мы установили, что при потере близких людей они реагируют выпадением волос. Важным крите­рием прически для них было: «Что скажут люди?» Отношения между родителями

— как их воспринимали пациенты — чаще были дистанцированными, деловыми; вторичные актуальные способности играли очень важную роль. Контакты, помимо семьи, избегались. Общественность считалась пустым растрачиванием времени. В семьях, где очень ценились разум и достижения, причем установка к своему телу и волосам чаще была отрицательной, соответственно мало времени отводилось уходу за волосами (Время — деньги!). Вопросы о смысле жизни, «жизненной фи­лософии» и т.д. считались бесполезными.

Волосы остригали, чтобы кого-либо обесчестить и наказать, что долго сохра­нялось в отдельных немецких законах. Рабам не разрешалось носить длинные во­лосы. У германцев также остриженные волосы считались признаком подчинения. Волосами жертвовали; грешники брили свои головы (что и по сей день делают мо­нахи); скорбящие рвут на себе волосы или пренебрежительно относятся к ним, выражая тем самым свои переживания. У женщин длинные волосы давно счита­ются признаком женственности и сексуальной привлекательности.

Практические дополнения к аспекту самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при выпадении волос

Описание случая: "Я просто лишен корней."

В одном фотоателье со мной заговорил мужчина с густыми длинными волоса­ми: «Вы меня узнаете?» Увидев, что я сомневаюсь, он сказал: «Я... тот, который пришел к Вам с большой лысиной. Сегодня я выгляжу вот так!»

При первом интервью прежде я позитивно проинтерпретировал выпадение у него волос так: «Вашей большой лысиной Вы очень заметно выражаете свои ощу­щения. Вы, очевидно, вынуждены были расстаться со многим очень личным. Ви­димо, с Вами многое произошло». Я еще не совсем закончил свое позитивное тол­кование, как пациент уже начал рассказывать о событиях своей жизни:

1. В начале февраля 1983 г., после возвращения с лыжного отдыха, моя жена обна­ружила у меня на голове большой участок без волос.

2. В то же время мы узнали, что мой тесть, который уже давно страдал заболеванием почек и мочевого пузыря попал в больницу, пока мы были в отпуске.

3. Позднее выяснилось, что он болен неизлечимым раком костей; он умер в конце 1983 г. За время его болезни мое очаговое облысение усилилось.

4. Моя тетя, жена брата моего отца, также умерла после непродолжительной тяже­лой болезни в марте 1983 г.

5. Я должен упомянуть также и то, что мой дядя, т.е. брат моего отца, с мая по сентябрь 1982 г. лежал в больнице при смерти. В то время, благодаря частым посещениям и долгим разговорам о его судьбе (проблемы на работе, вечный отказ от желаний в сексуальной сфере и развлечений вроде поездок и путешествий, ко­торые не разделяла моя тетя, вместо этого постоянное сидение дома и экономия, экономия, экономия...) наши отношения значительно улучшились и углубились.

6. Одновременно с тем он однажды рассказал мне о том, что всю жизнь любил мою мать и поэтому 18-летним юношей уехал в США; его жена всегда хорошо относи­лась к нему, была прекрасной хозяйкой и матерью, и то, что она избегала сексу­альных контактов, он не может ставить ей в упрек.

7. Наконец, он рассказал мне, что давным - давно, в один из своих приездов он «увел » мою мать, но я ни в коем случае не должен никому ничего говорить.

8. В то время я никак не мог сконцентрироваться на своей работе. Многое было не­доделано...

9. Я должен был, помимо работы, заботиться о двух новых сотрудниках. Поскольку я, однако, был «не совсем там», я делал это обычно некачественно, на скорую руку. Из-за этого меня мучает совесть.

10. Прежде чем я получил развод в первом своем браке, у меня было очень много проблем. Моим нынешним браком я доволен, однако нас угнетают фи­нансовые обязательства перед первой женой.

11. Я очень много интересовался политикой и хотел изменить сознание людей и от­ношения. Люди должны активно влиять на историю, не прячась, особенно теперь, когда велика угроза уничтожения в атомной войне и разрушения естественных ресурсов человека. Кто-то объединяется в группы, союзы, профсоюзы, партии и т.д., вносит свой вклад в изменение этих структур и самих себя —каждый на сво­ем месте. При этом я прошел через много разочарований».

Психологическая констелляция до и в начале появления симптоматики

Описанная симптоматика развивалась в непосредственной временной связи с этими событиями, как бы символизируя процесс «лишения корней». Утраты при­вели пациента к упрекам в свой адрес «Если бы я не...» и — через чувство отверг-нутости — к общей проблематике самоценности. Эта реакция полностью соответ­ствует базовому конфликту: пациент был прежде всего воспитан на нормах до­стижения, обязательности и бережливости. Его мать всегда ожидала от него пра­вильных поступков. Его даже ставили в пример сестрам. В этой ситуации было сформировано сильное сверх-Я с выраженным Я-идеал-составляющим, что в ак­туальной конфликтной ситуации обусловило особое снижение ощущения само­ценности. Значение имела также сильная связь мать — сын. После смерти тестя (1983), что было сопряжено с материальными трудностями (бережливость), эта патологическая реакция горя кумулятивно усилилась. На этой почве возник­ли экзистенциальные проблемы и супружеские конфликты, которые в совокупно­сти с тематикой разлуки не могли быть преодолены собственными силами паци­ента. Потери имели для него травматизирующий характер. В состоянии беспомощ­ности и безнадежности дело дошло до ресоматизации аффекта в описанной симп­томатике. Речь шла о вегетативно-функциональных нарушениях с подтвержден­ной психической этиологией на основе кумулятивно действовавшей па­тологической реакции горя и о наслоившихся в связи с этим вторичных конфлик­тах (профессиональные проблемы). Возникла тенденция к депрессивной струк­туре невроза. Органические причины выпадения волос обнаружены не были.

В связи с пережитыми пациентом утратами я рассказал ему притчу «Сигналы ангела смерти». Пациент:

Я был прежде евангелистом, несколько лет назад, однако, вышел из церкви и ощу­щаю себя «материалистом». Если быть до конца честным, я еще глубоко не задумывался над вопросом о смерти, особенно в отношении себя самого. Вероятно, пришло время сде­лать это однажды.

Он начал постоянно идентифицировать себя с героями притчи, находить вза­имосвязь между «сигналами» и его нынешними проблемами и обозначил это «по­зитивными аспектами» своих переживаний в связи с потерями. Он больше не был фиксирован на выпадении волос, а видел это в единой взаимосвязи. Таким обра­зом, он оказался в состоянии обнаружить свои ресурсы. Он начал включать в свой жизненный репертуар четыре переработки конфликтов. Для поддержки были на­значены тренинг по Jacobson (1938) и антидепрессанты. В этот процесс была во­влечена и его жена; акцент в работе с ней был следующим: как она переживала выпадение волос у своего мужа? Она очень охотно пошла на сотрудничество и ока­зала большую поддержку в терапии.

В ходе лечения пациент заметил: «Я все больше осознаю, что и в крупных собы­тиях мелочи играют свою роль». Был проведен содержательный анализ четырех форм переработки конфликтов и актуальных способностей: усердие /деятельность (см. ч., гл.9), бережливость (см.. ч.И, гл.25), справедливость (см. ч.П, гл.1), обя­зательность (см. ч.И, гл.23), время (см. ч.И, гл.33), контакты (см. ч.И, гл.15), надежда и вера (см. ч.П, гл.36). Здесь мы коснемся только темы «Надежда».

Актуальная способность «Надежда»

Понятие и развитие: способность, исходя из настоящего момента развивать позитивное отношение к своим способностям и таковым партнера, группы. В этом смысле мы надеемся, что завтра, в следующем году или в неопределенном буду­щем случится что-то, что позволит наполнить нашу жизнь и наши поступки смыс­лом. Позитивная концепция надежды — оптимизм, а негативная - пессимизм. В своем развитии надежда зависит от опыта и переживаний, которые приобрел че­ловек и от возможностей, предоставленных ему в распоряжение окружающим миром. Надежда, как отношение к будущему, контролируется положительным опытом и разочарованием, которые соотносятся с конкретными актуальными спо­собностями.

Как об этом спрашивают: Кто из Вас настроен более оптимистично? Какие у Вас есть планы в Вашей личной и профессиональной жизни? Как Вы (Ваш парт­нер) реагируете в случае разочарования (ситуации)? В каких сферах Вы особенно подвержены разочарованиям (ситуации)? Есть ли у Вас надежда, что у Вас или Вашего партнера все изменится к лучшему (обоснование)? Кто из Ваших родите­лей был более оптимистичным или пессимистичным? В чем это выражалось?

Синонимы и расстройства: надеяться, рассчитывать на что-либо, давать себе обещание, многообещающий, ожидать, обещать кому-либо что-либо, хвататься за соломинку, видеть все в розовом цвете, видеть все в черном цвете, бессмысленный, безнадежный, недостижимый, нерешаемый, невозможный — безнадежность, не­удовлетворенность, пессимизм, жизненный страх, страх смерти, бездействие, су­ицидальные намерения.

Особенности поведения: «Каждая темная ночь имеет светлый конец». Вмес­то: «Я же не могу», «Я еще не могу» следует различать то, что можно изменить и то, что нужно научиться выносить (рождение, смерть, прошлое). Я просто жду, когда исполнятся мои надежды или что-нибудь для этого делаю. Даже самая бес­просветная безнадежность имеет свои причины, обычно это связано с опытом в сфере отдельных актуальных способностей. Девиз: Каковы реальные корни безна­дежности? Несмотря на надежду и самое скрупулезное планирование, остается непредсказуемая часть. Девиз: Я радуюсь надежному будущему, но радуюсь и нео­жиданностям.

В рамках этой глубиннопсихологически ориентированной психотерапии па­тологическая реакция горя могла быть переработана. Переструктурирование лич­ности происходило только тогда, когда это было необходимо для преодоления ак­туальной конфликтной ситуации и устранения симптоматики.

Несмотря на склонную к депрессиям невротическую структуру, его гибкое мышление и возможности развития импонировали позитивному процессу. На про­тяжении 17 сеансов в течение б месяцев как выпадение волос, так и депрессивное состояние больного в значительной степени удалось преодолеть. Он был в состоя­нии от своих жалоб перейти к заинтересованности вопросами смысла жизни и по­литическими проблемами, обнаружив между ними адекватную связь, а также на­учился спокойно обращаться со всеми «несправедливостями». Он замечал, поми­мо прочего: «После того как я заинтересовался вопросом о смысле моей жизни, я лучше смог понять свое облысение. Это дает мне надежду».

Приложение: опросник к выпадению волос

Ф.И.О. № Дата

Тело/ощущения — профессия/ деятельность — контакты — фан­тазии / будущее.

1. Есть ли люди, которые по-Вашему «не оставили бы на Вас ни одного жи­вого волоса»? Можете ли Вы от этого поседеть? Можете ли Вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно Вашего заболе­вания? Что это за пословицы?

2. Кто и когда сообщил Вам о Вашей болезни? Принимаете ли Вы какие-нибудь лекарства?

3. Думаете ли Вы о том, что выпадение волос может быть сопутствующим симптомом другой болезни?

4. Что Вы делали до сих пор, чтобы остановить выпадение волос? Беспоко­ит ли Вас облысение с эстетической точки зрения?

5. Приходится ли Вам «оставлять волосы» на работе или приходить с нее «нечесаным»?

6. Чувствуете ли Вы в себе возрастающее напряжение или волнение? Какое влияние оказывают проблемы на работе на Ваши партнерские отноше­ния? Какое влияние оказыват партнерские/ семейные проблемы на Вашу профессиональную деятельность?

7. Можете ли Вы иногда «рвать на себе волосы» из-за семейных/ партнер­ских отношений? Из-за чего именно?

8. Бывает ли у Вас иногда «гусиная кожа» при общении с другими людь­ми?

9. Переживали ли Вы в последние 5 лет разлуку в связи с разводом, переез­дом, смертью близких?

10. Чувствуете ли Вы себя «лишенным корней» из-за событий, произошед­ших в последние годы?

11. Что для Вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?

12. Можете ли Вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведо­мые до сих пор сферы (тело/ощущения, профессия/ деятельность, кон­такты, фантазия/ будущее)?

15. Заболевания кожи и аллергия

Способность кожей чувствовать напряжения; сигнализировать при помощи кожи о том, что не может быть выражено иначе, и тем самым достигать того, что раньше не могло быть достигнуто по-другому.

Определение

Нейродермитом называют нервное заболевание кожи, при котором прежде всего на открытых участках кожи (лицо, шея, кисти, локти, под коленями), а так­же иногда на груди и плечах появляются высыпания.

Urtikaria, или крапивница, характеризуется кратковременным острым об­разованием волдырей, преимущественно на лице.

При психогенном зуде речь идет о болезненном раздражении кожи.

Дерматомикозы — это вызываемые грибами инфекционные заболевания кожи и слизистых. Различают нитевые грибы, дрожжи и плесени.

Понятие «Tinea» (пятна) обозначает все инфекции кожи (эпидермии), волос (трихофитии) и ногтей (онихомикозы), вызываемые нитевыми грибами. Обычно речь идет о смешанной инфекции различными возбудителями.

Симптоматика

Для нейродермита типичен мучительный зуд, возникающий особенно часто по ночам. Из-за расчесов образуются многочисленные повреждения кожи, цара­пины с последующим образованием корочек, что в свою очередь приводит к утол­щению и огрубению кожных покровов. Болезнь часто начинается уже в раннем детстве в форме так называемого диатеза. В этом возрасте чаще страдают покровы головы, лицо, сгибы суставов и нередко ягодицы.

При крапивнице различные по величине, обычно красные кожные высыпа­ния, обусловленные расширением капилляров, вызывают сильный зуд.

Психогенный зуд характеризуется чрезвычайно сильным ощущением раздра­жения кожи, которое может возникать по всему телу, однако редко затрагивает голову. Может дойти до высыпаний воспалительного характера, которые усили­ваются при расчесывании. Латинское слово «prurigo» означает «чесаться», а так­же «похотливость», «сладострастие».

Поверхностное грибковое поражение тканей может протекать с почти неза­метным повреждением кожи, с другой стороны, могут развиваться тяжелейшие воспалительные изменения, приводящие к образованию шрамов и нарушающие нормальную регенерацию кожи.

Кожные аллергические реакции: аллергической называется реакция отли­чающаяся от нормальной, т.е. сверхчувствительная по отношению к некоторым раздражителям. Не каждый человек реагирует на это вещество аллергической ре­акцией. Мы спрашиваем, что приводит к «аллергической настроенности» (диспо­зиции)? Вопрос звучит так: «На что я реагирую аллергией?» На родителей, парт­нера, тещу, шефа, работу, политику, социальную несправедливость? При этом ва­жен содержательный аспект: как проявляется моя «аллергия» при непунктуаль­ности или чрезмерном требовании к пунктуальности, при скупости или мотовст­ве, при «идеальном порядке» или «хаотическом беспорядке», при неверности, при «помешательстве на чистоте» или нечистоплотности, или если у партнера «никог­да нет времени»? При ближайшем рассмотрении мы можем установить, что так называемые мелочи (микротравмы) сенсибилизируют человека с раннего детства и вследствие хронического стресса оказывают влияние на функции его иммунной системы. Различают аллергические кожные реакции немедленного и замедленного типа. Эти исследования показывают, что бывает недостаточно только десенсиби­лизации к специфическим раздражителям вроде пыльцы или, например, домаш­ней пыли. Помимо этого, должны быть учтены задетые микротравмами актуальные способности (четыре формы переработки конфликтов, актуальные способности, четыре модели для подражания).

Транскультурный аспект и эпидемиология

• При Urtikaria, по мнению многих авторов, причиной считается повышен­ная аллергическая готовность. Однако, как показали многочисленные ис­следования, она может быть обусловлена психологическими факторами.

• Каждый второй пациент с угрями не может справиться с проблемой своей кожи в течение более чем 7 лет. Многие из опрошенных (30 %) свидетель­ствуют, что «карьера их угрей» длится 11 лет и более. При обследовании с использованием Оренбургского личностного теста у каждого третьего пробанда были выявлены высокие показатели по шкале агрессивности, а в случае тяжелого состояния — даже у каждого второго.

• По данным Ring (1989), каждый пятый ребенок страдает аллергически­ми реакциями еще до поступления в школу. Случаи гинекологических микозов, т.е. грибковых заболеваний женских половых органов, по дан­ным Muenzing-Ruef (1987), за последние 20 лет участились в 20 раз.

• В отношении кожи транскультурные аспекты играют важную роль. В индейских племенах Северной Америки и среди жителей Кении, напри­мер, наблюдается более продолжительный и интенсивный телесный кон­такт с младенцами и маленькими детьми, чем в европейских культурных кругах.

Обзор литературы

В многочисленных экспериментальных исследованиях, например Graham и Wolf (1950), Wittkower и Lester (1963), Borelli (1967) и многих других авторовЁ было показано влияние психических факторов на кожу. Battegay (1970) указыва­ет, что уже в матке через кожу осуществляется обмен с окружающей средой, а по­сле рождения, особенно на первом году жизни кожа является проводником эмо­ционального тепла. Если его не достает, то человек в течение всей жизни будет искать для себя объекты, к которым он может прижаться или которые можно при­жать, притянуть к себе. Взаимосвязь между недостаточным физическим контак­том и нейродермитом в детском возрасте установил Spitz (1957). Для психодина­мики вероятно, большое значение имеют страхи, напряжение, подавляемая агрес­сия и сексуальные стремления. Alexander (1971) замечает, что особенно при Pruritus anogenitalis зуд бессознательно служит получению удовольствия и может рассматриваться как замещение мастурбации.

Уже многие годы по Peseschkian (1990) «...анализируется, дискутируется и отчасти уже признана взаимосвязь между нейродермитом и психикой. В от­дельных случаях уже давно наблюдались прежде всего такие психические фак­торы, как доминантность матери, эмоциональная лабильность больных нейро­дермитом, агрессивные тенденции, нерешенные сексуальные проблемы; осново­полагающим знаниям о «психических» взаимосвязях мы должны быть благо­дарны прежде всего Borelli (1967), Rechenberger (1976), Ring (1989), Braeutigam и Christian (1973) и Miller (1965). Вышеназванные авторы в своих работах и ис­следованиях касаются не только психосоматических аспектов в картине консти­туционального нейродермита, но и требуют в этой связи — необходимо — пере­смотра дерматологии ». Решающим для подхода Peseschkian (1990) является « ас­пект целостности», как он сформулирован у Gielcr и соавт.(1987): «Учитывать психосоматические аспекты в стационарном лечении кожных больных означа­ет, таким образом, необходимость учитывать как соматодерматологические, так и психодинамические аспекты».

Пословицы и народная мудрость

Он и не чешется (это его совершенно не волнует); это вонзается ему под кожу (это волнует, трогает его до глубины души); не хотел бы я оказаться в его шкуре; чувствовать себя в своей коже (на своем месте); его ничем не прошибешь; и меть тонкую кожу (быть легкоранимым); не мочь вылезти из своей кожи (не мочь из­менить свою натуру); навалиться, насесть на кого-либо; это меня не трогает; быть в приподнятом настроении; лезть из кожи вон; показывать когти; одурачить, окол­пачить кого-либо; прокаженный; кожа как зеркало души.

Притча: «Выбор между коровой и глиняным бочонком»

Один крестьянин долго копил деньги, чтобы купить своей корове очень кра­сивый глиняный сосуд для питья. Поразмыслив, он решил купить что-то вроде глиняного бочонка. В один прекрасный день рога коровы застряли в горлышке бо­чонка, и корова не могла вытащить из него голову. Крестьянин пришел в отчая-нии,е когда убедился, что не может вытащить голову коровы из бочонка. Он в своем горе молил Всемогущего Аллаха о помощи. Что оставалось делать? Раз­бить бочонок, за который он совсем недавно дорого заплатил на базаре? Или заре зать корову? Он стоял как вкопанный, погрузившись в мысли, потом схватил топор и отрубил корове голову. Он хотел спасти хотя бы бочонок, но понял, что и теперь не сможет вытащить голову коровы из него. В полном отчаянии он стал разбивать драгоценный сосуд. Но когда он увидел у своих ног осколки, горько ста­ло у него на душе: он понял, что потерял и корову, и сосуд.

Аспекты самопомощи: развитие кожных заболеваний и аллергии с точки зрения позитивной психотерапии

а) Жалобы и физиология

Кровеносные сосуды кожи и потовых желез реагируют как на физические, химические, так и на психологические раздражители: на холоде сосуды сужают­ся, то же происходит при испуге, страхе, отвращении и зависти; человек при этом бледнеет или даже «становится белым как полотно». Если жарко, сосуды расши­ряются, так же как и при стыде или гневе; человек краснеет. Иногда кожа покры­вается красными пятнами, особенно шея и верхняя часть грудной клетки, это так называемые гектические пятна, так бывает при стрессе, интенсивных пережива­ниях или при сексуальном возбуждении («sex flush»). Человека может «бросить в пот» не только при жаре и высокой температуре тела, но и при волнении и страхе (холодный пот ужаса). При неприятных прикосновениях или от пугающих мыс­лей может появиться «гусиная кожа» и т.д.

Грибковые инфекции являются хорошим подтверждением ослабленности за­щитной системы организма. При них человек постоянно должен беспокоиться о чистоте. Некоторые грибковые больные — неистовые «фанатики чистоты».

б) Актуальный конфликт: четыре формы переработки конфликта — психосоциальная ситуация перенапряжения.

Предпочитаемой сферой переработки конфликтов, является сфера тело/ ощу­щения. В этом пациент с кожными заболеваниями развивает особые, хорошо диф­ференцированные, хотя, по-видимому, и противоречивые способности. Его одновременно можно назвать и толстокожим, и тонкокожим. С одной стороны, его кожа как у слона, толстая, он ни на что, кажется, не обращает внимания. С другой стороны, некоторые вещи он «кожей чувствует», что-то «подзуживает» его, ему хочется «вылезти из кожи вон», хотя он так и не может «расстаться со своей кожей». При такой значимости телесной сферы остальные, естественно, оказыва­ются недоразвитыми.

Способности в сфере профессия/ деятельность не развиваются в оптимальной мере или полностью блокированы.

В сфере контактов могут возникать трудности вследствие амбивалентных ус­тановок к общению: потребность в привязанности при одновременном страхе пол­ной близости («кожной близости»). Очень часто возникают проблемы. Вследствие недостаточной открытости и тенденции угождать, подавляя агрессию, быстро по­являются разногласия и фрустрация. Если кто-то не может за себя постоять, «всы­пать кому-либо», то символически эту задачу берет на себя кожа в форме «высы­паний». И тогда можно дать себе волю чесать, скрести и т.д.

В фантазиях преобладают зачастую лишь односторонние, т.е. негативные, представления и ожидания.

в) Базовый конфликт: четыре модели

для подражания — условия раннего развития

Если проанализировать историю жизни пациента с кожным заболеванием, то, с одной стороны, можно выявить ранний дефицит в сфере тела и ощущений. Тепло и защищенность, которые большей частью передаются при тесном физичес­ком контакте, т.е. через кожу, часто недостаточны. Мать больными часто опи­сывается как отвергающая или холодная, отец — как человек, у которого посто­янно не хватает времени и терпения. С другой стороны, может обнаруживаться утрированная нежность со стороны одного из родителей. В воспитании большое значение отводилось чистоплотности в широком смысле этого слова ( «Будь чист» ). В отношениях между родителями ребенок наблюдает либо отсутствие нежности, либо ее избыток. Как позитивные переживания, так и гнев, споры скрывались от детей. К другим людям родители относились скорее сдержанно, недружелюбно или наоборот, старались выглядеть подчеркнуто дружески и гостеприимно. В их пред­ставлении большую роль играло то, что подумают о них люди («Что только об этом могут подумать люди?» ). Установка родителей к вопросам смысла жизни и веры многим больным неизвестна («Об этом не говорилось» ), или они вспоминали отдельные твердые правила.

г) Актуальные и базовые концепции: внутренняя динамика конфликта

Кожу можно назвать зеркалом психических процессов. Не является случай­ностью и то, что определенные участки кожи особенно реагируют при аффектах.

Внешний вид, именно внешний вид кожных покровов, особенно много значит для человека. При помощи этого органа можно многое сообщить невербально. По цве­ту и состоянию кожи мы определяем молод человек или стар, устал он или бодр, хорошо ли чувствует себя «в своей коже», «чувствует ли он кожей» что-либо. Не случайно кожу называют «зеркалом души».

Часто центральную роль играют так называемые мелочи повседневности вро­де наших установок на аккуратность, чистоплотность, вежливость, честность, спра­ведливость, пунктуальность и добросовестность, а также на телесный контакт, неж­ность и сексуальность. Это обычно упускают из виду и сам пациент, и его партнер.

Практические дополнения к аспекту самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при кожных заболеваниях и аллергии

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Описание случая: «Единственный день любви в году».

Пациент 56 лет, обратился ко мне по совету своего лечащего врача. Он выгля­дел подавленным и при первом интервью говорил тихим, прерывающимся голо­сом:

Я страдаю чешуйчатым лишаем. Когда у меня нет высыпаний, я чувствую себя хоро­шо и комфортно. Когда наступает обострение болезни, с каждым днем площадь высыпа­ний растет, мне становится все хуже. Когда же болезнь достигает своего пика, она стано­вится причиной большого беспорядка, и я испытываю особое неудобство, когда вижу как выглядят от этого моя комната и непосредственно то место, где я нахожусь. Иногда, прав­да, бывают моменты, когда я приветствую свою болезнь, потому что предвкушаю уже пребывание в клинике или в санатории. Там я свободен и весел, нахожусь в обществе дру­гих людей — пусть всего каких-то б — 8 нед — это для меня великолепно, это меня делает счастливым. Мою профессию я выбрал исключительно по соображениям разумности, она меня абсолютно не увлекает, поэтому же мне меньше всего нужна была женщина, которую я выбрал себе в жены. Я женился наперекор всем увещеваниям. И вдруг — можно сказать с момента свадьбы — все стало во мне неправильным. Все мои друзья, знакомые, мои увлече­ния моей женой отвергались, и вообще все, что я делал было неправильным. С 1975 г. я оставил всякие надежды «хоть чего-то» добиться от моего брака. Моим единственным уте­шением был мой сын, с которым мы очень хорошо понимали друг друга...

Больной оказался в безвыходной ситуации: он хотел многое изменить, но бо­ялся. Я рассказал ему притчу «Выбор между коровой и глиняным бочонком». Он мгновенно среагировал: «Это как раз моя ситуация! Неважно, как я поступаю и какое решение принимаю: оно неверно! Как выбраться из этой ямы?» Позитивная интерпретация о том, что при помощи кожи он создал себе «панцирь», несмотря ни на что, придерживается своих концепций (акт верности), хотя в глубине души тоскует по теплоте общения, поразила его. Он начал рассказывать о своих «микро­травмах» в последние годы.

Ступень 2: инвентаризация

«Life-euents» и микротравмы.

1. Проблемы в браке в течение 30 лет с лишним.

2. 1965 г.: знакомство с другой женщиной. Намерения развестись с женой!

3. 1966 г.: новое партнерство закончилось, так как жена забеременела.

4. Жена не придает никакого значения сексуальной сфере, отвергая эмоциональное тепло.

5. Жена много лет считает, что она больна и ведет соответствующий образ жизни (еже­дневный прием снотворных таблеток в течение 20 лет!).

6. 1985 г.: 80-летняя мать не может больше заботиться о себе сама. Жена отвергает совместное ведение хозяйства. Мать вынуждена отправиться в дом престарелых.

7. Проблемы со здоровьем у матери.

Больной страдает псориазом. Этому сопутствуют симптомы депрессии с чув­ством тревоги, беспокойством, бессонницей и депрессивная структура невроза. Для развития симптоматики большое значение имели психические факторы. Послед­ние основывались на эмоциональном перенапряжении, в котором особую роль сы­грало заболевание матери. При добрых отношениях матери и сына складывающа­яся в последнее время, ситуация пробудила чувство вины.

Пациент не одно десятилетие страдает от супружеских проблем: по соображе­ниям верности и вежливости он остался со своей женой. Супруга замкнута и, кро­ме наведения порядка (аккуратность, чистоплотность), не имеет никаких интере­сов или хобби. Многие годы она избегает принимать гостей. К этому же добави­лись проблемы в связи с отделением сына, которое пациент хоть и принял рацио­нально, но эмоционально с трудом переносит, так как сын многие годы был «луч­шим другом» и смыслом всей жизни.

Обращение к предистории обнаруживает временную связь между появлени­ем симптоматики травматически повлиявших событий: партнерские проблемы, заболевание матери, отделение сына. Возникли страх и чувство вины, которые вместе с описанными выше факторами («life-events ») превысили психологическую выносливость пациента. До сих пор с этих позиций никто не рассматривал это за­болевание, а тем временем оно перешло в хроническую форму. Кожные наруше­ния пациента вместе с вегетативными проявлениями являются признаком того, как сильно нуждается тело в привязанности и близости.

Ступень 3: ситуативная поддержка

Взаимосвязи, осознанные на 1-й и 2-й ступенях терапии, способствовали из­менению его точки зрения на те проблемы, которые до сих пор он не мог решить. Так появилась растущая заинтересованность в развитии. Пациент смог принять роль больного. Так как аутогенная тренировка сначала не была для него эффек­тивна, с ним проводился релаксационный тренинг по Джекобсону (Jacobson, 1938). Он также получал антидепрессанты, чтобы снять эмоциональную подавленность. Эти мероприятия уже сами по себе принесли отчетливое улучшение состояния.

Ступень 4: вербализация

Обсуждались прежде всего те события, которые затрагивали учтивость (ср. ч.П, гл.26), верность (ср. ч.П, гл.35) и бережливость (ср. ч.П, гл.25) пациента, которые, однако, из-за сильного контроля над его Я-силами оказались на заднем плане собственных установок и мотиваций. Одновременно интенсивно обсужда­лась сфера контактов. Эти формы и последствия стиля общения пациента были перестроены. Были рассмотрены альтернативные формы общения, так как из-за своего дома, в который он вложил много сил и денег, а также из-за своего возраста, не хотел расставаться со своей женой. Она не была готова участвовать в терапевти­ческих сеансах, он взял на себя «роль терапевта» для самого себя и своей жены: целью было ознакомить его с различными способами поведения, установками и формами мышления, предоставив ему, таким образом, возможность решиться со временем на ту или иную альтернативу. При этом мы учитывали также модели для подражания.

Обсуждение темы совести и связанных с этим сфер смысла жизни, смерти и страдания открыло ему возможность осознать свою точку зрения в отношении «жизненной философии» и пересмотреть свои взгляды на будущее.

Актуальная способность «Контакты»

Определение и развитие: способность устанавливать и поддерживать контак­ты. Способность устанавливать и поддерживать социальные отношения. Социаль­ный контакт — это форма проявления способности контактировать, которая может быть направлена также на зверей, растения и вещи. В качестве критериев для кон­тактов служат другие актуальные способности: человек ожидает от другого вежли­вости, пунктуальности и аккуратности, увлеченности определенными сферами ин­тересов и т.д. и выбирает себе партнера в соответствии с этими критериями.

Как об этом спрашивают: Кто из Вас более общителен? Кто из Вас охотнее провел бы вечер с гостями? Как Вы чувствуете себя, когда находитесь в обществе, где много народу? Трудно ли Вам устанавливать контакты с другими людьми? Как Вы себя чувствуете, когда у Вас много гостей? Кто из Ваших родителей был более общительным? Было ли у Вас в детстве много друзей или Вы чаще находились в одиночестве? Когда Ваши родители принимали гостей, разрешалось ли Вам присутствовать и участвовать в разговоре?

Синонимы и расстройства: занимательный, общительный, встретить, встре­титься, ближе знакомить, обмен мнениями, советоваться, прикосновение - скован­ность, неуверенность, недоверие, повышенная чувствительность, дефицит контак­тов, завышенные ожидания, изоляция, одиночество, «бегство в общение», финан­совые затруднения, депрессии, проблемы поколений, транскультурные сложности.

Особенности поведения: Недостаточно испытывать большую потребность в общении, если Вы ничего не предпринимаете в направлении контактов, посеще­ний, приема гостей, писем, телефонных разговоров, прогулок и т.д. Можно на­учиться устанавливать контакты и поддерживать их. Принцип общения сам по себе мало полезен, если проблемы в общении связаны с другими актуальными спо­собностями: контакты могут ограничиваться из соображений бережливости, под­держания порядка, чистоплотности, вежливости, пунктуальности и т.д.

Ступень 5: расширение системы целей

Пациент смог четко сформулировать свои цели. Помимо прочего он сказал:

Для меня смыслом этой жизни является вкладывать себя в то, во что веришь, это луч­ше всего выразить так: «Человек ценен, великодушен и добр!» Мое мировоззрение очень сильно отражает прагматический взгляд моей матери на жизнь.

В целом больной научился видеть связь между своим чешуйчатым «панци­рем» и «суженным» взглядом на мир.

В ходе 15 встреч наступило значительное улучшение состояния его кожных покровов и депрессивного состояния.

Приложение: опросник к кожным заболеваниям и аллергии

Ф.И.О. № Дата

Тело/ ощущения — профессия/деятельность — контакты — фантазии / будущее

1. Реагируете ли Вы «раздраженно»? Бывает ли, что у Вас «зудит» выска­зать свое мнение? Что Вас «раздражает» в действии? Что заставляет Вас «вылезать из кожи вон»? Можете ли Вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно Вашего заболевания? Что это за пословицы?

2. Кто сообщил Вам о Вашем заболевании?

3. Много ли значения придаете Вы и Ваш партнер Вашей внешности? Большую ли роль играет для Вас косметика?

4. Регулярно ли принимаете Вы назначенные Вам лекарства? Знаете ли Вы, как они действуют, что Вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

5. Какое влияние оказывает Ваше заболевание на Вашу профессиональную деятельность? Какое влияние оказывает Ваша работа/ профессия на Ваше заболевание?

6. Какие «мелочи» жизни (справедливость, опрятность, пунктуальность, бережливость, контакты и пр.) «выводят Вас из себя»?

7. Хотите ли Вы кого-нибудь «держать подальше от своего тела»? Добива­ется ли кто-нибудь таких отношений с Вами, которых Вы не желаете или не в состоянии допустить?

8. Приятны ли Вам ласки и физические контакты?

9. Хотите ли Вы иногда «вылезти из кожи», однако Вам не удавалось «из­бавиться от кожи»?

10. Какое значение имеют для Вас и Вашего партнера социальные контакты (гости, друзья, родственники, соседи, коллеги)? Что в этом отношении у Вас общего с партнером и чем Вы отличаетесь?

11. Считаете ли Вы свою кожу «зеркалом души»?

12. Господствуют ли в Ваших мыслях односторонние, негативные представ­ления?

13. Что для Вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?

14. Можете ли Вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведо­мые до сих пор сферы (тело/ощущения, профессия/ деятельность, кон­такты, фантазия/ будущее)?

16. Инфаркт миокарда

Способность принимать любую нагрузку близко к сердцу Определение

Инфаркт миокарда возникает в результате закупорки коронарных артерий (рис. 22). Если прерывается кровообращение, то пораженная сеть сердечных сосу­дов перестает получать кислород; это приводит к разрушению тканей сердечной мышцы. В медицинской литературе приводятся следующие факторы риска: на­следственная предрасположенность, повышенное содержание жиров в крови (хо­лестерин, триглицериды), повышенное систолическое и диастолическое кровяное давление, курение, избыточная масса тела и малоподвижный образ жизни.

Симптоматика

Инфаркт миокарда обычно случается внезапно, иногда даже при физическом покое, часто даже ночью. Почти всегда он сопровождается сильными болями. Од­нако бывают и «немые» инфаркты, которые протекают безболезненно и могут быть замечены только по преходящей слабости и недомоганию.

Транскультурный аспект и эпидемиология

С 1987 г. в Германии ежегодно коронарной болезнью сердца заболевали около 500 ООО человек, из них 250 ООО переносили инфаркт миокарда, от которого уми­рают примерно 100 000 человек.

Статистика ВОЗ фиксирует отчетливый рост ишемической болезни сердца в различных европейских странах. Исследование, проведенное в 7 странах показа­ло, согласно данным Keys (1970), различную частоту коронарной болезни сердца. По данным Европейской Согласительной конференции (EEC), ежегодно в Герма­нии можно было бы избежать при помощи превентивных мероприятий около 10 500 инфарктов, что составляет 23 % всех случаев. Если раньше соотношение меж­ду заболевшими мужчинами и женщинами было 4:1, то в последние годы риск заболевания изменился к новому соотношению 1,3:1. Различные авторы объясня­ют это возросшим числом женщин, выполняющих типично мужскую работу и свя­занным с этим стрессорным фактором.

Обзор литературы

Уже Siebeck (1949) и Weizsacker (1949) допускали, что психический фактор наряду с органическим может играть роль в возникновении инфаркта миокарда.

Dunbar (1948) на основании глубиннопсихологического анализа был составлен типичный личностный профиль пациента с коронарными заболеваниями. Подоб­ные особенности обнаружили Roscnman и Friedman (1968) в проспективном эпи­демиологическом исследовании.

Пословицы и народная мудрость

Принимать близко к сердцу; это разрывает мне сердце; сердце разрывалось от радости; этот груз лежит у меня на сердце, чистосердечно признаться; удар в самое сердце.

Притча: «Нужное слово»

Смотри ч.1, гл. 3.

Аспекты самопомощи: развитие инфаркта миокарда с точки зрения позитивной психотерапии.

Наблюдение, что люди с отдельными факторами риска или вообще без них также могут страдать инфарктом миокарда и что, напротив, люди несмотря на факторы риска, могут не подвергнуться инфаркту, способствовало появлению первого сомнения в чисто соматической природе этого заболевания. Было сде­лано предположение, что и физические факторы риска могут иметь психичес­кую предысторию (ср., напр., Kornitzer et al., 1982). Предпочитаемой сферой переработки конфликтов у пациентов с инфарктом миокарда является тело. Оно полностью поставлено на службу концепции достижения. Фирма, партия или другие институты часто занимают при этом место межличностных отно­шений. Контакты в этой связи имеют значение только тогда, когда они важны для стремления к профессиональному росту или социальному признанию. Установку по отношению к настоящей жизни и к будущему можно охарактеризо­вать как «постояннуюозабоченность» и «требующую какой-либо активности». При анализе ситуации в семье пациентов с инфарктом миокарда часто обнаруживается недостаток материнской любви, обусловленный разлукой или смертью. По отно­шению к отцу выясняется, что он не являлся авторитетом или помощником. От­ношения родителей между собой нередко характеризовались конфликтом доми­нантности. Общение с людьми вне семьи было ограниченным. Надежда родите­лей концентрировалась на достижениях детей. Как чутко и разнообразно сердце реагирует на чувство, очень хорошо подмечено людьми и отражено в различных крылатых выражениях. При инфаркте миокарда можно сказать, что у человека «разбивается сердце».

Практическое дополнение к этому аспекту самопомощи содержится в опрос­нике в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при инфаркте миокарда.

Описание случая: «У меня было назначено много деловых встреч.

В таких условиях просто нужно было заработать сердечный приступ!»

Проводник 42 лет был направлен ко мне на прием своим лечащим врачом-терапевтом. В 1988 г. наряду с другими расстройствами у него был диагностиро­ван инфаркт миокарда задней стенки. Я заметил, как сильно больного беспокоили сердечные жалобы, и потому попытался при помощи притчи «Нужное слово» ус­тановить взаимосвязь между его органическими нарушениями и его мыслями и чувствами, которые он словами с трудом мог выразить. Эта история надолго за­владела его вниманием. В известной степени она уже предопределила стратегию его лечения, важнейшие черты которого разрабатывались на стадии расширения системы целей. Чтобы от симптома прийти к конфликту, я предложил ему пози­тивную интерпретацию его недуга: «У меня такое впечатление, что Вы подвергае­тесь множеству перегрузок и принимаете их близко к сердцу (...)». Больной среа­гировал так: «Когда я думаю о том, что я должен преодолеть, у меня сердце готово выпрыгнуть наружу (...)».

На вопрос, что с ним произошло в последние 5—10 лет, пациент назвал 11 пунктов, которые я привожу здесь в хронологическом порядке:

1. 1979 г. Рождение второй дочери. Супруга к этому моменту была полностью по­глощена своей материнской ролью и брак нашего пациента с годами в телесной сфере и в области контактов стал разрушаться отчуждением жены.

2. 1981 г. Перемена места работы, однако через полгода пришло понимание того, что дальнейшее продвижение по службе невозможно.

3. 1983 г. В поисках хобби, которое увлекло бы его (раньше был активным спортс­меном) он начинает с сооружения воздушных змеев.

4. 1985 г. Организация своего собственного дела, в котором сначала участвовала и жена.

5. Ноябрь 1987 г. Узнал, что теще осталось жить всего несколько месяцев. Боль­шая занятость супруги и еще меньше близости в браке.

6. Февраль 1988 г. Легочная эмболия, которая диагностирована только спустя 10 дней. После госпитализации посещение различных врачей, чтобы выяснить при­чину эмболии. Исследования ничего не дали.

1. Июнь 1988 г. Смерть тещи.

2. Июнь 1988 г. Смерть отца (...).

7. Сентябрь 1988 г. Пациент знакомится с молодой женщиной, которая инте­ресуется его жизнью и его хобби. Несмотря на то, что он хотел бы более близких отношений, он боится «разоблачения» и чувствует себя подавленным.

10. С середины 1988 г. значительная профессиональная нагрузка, в связи с неожи­данно хорошей продажей продукта.

11. Октябрь 1988 г. Смерть матери.

Он составил этот перечень после первого интервью, не выходя из моей при­емной. Это вызвало у него ага-переживание: «Этого не может быть! Как я мог это вынести?» Обнаруживалась тесная взаимосвязь между течением его болез­ни и профессиональными перегрузками (1988), смертью отца и тещи (1988). В начале 1989 г. больной расстался со своей семьей. Постепенно он осознал, ка­кие формы переработки конфликтов предпочитал до сих пор, чтобы решить свои проблемы.

Сильная привязанность к родителям позднее стала конфликтным потенци­алом в смысле базового конфликта. Он пытался, однако, отойти от своих родите­лей, эмансипироваться. Непосредственно перед первым возникновением симпто­матики произошел подобный спор, который привел к нарушению эмоциональных отношений с родителями. Инфаркт последовал, учитывая также все предшеству­ющие события, после смерти отца. В связи с супружескими проблемами, конфликт обострился, что совпало с возрастанием чувства вины в возникшей проблеме от­цов и детей.

Таким образом, появился шанс конструктивного подхода к этой ситуации. Типичным для данного больного было невообразимое волнение, если он по каким-либо причинам не мог прийти на консультацию. Кроме того, он приходил в отчая­ние из - за «хронической непунктуальности» других. Это же очень сильно повли­яло и на «охлаждение» его супружеских отношений. По этой причине, наряду с актуальной способностью единство (ср. ч.2, гл.39), предметом обсуждения на чет­вертой ступени терапии стала пунктуальность. Затем были рассмотрены разочаро­вавшие 17-летние супружеские отношения и сексуальное отторжение, которое явилось для пациента нарциссической обидой. Целью этого обсуждения было осо­знание больным теневой стороны потребности в поддержке. В рамках семейной терапии на консультации были поочередно приглашены отдельно проживающая супруга пациента и его новая партнерша. С обеими женщинами обсуждались де­прессивные реакции, связанные со смертью отца и тещи. Благодаря релятивиза­ции Я-идеал-требований больного, было достигнуто совершенствование его взгля­да на реальность. Он начал развивать способность отвлекаться в профессиональ­ной сфере. Рассмотрение актуальной способности пунктуальность и ее значения для преодоления стрессовых состояний имело большое влияние на партнерские отношения, в частности на сексуальную жизнь.

Актуальная способность «пунктуальность»

Определение и развитие: способность придерживаться ожидаемого или ус­ловленного расписания. Формы: пассивная пунктуальность (следование ранее со­ставленному расписанию, ожидание, что другие будут пунктуальными); активная пунктуальность (самостоятельное распределение времени и пунктуальное поведе­ние). В то время как в психоанализе аккуратность считается первым культурным достижением, в позитивной психотерапии таковой является пунктуальность. Кормление, умывание и ритмы сна и бодрствования определяют распределение времени младенца. В процессе развития, ожидание пунктуальности и пунктуаль­ное поведение модифицируются посредством приобретения дальнейшего специ­фического опыта (например, опоздание в школу).

Как об этом спрашивают. Кто из вас (Вы или Ваш партнер) больше ценит пунктуальность? Бывают ли или были у Вас сложности, связанные с непунктуаль­ностью (с кем)? Как Вы реагируете, если кто-то не приходит в условленное время? Рассчитываете ли Вы или Ваш партнер все с точностью до минуты? Кто из Ваших родителей (бабушек, дедушек) больше ценил пунктуальность и четкое планирова­ние времени?

Синонимы и расстройства: срочность, своевременность, точность, опоздание, отсрочка, академическая четверть часа (15 мин позже указанного срока о начале

лекции, доклада), без 5 мин 12.— Страх ожидания, давление времени, постоян­ный страх не успеть, необязательность, стресс, тревога.

Поведение: не назначать деловых свиданий без календаря деловых встреч; кому-либо честно сказать, что нет времени, часто лучше, чем заставлять его ждать. Если кто-то опаздывает, это все-таки лучше, чем вообще не прийти. Девиз: Хоро­шо, что ты все-таки пришел.

Терапия продолжалась в течение 26 сеансов.

Приложение: опросник к инфаркту миокарда. См. ч.И, гл.17.