Алгоритм ведения больных с аг в зависимости от категории риска
В группах высокого и очень высокого риска наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения, лекарственную терапию рекомендуется начинать немедленно.
В группах пациентов со средним риском допустимо наблюдение за больным с регулярным контроле АД и проведение немедикаментозной программы лечения в течение 3-6 месяцев до принятия решения о начале медикаментозной терапии. Антигиертензивные препараты назначают при устойчивом уровне АД > 140/90 мм рт.ст.
В группе низкого риска рекомендуется 6-12 месячный период наблюдения и немедикаментозного лечения перед принятием решения о начале медикаментозной терапии. Показанием к ней является устойчивый уровень АД > 140/90 мм рт.ст.
Ранняя, активная медикаментозная терапия показана пациентам с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.), у которых имеется сахарный диабет, почечная или сердечная недостаточность, а также перенесшим инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения.
Тактика начала антигипертензивной терапии
Возможны две стратегии начальной терапии АГ: монотерапия и комбинированная терапия (рис.4).
Низкодозовая
монотерапия
Два препарата в
малых или средних дозах
Увеличение дозы
Переход к другому
препарату
Увеличение дозы
Три препарата в
малых дозах
Комбинированная
терапия
Увеличение дозы
Комбинация из
трех препаратов в эффективных дозах
Рис. 4. Стратегия терапии АГ
Обоснование выбора антигипертензивного препарата для начала лечения артериальной гипертонии
В настоящее время для длительной терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов:
тиазидные и тиазидоподобные диуретики;
бета-адреноблокаторы;
антагонисты кальция;
ингибиторы АПФ;
блокаторы рецепторов к ангиотензину II;
агонисты имидазолиновых рецепторов;
альфа-адреноблокаторы.
Современные руководства выделяют основные показания для назначения антигипертензивных препаратов, основываясь на данных доказательной медицины (табл.1).
Таблица 1. Показания для назначения антигипертензивных препаратов
Класс препаратов |
Клинические ситуации в пользу применения |
Абсолютные противопоказания |
Относительные противопоказания |
Тиазидные диуретики |
ХСН ИСАГ АГ у пожилых |
Подагра |
Беременность Дислипидемия |
Петлевые диуретики |
ХПН ХСН |
|
|
Антагонисты альдостерона |
ХСН После перенесенного ИМ |
Гиперкалиемия ХПН |
|
Бета-блокаторы |
Стенокардия После перенесенного ИМ ХСН (начиная с малых доз) Беременность Тахиаритмии |
АВ блокада II-III ст. Бронхиальная астма |
Атеросклероз периферических артерий НТГ ХОБЛ Спортсмены и физически активные лица |
Дигидропиридиновые антагонисты кальция |
ИСАГ АГ у пожилых Стенокардия Атеросклероз сонных артерий Беременность |
|
Тахиаритмии ХСН |
Недигидропиридиновые антагонисты кальция |
Стенокардия Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярная тахикардия |
АВ блокада II-III с. ХСН |
|
иАПФ |
ХСН Дисфункция ЛЖ После перенесенного ИМ Нефропатии Протеинурия |
Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий |
|
Блокаторы рецепторов к ангиотензину |
Диабетическая нефропатия при СД 2 типа Диабетическая МАУ Протеинурия ГЛЖ Кашель, вызванный иАПФ |
Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий |
|
α1-адреноблокаторы |
Доброкачественная гиперплазия простаты Дислипидемия |
Ортостатическая гипотония |
ХСН |
Агонисты имидазолиновых рецепторов |
Метаболический синдром Сахарный диабет |
|
Тяжелая ХСН АВ блокада II-III ст. |