1.Зміст і методичні питання псохосоціальної

РЕАБІЛІТАЦІЇ ДІТЕЙ З ЦЕРЕБРАЛЬНИМ ХАРАКТЕРОМ

Порушення рухових функцій у дітей,хворих на церебральний параліч,завжди,більшою чи меншою мірою,поєднується з порушенням психічних функцій і формування особистості в цілому. Саме ці порушення ускладнюють виховання,навчання й розвиток дитини з руховими обмеженнями. Їх корекція (виправлення чи,в міру можливого ,пом'якшення)та розвиток здорових і позитивних якостей,які має кожна дитина,з метою як найкращого пристосування до суспільного життя та самореалізації і є завданням психосоціальної реабілітації.

Фактори,що зумовлюють ті чи інші відхилення в психічному розвитку дітей з церебральним паралічем,різні. Розуміння цих факторів і механізмів виникнення різних порушень у процесі становлення дитячої психіки,дозволяє правильно побудувати корекційний процес.

Видатний радянський психолог Л.С.Виготський на початку минулого століття вперше теоретично й методично обґрунтував причинну залежність між біологічними і соціальними факторами виникнення відхилень у психічному розвитку дитини. Тепер широко використовується введене Л.С.Виготським поняття первинного порушення-первинних біологічних чинників,що ускладнюють пристосування дитини до життя,і вторинних — тих,що виникають у неї на основі первинних порушень як результат труднощів пристосування її до життя. Вторинні порушення мають соціальне походження. При тих самих первинних порушеннях вторинні можуть бути більш чи менш вираженими,а можуть бути й зовсім незначними,якщо умови життя і виховання дитини сприяли їх попередженню. Навпаки,незначне первинне (органічне)порушення,яке за сприятливих умов могло б ніяк не проявитися,у несприятливих соціальних обставинах розвитку дитини може призвести до суттєвих порушень її пізнавальної діяльності та особистості. Тому Л.С.Виготський справедливо зазначив,що “ методично правильно поставити питання про співвідношення первчинних і вторинних відхилень та затримок у розитку аномальної і важкої дитини-значить дати ключ до методики дослідження і методики спеціального виховання цієї дитини”(Л.С.Выготський.Диагостика розвития и педологическая клиника трудного детства.Соч.,-М.Педагогики ,1983,т.5,стр.274).

У дітей з церебральним паралічем під первинними порушеннями зазвичай розуміють органічні ураження рухових функцій та пов'язаних з ними органів чуттів,а також деякі динамічні характеристики психічної діяльності,зумовлені хворобливою ослабленістю центральної нервової системи:надмірна,збудливість чи,навпаки,пригніченість,загальмованість,швидка втомлюваність,а тому низька працездатність.

На первинні порушення можна впливати системою лікувальних заходів,окремі неповноцінні функції піддаються корекції і не можуть бути усуненими. Це та хворобливо змінена основа,на якій формується психіка дитини у процесі її взаємодії з навколишнім світом,насамперед,у спілкуванні з людьми. Від умов

виховання залежатиме,виникнуть вторинні порушення чи вони будуть попереджені,зведені до мінімуму. Вторинні порушення виникнуть,якщо дитина виховуватиметься без спеціально вжитих заходів до їх попередження. Якщо ж створені умови для її оптимального розвитку,то вторинні порушення можуть не виникнути. У таких випадках говорять,що відбувається реабілітація хворої дитини.

Проте, на жаль,частіше буває,що вчасно попередити виникнення порушень не вдається,і психічний розвиток дитини затримується,відбувається дисгармонійно:на тілі більш-менш сформованих функцій виявляються окремі дуже недорозвинені. Через цю дисгармонійність розвитку дитина може терпіти великі труднощі розв'язанні практичних і пізнавальних завдань адаптації до життя в цілому. Якщо пізніше створюються більш сприятливі педагогічні умови,починають працювати над виправленням недоліків розвитку дитини,то доводиться повертатися назад,до того,що не було розвинене в молодшому віці,надолужувати втрачене. Це зветься реабілітацією (повернення,відновлення втраченого).Зрозуміло,що втрачена на певному етапі розвитку дитини відновлювати в старшому віці значно важче,ніж формувати певні функції вчасно й послідовно.

Взаємозв'язок між первинними і вторинними порушеннями у процесі психічного розвитку дитини,хворої на церебральний параліч,яскраво ілюструє приклад формування її пізнавальних функцій на тлі обмежених рухомих можливостей.

Відомо,що визначним фактором для розвитку дитячої психіки є встановлення

координації між зором і рухами руки. У здорової дитини такий взаємозв'язок уже починає утворюватись наприкінці третього місяця життя,він є початком для формування предметно-практичних дій: невдовзі дитина стає здатною схоплювати предмети,які потрапляють у її поле зору. Вона виконує з ним різні маніпуляції:постукує,пробує на смак,кидає і прослідковує поглядом їх падіння .У другій половині першого року життя здорові діти вже спроможні виконувати дії з двома предметами,так званні співвідносні дії. Вони люблять відкривати й закривати різні коробочки,просовувати руку в отвори. Це активний процес пізнання властивостей різних речей (кольору,форми,величини,фактури) і водночас — розвитку органів чуття (слуху,зору,дотику,смаку та ін.)

Рухаючись,дитина навчається оцінювати “на око” відстань між предметами,їх взаємне розміщення в просторі. Дослідження навколишнього предметного світу складає основний зміст дитячої діяльності в молодшому дошкільному віці. Таким чином закладаються міцні підвалини подальшого інтелектуального розвитку дитини. Діючи з предметами, вона навчається їх порівнювати,знаходити спільне й відмінне за різними ознаками. Усе це є формуванням мислення,яке проходить кілька етапів. Спочатку у процесі практичних дій з реальними предметами і сприймання їх властивостей відбувається наочно-дійове мислення;пізніше на основі уявних образів та їх ознак виникає наочно-образне мислення .А далі стає можливим перехід у світ абстрактних понять,закріплених у слові,до вищої форми мислення — словесно логічного або понятійного. І вся ця споруда інтелектуального розвитку дитини

стоїть на основі конкретно-чуттєвого пізнання нею навколишнього світу.Воно неможливе без руху. Таким є рух очей,що слідкують за переміщенням предмета й оглядають його; голови, завдяки чому значно розширюється простір для огляду;перевертання в ліжку;сидіння;стояння;нарешті,ходіння. Усе це — етапи зростання можливостей активно пізнавати дійсність,впливаючи на неї,насамперед,завдяки володінню руками в координації із зором. Тимчасово у дітей,хворих на церебральний параліч,їх розвиток порушений.

Спеціальними дослідженнями (І.І.Мамайчук) встановлено,що у дітей з церебральним-органічною недостатністю,типовою для ДЦП,уже невдовзі після народження виявляється порушення в розвитку певних психічних функцій. Так,протягом перших трьох місяців життя у значної частини дітей уже спостерігалася затримка розвитку відчуттів: не відбувалося зорового і слухового зосередження,властивого здоровим дітям свого віку. Значно відставало формування зв'язку між зором і рухами рук,а отже,дій схоплювання,кидання,гойдання і т.ін.Ще помітнішим було відставання у встановленні співвідносних дій:постукування,відкривання,всовування. Затримки у розвитку здатності виконувати такі дії спостерігалися в усіх дітей,бо вони потребують досить точних рухів руки. Деякі діти робили спроби їх виконувати тільки на другому році життя,у той час,як у нормі вони доступні дітям семи місяців. Були виявлені і порушення активності,здатності зосереджувати увагу,що також виступає негативним фактором для загального психічного розвитку дитини.

Отож,діти з церебрально-органічною недостатністю,типовою для ДЦП,уже протягом першого року життя потребують спеціальних психолого-педагогічних заходів,спрямованих на компенсацію й розвиток ослаблених функцій. Тимчасово у цей період діагноз ДЦП у багатьох дітей ще буває не встановлений. Пізніше,після встановлення діагнозу,всі зусилля батьків бувають зосередженими на лікуванні хворої дитини. Її психічний розвиток,за рідкими винятками,залишається поза увагою дорослих як другорядний. А саме протягом перших років життя відбуваються найважливіші зрушення у конкретно-чуттєвому пізнанні світу здоровою дитиною. У хворої на церебральний параліч дитини всі ці етапи розвитку залишаються ріязко затриманими,насамперед,через рухові розлади,тісно пов'язані різко затриманими,насамперед,через рухові розлади,тісно пов'язані з порушенням органів чуттів,а також через зниження активності витривалості хворобливо ослабленої нервової системи.

Не менш значущими є фактори негативного впливу на психічний розвиток дітей з церебральним паралічем, пов'язані з умовами їхнього життя,які через хворобу і фізичні обмеження суттєво інші,ніж у здорових дітей. Так,неможливість чи утруднення самостійного пересування та володіння руками звужує життєвий простір дитини,не дозволяє їй знайомитися з різноманіттям предметів і явищ,яке відкрите для її здорових ровесників. Нерідко ці обставини обтяжуються надмірною опікою хворої дитини. Попередження її бажань перешкоджає їй,якими б обмеженими вони не були. Дається також взнаки недостатнє спілкування з ровесниками. Часто воно звужується до кількох дорослих,які доглядають дитину.

У міру її зростання чимдалі більшого значення набуває ще один фактор,що негативно впливає на формування її психіки — болісне переживання нею своєї фізичної неповноправності. Увесь цей комплекс факторів і визначає ряд психологічних особливостей,які властиві дітям хворим на церебральний параліч.

Більшість цих особливостей по своїй суті є недоліками,які перешкоджають хворій дитині адаптуватися у суспільному житті. Тимчасово,як ми вже бачили,вони зумовлені обставинами життя дитини,які можна змінювати наближаючи до її особистих потреб,і тим самим сприяти її оптимального розвитку. У цьому власне й полягає мистецтво абілітації і реабілітація.

Відомо,що дитина розвивається як соціальна істота із самого народження. Кожен віковий етап по-своєму важливий в її людському становленні,бо кожна психічна функція й риса особистості має свій так званий сентизитивний період,коли вона формується оптимально,а отже,може виступати повноцінною основою для подальшого розвитку дитячої психіки. У зв'язку з цим можна говорити і про особливі завдання абілітації (реабілітації) хворої дитини в кожний віковий період. Виходячи із завдань практики,виокремимо такі періоди:

• ранній — від народження і до трьох-чотирьох років;

• дошкільний — з трьох-чотирьох років до шести-семи;

• молодший шкільний вік — з шести-семи років до десяти-одинадцяти;

• підлітковий вік — з десяти-одинадцяти років до чотирнадцяти-п'ятнадцяти;

• юнацький вік —з п'ятнадцяти років до вісімнадцяти-двадцяти. Зрозуміло,що цей поділ є дуже умовним. Різні діти,а особливо з психофізичними порушеннями,мають свої індивідуальні строки досягнень психічного розвитку,характерного для певного вікового періоду.

Дуже складним є ранній вік,який охоплює кілька перших років від народження дитини. Адже зрозуміло,що чим молодша дитина,тим коротші проміжки для якісно нових психологічних здобутків:те,що відбувається в три-чотири роки. Тому педіатри й психологи вимірюють розвиток 1-2-річних дітей по місцях. Особливо це важливо протягом першого року. Разом із тим є й те загальне,що характерне для всього раннього віку. У цей період відбуваються:

• сенсорний розвиток — розвиток органів чуття і різних видів сприймання,насамперед,зорового,слухового,тактильного,а також смакового,нюхового та інших,що створює міцну базу для подальшого становлення пізнавальних функцій;

• розвиток фізичних функцій — спочатку тримання голови,перевертання,сидіння,лазіння і т. ін. і,що особливо важливо,сенсо-моторної координації;

• формування мовлиннєвого апарату й виникнення мовлення;

• розвиток емоційного спілкування.

Активне втручання у формування всіх цих функцій становить зміст психосоціальної абілітації дітей раннього віку.

Важливість допомоги дитині в цей період важко перебільшити. Тимчасом,за дуже нечастими винятками,він втрачається.

Сьогодні дуже актуальним є налагодження системи раннього втручання. Але поки що можна говорити про перші його кроки.

Так в Україні є окремі осередки — центри раннього втручання — в Харкові,Львові,Києві,які сьогодні напрацьовують методичний досвід. Є деякий досвід побудови системи корекційної-розвивальної дітям раннього віку в Росії,Казахстані:розробляється й адаптується діагностичний інструментарій для

раннього виявлення дітей групи ризику,поводиться відповідне навчання медсестер пологових будинків і педіатричних відділень. Комплексна діагностико-корекційна робота з дитиною за участю лікаря-невролога,дифектолога,психолога,масажиста здійснюються на базі поліклінік,що територіально зручно і звично для батьків. Значна увага приділяється формам роботи спеціаліста-дефектолога із сім'єю,яка виховує дитину з порушенням психофізичного розвитку.

У нас служба раннього втручання,очевидно,могла б стати структурним підрозділом реабілітаційних центрів,мережа яких активно формується.

Разом із тим масова абілітаційна допомога дітям раннього віку в нашій країні є справою,можливо близької перспективи. Сьогодні ж переважна більшість дітей з церебральним паралічем приходить до реабілітаційного центру вже в дошкільному віці,у кращому разі в чотири-п'ять років,коли ранній період розвитку залишився позаду. Чимало дітей отримали можливість відвідувати реабілітаційний центр у значно старшому віці,адже ця форма допомоги дітям порівняно нова і ще тільки переживає період свого становлення. Отже реальним контингентом сьогоднішніх реабілітаційних центрів є діти дошкільного,молодшого шкільного віку і старші.

До відвідування реабілітаційного центру переважна більшість дітей отримувала більш чи менш інтенсивну медичну допомогу. Проте їхній психосоціальний розвиток здебільшого відбувався,як кажуть,самопливом,а часто зазнавав і негативної дії умов виховання:гіперопіки,обмеження спілкування,емоційної депривації. Про цілеспрямовану допомогу дитині в розвитку таких психічних функцій і рис особистості,які знаходяться в зоні ризику,годі й говорити. Тому всіх цих дітей можна розглядати як педагогічно занедбаних,розвиток яких через недостатність чи відсутність спеціального корекційо-педагогічного впливу значно нижчий від їйніх потенційних можливостей,часто набуває ознак дисгармонійності,що різко знижує у низ здатність до соціальної адаптації. Розпочата з такими дітьми систематична психолого-педагогічна по своїй суті є реабілітаційною,бо доводиться виправляти недоліки розвитку,які вже встигли виникнути.

Реабілітаційні завдання щодо різних вікових категорій дітей мають суттєві відмінності. Так,якщо в дошкільному і молодшому шкільному віці основна увага зосереджується на корекції і формуванні психічних функцій у процесі гри,навчання,спілкування,то в підлітковому й юнацькому віці центр уваги переміщується в сферу міжособистісних стосунків,формування самосвідомості,уявлень про життєві цілі і перспективи,професійної орієнтації і т. ін. Це різні завдання і вони потребують різних засобів їх розв'язання.

Даний посібник присвячений питанням психосоціальної реабілітації дітей дошкільного молодшого шкільного віку. На них ми далі і зупинимося.

Дошкільний і молодший шкільний вік у строгому розумінні є дві різні категорії дітей зі своїми психологічними особливостями і критеріями досягнень розвитку. І все-таки їх об'єднує те,що їхні психічні функції ще передбачують у процесі становлення. Особливо це стосується дітей з психофізичними порушеннями,в яких критерії вікового розвитку більш розмиті порівняно з нормою. Корекційна робота з ними має багато спільного як у змісті,так і у формах,оскільки йдеться про подолання тих недоліків,які,виникнувши в ранньому дитинстві,залишаються актуальними для педагогічних впливів і в молодшому шкільному віці. Насамперед,такими недоліки є:

• порушення сенсорного розвитку,який у дітей з церебральним паралічем становить особливу зону ризику і конче потребує втручання в його формування;

• затримка у формуванні мисленєвих операцій,яка виникає на ґрунті неповноцінного сенсорного розвитку та обмеженої загальної бізнаності;

• недоліки розвитку мовлення:дизартрії та вади,пов'язані із прогалинами загального психічного розвитку;

• зниження пізнавальної активності;

• невміння гратися,зокрема,в сюжетно-рольові ігри,спільно з іншими дітьми;

• невміння співпрацювати з дорослими:слухати,зосереджувати увагу на завданні та виконувати його відповідно до інструкцій;

• ряд негативних показників особистісного розвитку: невміння спілкуватися,безініціативність,надмірна сором'язливість,залежність від найближчих дорослих,невпевненість,що свідчить про небезпеку виникнення комплексу меншовартості,який сповна виявиться пізніше,у підлітковому й юнацькому віці;

• відставання формування навичок самообслуговування від потенційно можливих.

Названий перелік недоліків психосоціального розвитку дитини окреслює те коло проблем,яке повинно стати предметом корекційного втручання. Останнє птребує участі різних фахівців:психолога педагога (краще,педагога-дефектолога),логопеда реабілітолога (фахівця з питань фізичної реабілітації),соціального педагога.У цьому переліку не названо медичних працівників,оскільки медична реабілітація становить окреме питання. Зрозуміло,що всі реабілітаційні заходи відбуваються на тлі медичних і узгоджуються з ними.

Дуже важливо, щоб виконуючи свої окремі функції, усі названі фахівці працювали в тісному контакті, об'єднані цілісним баченням проблем дитини.Саме співпраця різних фахівців дозволяє оцінювати ті чи інші її особливості з різних позицій і впливати на них різними засобами або, навпаки, уникати не виправданого дублювання окремих видів роботи.Часто,особливо на етапі діагностичного вивчення дитини та її найближчого оточення,під час заняття корисна участь кількох різних фахівців.Наприклад,фізичному реабалітологу буває потрібна допомога психлога,щоб з'ясувати причини тих чи інших труднощів налагоджування контакту з дитиною та її батьками.Психологові й педагогу,у свою чергу,потрібна інформація фізичного реабілітолога для розуміння особливостей поведінки дитини,пов'язаних із фізичними обмеженнями,яким не фахівець не може дати правильну оцінку.Тим часом це буває конче необхідним під час діагностування психічного розвитку дитини і побудови системи вимог до неї у процесі корекційних занять(наприклад,якою мірою виправдано вимагати від дитини під час виконання завдань користуватися другою,слаюшою рукою;які навантаження на неї припустимі).

З метою вироблення тактики спільних дій у розроблені програми реабілітації тієї чи іншої дитини періодично збирається консиліум фахівців.

Важливим учасником реабілітаційного процесу є батьки,без свідомої участі яких навряд чи можливі позитивні зрушення в психосоціальному розвитку дитини.

Реабілітаційна робота з дитиною починається з діагностіки її вихідного стану.З цією метою використовується комплекс методичних засобів виконання за її поведінкою у повсякденному житті,бесіди із самою дитиною та її батьками, вивчення історії її розвитку.На основі отриманих усіма фахівцями даних розробляється програма програма відповідної роботи з нею.

Документом,в якому фіксуються результати діагностичного обстеження дитини і зрушення,що відбувається під впливом корекційно-розвивальних заходів,є Індивідуальна карта її психосоціальної реабілітації.

Карта складається з окремих змістових блоків:

1)загальні відомості про дитину;

2)розвиток інтелектуальних функцій;

3)мовлений розвиток;

4)емоційно-особистісний розвиток;

5)фізичний розвиток і самообслуговування.

Повний перелік чиннників психосоціального розвитку дитини подано у зразку карти.

Індивідуальна карта психосоціальної реабілітації дитини

1. Призвіще,ім'я.

2. Дата народження.

3. Форма ДЦП,супутні захворювання

4. Анамнез (дані про становлення психомоторних функцій,початок мовлення).

5. Стан слуху,зору.

6. Наявність невротичниз розладів (висновок психоневролога).

Інтелектуальний розвиток.

1. Рівень загальної обізнаності:

• оволодіння сенсорними еталонами: уявлення про величину,форму;

• елементарні,просторові,уявлення(далі,ближче,вгорі,внизу,позаду,попереду,за,над,поряд і т. ін.)

• елементарні уявлення про кількість (багато-мало, порівну, однаково, більше, менше);

• знання та уявлення про предмети і явища навколишнього світу.

2. Особливості взаємодії з дорослими:

• уміння слухати завдання;

• здатність діяти відповідно до отриманої інструкції;

• здатність скористатися допомогою;

• реакція на оцінку дорослого.

3. Сформованість мисленнєвих дій та операцій:

• уміння бачити різні ознаки предметів;

• здатність встановлювати схожість і відмінність;

• уміння угрупувати предмети за спільною ознакою;

• уміння робити елементарні висновки;

• уміння виявляти найпростіші зв'язки і залежності між предметами та явищами.

4. Научуваність (швидкість засвоєння нового досвіду,його використання). 5. Працездатність (здатність зосереджувати увагу,тривалість продуктивної

діяльності,прояви втоми).

Рекомендації

Мовленнєвий розвиток

1. Анамнез (на основі документації і бесіди з батьками про розвиток мовлення).

2. Особливості загальної і дрібної моторики,стану артикуляційного апарату.

3. Звуковимова (відсутність перекручення,заміна,змішування);фіксуються особливості відображеної сурядної і самостійної звуковимови.

4. Стан фонематичних процесів і слухового контролю.

5. Стан звукового аналізу й синтезу.

6. Лексичний бік мовлення:

• розуміння мовлення (показ дитиною за інструкцією логопеда відповідних предметів,виконання дій за словесною інструкцією,відповіді на запитання з опорою на малюнки і наочну ситуацію);фіксується співвідношення рівнів розвитку імпресивного та експресивного мовлення;

• номінативний словник (іменники,прикметники,дієслова,прийменники);

• сформованість узагальнюючих понять;

• словники антонімів і синонімів.

7. Граматична будова мовлення:

• словозміна;

• словотворення.

8. Сформованість, граматичних узагальнень (число і рід іменника, прийменника , дієслова; рід дієслова).

9. Зв'язне мовлення (складання речення за малюнками,розповідь за серією малюнків,переказ знайомої казки,самостійне зв'язне мовлення за певною лексичною темою).

10. Синтаксична система мовлення.

Рекомендації.