1. Непосредственно страдание преодолевается лекарственными препаратами.

2. Близкие больного подготавливаются к своей особой роли в его судьбе.

3. Лечение проводится в русле подхода позитивной психотерапии.

Так называемая деперсонализация, например, выражается в том, что боль­ной пренебрегает своими собственными интересами: он не умывается (чистоплот­ность), замыкается в себе (контакты), оставляет вокруг себя невероятный беспо­рядок (некоторые больные, напротив, стремятся к идеальному порядку), формы обхождения с окружающими становятся своевольными и грубыми (учтивость), он не отвечает за свои обязанности (деятельность/пунктуальность). Эти симптомы чаще всего имеют общественную значимость и становятся критериями того, как социальная группа принимает или отвергает больного.

Позитивную психотерапию можно применять особенно успешно для лечения шизофрении, так как лечение может быть ориентировано на типичные симптомы шизофрении и нацелено на ресоциализацию больного. При этом учитываются, наряду с жизненными событиями и ситуативными данными, прежде всего, такие высказывания, которые воспроизводят установки пациента и его окружения к актуальным способностям и сферам жизни. Собираются не просто чистые факты и даты, а еще и установки как носители концепций пациента и его близких. Таким образом, могут быть учтены как факторы, отвечавшие за возникновение симпто­матики, так и в известной мере провоцирующие условия окружающей среды. В то время как психиатрические методы в соответствии с моделями шизофрении систе­матически разбирают картины симптомов, мы систематически рассматриваем ак­туальные способности и сферы способностей к любви и познанию. Тем самым мы завоевываем понимание пациента, которое в некотором отношении отличается от психиатрического подхода, что раскрывает перед нами новые терапевтические возможности. Есть существенная разница в том, говорю ли я о нелепом поведении или вместо этого дифференцирую, какое поведение является нелепым и какие кон­цепции оправдывают такое поведение больного.

Лекарственные препараты следует назначать в соответствии с картиной бо­лезни. При депрессиях оправдано назначение прежде всего антидепрессивных пре­паратов, т.е. тимолептиков. Применение седативных и транквилизаторов, наобо­рот, представляется сомнительным, так как тревога и страхи могут заостриться, от чего возрастает опасность суицида. Таким образом, при неуверенности всегда следует назначать антидепрессанты. Прежде всего необходимо учитывать тот мо­мент времени, когда медикаменты отменяются. В случае преждевременной отме­ны могут возникнуть серьезные осложнения. Пациент в такой ситуации может совершить суицидальную попытку.

При шизофрении, прежде всего, следует назначать нейролептики. Примене­ние медикаментозной терапии может уменьшить страдания больных. Чего не мо­гут сделать лекарства, так это изменить внутренние условия конфликтов и внеш­ний межличностный конфликтный очаг.

В моих транскультурных исследованиях я обнаружил у больных шизофрени­ей значительно большую чувствительность по отношению к конфликтам, в то вре­мя как члены их семей при этом часто оставались к ним равнодушными. При параноической форме: акцентирование фантазии и традиции (например, в форме бреда справедливости, религиозного бреда, бреда верности, бреда учтивости и пр.). При гебефренических формах: способность избегать требования деятельности (актуальные способности), ставить их под сомнение. При кататонии: склонность двигательно ограничивать себя или, наоборот, впадать в некоординируемое воз­буждение. Эти наблюдения еще можно пересмотреть: каково содержание бреда? Какие актуальные способности еще относительно стабильны (дифференциально-аналитический опросник ДАО)? Какие сферы затрагивает симптоматика? Преж­де чем выносить больному приговор об «эндогенности» или «врожденности», нуж­но выяснить, что же до этого с ним произошло. Следует подключать к этому семью и социальную среду в качестве терапевтов.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при шизофрении и эндогенной депрессии

Описание случая: «Аффективный психоз»?

«У меня сильная депрессия и страхи. В течение трех лет я нахожусь на лекарственном лечении, 6 нед провела в психиатрической клинике. Сильно страдает моя способность кон­центрироваться. У меня плохое взаимопонимание с моим другом. Он делает такие вещи, которые сводят меня с ума, он делает такие вещи, о каких не прочтешь ни в одном романе.., (Вопрос терапевта: «Что Вы имеете в виду?») Можете Вы себе представить, вместо того, чтобы выдавливать зубную пасту снизу из тюбика, он давит в середине..., свое бритвенное лезвие он оставляет в том же виде, как когда он им попользовался, а я должна его за ним мыть. Если он сходит в туалет, то обязательно оставит после себя капли мочи на унитазе. Если у него понос, и не все смывается водой, он так это и оставит. Щетку для унитаза он вообще не использует. Меня воротит от этого, меня это убивает! Я думаю об этом каждый раз, когда вижу его. И что просто безумно: чтобы туалет был чистым, он не заботится. Но ему недостаточно, чтобы раковина была просто чистой, ему нужно, чтобы она была сухой и блестящей. Я иногда думаю, почему я должна это делать, ну сделай же сам! Но каждый раз, когда я вижу это безобразное лезвие или грязный туалет, мне становится не по себе и, в конце концов, я все это мою!» (медсестра 32 лет, имеет дочь от первого брака, клинический диагноз: аффективный психоз).

Все эти высказывания указывают на сенсибилизированные сферы и свидетель­ствуют о том, что один или несколько социальных партнеров постоянно раздража­ют эти сферы в форме микротравм. Для многих больных в противоположность их партнерам факторы, вызывающие конфликты, уже не являются просто мелочами.

Актуальные способности могут стать содержанием фантазий. Так, представ­ления о вере, сексуальности или трудолюбии/успехе могут прогрессивно запол­нять все интуитивное мышление человека. Это превращает своеобразные предполо­жения в бредовые идеи, в которых переживаются и конструируются фантастичес­кие взаимосвязи, которые, как правило, относятся к определенным сферам и ак­туальным способностям. С этой точки зрения можно рассматривать также класси­ческие картины бредовых идей:

Бред ревности: фантазии в сфере сексуальности, верности, доверия и сфере ощущений.

Бред величия: фантазии в связи с религией, деятельностью/успехом, прести­жем, бережливостью, общением и в сфере разума.

Бред преследования: фантазии, справедливость, послушание (уклонение и подчинение в отношении мнимых всемогущих авторитетов) и сфера разума.

Своеволие содержания бредовых представлений затрудняет наше понимание больного с бредом, а также того, что он думает. Вследствие этого углубляется со­циальная изоляция больного и его внутреннего мира. Поэтому еще важнее стано­вится для терапевтического процесса идентификация с чужими переживаниями и образом мыслей пациента. Поскольку, полная идентификация представляется затруднительной и несколько опасной для терапевта, то наиболее подходящей можно считать частичную идентификацию.

Пациентка очень интенсивно среагировала на притчу «Вылеченный бред». Для нее оказалось несложным идентифицироваться с героем этой притчи:

Эта история очень импонирует мне, хотя я даже не знаю точно, почему. Я теперь пы­таюсь понять: это корова, готовая принести себя в жертву, чтобы прокормить людей? Или это стремление к смерти? Или и то, и другое? Когда я мысленно возвращаюсь к тому момен­ту, когда я впервые прочитала притчу, то тогда мне больше всего понравились мудрость и отвага Авиценны, его необычный способ решения проблемы. Да, это меня очень впечатли­ло.

При переносе всего этого на себя у меня снова всплывают воспоминания о тех сказ­ках, которые я больше всего любила в детстве, например «Девушка, которая спасла прин­ца». Теперь я спрашиваю себя, хочу я быть спасателем или спасенной? Здесь мне вспоми­нается один мой сон, который приснился мне около года назад и по сей день очень четко стоит перед моими глазами. Я все преодолела без волнения: закрытая могила, моя дочь Улла довольно улыбается, полулежа в кресле, окруженная игрушками, фигура из карто­на, о которой голос сказал мне, что это воплощение моих мыслей о самоубийстве. Я должна войти в холодную воду, но когда я уже там, я осознаю, что вода приятно теплая. По этой воде вброд (она достигала моих колен) я иду к большим воротам, за которыми, я знаю, луч­шая жизнь. Ворота открылись внутрь, против течения воды, что меня очень удивило. Те­перь я вижу, что за воротами находятся зеленый луг, деревья, голубое небо и солнце. Но перед этими воротами стоит человек. Он стоит совершенно тихо и спокойно, протягивая ко мне руки. Тут я замечаю, что у него нет правой руки. Я замечаю, что он этим жестом что-то хочет мне сказать, и поэтому я не могу идти дальше в ворота, Я раздумываю над тем, поче­му у него нет правой руки и какое значение это может иметь. На этом я просыпаюсь.

Потом я прочитала у Перлса в книге о гештальт-терапии: «Правая рука это обычно мужская часть человека, а левая — его женская часть. Правая сторона — это агрессивная, активная и выдающаяся часть, а левая — восприимчивая, чувствительная, открытая часть».

Следовательно, у меня не хватает мужества, чтобы вырваться! Поэтому я поражаюсь мудрости и мужеству Авиценны, потому что я хотела бы так же, как он, или мне бы хоте­лось, чтобы пришел такой Авиценна и помог мне, вылечил меня, как в той притче о выле­ченном бреде?

Я хочу иметь свою правую руку, чтобы суметь пойти дальше. Но как заставить подоб­ное вырасти? Здесь я не вижу просвета!

Были проанализированы актуальные способности аккуратность (см. ч.Н, гл.24), контакты (см. ч.П, гл.15), а также единство (см. ч.И, гл.39). Лечение было проведено в форме 15 сеансов партнерской терапии.

ДАО и в других случаях облегчает понимание сильно дифференцированной самооценки, что, казалось бы, невозможно при бредовых расстройствах. Вот один хороший пример: речь шла о 51-летней пациентке, чье заболевание характеризо­валось специалистами сначала как параноидно-галлюцинаторный психоз, затем как хроническое бредовое заболевание. У нее ведущей темой была справедливость, которая основывалась на множестве пережитых ситуаций справедливости и не­справедливости. Казалось, будто у нее срабатывала какая-то особая «программа справедливости», которая время от времени приводила ее к потере контроля над реальностью.

В описанном выше случае болезни медсестры 32 лет, как и в большинстве слу­чаев шизофрении, можно выделить три терапевтические возможности, взаимосвя­занные, как звенья одной цепи:

1. Учитывать позитивные способности: в терапевтический процесс вовле­каются конфликтные актуальные способности и корреспондирующие с ними ста­бильные способности. При этом речь идет о том, что пациент, с одной стороны, на базе способностей, которыми он обладает, достигает известной стабильности, с другой, он в процессе тренинга прорабатывает негативную симптоматику других актуальных способностей. У пациентки с аффективным психозом мы обсуждали в русле позитивной психотерапии аккуратность и там, где она вела себя в соответ­ствии с реальностью, не скупились на похвалу и признание. Целью было восстано­вить утраченную уверенность в себе и достичь той выносливости, которая позво­лила бы выдержать хотя бы последующий поведенческий тренинг. В таком же ключе были проработаны и другие актуальные способности.

2. Бережно относиться к пациенту, именно больные с шизофренией, чей мир переживаний кажется таким лабильным и опасным, лучше отвечают на те терапевтические методы, которые не являются прямолинейными, а позволяют ща­дить пациента. Такими медиаторами в позитивной психотерапии являются кон­цепции и контрконцепции, мифы и притчи. При этом срабатывает способность, которая обычно очень сильно развита у больного с шизофренией— это фантазия и воображение. Пациента, который и без того уже ограниченно контролирует свою реальность, не заставляют при этом преждевременно контролировать ее, но он может внутри сферы фантазии попробовать решить свои конфликты.

3) Семья как терапевт: для возникновения шизофрении и ее течения боль­шую роль играет реакция окружающих на больного. Отношение к выздоровлению или улучшению или реабилитации также тесно связано с реакцией окружения на больного и его симптоматику. Schuetter и соавт. (1979) установили, что минималь­ные улучшения обнаруживались в группе тех больных с шизофренией, близкие которых были готовы помочь, но относились к заболеванию необъективно. В этой группе были прежде всего чрезмерно заботливые родители и супруги. Самый луч­ший результат наблюдался в группе с отзывчивообъективным поведением близ­ких. Поразительно, что отвержение больных оказалось менее вредным, чем отзыв­чиво-необъективное отношение к ним. Позитивная психотерапия считает близ­ких людей существенными носителями терапии. Именно там, где непосредствен­ного терапевтического влияния на больного не оказывается, может быть, как нель­зя лучше выполнена терапевтическая задача. Этот метод необходим хотя бы пото­му, что пациент с шизофренией нуждается в длительном объективном внимании. У терапевта он бывает 1—2 раза в неделю, а его близкие проводят рядом с ним еже­дневно от 8 до 24 часов. Уже в связи со значительными временными возможностя­ми и более частыми контактами они могут намного интенсивнее влиять терапев­тически или патогенно. Именно терапевтические мощности следует использовать при лечении пациента с шизофренией. С близкими больного в процессе пятиэтап-ного плана лечения проводится:

• обучение дистанцированию от конфликтных форм общения с пациентом;

• прорабатываются разногласия (прежде всего анализируется относитель­ность ценностей и неповторимость);

• проводится селективная поддержка в отношении отдельных актуальных способностей и поведенческих программ в связи с этим;

• вербальное общение с больным, например, попытка при помощи обсуж­дения в семье найти решения конфликтов и в рамках расширения систе­мы целей, облегчая самореализацию пациента, не становясь, однако, у него на пути.

Прежде всего из моих наблюдений следует, что близкие больного очень сен­сибилизированы к разногласиям, которые связаны с взаимодействиями с больным на стадиях привязанности, дифференциации и отделения. Особенно часто мы сталкиваемся с ситуациями, когда изоляция пациента осложняется большой при-

вязанностью близкого человека к нему или, когда больной, испытывавший преж­де зависимость от близких и привязанность к ним вдруг отвергается ими или чув­ствует себя отверженным. Как правило, в жизни таких пациентов практически не происходило дифференциации. Чтобы было возможно в принципе нормальное вза­имодействие, при котором, как в случае привязанности, так и обособления, не воз­никало чувства вины, полезно указать близким на лежащие в основе разногласия.

В процессе моей психиатрической и психотерапевтической деятельности я смог установить, что пребывание в психиатрической больнице обычно имеет пре­ходящий эффект, причем пациенты после выписки менее восприимчивы к психо­терапии, чем до госпитализации. Возможно, при помещении больного в стацио­нар наступает кризис доверия, так как предпринимаемые меры в большинстве слу­чаев сводятся лишь к медикаментозному лечению и изоляции больного. При этом срабатывает легко обнаруживаемый эффект госпитализации. Возможно, сущест­вовавшие еще более или менее стабильные сферы рассыпаются в прах и поглоща­ются негативным болезненным сознанием, что часто характеризуется поразитель­ной безнадежностью. Если говорить о мало-мальски обнадеживающих результа­тах, следует прежде всего спросить: что же происходит с больным? И в этом случае речь меньше всего идет о дилемме между злым роком и известной долей халатнос­ти. Многократно беседуя с коллегами, я постоянно получаю подтверждение их неудовлетворенности психиатрическими методами лечения шизофрении, которые больше похожи на отказ от помощи больному. Вероятно, проблема заключается все же в предлагаемой больному модели болезни и видении человека вообще, при­чем даже в этом главенствует общественная норма бережливости, которая скорее позволит смириться с расходами вследствие постоянных рецидивов заболевания, нежели с попытками при помощи интенсивного разнонаправленного процесса до­стигнуть постепенной реабилитации больного.

Концепция позитивной психотерапии предлагает следующее переструкту­рирование: функционирующие отчасти лишь как средство изоляции психиатри­ческие больницы следует преобразовать в консультации, терапевтические центры и дневные стационары, где и сами пациенты и их родственники будут обучаться своим терапевтическим функциям и настраиваться на совместную работу.

Приложение: опросник к шизофрении и эндогенной депрессии. См. Общий опросник.