Методическая разработка №4

Для проведения практического занятия со студентами III курса

стоматологического факультета в V семестре.

1. Тема: Местные анестетики и медикаментозные средства, применяемыве для местного обезболивания. Инъекционные и неинъекционные методы местного обезболивания. Выбор обезболивания и подготовка больных к хирургичсекому вмешательству при сопутствующих заболеваниях и у лиц пожилого возраста.

Краткий конспект по содержанию занятия.

1. Характеристика обезболивающих и сосудосуживающих средств.

а) Новокаин - используется для инъекционной анестезии, обладает большой широтой терапевтического действия и незначительной токсичностью. Используется чаще всего для удаления зубов 1% и 2% растворы. При операциях на мягких тканях используется 0,25% и 0,5% растворы. Высшая разовая доза 2% раствора - 50 мл (1 г сухого вещества).

б) Тримекаин (мезокаин) - применяется как для инъекционного обезболивания, так и для аппликационной анестезии. Малотоксичен, обладает более продолжительным и выраженным обезболивающим действием, чем новокаин. Используется в тех же концентрациях, что и новокаин. В отличие от новокаина обладает хорошим обезболивающим действием в воспалённых тканях (при периодонтите, периостите, остеомиелите).

в) Лидокаин (ксикаин) - сильный местный анестетик, применяется для инъекционной и аппликационной анестезии. В концентрации 0,5 % раствор малотоксичен, при повышении концентрации токсичность резко возрастает (в 40-50 раз). Для обезболивания при удалении зубов используют 1% и 2% растворы.

г) Пиромекаин - 1% и 2% растворы используются для аппликационной анестезии и для снятия болей при обработке полости зуба.

д) Артикаин (септанест, ультракаин) - в 5 раз эффективнее новокаина, в 1,5 раза его токсичнее. Выражена способность проникать в кость и соединительную ткань. Самый безопасный препарат для пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечено-сосудистой системы и аллергией, у детей, беременных и пожилых пациентов.

е) Дикаин - 2,5% растворы используются для аппликационной анестезии. У детей до 10 лет не применяется.

ж) Адреналин - удлиняет действие новокаина, тримекаина, обескровливает операционное поле, добавляется к раствору анестетика по 1 капле 0,1% раствора на 10 мл.

2. Инъекционные методы местного обезболивания.

а) инфильтрационный

б) проводниковый: периферический (внеротовая, внутриротовая)

центральная (внеротовая, внутриротовая)

в) метод полученного инфильтрата по А.В. Вишневскому

г) безигольная анестезия

3. Неинъекционные методы:

а) химические (аппликационная)

б) физические (замораживания)

в) физико-химические (введение анестетика с помощью электрофореза)

Выбор обезболивания подготовка больного к вмешательству при сопутствующих заболеваниях и у лиц пожилого возраста:

Стоматолог обязан исключить все раздражители, способные усилить нейровегетативную реакцию (вплоть до шоковой) у больного. Стоматолог обязан помнить, что усиление нервного стресса во время ожидания является предпосылкой для развития гемодинамических нарушений у больного. Врач должен шире пользоваться седативными препаратами, чтобы ослабить психоэмоциональный фон и усилить действие местных анестезирующих препаратов. Заметим, что в стоматологической практике возможно применение не только седативных средств, но и электросна (Иващенко О.Н., бажанов Н.Н., Чудаков К.В. и др.), гипноза (Овчинникова В.М., Маркалянц), психотерапии (Нападов М.А. и соавт.).

В настоящее время дети, лица, не переносящие местных анестетиков , взрослые с неуравновешенной нервной системой или нервно-психическими расстройствами (эпилепсия, олигофрения, болезнь Дауна и др.) должны оперироваться под общим наркозом.

Применение атаральгезии (сочетание малого транквилизатора и анальгетика) противопоказано при миатезии, острых заболеваниях печени и почек, беременности, хронических болезнях лёгких с бронхоспастическими явлениями и непереносимости препаратов, используемых для атаральгезии.

Недооценка общего состояния больных пожилого и старческого возраста может привести к тяжёлым осложнениям как во время хирургического вмешательства в полости рта, атк и в послеоперационном периоде. Связано это с атеросклеротическими изменениями коронарных, почечных и мозговых сосудов, а аткже с имеющейся функциональной недостаточностью кровообращения,снижением метаболизма, дыхательной фнукции и порога чувствительности дыхательного центра к углекислоте.

Основное в профилактике возможных осложнений у больных - обеспечение благоприятного психоэмоционального фона и безболезненности хирургичсекого вмешательства. Седативные препараты пожилым и старческого возраста пациентам следует назначать в небольших дозах (0,3 триоксазина 3-4 раза в день; 0,005 г седуксена; 0,01 г элениума 2 раза в день); предпочтение нужно отдавать антигистаминным препаратам - димедрол (10 мг), супрастин (25 мг).

Врач должен чётко представлять особенности подготовки больных к хирургичсекому вмешательству при сопутствующих заболеваниях:

Гипертоническая болезнь	При хирургеческом вмешательстве планового порядка требуется хорошая седативная, а иногда гипотензивная подготовка (консультация врача-терапевта); При экстренных хирургических вмешательствах - при высоком АД - в/в введение 0,5-1 % раствора дибазола с 2,4% раствором эуфиллина или 25% раствор сульфата магния в терапевтических дозах. Премедикация - седативные средства (седуксен, элениум), антигистаминные препараты (супрастин, диазолин), анальгетики (баралгин). Для местно анестезии предпочтительно анестетики без добавления вазопрессорных препаратов или с использованием их в минимальных дозах.
Хроническая коронарная недостаточность и ИБС	Должна быть проведена хорошая седативная и антигистаминная подготовка. Перед хирургичсеким вмешательством с профилактической целью применяют коронаролитики (валидол, нитроглицерин под язык, 1-2 мл 2 % раствора но-шпы в/м). К раствору анестетика желательно добавление адреналина в обычной дозе (адреналин усиливает действие анестетика и расширяет сосуды сердца и повышает возбудимость, сократимость, ударный объём сердца).
Приобретённые пороки сердца	Стабилизация сердечно-сосудистой деятельности способствует применение седативных и антигистаминных препаратов. Накануне вмешательства - снотворные средства на ночь. Подготовка этих больных глюкокортикоидными препаратами предупреждает опасность декомпенсации кровообращения. Обязательно тщательное проведение местной анестезии, оксигенации перед и во время вмешательства. Консультация врача - кардиолога или терапевта.
Эмфизема лёгких и пневмосклероз	При хирургическом вмешательстве в плановом порядке больным назначают настойку термопсиса, теофидрина, эуфиллина, препарата йода с целью улучшения бронхиальной проходимости и условий газообмена, в/в 2,4 % раствора эуфиллина. Назначают седативные и антигистаминные препараты. Необходимо применение снотворных средств барбитуратного ряда.
Бронхиальная астма	При хирургическом вмешательстве планового порядка показано применение бронходилататоров (аэрозоли мезатона с изупрелом или алупентом, эфедрин по 25 мг 4-6 раз в сутки, в/в 2,4 % раствора эуфиллина - 10 мл, по строгим показаниям - гормональная терапия). При экстренном вмешательстве - 10-20 мг седуксена и не менее 0,6-1 мл атропина сульфата, супрастин и эуфиллин в терапевтических дозах. По индивидуальным показаниям - гормонотерапия (1-2 мл преднизолона), стимулирование β-адренергических рецепторов (1-2 мл 0,05 % раствора алупена). Оксигенация. Учитывая отягощённый аллергический анамнез следует применять лидокаин или тримекаин с добавлением адреналина в обычных дозировках.
Сахарный диабет	Каждый больной получает корригирующую терапию (инсулин). Опасность гипогликемии значительно больше умеренной гипергликемии. Учитывая это, считается рациональным снизить уровень сахара в крови до 6,66-7,77 ммоль/л (120-140 мг %). Если содержание сахара в крови свыше 8,32 ммоль/л (150 мг %) показано введение 10 ЕД инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л (50 мг %) сахара через каждые 8 часов. При содержании сахара в моче более 2 % следует ввести 20 ЕД инсулина, при 1-2 % - 15 ЕД, при 0,5-1 % - 10 ЕД, каждыве 4-8 часов. За 1-1,5 часа до операции - в/в концентрированную глюкозу из расчёта 1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина (Г.А. Рябов). Для премедикации - седуксен и антигистаминные препараты (супрастин). Консультация с врачом-эндокринологом. Адреналин, содержащийся в растворе местного анестетика существенно не влияет на содержание сахара в крови.
Тиреотоксикоз	Гормон щитовидной железы - тироксин, влияет на белковый обмен, способен ывзывать токсическое повреждение сердечно-сосудистой системы, ЦНС и печени. При плановом хирургическом вмешательстве - транквилизаторы, вит С, гр. В, Р. При лёгких степенях - специальной подготовки нет; при средней и тяжёлой - гормонотерапия глюкокортикоидными препаратами, инсулинотерапия; для улучшения функции печени - липокаин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза в день, 40 % раствор глюкозы с инсулином. Для снижения тонуса симпатической нервной системы используется резерпин, серпазил по 0,1 мг 3 раза в день, иногда - более мощные ганглиоблокаторы (гексоний, гигроний, пентамин). Показана подготовка сердечными гликозидами. Консультация врача-терапевта или эндокринолога. При экстренных хирургических вмешательствах - седативные препараты в повышенных дозах, антигистаминные, наркотики и анальгетики в/м за 45-60 минут до вмешательства (седуксен 10-20 мг, дроперидол 10-15 мг, пипольфен 50 мг, промедол 40 мг, атропин 0,5-1 мг). Применять новокаин в минимальных количествах, т.к. гидролиз новокаина задерживается, что сопровождается повышением его токсичности.
Нарушение функции печени	Небольшие хирургические вмешательства могут быть проведены без коррегирующей терапии. Для премедикации используются препараты не влияющие на кровоток печени (седуксен, дроперидол). При проведении анестезии следует применять новокаин с адреналином как наименее токсичный препарат (подвергается гидролизу в печени, в плазме крови и непосредстенно в тканях, куда введён; анестетики амидной группы метаболизируются печенью). Необходима коррегирующая терапия с учётом врача-терапевта.
Хроническая почечная недостаточность	Нарушение водно-электролитного баланса, анемия, артериальная гипертония. Премедикация - седуксен, дроперидол в терапевтических дозах. Консультация с врачом - терапевтом, нефрологом.