Общие принципы лечения больного с кризом

Важнейшим аспектом в проблеме ведения больных с гипертоническим кризом (ГК) является тактика лечения. Каких-либо многоцентровых исследований по оценке эффективности АГП при ГК нигде не проводилось. В связи с этим нет единого мнения о средствах лечения ГК. Ситуация выбора препарата у больного с кризом осложняется скудностью имеющихся данных обследования, необходимостью быстрого принятия решения и наличием осложнений, которые могут определять этот выбор.

Осложненный ГК является прямым показанием для госпитализации и быстрого начала антигипертензивной терапии, для чего применяют внутривенное введение АГП.

Скорость снижения АД при осложненных ГК:

• в течение 30-120 мин  снижение АД на 15-25%

• в течение 2-6 ч  достижение уровня АД 160/100 мм рт.ст.

Далее переходят к приему АГП внутрь.

Резкое снижение АД до нормальных уровней противопоказано, так как может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза органов-мишеней. При ОНМК скорость снижения АД должна быть умеренной, а наличие расслоения аневризмы аорты требует быстрого снижения АД на 25% в течение 5-10 минут. Целевое АД при расслаивающей аневризме аорты – 100-110 мм рт. ст.

В таблице 27 приведен перечень препаратов, рекомендуемый при лечении осложненных ГК.

Таблица 27. Рекомендации JNC VII (2003 г.) по применению вводимых парентерально ЛС при лечении осложненных ГК

Препарат	Дозировка	Начало действия	Продолж-ть действия	Специальные указания
Нитропруссид натрия	0,25-10 мкг/кг/мин	Мгновенно	1-2 мин	Осторожно при высоком в/мозг АД
Никардипин	5-15 мг/ч	5-15 мин	15-30 мин	Кроме ОСН
Фенолдопам	0,1-0,3 мкг/кг/мин	< 5 мин	30 мин	Осторожно при глаукоме
Нитроглицерин	5-100 мкг/мин	2-5 мин	5-10 мин	ОКС
Эналаприлат	1,25-5 мг	15-30 мин	6-12 ч	ОЛЖН
Гидралазин	10-20 мг	10-20 мин	1-4 ч	Эклампсия
Лабеталол	20-80 мг	5-10 мин	3-6 ч	Кроме ОЛЖН
Эсмолол	250-500 мкг/кг/мин	1-2 мин	10-30 мин	Расслаивающая аневризма аотры
Фентоламин	5-15 мг	1-2 мин	10-30 мин	ФХЦ

Из всех рекомендуемых ЛС в нашей стране имеются только нитроглицерин, эналаприлат и эсмолол. В таблице 28 приведены лекарственные препараты, которые сегодня имеются в арсенале российского врача, и основные клинические ситуации, при которых их применение предпочтительно.

Таблица 28. Выбор препарата при осложненном ГК

Состояние	Препараты выбора	Нерекомендуемые препараты
Расслаивающая аневризма аорты	Эсмолол	Гидралазин Нитропруссид натрия
ОКС	Нитроглицерин Эсмолол	Нифедипин
ОНМК	Эсмолол	Метилдопа Клонидин
Отек легких	Нитроглицерин Эналаприлат Фуросемид	β-блокаторы Гидралазин Нифедипин
Эклампсия	Гидралазин, Сульфат магния (судорожный синдром)	Ингибиторы АПФ, БРА, Диуретики, Нитропруссид натрия
Катехоламиновый криз	Фентоламин	Дуретики
Почечная недостаточность	Гидралазин	β-блокаторы

При лечении неосложненных ГК рекомендуется использовать принимаемые внутрь АГП, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение до 24 часов (табл. 29).

Таблица 29. Лекарственные средства для купирования неосложненного ГК

Препарат	Дозировка	Начало действия	Длительность
Клонидин	0,075-0,15 мг	30-60 мин	6-12 ч
Каптоприл	25-50 мг	5-10 мин	2-6 ч
Карведилол	12,5-25 мг	30-60 мин	6-12 ч
Фуросемид	40-80 мг	30-60 мин	4-8 ч