Краснов - Травматология. Справочник

дении травматологом, госпитализируются в неврологические (или нейротравматологические) отделения; больные с тяжелой черепно-мозговой травмой, сочетающейся с тяжелыми внечерепными повреждениями, в зависимости от преобладания («доминирования») травмы могут быть госпитализированы в профильное отделение, однако при прочих равных условиях лучше направлять указанные контингента в нейротравматологические (нейрохирургические) отделения.

Р а с п о з н а в а н и е доминирующего повреждения при поступлении в стационар должно быть быстрым, с использованием, помимо традиционных физикальных, различных инструментальных диагностических методов и приемов. При необходимости выполняют диагностические проколы полостей (см. Пункция плевральная. Пункция перикарда, Лапароцентез), а также другие диагностические мероприятия (см. Ультразвуковая диагностика повреждений, Лапароскопия, Трефинация, Уретрография, Цистография, Урография экскреторная и др.). Доминирующим считается повреждение, представляющее наибольшую угрозу для жизни пострадавшего и требующее наиболее срочных и квалифицированных лечебных мероприятий. В процессе травматической болезни, вызванной сочетанной травмой, характер доминирующего повреждения может меняться. Возможности диагностических манипуляций у пострадавших с политравмой зависят от тяжести общего состояния. Диагностику осуществляют одновременно

ипараллельно с реанимационными мероприятиями.

,Всю помощь пострадавшему с тяжелой политравмой обычно оказывают в реанимационном зале, куда его доставляют, минуя приемное отделение, не перекладывая с носилок, не снимая

средств транспортной иммобилизации, не прерывая инфузионную терапию и ИВЛ, начатые в машине скорой помощи. В течение 3—6 ч обычно решаются кардинальные вопросы диагностики, лечения и прогноза. При этом важное значение имеют обеспечение преемственности, а также соблюдение следующих основных п р и н ц и п о в л е ч е н и я .

1. Немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функций внутренних органов. Оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения (в том числе лапаротомию, торакотомию), трепанацию черепа (при сдавлении головного мозга, в случаях открытых переломов), трахеостомию (при обструкции дыхательных путей) относят к противошоковым мероприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными открытыми повреждениями органов опоры и движения производят только временный гемостаз там, где это возможно, с последующей радикальной операцией после стойкого и достаточного повышения артериаль-

'ного давления. Напряженный пневмоторакс устраняют торакоцентезом с подводным дренированием плевральной полости. Показанием к торакотомии служит продолжающееся кровотечение в плевральную полость (выделение крови через дренаж более 400 мл/г), неустранимый, несмотря на интенсивную аспирацию воздуха, пневмоторакс и открытое обширное повреждение груди (см. Повреждения груди). Повреждения органов брюшной полости являются прямым показанием к срочной лапаротомии. Вмешательство должно быть простым, минимально травматичным и максимально эффективным. Органосохраняющие вмешательства (с учетом тяжести состояния пострадавшего) предпочтительнее резекции и экстирпации полых и паренхиматозных органов (см. Закрытые повреждения живота). Первоочередной задачей реанимации при тяжелой черепно-мозговой травме (не требующей хирургического лечения) является борьба с нарушениями дыхания, нарастающим отеком головного мозга и внутричерепной гипертензией (см. Повреждения черепа и головного мозга).

1. Восстановление адекватного дыхания, гемодинамики, перфузии тканей. Методом выбора является ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, которая не только устраняет гипоксемию, но и дает лечебный эффект при травматическом отеке мозга. При тяжелой черепно-мозговой травме ИВЛ проводят через трахеостому (длительность ИВЛ составляет более суток, кроме того, через трахеостому удается эффективно дренировать дыхательные пути и т. д.). При травме грудной клетки ИВЛ осуществляют большими дыхательными объемами (600—850 мл) в относительно редком ритме (18—20 циклов в минуту) без активного выдоха. При синдроме травматической асфиксии ИВЛ — основной метод реанимации и ее следует начинать как можно раньше во избежание необратимых гипоксических изменений в головном мозге. Гиповолемию, расстройства гемодинамики и перфузии тканей, нарушения метаболизма устраняют, применяя массивную многокомпонентную инфузионную терапию независимо от тяжести черепно-мозговой травмы (см. Шок травматический, Кровопотеря острая). Адекватной гемодинамикой предупреждается гипоксический отек головного мозга. Безопасные параметры гемодинамики и адекватный газообмен особенно необходимо обеспечить при выполнении неотложных оперативных вмешательств.

3. Лечение локальных повреждений органов опоры и движения. В период реанимации обеспечивают обездвиживание поврежденных сегментов (положение на щите при переломах позвоночника и таза, транспортные и лечебные шины при переломах конечностей). После стабилизации АД в пределах 80—85 мм рт. ст. осуществляют блокады мест переломов костей

конечностей, костей таза и позвоночника (см. Блокады лечебные). Следует помнить, что введение новокаина (даже растворов низких концентраций) пострадавшим с политравмой до начала трансфузионной терапии может вызвать дальнейшее снижение артериального давления, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. После стойкого восстановления гемодинамических показателей, адекватного дыхания, перфузии тканей осуществляют первичную хирургическую обработку при открытых переломах, отрывах конечностей, ранах и др., устраняют вывихи, репонируют сместившиеся костные фрагменты при закрытых переломах, осуществляют рациональную лечебную иммобилизацию (гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез). Скелетное вытяжение у пострадавших с тяжелой политравмой применяют исключительно редко, особенно у лиц пожилого возраста и страдающих алкоголизмом, в связи с трудностями ухода, опасностью застойной пневмонии, пролежней, тромбэмболических осложнений и др. При показаниях первичный остеосинтез следует выполнять максимально щадящими средствами (спицы, компрессионно-дистракционные аппараты и др.). Обычно остеосинтез применяют как отсроченное оперативное вмешательство, когда он не повышает степень риска. Тяжесть череп- но-мозговой травмы регламентирует действия травматолога при лечении переломов конечностей, таза, позвоночного столба. Сроки и объем хирургических вмешательств по поводу указанных, повреждений во многом определяются динамикой церебральной и спинальной симптоматики. Последующее лечение строится по тем же принципам, что и при изолированной травме. Реабилитационные средства в связи со множественностью повреждений и феноменом «взаимного отягощения» должны быть более широкого диапазона, их следует применять более длительно.

ОТРЫВЫ КОНЕЧНОСТЕЙ — наиболее тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата. В мирное время среди причин повреждений по частоте на первом месте стоят отрывы вследствие попадания конечностей под рельсовый транспорт (поезд, трамвай), затем — в работающие станки и агрегаты. Различают полные и неполные отрывы конечностей. При неполных отрывах связь между частями конечности может поддерживаться кожным лоскутом, участками поврежденных мышц и сухожилий, нервными стволами, магистральными сосудами (как правило, тромбированными). Механизм травмы состоит в прямом сдавлении конечности и тракции.

Сдавление происходит в поперечном или несколько косом направлении (положение конечности в момент травмы в значительной степени определяет разрушение как ее дистальной части, так и культи). При поперечном положении конечности в

момент попадания под рельсовый транспорт зона сдавленна (разрушения) ограничена и занимает 10—12 см, при затягивании в работающие агрегаты дистальная часть конечности может разрушиться на всем протяжении. Крупные нервные стволы в магистральные сосуды конечностей разрываются, и обычно среди размозженных мышц в ране обнаруживаются свободно лежащие культи сосудов с тромбами в просвете. Их нетрудно различить по колбовидной форме и пульсации. Кровотечение из раны культи незначительное или отсутствует. Кровоточат сосуды кости, мелкие, преимущественно венозные мышечные ветви. В механизме стойкого спонтанного гемостаза из магистральных сосудов при отрывах конечностей значительная роль принадлежит изменениям сосудистой стенки. Как правило, ее слои повреждаются не на одном уровне (это объясняется их различной структурой и прочностью на разрыв). Тромб в просвете культи переплетается и прочно удерживается всеми оболочками разорванного сосуда. У пострадавших с отрывами конечностей наблюдается, как правило, травматический шок. Исключение составляют повреждения дистальных отделов верхней конечности. Тяжесть шока прямо зависит от тяжести травмы и массы травмированных тканей.

Р а с п о з н а в а н и е . Обращают внимание на размер повреждения тканей в зоне сдавления, зависящей от ширины колеса рельсового транспорта или сдавливающей части работающего агрегата. Эта зона обычно представлена полосой сдавления кожи, разрывами мышц (более выраженными на сегментах, богатых мышечной тканью), обнажением сухожилий и сухожильных пластинок мышечной ткани, раздроблением костей (соответственно зоне сдавления и за ее пределами), обнажением и разрывом нервных и сосудистых стволов и их ветвей. Проксимальнее зоны сдавления нередко наблюдаются отслойка покровов со скальпированием, кровоизлияния, мышцы и сухожилия вырваны и смещены в проксимальном направлении. Раны бывают сильно загрязнены.

Пострадавшего нужно тщательно осмотреть, чтобы не пропустить других существенных сопутствующих повреждений органов. Учитывают сохранность оторванной конечности (состояние ее сосудистого русла, костной системы, степень повреждения мягких тканей, загрязненность), а также состояние раны культи. На основании клинических данных, уточненных лабораторными и инструментальными методами, травматолог должен определить показания или к отсечению конечности по типу первичной хирургической обработки, или к экономной ампутации с созданием функциональной культи. Реплантация

конечности возможна в специализированных центрах (или с участием специализированных выездных бригад).

П р и н ц и п ы лечения . 1. Наложение асептической давящей повязки на культю конечности (или рану при неполном от-

рыве). Этой меры бывает достаточно не только для защиты раны от вторичного загрязнения, но и для остановки кровотечения, как правило, капиллярного. При полных отрывах конечностей в мирное время иногда не требуется наложение жгута в связи со стойким спонтанным гемостазом из магистральных сосудов. Целесообразно транспортировать пострадавшего с провизорным жгутом. 2. Отделенный сегмент или часть сегмента конечности в связи с перспективой реплантации следует завернуть в стерильные салфетки или простыню и принять меры к его охлаждению. 3. Транспортная иммобилизация и другие меры по профилактике и лечению травматического шока (см. Шок травматический). 4. Пострадавшего вместе с оторванной конечностью доставляют в лечебное учреждение, где можно выполнить органосохраняющие операции вплоть до реплантации (или вызвать бригаду в составе специально подготовленных хирургаангиолога и травматолога). 5. Выбор тактики. При субтотальном или тотальном разрушении оторванного сегмента, его необратимой ишемии, отрыве на уровне проксимальных отделов (особенно нижней конечности), крайне тяжелом состоянии пострадавшего, при сочетанных тяжелых повреждениях другой локализации, бесперспективности восстановления функции приживленной конечности ограничиваются ампутацией (см.) по типу первичной хирургической обработки.

, При неполных отрывах и размозжениях конечностей в специализированных центрах выполняют (при отсутствии противопоказаний) органосохраняющие операции. Их результаты во многом зависят от восстановления нервно-сосудистых образований, костей [см. Открытые (огнестрельные) переломы, Первичная хирургическая обработка ран]. Реплантация конечности включает два основных этапа. Подготовительный этап заключается в механической обработке кожных покровов и раны путем обильного промывания антисептиками, регионарной перфузии сохраняемой на холоде отделенной конечности многокомпонентным раствором (позволяющим удалить тромбы, сгустки крови из сосудистого русла и предупредить последующее тромбообразование, добиться сосудорасширяющего эффекта, устранить или уменьшить метаболический ацидоз тканей и обеспечить временную фармакологическую защиту от повреждающего действия аноксии), ревизии ран культи и отделенного сегмента (идентификация, мобилизация и маркировка артерий, вен, нервов), иссечении нежизнеспособных тканей и тканей сомнительной жизнеспособности. Восстановительный этап — скрепление костных фрагментов показанным способом (см. Остеосинтез); анастомозирование или аутопластика магистральных кровеносных сосудов (см. Операции на сосудах)', сшивание нервов (см. Операции на нервах); соединение сухожилий и мышц (см. Операции на

мышцах и сухожилиях); восстановление кожных покровов (см. Операции на коже). Весьма перспективно (особенно на дистальных отделах конечностей и у детей) применение микрохирургической техники при восстановлении сосудов, нервов, сухожилий.

В послеоперационном периоде предусматривают контроль и коррекцию центральной и регионарной гемодинамики, контролируемую антикоагулянтную терапию; меры по борьбе с интоксикацией, отеком и инфекцией реплантированной конечности, раннее физио-функциональное лечение, направленное на восстановление ее функции. Результаты реплантации улучшаются при применении в раннем послеоперационном периоде гипербарической оксигенации (см.), устраняющей вредные последствия ишемии тканей реплантированной конечности.

Реплантация,конечности относится к чрезвычайно сложным вмешательствам, чреватым тяжелыми, нередко смертельными осложнениями, обусловленными прежде всего трансплантационным токсикозом; ее следует выполнять в специализированных центрах. В решении сложных лечебно-тактических вопросов немаловажная техническая сторона все же не может быть определяющей; главное — прогноз в отношении жизни больного и

судьбы пересаженной конечности.

ПЕРЕЛОМЫ — нарушения целости кости при внезапном воздействии травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной непосредственно в месте повреждения или вдали от него. Травматический перелом — сложный морфологический комплекс, обусловленный как нарушением непрерывности самой кости, так и повреждением прилегающих к ней мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов; разрывается надкостница, нередко страдает сложный параартикулярный связочный аппарат. При некоторых видах переломов повреждения мягких тканей гораздо опаснее, чем нарушение целости кости (повреждение спинного мозга при переломе позвоночника и т. д.). Если переломы возникают на фоне патологического процесса в кости (воспаление, дистрофия, дисплазия, опухоль), то их именуют патологическими, или спонтанными. Для возникновения патологического перелома достаточно незначительной травмирующей силы.

Частота переломов костей скелета составляет 8—15%. Из них на долю костей конечностей приходится 65—70%. Большинство переломов происходит у людей в возрасте от 20 до 45 лет, у мужчин значительно чаще, чем у женщин. В больших городах и крупных промышленных центрах переломы чаще возникают при

дорожно-транспортной и уличной травме (см.). Выявляется четкая коррелятивная связь между частотой отдельных видов переломов и сезонами года (переломы лодыжек и лучевой кости в типичном месте при зимнем гололеде, шейных позвонков у ку-

пальщиков летом и т. д.). В мирное время переломы голени и стопы чаще являются следствием уличных и дорожно-транспор- тных травм, а верхней конечности — производственной вследствие попадания кисти и предплечья в работающие механизмы и др. (см. Травматизм производственный).

Переломы делятся на закрытые и открытые. При открытых переломах нарушена целость кожи и подлежащих мягких тканей, а место перелома непосредственно сообщается с внешней средой (бактериально загрязнено). Нарушение целости кожи происходит как в результате воздействия внешней силы, так и костными отломками изнутри. В группе открытых переломов выделяют огнестрельные, имеющие свои особенности [см. Открытые (огнестрельные) переломы]. По механизму возникновения, локализации, степени и характеру излома, смещению костных фрагментов, повреждению мягкотканных органов как открытые, так и закрытые переломы костей весьма многообразны. Различают переломы от сгибания (флексионный), от скручивания кости по ее длиннику (торсионный), от сжатия (компрессионный), от сдвига и противоудара, от растяжения. Обычно указанные механизмы сочетаются. По нарушению целости кости переломы делятся на неполные (надлом, трещина) и полные. При надломе плоскость излома занимает обычно меньше половины диаметра кости, при трещине она имеет большую протяженность, но не Доходит до противоположной стенки, сохраняется мостик неповрежденной костной ткани. В группу полных относят поднадкостничные переломы у детей. Полные переломы могут быть без смещения и со смещением по ширине, под углом, ротационные, по длине.

Смещение определяется направлением травмирующей силы (первичное смещение), а также воздействием на отломки прикрепляющих мышц (вторичное смещение). При большинстве переломов костей конечностей наблюдаются типичные для определенного уровня смещения отломков. По линии излома различают поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, раздробленные, двойные, компрессионные, вдавленные, вколоченные, Т-образ- ные, У-образные, звездчатые, дырчатые и другие переломы. По локализации они разделяются на внесуставные и внутрисуставные. Среди переломов длинных трубчатых костей различают диафизарные (внесуставные), эпифизарные (внутрисуставные) и метафизарные (около- и внутрисуставные) переломы. Различают также переломовывихи, т. е. сочетание внеили внутрисуставного перелома с вывихом в одноименном суставе В особую группу выделяют эпифизеолизы — смещение эпифизов костей по линии неокостеневшего росткового хряща у детей. Если вместе с эпифизом происходит отрыв участка метафиза, то повреждение называют остеоэпифизиолизом.

Р а с п о з н а в а н и е . Семиотика большинства переломов не оставляет сомнений в диагнозе. Прогноз перелома зависит от его травматологической характеристики, которая и определяет тактику хирурга. В это понятие входят степень, тяжесть повреждения как кости, так и окружающих отломки мягких тканей, нервнь.х и сосудистых образований, трудность или легкость репозиции костных фрагментов, устойчивость отломков после вправления. Все переломы можно разделить на легко и трудно вправимые, на устойчивые и неустойчивые после репозиции, на переломы, подлежащие консервативному или хирургическому лечению. При обследовании необходимо определить общее состояние больного, состояние пострадавшего органа в целом, локализацию и характер перелома, вид смещения костных фрагментов.

Учитывают анамнез, механизм травмы, для исключения спонтанного перелома — силу травмирующего "фактора, вид травмы (дорожно-транспортная, спортивная и др.). Тщательный наружный осмотр позволяет выявить типичные местные признаки перелома (кровоизлияние, деформация, укорочение конечности, патологическая установка и т. д.), локальную болезненность, патологическую подвижность, крепитацию, нарушение функции (ограничение активных и пассивных движений в близлежащих суставах). Пальпация должна быть нежной, деликатной, без попыток вызвать подвижность и крепитацию отломков, поскольку указанные приемы, выполненные грубо, могут усилить болевой синдром и вновь травмировать и без того пострадавшие мягкие ткани. Отмечают также местное повышение температуры в зоне перелома. Важная роль в диагностике перелома принадлежит рентгенологическому исследованию. Рентгенографию поврежденного сегмента следует выполнять минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а на двухкостных сегментах рентгенограммы выполняют с захватом соседних суставов. Иногда требуется сравнительное рентгенологическое исследование здоровой и поврежденной конечностей.

З а ж и в л е н и е перелома, или репаративная регенерация, мозолеобразование — сложная многокомпонентная реакция организма в виде стадийного процесса, направленная на восстановление кости. Заживление перелома проходит 4 стадии. 1. Первичная бластома — формирование в очаге ирритации и окружающих тканях материнского запаса для регенерата за счет катаболизма тканевых структур, мобилизации ресурсов тканей и включения всех звеньев, нервной и гуморальной регуляции репаративного процесса (первые 3—4 дня после перелома). 2. Образование и дифференцирование тканевых структур — результат дифференцирования клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток

стромы костного мозга, мезенхимальных клеток параоссальных тканей и др. Недифференцированные клетки первичной бластомы, являясь полибластами, в зависимости от условий (степени адаптации, подвижности, васкуляризации костных фрагментов и др.) могут превращаться в остеобласты, фибробласты, хондробласты с последующим преобладанием в регенерате костной, рубцовой или хрящевой ткани. Эта стадия обычно продолжается около 2 нед.

Идеальное сопоставление отломков, полное их обездвижива^ ние, сохранение или восстановление кровоснабжения в зоне перелома приводят к первичному дифференцированию скелетогенных клеток. Из костных балок в интрамедиарном и интрамедуллярном пространствах возникает костная ткань; периостальная реакция минимальна. Этот вид сращения получил название первичного заживления перелома. При нарушении указанных условий (недостаточная адаптация, сохранение подвижности костных отломков, нарушение кровоснабжения и др.) между отломками образуется преимущественно фиброзно-хряще- вая ткань, которая подвергается в дальнейшем оссифицированию; происходит вторичное заживление кости.

3. Стадия образования ангиогенных костных структур — восстановление сосудистой сети формирующегося костного регенерата, а также минерализация его белковой основы. Эта стадия длится от 2 нед до 2—3 мес. Ее можно четко выявить рентгенологически через 4—5 нед, а к ее окончанию устанавливается сращение отломков. 4. Стадия перестройки и восстановления исходной архитектоники кости: длится от 4 мес до 1 года и более. Клинически и рентгенологически имеются признаки сращения отломков зрелой костью.

Таким образом, для обеспечения полноценного костного сращения следует стремиться к максимальной адаптации фрагментов, полному их обездвиживанию, восстановлению васкуляризации зоны перелома. При отсутствии этих условий сращение проходит более длительно и менее качественно через дополнительную фиброзно-хрящевую стадию. В отдельных случаях оссификация прекращается и перелом не срастается.

П р и н ц и п ы л е ч е н и я . Лечение больных с переломами костей имеет целью устранить опасные для жизни нарушения (шок, кроволотеря, травматический токсикоз, жировая эмболия и др.), обеспечить условия сращения отломков костей и восстановить функции поврежденного органа. Неотложная помощь заключается в следующем. 1. Первая помощь (местное и общее обезболивание, закрытие раны повязкой при открытом переломе, транспортная иммобилизация, бережная транспортировка в профильное лечебное учреждение). 2. Меры по устранению жизнеопасных нарушений: шока, кровопотери, синдрома длитель-

ного раздавливания, эмболии	жировой травматической (см.).
3. Клинико-рентгенологическое	обследование (см. Обследование

пострадавшего первичное). 4. Первичная хирургическая обработка раны и открытого перелома (см. Первичная хирургическая обработка раны). 5. Репозиция отломков, т. е. восстановление анатомической целости кости. Позже устранить смещение отломков обычными способами не всегда удается из-за ретракции мышц, травматического отека, организации гематомы. 6. Удержание репонированных отломков на весь период консолидации. Для этих целей применяют гипсовую повязку (см.), экстензионный метод, оперативный метод скрепления костей. 7. Функциональное лечение. 8. Общие и местные мероприятия по уходу, направленные на восстановление нарушенных функций организма и местных процессов в поврежденном органе (см. Основы ухода за больными с травмами).

Внутрисуставные переломы. Переломы эпи- и метафизарных зон костей, ограниченных капсулой сустава. Они составляют не менее трети всех переломов и сопровождаются вовлечением всего сустава (сумочно-связочного аппарата, хряща, губчатой кости с нарушением формы суставных концов). При этом возникают кровоизлияния, нарушения кровотока и тканевого метаболизма, включая изменения на молекулярном уровне не только внутрисуставных образований, но и параартикулярных тканей, что в последующем может привести к образованию спаек в скользящем аппарате, препятствующих полному восстановлению функции сустава.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль в области сустава, нарушение функции, отечность тканей, гемартроз, деформация сустава, иногда с нарушением нормального расположения опознавательных костных выступов (в результате смещения отломков). Выраженность симптомов зависит от тяжести и характера перелома, ана- томо-физиологических особенностей поврежденного сустава. Окончательный диагноз устанавливается только после рентгенологического исследования. Для уточнения плоскости излома применяют специальные укладки, делают дополнительные снимки и томографию.

П р и н ц и п ы л е ч е н и я . Выбор метода лечения каждого внутрисуставного перелома становится проблемой. Общим принципом является полное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, прочное удержание костных отломков в правильном положении на срок, необходимый для консолидации, при возможно раннем начале движений в поврежденном суставе. При достижении полного контакта репонированных отломков наступает совершенное (первичное) заживление кости, а также регенерация суставного хряща, преимущественно путем прорастания хондроидной ткани. Вторичное заживление внутри-