Ситуационные задачи

Задача №1

Больная С, 65 лет, поступила с жалобами на умеренные головные боли в затылочной и височной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, одышку при подъеме на 2 этаж.

Из анамнеза: страдает артериальной гипертонией в течение 15 лет, максимальные цифры АД 220/120, лекарства принимает нерегулярно, АД не контролирует.

Объективно: состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧСС 75 в минуту, АД 190/110 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный, пастозность стоп. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный.

При обследовании: ОАК: Нb- 122 г/л, эр – 3,5х10¹²/л, Л – 5,9х10⁹/л, п-1, с-63, э-2, м-5, лф-29. СОЭ-4 мм/ч. ОАМ: уд.вес. 1012, св.желтая, белок – 0,3г/л, л-1-2 в п/з, эр-2-3 в п/з, гиалиновые цилиндры единичные. Суточная протеинурия – 650 мг. Мочевина сыворотки – 10 ммоль/л, креатинин 0,2 ммоль/л, клубочковая фильтрация 30 мл/мин, калий 4,8 ммоль/л, холестерин 8,6 ммоль/л.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите препараты выбора для лечения основного заболевания в данном случае. Выпишите рецепты.

3. Составьте план контроля эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии.

Решение.

1. Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степени повышения АД. Риск 4. ХСН IIА, IIФК. Первичный нефроангиосклероз. ХПН IIА. Гиперхолестеринемия.

2. Ингибиторы АПФ являются оптимальными препаратами для лечения АГ с нефропатией. В основе гипотензивного эффекта препаратов данной группы лежит предотвращение вазоконстрикторного действия ангиотензина II, снижение общего и локального сосудистого сопротивления. Препараты вызывают расширение выносящей почечной артерии, уменьшая тем самым внутриклубочковую гипертензию и гиперфильтрацию. Наряду с гипотензивным эффектом ингибиторы АПФ обладают нефропротективным свойством за счет блокады пролиферации мезангиальных клеток, продукции ими 80оллагена и фактора роста, что предупреждает склерозирование почек и замедляет развитие ХПН. При умеренно выраженной почечной недостаточности (креатинин менее 300 мкмоль/л) иАПФ в большинстве случаев не вызывают повышение уровня креатинина и калия. При нарастании этих показателей на протяжении 1–2 недель препараты следует отменять.

У данного больного осторожно можно назначить иАПФ фозиноприл, имеющий 2 пути выведения (почки и печень).

Rp: Fosinoprili 0,01

D.t.d. N28 in tab.

S. Применять по 1 таблетке 1 раз в день утром.

Контроль АД (должно быть менее 130/80), калия (д.б менее 5,5 ммоль/л), креатинина (д.б. менее 0,3 ммоль/л).

Ввиду того, что у больной 3 степень АГ и ХПН, необходимо проведение рациональной комбинированной терапии. К иАПФ оптимально в данном случае добавить антагонист кальция, например, амлодипин, который будет расширять дополнительно афферентные артериолы клубочков, оказывать антисклеротическое действие.

Rp: Amlodipini 0,01

D.t.d. N30 in tab.

S. Применять по 1 таблетке 1 раз в день утром.

Контроль АД (должно быть менее 130/80).

При неэффективности возможно назначения диуретиков – только петлевых, поскольку КФ составляет 30 мл/мин.

Больному с очень высоким риском сердечно-сосудистой смерти наряду с гипотензивными препаратами необходимо назначение статинов и аспирина.

Rp: Simvastatini 0,02

D.t.d. N28 in tab.

S. Применять по 1 таблетке 1 раз в день вечером.

Контроль холестерина (д.б менее 4,5 ммоль/л), ЛПНП (менее 2,5 ммоль/л), ТГ (менее 1,7 ммоль/л), ЛПВП (более 1 ммоль/л). АСТ, АЛТ, КФК (не должны превышать верхнюю границу нормы в 3 раза).

Rp: Аcidi acetylsalicylici 0,5

D.t.d. N10 in tab.

S. Применять по ¼ таблетке после ужина при стабилизации АД.

Задача №2

Больной Д, 45 лет, обратился в поликлинику с жалобами на головные боли в височной области, больше к вечеру после работы в течение последних 3 месяцев. Одышка только при значительной физической нагрузке.

Из анамнеза: 2 года назад перенес острый инфаркт миокарда без зубца Q, давящие боли за грудиной беспокоят только при выполнении тяжелой физической работы в саду. АД не контролирует, хотя несколько раз у врача было зафиксировано повышение до 150/90. Ежедневно принимает аторвастатин 10 мг, аспирин 125 мг.

Объективно: состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 82 в минуту, АД 150/90 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный, отеков нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назовите препарат выбора для лечения артериальной гипертензии в данном случае. Выпишите рецепты.

3. Составьте план контроля эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии.

Решение.

1. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения IФК. ПИКС (ОИМ без Q от 2005). Гипертоническая болезнь III стадия, 1 степени повышения АД. Риск 4. ХСН I, IФК.

2. Бета-адреноблокаторы являются оптимальными препаратами для лечения АГ и ИБС. В основе гипотензивного эффекта препаратов данной группы лежит блокада ß1-адренорецепторов в сердце, что приводит к снижению СВ и ЧСС; блокада пресинаптических ß-адренорецепторов, способствующих выделению норадреналина из симпатических нервных окончаний; угнетение секреции ренина, образования ангиотензина II и альдостерона; снижение вазомоторной активности центральной нервной системы и перестройки барорецепторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса.

Данному больному необходимо назначить селективный, пролонгированный бета-блокатор, например, бисопролол.

Rp: Bisoprololi 0,005

D.t.d. N50 in tab.

S. Применять по 1 таблетке 1 раз в день утром.

Контроль ЧСС (д.б. 50-60 уд/мин).

Прием статинов и аспирина необходимо продолжить.

Rp: Atorvastatini 0,01

D.t.d. N30 in tab.

S. Применять по 1 таблетке 1 раз в день вечером.

Контроль холестерина (д.б менее 4,5 ммоль/л), ЛПНП (менее 2,5 ммоль/л), ТГ (менее 1,7 ммоль/л), ЛПВП (более 1 ммоль/л). АСТ, АЛТ, КФК (не должны превышать верхнюю границу нормы в 3 раза).

Rp: Аcidi acetylsalicylici 0,5

D.t.d. N10 in tab.

S. Применять по ¼ таблетке 1 раз в день после ужина.