1. Лечение болезни Паркинсона препаратами l-Dopa;

2. Лечение депрессивного состояния соответствующими антидепрессантами;

3. Лечение сопутствующих симптомов (например, хронические запоры, на­рушения сна, зрительные расстройства, сахарный диабет).

Больному предписывается обязательный и регулярный прием медикаментов. Если он забывает принять таблетку или прерывает медикаментозное лечение по каким-то причинам, то симптомы через некоторое время снова возвращаются. Речь идет о том, чтобы пациент привык принимать свои лекарственные препараты в определенные строго фиксированные промежутки времени. Очень эффективно приурочить прием лекарств к другим регулярным занятиям, прежде всего к при­ему пищи, к тому же некоторые антипаркинсонические препараты при этом луч­ше переносятся. Этому может способствовать постепенная проработка с пациен­том и его семьей таких актуальных способностей, как пунктуальность, обязатель­ность и тщательность. Больные болезнью Паркинсона обычно очень аккурат­ны, пунктуальны и обязательны. Эти качества играют важную роль в отношениях между врачом и больным. Иногда они даже выражаются в педантичности, тревож­ности и беспомощности.

Диетическое питание

В течение дня следует принимать обедненную белками пищу, чтобы повысить поступление в организм L-Dopa. Вечером можно принимать обычную пищу. Все продукты, содержащие много белка, т.е. главным образом продукты животного происхождения, следует исключить из рациона. Предпочтение отдается безбелко­вому хлебу, бедным белками макаронам и выпечке, овощам, салатам, фруктам, компотам, маслу, маргарину, растительному маслу и рису.

Практические уточнения к этому аспекту самопомощи содержатся в опрос­нике в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при болезни Паркинсона

Описание случал: «Когда я вижу свою мать, я отворачиваюсь»

Больная 58 лет поступила в клинику с симптомами болезни Паркинсона (аки­незия, ригидность, тремор) и сопутствующими проявлениями (депрессия, высо­кая личностная тревожность, скованность в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей, фобии). Лечащий врач (терапевт), проходящий специализацию по психотерапии, порекомендовал пациентке психотерапевтическую помощь. Ма­ленькая изящная женщина подавленным голосом рассказала:

Уже многие годы я ощущала некоторую скованность в области шеи и плечевого по­яса. Затем моя голова начала трястись и отклоняться вправо. Я заметила, что становлюсь все раздражительнее и теряю необходимый контроль над своими нервами. После этого я начала дрожать...

В последнее время за мной наблюдают много людей. Бургомистр поставил полицей­ский пост на нашей улице, чтобы контролировать, что я делаю. Вы совершенно правы, ког­да говорите, что так не может больше продолжаться...

В ответ на позитивное истолкование этих жалоб, что таким способом она по­стоянно хочет от чего-то отвернуться, отвлечься и сказать окружающему ее миру, что дальше так не может продолжаться, наша больная спонтанно среагировала: «Да, это так, кивание головой начинается, когда я вижу, слышу свою мать и раз­говариваю с ней. Общение с моей матерью — это чрезмерная перегрузка для меня, которой мне хотелось бы избежать ...». Это толкование и история «50 лет вежли­вости» вызвали у пациентки большой интерес.

Стадия II: инвентаризация

В анамнезе пациентки, как и на момент обследования, обнаруживаются про­явления психологической кумуляции с усилением психических и соматических симптомов. Это выражается в возможности постоянного прогрессирования имею­щейся симптоматики. При этом главная роль принадлежит следующим факторам:

Первое проявление симптоматики — сентябрь 1984 г.

1. В июле 1984 г. в возрасте 82 лет умер отец пациентки. Это явилось тяжелой трав­мой для нее, поскольку их связывали самые теплые отношения.

2. В августе 1984 г. наша пациентка вынуждена была поселиться вместе со своей 80-летней матерью: «Моя мать зависит от меня. Я не знаю, как сможет выдержать мой муж!»

3. В ноябре 1984 г. из-за эмоциональной перегрузки больная вынуждена была оста­вить свою работу преподавателя йоги. Это стало центральным в актуальной кон­фликтной ситуации.

1. В марте 1985 г. из-за развития болезни пациентка вынуждена была прекратить занятия теннисом и покинуть клуб. Эту потерю она компенсировала уходом в до­машние заботы.

2. В июле 1986 г. ее старший сын после десятилетних отношений расстался со своей подругой. Пациентке с трудом удалось принять этот конфликт и последовательно переработать новую ситуацию, так как верность в любви имеет для нее особую ценность.

3. В конце 1986 г. ее муж заболевает бронхиальной астмой. Наша пациентка испы­тала сильный страх за будущее.

4. В январе 1987 г. умерла одна ее хорошая знакомая, с которой у них в последние годы возникли неразрешенные проблемы («У нас больше нет возможности поми­риться!»). И эта потеря в непрерывно растущем числе прочих утрат способствова­ла ухудшению общего состояния.

5. В феврале — марте 1988 г. началось резкое прогрессирование симптоматики. К вышеназванным проявлениям присоединился страх сделать что-то не так, диссо­нанс между желаемым и возможным. Это привело к хроническому эмоциональ­ному перенапряжению.

Накапливаясь, все эти события травмировали больную. Нарастали социаль­ная изоляция и страх перед будущим, чему способствовало и течение заболевания, возникла патологическая реакция горя. Это накопление травмирующих событий (подобно тому, как капля камень точит) привело к тому, что отдельные сферы лич­ности больной приобрели повышенную чувствительность к конфликтам. Посто­янное раздражение этих чувствительных зон (таких качеств, как бережливость, „ювестливость, обязательность, сдержанность, аккуратность) вызвало состояния яапряжения и внутренней возбудимости, не зависящие от вегетативной нервной системы, гормональной регуляции и органных систем (рис.29).

Интерпретация WIPPF (рис.29)

1. Вторичные способности (шкалы 1 — 11):

За исключением шкалы 5 (откровенность, искренность) все эти качества у тшей пациентки имеют максимальные значения. Особую ценность для нее име­ют аккуратность (шкала 1), учтивость (шкала 4), старательность (шкала 6), спра­ведливость (шкала 10) и верность (шкала 11).

2. Первичные способности (шкалы 12— 19):

С одной стороны, наша пациентка склонна к нетерпеливости (шкала 12) и от-тянию (шкала 16), с другой — она ощущает себя медлительной (шкала 13), при­дает большое значение общению (шкала 14, однако с выраженной ориентацией на )бщепринятые нормы — шкала 4), очень зависима от нежности в отношениях (шка-та 17) и глубоко религиозна (шкала 19).

3. Реакции на конфликты (шкалы 20 — 23):

В конфликтных ситуациях больная склонна к «бегству в работу» (шкала 21), становится замкнутой (шкала 22) и строит «воздушные замки» (шкала 23).

4. Измерения идеалов:

Будучи еще ребенком, больная очень хорошо относилась к отцу (шкала 24В). С ее сегодняшней точки зрения отношения между родителями были очень теплы­ми (шкала 25). По отношению к окружающему миру ее семья чаще жила по прин­ципу «мой дом — моя крепость» (шкала 26).

Имя/код

Основной конфликт: актуальная конфликтная ситуация и ее концептуаль­ная оценка зависят от истории жизни больной. Будучи единственным ребенком в семье (сестра умерла в раннем детском возрасте), наша пациентка приобрела силь­но развитое чувство ответственности. В ее семье основными требованиями социа­лизации были бережливость, совестливость, обязательность, вежливость и акку­ратность, которые она впитала в себя.

Вместе с тем, ей свойственно обостренное стремление к справедливости. В об­ращении с матерью у больной заметен агрессивный стиль поведения. Скрываемая агрессия вызывала у нее чувство вины, вытеснялась. На этой почве возникало постоянное перенапряжение, поскольку она не могла отказать при любом обраще­нии к ней с просьбой. Это невыполнимое желание отказать переживалось ею так же, как и агрессивность, и оба эти стремления подавлялись с чувством вины. Нар-циссическое желание безупречного совершенства сосуществовало со страхом пе­ред неудачами. Возможности больной по переработке конфликта в сферах дости­жения, контактов и фантазии (см. рис.29) характеризуются отрицательными зна­чениями. Несмотря на свой вклад в динамику конфликта, они не осознавались пациенткой. При помощи этих взаимосвязей она поняла динамику процесса своей болезни. В период нового обострения болезни имевшиеся ранее симптомы стали приобретать хронический характер. Все это обусловливало неэффективность те­рапевтических мероприятий. При этом сформировалось патологическое состоя­ние страдания, которое стало ограничивать использование всех возможностей боль­ной по восстановлению своего здоровья.

Речь шла о синдроме Паркинсона, который возник и развился при участии хронической депрессивной симптоматики и психастенической конституции на базе депрессивной структуры невроза. Центральную роль в его содержании игра­ла подчеркнутая учтивость в смысле торможения агрессии при выраженном стремлении к справедливости. Вследствие смерти отца и переселения матери рас­стройства начали прогрессировать. Качание головой можно объяснить как эмо­ционально отягощенное «утверждение» «упрямого» восприятия. Параноидные идеи отношения могут интерпретироваться как желание контакта, который был нарушен трауром, отчаянием, потерей мужества и компенсационно возникши­ми навязчивостями.

Стадия III: ситуативная поддержка

В результате проведенной на предыдущей стадии инвентаризации больная увидела конкретные возможности развития. Болезнь дала ей возможность пе­ресмотреть и расширить традиционный подход. На этой стадии она обучается релаксации по методу Jacobson (1983). В дополнение к уже применявшейся ме­дикаментозной терапии больной назначены антидепрессанты (Saroten retard 25 мг, 1 таб. на ночь). В состоянии релаксации была визуализирована притча «50 лет вежливости». Это помогло больной понять амбивалентное поведение мате­ри и ее отношение к симптоматике дочери, вследствие этого изменившегося взгляда на реальность было достигнуто снижение страхов и соматизации кон­фликта.

Стадия IV: вербализация

Постепенно пациентка научилась преодолевать свой ключевой конфликт уч­тивость/честность. В отношениях с партнером она научилась больше полагать­ся на него, жить по принципу: «разделенное горе — полгоря». Отдельные микро­травмы были переработаны с семьей (болезнь мужа, проблемы с матерью, сложно­сти сына и др.) и приняты новые решения (например, отдельный телефон для ма­тери, у которой при этом появилось больше возможностей для общения и она «ос­тавила в покое» дочь).

Микротравмы были содержательно связаны с актуальными способностями: учтивость как характерным проявлением скрытой агрессии (ср. ч.И, гл.26), cnpa ведливость (ср. ч.П, гл.1) и трудолюбие /деятельность (ср. ч.И, гл.9). Прежде всего микротравмы касались актуальной способности бережливость:

Прежде наши финансовые дела шли не очень хорошо, на чем, как мне казалось, и ос­новывается наша бережливость. Если бы у меня было больше денег, я бы потратила их на то, чтобы сделать жизнь как можно более приятной. Может быть, потратила бы их на путе­шествия или даже на благотворительность. Карманные деньги — это слово я впервые узна­ла, когда познакомилась со своим мужем. Он получал от своих родителей карманные день­ги, а я не получала от своих родителей ничего. Даже когда я получала деньги на день рож­дения, я несла их в сберкассу и перечисляла себе на книжку.

Нарциссические тенденции пациентки постепенно были проработаны в соот­ветствии с актуальной способностью бережливость; привлекался и ее муж.

Актуальная способность «Бережливость»

Понятие и развитие: способность экономно обходиться с деньгами, вещами, способностями и энергией. Ее крайностью является жадность и скупость. В узком смысле мы говорим о бережливости только тогда, когда ребенок начинает обра­щаться с игрушками и деньгами. Ребенок познает ценность денег по их эквиваленту и по необходимой затрате сил для их получения.

Как спрашивают об этом: кто из Вас больше ценит бережливость? Есть ли у Вас или были раньше финансовые проблемы? Что бы Вы сделали, если бы у Вас не было денег? На что Вы чаще тратите деньги, на что Вы никогда не потратите их? Кто из Ваших родителей был экономнее? Имели ли Вы в детстве или юности кар­манные деньги?

Синонимы и расстройства: ограничивать себя, вести хозяйство, обращать внимание на цену, растрачивать, тратить зря, жить на широкую ногу, широта на­туры. Скупость, деньги как средство власти, расточительство, тщеславие, счаст­ливый игрок, мошенничество, пассивное ожидание, наивный оптимизм, безответ­ственность, жизненный страх, депрессия, проблемы самоценностей, тревожность, бессонница, суицидальные тенденции.

Поведение: вкладывать деньги только в один проект — играть «ва-банк». Помещение денег может иметь разные цели: для себя, для своей семьи, для кол­лег, для социального развития и для будущего. Вкладывать деньги имеет смысл только тогда, когда знаешь, для кого; обсуждать планы со своей семьей. Обеспе­чивать каждого члена семьи карманными деньгами. Человек учится тратить и экономить.

Стадия V: расширение цели

Пятая ступень подготовила выход из психотерапии. Одновременно она укре­пила дух больной, придав ей силы так планировать свое будущее, чтобы сохранять и улучшать свое здоровье, социальные контакты, чувствовать свою жизнь осмыс­ленной. Принятие больной позитивного толкования и, основанная на этом пере­работка травмирующих событий, привели к субъективному и объективному улуч­шению состояния. Наметились изменения в тонкой моторике рук, улучшился по­черк. Исчезли жалобы на неловкость в домашних делах. Пациентка сообщила, что ей стало легче произвольно прекратить начатое движение. Кивательные движе­ния значительно уменьшились, мимика стала живее. Четче стала речь. Больная смогла вернуться к активной жизни, начала играть в теннис. Лечение продолжа­лось в течение 48 встреч; после этого пациентка вернулась под наблюдение домаш­него врача.

Приложение: опросник для больных с болезнью Паркинсона

Ф.И.О. № Дата

Тело/ощущения — профессия/деятельность — контакты -фантазия / будущее