Краснов - Травматология. Справочник

гласно современным представлениям, помимо механического поступления жира в циркулирующую кровь, при тяжелых механических травмах и термических ожогах очень большую «роль в возникновении жировой эмболии играют нарушения жирового обмена в результате гипоксии и микроциркуляторных сдвигов. Выраженность жировой эмболии зависит от количества жира, попавшего в капилляры жизненно важных органов, а это в свою очередь определяется тяжестью травмы и состоянием организма. Важное значение имеет и локализация жировых эмболов. Так, к смерти от эмболии легких приводит эмболизация 2/3 легочных капилляров, а для мозговой жировой эмболии с последующими тяжелыми расстройствами достаточно всего несколько эмболов, поскольку сосуды, питающие головной мозг, являются конечными. Различают легочную (эмболию в малом круге кровообращения) и церебральную (эмболию в большом круге кровообращения) формы травматической жировой эмболии.

Легочная форма характеризуется расстройствами дыхания. Первые признаки могут появиться в среднем в сроки от 3 ч до 1 сут после травмы или операции, когда при относительном благополучии возникают чувство страха, беспокойство, сжимающие боли за грудиной, ощущение стеснения в груди, кашель (иногда с кровавой мокротой). Кроме того, возможны интенсивные головные боли, головокружение. Нарастают одышка, тахикардия. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. При аускультации в легких (преимущественно в задних отделах) можно определить множественные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания. Подобная клиническая картина может сохраняться в течение недели, и ее выраженность зависит от количества жировых масс, попавших в легочную артерию. При закупорке крупных ветвей возможна острая легочно-сердечная недостаточность с развитием отека легких и смертью больного. Легочная форма эмболии не исключает и мозговых расстройств (потеря сознания, судороги), связанных с кислородной недостаточностью тканей мозга. Присоединение выраженных и стойких локальных неврологических симптомов свидетельствует о проталкивании жировых эмболов в большой круг кровообращения, прогрессировании заболевания

ипереходе легочной жировой эмболии в церебральную. Церебральная форма характеризуется потерей сознания, кло-

ническими и тоническими судорогами, появлением патологических рефлексов (геми- и параплегии). Обычно бывает «светлый промежуток» в 1—2 дня с момента травмы, а затем усиливаются головная боль, чувство дискомфорта, беспокойство, затем довольно быстро нарушается сознание (от сомноленции до комы). Судороги чаще бывают клоническими, они очаговые или захватывают половину тела. К церебральной симптоматике при-

соединяются признаки повреждения вегетативных центров (тахипноэ, патологическое дыхание типа Чейна—Стокса, тахикардия 120—140 уд/мин, нарушение терморегуляции, профузный пот). Для церебральной формы травматической жировой эмболии патогномонична стойкая высокая гипертермия (до 39—40°С). Современная интенсивная терапия при церебральной форме жировой эмболии позволяет спасти до 80% больных. Обратное развитие клинической симптоматики замедлено, тяжелые неврологические симптомы исчезают постепенно. У некоторых пострадавших стойкие очаговые неврологические симптомы сохраняются долго.

Р а с п о з н а в а н и е . Для тяжелых форм жировой эмболии важным диагностическим признаком служат петехиальная сыпь и мелкие кровоизлияния на груди, поясе верхних конечностей, верхних конечностях, в области затылка, оболочках глаз и конъюнктиве, слизистой оболочке рта. При исследовании глазного дна офтальмолог часто обнаруживает желтовато-белые блестки периваскулярного отека, участки околососудистых кровоизлияний, а иногда и жировые капли. Травматическую ангиопатию сетчатки наблюдают у 70—75% больных с церебральной формой жировой эмболии. Довольно ранним признаком травматической жировой эмболии является тахикардия на фоне относительно неизмененных параметров сердечно-сосудистой системы. Через некоторое время на ЭКГ появляются признаки регионарной гипоксии миокарда, бывает картина перегрузки правого сердца, а также острого нарушения венечного кровообращения. Одним из важнейших методов ранней диагностики жировой эмболии считается рентгенография грудной клетки. На рентгенограммах легких обычно выявляется усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, характерная для жировой эмболии картина «метели» — мелкие сливающиеся пятна в нижних и средних полях легких; позже резко понижается пневматизация легочной ткани.

Из лабораторных способов ранней диагностики травматической жировой эмболии в настоящее время признано флюоресцентное определение в венозной крови под микроскопом в проходящем свете капель нейтрального жира, в 2—3 раза превосходящих диаметр нормального эритроцита. Нейтральный жир в моче на 3—4-е сутки выявляется практически у всех пострадавших с жировой эмболией. Однако этот симптом бывает и у больных с травмами без клинических проявлений жировой эмболии, поэтому он используется как вспомогательный признак при дифференциальной диагностике. В комплексе с другими проявлениями следует также рассматривать выраженное снижение содержания гемоглобина на 2—3-й сутки после возникновения жировой эмболии из-за выключения из кровообра-

щения значительного количества крови в закупоренных жировыми каплями капиллярах.

Б. Г. Апанасенко, А. И. Куницин, Е. А. Решетников (1976) предлагают при дифференциальной диагностике тяжелого травматического шока, травматической жировой эмболии и тяжелой закрытой травмы черепа и головного мозга, клинические проявления которых нередко бывают сходными, учитывать характерные для травматической жировой эмболии наличие «светлого промежутка» (от 3 ч до 1 сут), стойкую гипертермию, петехиальные кровоизлияния в области верхней половины туловища, затылка, верхних конечностей, изменения глазного дна в виде травматической ангиопатии сетчатки, присутствие капелек жира в капиллярах конъюнктивы (капилляроскопия), а также внутриконъюнктивальные петехиальные кровоизлияния, изменения на рентгенограммах легких в виде усиления легочного рисунка, мелкоочаговых теней в нижнезадних отделах, картину «метели», регионарную гипоксемию миокарда на ЭКГ, присутствие в крови капель нейтрального жира диаметром 18—25 мкм (флюоресцентная микроскопия на 1—2-е сутки), капли нейтрального жира в моче на 3—4-е сутки, выраженное снижение гемоглобина на 2—3-й сутки.

В отличие от тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы, при центральной форме травматической жировой эмболии бывают тахикардия, нормальные зрачковые реакции; отсутствуют напряженный пульс, застойные диски зрительного нерва, кровь в спинномозговой жидкости. Необходимо также учитывать результатыультразвуковойдиагностики, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии и др.

Профилактика жировой эмболии сводится к лечению основного заболевания (борьба с шоком, восполнение кровопотери, устранение гипоксии, уменьшение интоксикации). При травмах конечностей осуществляют надежную иммобилизацию (см. Вытяжение постоянное. Гипсовая повязка, Остеосинтез). Репозицию костных отломков выполняют после выведения пострадавшего из шока (см. Шок травматический). При множественных переломах трубчатых костей (см. Множественные и сочетанные повреждения) остеосинтез выполняют поэтапно.

П р и н ц и п ы л е ч е н и я . 1. Устранение расстройств микроциркуляции и улучшение реологических свойств крови (введение реополиглюкина, 10% раствора маннита, гемодеза, неокомпенсана, реомакродекса, гепарина). 2. Восстановление физиологических условий растворения, распределения жировых капель в крови и стабилизация белково-жировых капель — введение липостабила. В качестве эмульгаторов жира применяют также 30% этанол на 20% растворе глюкозы, 20% раствор дехолина (билитон). Дехолин вводят внутривенно капельно по 10 мл че-

рез каждые 2 ч до улучшения общего состояния больного. В тяжелых случаях добавляют 2% раствор папаверина (1 мл медленно внутривенно и 1 мл внутримышечно). 3. Инактивация протеаз, способствующих ухудшению процессов микроциркуляции, нарастанию гипоксемии и гиперкоагуляции в системе крови, а также повышению уровня общих липидов крови, путем введения ингибиторов протеаз — контрикала (трасилола) по 1—2 млн. ЕД/сут. Их положительное влияние объясняют связыванием трипсина и каликреина, снижением уровня кининов, благоприятным воздействием на свертывающую и противосвертывающую системы крови и жировой обмен. 4. Устранение гипоксии и защита коры головного мозга от ее вредного влияния путем оксигенотерапии, лучше под повышенным давлением (см. Гипербарооксигенотерапия), и гипотермии. 5. Устранение токсического действия жирных кислот, образующихся в сосудах при расщеплении жира, путем связывания их альбуминами крови.

Перечисленные мероприятия дополняют введением препаратов, поддерживающих сердечно-сосудистую и дыхательную системы; при клинически выраженной дыхательной недостаточности их сочетают с длительной ИВЛ. Следует постоянно проводить профилактику отека и воспаления легких, анемии, нарушений в свертывающей и противосвертывающей системах, сдвигов кислотно-основного состояния и белково-электролитного равновесия и др. Больной нуждается в непрерывном интенсивном наблюдении и лечении, правильном уходе, парентеральном питании (см. Основы ухода за больными с травмами).

Глава 3

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ)

ВЫВИХИ. Различают вывихи приобретенные (травматические, патологические, привычные) и врожденные. Абсолютное большинство вывихов возникает как следствие травмы. Травматический вывих — стойкое смещение суставных концов костей за пределы их нормальной подвижности, часто с разрывом капсулы, связок и выходом суставного конца кости из сумки. К патологическим относят вывихи, обусловленные поражением одной или обеих сочленовных поверхностей, параартикулярных тканей патологическим процессом (опухоль, туберкулез, остеомиелит, остеодистрофия, остеохондропатия, синовиальные процессы, артропатия при сирингомиелии и т. п.). Травматические вывихи могут становиться привычными (см. Вывих плеча

привычный). По степени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой различают вывихи полные и неполные (подвывихи). При подвывихах в отличие от полного вывиха сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей. Вывихи называют по дистальной кости, принимающей участие в образовании сустава (в плечевом суставе — вывих плеча, в локтевом— вывих предплечья и т.д.). Исключение составляют вывихи позвонков, вывихи акромиального конца ключицы и головки локтевой кости, когда говорят о непосредственно вывихнутом сегменте.

Частота травматических вывихов среди всех видов повреждений составляет 1,5—3% и зависит от анатомо-физиологичес- ких особенностей суставов. Вывихи плеча составляют 40—60%, предплечья — 15—30%, остальных сегментов (бедро, голень, стопа, фаланги пальцев кисти) 7—10% общего числа травматических вывихов. Наиболее часто вывихи наблюдаются у лиц 20— 50 лет. У мужчин они встречаются в 3—4 раза чаще, чем у женщин.

Удетей (до 10 лет) вывихи редки, поскольку детский связочный аппарат выдерживает относительно большую нагрузку, чем кость.

Устариков также скорее наступает перелом вблизи или внутри сустава, нежели вывих. Вывихи в основном возникают под дей-

ствием непрямой травмирующей силы и относительно редко в результате непосредственного воздействия. Суть непрямого механизма заключается в образовании двуплечего рычага с точкой опоры и коротким плечом, расположенными внутри или около сустава. Длинным плечом рычага чаще является вывихиваемая конечность. Действуя на это плечо, т. е. периферический отдел конечности, внешняя травмирующая сила доводит суставные поверхности костей до предела их подвижности. Дальнейшее действие силы приводит уже к вывиху кости с обязательным разрывом капсулы сустава, связок, повреждением некоторых мышц. Исключением является вывих нижней челюсти, который не сопровождается разрывом суставной сумки.

Обычно капсула рвется в наименее защищенном месте: при вывихах плеча чаще в передненижнем отделе, при подвздошных вывихах бедра — в пространстве между грушевидной и внутренней запирательной мышцами и т. д. Травматические вывихи принято разделять на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3 нед) и застарелые (более 3 нед). После вывиха быстро наступает ретракция мышц, окружающих поврежденный сустав, и постепенно развивается рубцовая ткань, плотно удерживающая вывихнутый суставной конец кости на новом месте. Эти вторичные изменения в области сустава характерны для так называемого застарелого вывиха. Чем больше времени прошло после вывиха, тем ретракция мышц устойчивее фиксирует вывихнутую кость в порочном положении, типичном для каж-

дого сустава. Клиническая картина застарелого вывиха тождественна свежему травматическому вывиху. Однако отсутствие болей, кровоизлияния и отека, а также атрофия мышц делают все симптомы вывиха более отчетливыми. Вывихам могут сопутствовать повреждения других важных образований внутри сустава и вне его. В таких случаях говорят об осложненных вывихах. Прежде всего это переломовывихи: одновременно с вывихом околоили внутрисуставной перелом (отрыв большого бугорка при вывихе плеча, отрыв надмыщелка плечевой кости или венечного отростка локтевой кости при вывихе костей предплечья кзади, перелом локтевого отростка при вывихе костей предплечья кпереди, перелом края вертлужной впадины или отрывной перелом малого вертела при вывихе бедра, перелом зубовидного отростка и шестого позвонка при двустороннем вывихе атланта и др.), открытые вывихи, вывихи с повреждением спинного мозга, нервов, сосудов, связок мышц и др.

Разрывы крупных кровеносных сосудов встречаются относительно редко (при заднем вывихе голени, подмышечном вывихе плеча). Значительная роль принадлежит разрывам мелких сосудистых ветвей, обусловливающим внутрисуставные кровоизлияния, неизбежные при любом вывихе. Пропитывание кровью травмированных околосуставных тканей и синовиальной оболочки в дальнейшем может служить причиной болей, приводить к дегенеративно-дистрофическим процессам в суставах. Нервные

стволы подвергаются сдавлению или ушибу. Так, при вывихах предплечья возможны ушибы локтевого нерва, при седалищных

вывихах бедра — сдавления седалищного нерва, при вывихах плеча — натяжение нервных стволов плечевого сплетения в момент выхождения головки через край суставной впадины. Травма нервов клинически проявляется соответствующими чувствительными и двигательными расстройствами, требующими специального лечения. При вывихах всегда бывает повреждение мышц: разрывы (отдельных волокон, иногда целых мышц), растяжение одних и расслабление других с резким нарушением мышечного синергизма. Мышечная ретракция бывает настолько резкой, что без специальных мер ее устранение связано с чрезвычайными трудностями. Нельзя насильственно преодолевать возникшую ретракцию тканей, это может привести к дополнительным повреждениям, порой непоправимым (переломы, повреждения внутрисуставного хряща, сосудисто-нервных образований, дополнительный разрыв капсулы и связочного аппарата сустава). Таким образом, травматический вывих следует рассматривать как сложный и многообразный комплекс морфологических изменений, среди которых смещение суставных концов является лишь одним, хотя и важнейшим, элементом.

Р а с п о з н а в а н и е . Путем опроса устанавливают детали ме-

ханизма повреждения и субъективные ощущения (боль, онемение дистальных отделов конечности, нарушение функции). Характерно вынужденное положение конечности, поза, деформация. Пальпацией определяют локальную болезненность, место и степень смещения вывихнутого суставного конца кости (он может прощупываться не на своем обычном месте или совсем не определяться). Резко нарушена функция сустава. При пассивных движениях конечности выявляется характерный признак сопротивления (симптом «пружинистой подвижности») — после прекращения воздействия конечность занимает исходное положение. Обязательно исследуют периферическое кровообращение и иннервацию.

Особое значение это исследование приобретает при вывихах в шейном отделе позвоночника. В момент травмы у больного может «потемнеть в глазах», возможно головокружение, свидетельствующие о нарушении кровообращения в позвоночной артерии. Боли, иррадиирующие вниз по позвоночнику, в конечности, вынужденное положение лежа, неустойчивое положение головы, двигательные, чувствительные, тазовые расстройства и ряд других симптомов характерны для повреждения спинного мозга.

Вывих следует дифференцировать с растяжением, разрывом связок, внутри- и внесуставным переломом, а у детей — с эпифизеолизом. При повреждениях связок пассивные движения сохранены и слабо болезненны, кроме движения, вызывающего натяжение поврежденной связки. При переломах в отличие от вывихов наблюдается подвижность в месте повреждения без «пружинящего сопротивления». Исключение составляют переломовывихи. Обследование больного заканчивается рентгенологическим исследованием.

П р и н ц и п ы л е ч е н и я . Для вправления вывиха вывихнутую часть перемещают в сустав тем же путем, каким произошел вывих. Это вмешательство не терпит отлагательств. Все манипуляции следует выполнять абсолютно безболезненно (надежная анестезия), медленно, без резких движений и рывков, с постепенным растяжением. Таким образом удается избежать дополнительной травмы сустава и околосуставных образований. В некоторых случаях после полного обезболивания перед устранением смещения вывихнутого сегмента следует усилить его деформацию в сторону вывиха для профилактики ущемления капсулы сустава, внутрисуставных и околосуставных образований, лежащих на пути продвижения вывихнутого сегмента при его вправлении путем тракции и давления на вывихнутый суставной конец (при устранении подтаранных вывихов стопы, фаланг пальцев, односторонних вывихов и подвывихов шейных позвонков и т. д.). Устранение вывиха обеспечивается не столько вправлением, сколько преодолением мышечного сопротивления,

вызванного ретракцией. Иногда это достигается постоянным вытяжением, нередко значительными грузами (при устранении двусторонних, односторонних сцепившихся вывихов шейных позвонков и т.д.)- При невправимых вывихах сегментов конечностей (ущемление капсулы, околосуставных тканей, костных фрагментов, сухожилий) показано оперативное лечение. П о к а - з а н и я к операции возникают и при осложненных свежих вывихах позвонков (преимущественно в шейном отделе) с одновременной деформацией позвоночного канала сместившимися костными отломками или элементами диска.

После устранения вывиха конечность фиксируют в среднефизиологическом или функционально удобном положении. Это благоприятствует покою мышц, постепенному восстановлению их нормального тонуса, заживлению капсулы. Продолжительность фиксации сустава зависит от его анатомо-физиологичес- ких особенностей. Функциональное лечение начинают с иммобилизации (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах).

Бескровное устранение застарелых вывихов показано при относительно небольших сроках (не более 3 нед), обязательно под общим обезболиванием и с полным мышечным расслаблением. При соблюдении этих условий нередко удается устранить застарелый вывих плеча и бедра обычными способами.

При неудаче, консервативного лечения, а также застарелых вывихах более длительных сроков показано оперативное вправление. У пожилых людей при длительно существующем вывихе плеча и отсутствии болей, вазотрофических нарушений, при более или менее удовлетворительной функции конечности от операции следует воздержаться. Открытое вправление целесообразно и эффективно при целости суставных поверхностей. При значительных деструктивных изменениях суставных поверхностей или невозможности удержания вправленного фрагмента в суставной впадине возникают показания к эндопротезированию сустава (см.) или артродезу (см.).

В последние годы для устранения застарелых вывихов голени, предплечья, фаланг пальцев применяют шарнирно-дистрак- ционные аппараты Волкова—Оганесяна. Аппарат обеспечивает постепенное и дозированное устранение смещений по длине с перерастяжением суставных концов на несколько миллиметров. Это необходимо для исключения взаимного давления суставных концов, возникающего при устранении остальных видов смещений. Для точного сопоставления суставных поверхностей скобы аппарата с зафиксированными в них суставными концами с помощью репонирующего устройства перемещают в соответствующее положение и подвижно соединяют. В зависимости от давности и характера посттравматической контрактуры, вида сустава в течение 10—30 дней объем движений в суставе уве-

личивают на 2—6° в день. После 10—20-кратного пассивного сгибания и разгибания сгибающе-разгибающее устройство снимают. Далее больной продолжает несколько дней активные движения в разгруженном с помощью аппарата суставе, после чего аппарат удаляют. Во время такого лечения и после него показана механофизиотерапия.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ПОЛИТРАВМА). Множественная травма — несколько однотипных повреждений конечностей, туловища, головы, одновременно вызванных одним видом энергии (множественные переломы, раны и др.). Сочетанными являются повреждения различных анатомо-функциональных областей (голова, грудь, живот, опор- но-двигательный аппарат), также одновременно вызванные одним видом энергии.

В последние два десятилетия во всех промышленно развитых странах отмечается значительный рост множественных и сочетанных повреждений. В России больные с политравмой составляют 4—5% всех пострадавших с травмой и 14—15% стационарных травматологических больных. Ведущей причиной политравм являются несчастные случаи, связанные с транспортом, — 60—70% (см. Травматизм автодорожный), в меньшей степени они обусловлены промышленным и сельскохозяйственным производством — 17—19% (см. Травматизм производственный), бытовые травмы составляют 10—12% (см. Травматизм бытовой).

Характер и масштаб повреждений, выраженность клиничес-

'ких проявлений определяются особенностями механического воздействия на органы. Важное значение имеют силовая характеристика, форма и структура травмирующего предмета, место приложения силы, положение тела в момент травмы. При политравме преобладают множественные травмы опорно-двигатель- ного аппарата — 65—70%; сочетанные повреждения встречаются в 30—35% случаев. В среднем больной с множественной травмой опорно-двигательного аппарата имеет 2—3 перелома. Переломы нижних конечностей наблюдаются у 44—46% пострадавших, верхней конечности — у 28—3'0%, верхней и нижней конечностей — у 22—24%. Черепно-мозговая травма, сочетающаяся с внечерепными повреждениями, составляет 60—70% всех сочетанных повреждений. Сочетанные повреждения опорно-дви- гательного аппарата и органов живота составляют 6—7%, повреждения опорно-двигательного апрарата и груди— 15—20%, повреждения груди и живота— 0,5—1% общего числа сочетанных травм.

При множественных и сочетанных повреждениях от 60 до 70% пострадавших поступают в лечебные учреждения с явлениями травматического шока, в связи с чем приблизительно поло-

вина поступивших умирает в первые сутки лечения. Среди причин смерти, помимо несовместимых с жизнью повреждений, значительную часть составляют острые циркуляторные или дыхательные нарушения. Отсюда следует, что оказание первой помощи и тактика ведения таких больных в ранние сроки после травмы имеют решающее значение для исхода травмы.

При оказании п е р в о й п о м о щ и пострадавшему с множественными и сочетанными повреждениями следует прежде всего предусмотреть стабилизацию основных жизненно важных функций на допустимых уровнях: 1) обеспечивают проходимость дыхательных путей, а при отсутствии самостоятельного дыхания немедленно приступают к ИВЛ (интубация трахеи с поверхностным наркозом при управляемом дыхании); 2) при остановке сердца — наружный массаж сердца; 3) экстренный гемостаз; 4) начало инфузионной терапии; 5) временная иммобилизация области повреждений (при множественных переломах костей наложение нескольких транспортных шин превращается в длительную и травматичную процедуру, лучше применять универсальные шины-носилки, позволяющие иммобилизировать все тело и конечности); 6) не прекращая реанимационных мероприятий, пострадавшего транспортируют в стационар (для безопасной транспортировки поддерживают проходимость верхних дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких, общее обезболивание — лечебный наркоз закисью азота с кислородом на стадии анальгезии или анестетики короткого действия — пентран, трихлорэтилен). Первая помощь должна быть специализированной и продолжаться в машине. Больного с множественной, сочетанной травмой следует доставлять в то лечебное учреждение, где возможно оказание специализированной помощи в полном объеме. Больных с политравмой лучше госпитализировать в многопрофильные больницы скорой помощи.

Больных с множественными повреждениями опорно-двига- тельного аппарата (переломы крупных трубчатых костей, позвоночника, таза) в сочетании с легкой и среднетяжелой черепномозговой травмой госпитализируют в травматологические отделения; больные с повреждениями органов брюшной полости (разрыв паренхиматозных органов, кишечника, желудка и т. д.), ранениями и повреждениями органов грудной полости (легкие, сердце), сочетающимися с легкой и среднетяжелой череп- но-мозговой травмой подлежат госпитализации в хирургические отделения многопрофильной больницы; больные с тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой и относительно легкими внечерепными повреждениями подлежат госпитализации в нейротравматологические (нейрохирургические) отделения; больные с легкой черепно-мозговой травмой и легкими внечерепными повреждениями, не нуждающиеся в ежедневном наблю-