- •Оглавление
- •Предисловие
- •Методические указания
- •Глава 1. Факторы, определяющие уровень артериального давления
- •Ренин-ангиотензиновая система
- •Симпатоадреналовая система
- •Глава 2. Принципы фармакотерапии артериальной гипертензии Цели и задачи антигипертензивной терапии
- •Алгоритм ведения больных с аг в зависимости от категории риска
- •Тактика начала антигипертензивной терапии
- •Обоснование выбора антигипертензивного препарата для начала лечения артериальной гипертонии
- •Глава 3. Гипотензивные препараты
- •1. Диуретики.
- •2. Блокаторы адренергических систем.
- •2.1. Препараты, действующие на центральные α-адренергические рецепторы в вазомоторном центре.
- •2.2. Агонисты имидазолиновых рецепторов (аир).
- •2.3. Блокаторы периферических α-адренорецепторов.
- •2.4. Блокаторы β-адренорецепторов.
- •4. Ганглиоблокирующие препараты.
- •5. Ингибиторы апф.
- •6. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
- •7. Антагонисты кальция.
- •Глава 4. Комбинированная терапия артериальной гипертензии Общие сведения о комбинированной антигипертензивной терапии
- •Рациональные комбинации
- •1. Диуретики и β-адреноблокаторы.
- •2. Диуретики и иАпф.
- •3. Диуретики и бра.
- •4. Антагонисты кальция и иАпф.
- •5. Антагонисты кальция и бра.
- •7. Антагонисты кальция и диуретики.
- •Возможные комбинации
- •1. Антагонисты кальция дигидропиридиновые и недигидропиридиновые.
- •3. Иапф и бра.
- •Нерациональные комбинации
- •Глава 5. Гипертонические кризы Определение
- •Общие принципы лечения больного с кризом
- •Основные препараты для лечения кризов
- •1. Нитраты.
- •3. Диуретики.
- •4. Ингибиторы апф.
- •5. Антиадренергические средства.
- •6. Сульфат магния.
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Заключение
- •Список условных сокращений
- •Рекомендуемая литература
2. Диуретики и иАпф.
Антигипертензивные эффекты диуретиков во многом лимитированы реактивной гиперренинемией, связанной с активацией РААС, выраженность которой снижается при одновременном назначении иАПФ. ИАПФ предотвращают развитие гипокалиемии, возникающей за счет стимуляции выработки альдостерона при действии диуретиков. Применение диуретиков способствует повышению уровня мочевой кислоты и глюкозы в крови, которое значительно ограничивается при совместном применении с иАПФ, ослабляющими неблагоприятное влияние на липидный, углеводный и пуриновый обмен.
Применение комбинации иАПФ + диуретик позволяет достигать целевого уровня АД более чем у 80% больных АГ. Эта комбинация доказала разноплановый органопротективный эффект в виде уменьшения гипертрофии ЛЖ, нефропротекции (особенно у больных сахарным диабетом), способности восстанавливать нарушенную эндотелиальную функцию. Данная комбинация обязательна к применению у пациентов с ХСН, наличием ГЛЖ, при диабетической нефропатии. Она также эффективна у пациентов с тяжелой АГ и пожилых.
Фиксированные комбинации:
капозид (каптоприл 25/50 + ГХТ12,5/25);
ко-ренитек (эналапил 20 + ГХТ 12,5);
моэкс плюс (моэксиприл 15 + ГХТ 25);
энап Н (эналаприл 10 + ГХТ 25);
энап НL (эналаприл 10+ГХТ 12,5);
энап НL20 (эналаприл 20 + ГХТ 12,5);
нолипрел (периндоприл 2 + индапамид 0,625);
нолипрел форте (периндоприл 4 + индапамид 1,25);
энзикс (эналаприл 10 + индапамид 2,5);
фозид (фозиноприл 10+ ГХТ 12,5).
3. Диуретики и бра.
По механизмам совместного антигипертензивного действия эта комбинация близка к предыдущей. Считается, что блокада рецепторов к АТ2 более выражено обеспечивает органопротективные свойства. ТД не только усиливают, но и удлиняют антигипертензивное действие БРА.
Фиксированные комбинации:
гизаар (лозартан 50 + ГХТ 12,5);
лозап плюс (лозартан 50 + ГХТ 12,5);
ко-апровель (ирбесартан 150/300 + ГХТ 12,5);
ко-диован (валсартан 80 + ГХТ12,5);
микардис плюс (телмисартан 80 + ГХТ 12,5);
теветен плюс (эпросартан 600 + ГХТ 12,5)
атаканд плюс (кандесартан 8 + ГХТ 12,5).
4. Антагонисты кальция и иАпф.
Как иАПФ, так и антагонисты кальция снижают АД за счет эффекта вазодилатации; оба класса обладают и натриуретическим действием. Однако пути, с помощью которых осуществляется антигипертензивное действие иАПФ и АК, кардинально различаются. Совместное применение позволяет нейтрализовать активацию контррегуляторных механизмов, снижающую эффективность препаратов. ИАПФ подавляют активность РААС и САС, активация которых снижает действенность АК, уменьшают образование периферических отеков. В свою очередь АК вызывают активацию РААС, САС и отрицательный баланс натрия, что усиливает активность иАПФ.
Комбинация иАПФ и АК оказывает выраженное органопротективное действие (ренопротективное). ИАПФ действуют преимущественно на эфферентные артериолы клюбочков, АК – на афферентные, недигидроперидиновые и на эфферентные. В результате снижается внутриклубочковое АД и экскреция альбумина. Комбинация метаболически нейтральна.
Фиксированные комбинации:
тарка (трандолаприл ½/4 + верапамил SR 180/240);
лотрел (беназеприл 10/20 + амлодипин 2,5/5);
текзем (эналаприл 5 + дилтиазем 180);
лекссель (эналаприл 5 + фелодипин 5).