В) селективная коронарография; г) сцинтиграфия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ

1. Инфаркт миокарда: болевой приступ длится более 20 мин, нарастание боли, отсутствие эффекта от нитроглицерина, развитие ОЛЖН – отёка легких, кардиогенного шока, изменения ЭКГ, изменения биохимии.

2. Тромбоэмболия легочной артерии: связь с причинными факторами– роды, тромбофлебит глубоких вен, переломы, онкологические заболевания. Внезапная боль, ишемия на ЭКГ, резко возникла одышка.

3. Аневризма расслаивающей аорты: резкое нарастание боли в правом подреберье + парез кишечника, икота, симптомы раздражения брюшины.

4. Левосторонний спонтанный пневмоторакс: острая колющая боль, страх смерти, резкая одышка, вынужденное положение (сидя, полусидячее), холодный пот, сухой кашель, цианоз, расширения грудной клетки и межрёберных промежутков, ограничения дыхательных движений, тимпанит и ослабленное дыхание на стороне поражения, сдвиг сердца в здоровую сторону.

5. Приступы ЖКБ (желчная колика): раздирающая боль в правом подреберье и эпигастрии, а также в области сердца, с иррадиацией вправо, беспокойное, возбужденное состояние больного, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, резкая болезненность при пальпации печени и области желчного пузыря, связь с нарушением диеты, нервным перенапряжением, выявление камней желчного пузыря при ультразвуковом исследовании и рентгенографии.

6. Острый панкреатит: интенсивные тупые или острые боли в эпигастрии, левом и правом подреберье, а также в области сердца; иррадиация в спину, предплечье, грудину; опоясывающий характер боли; нередко – потеря сознания; связь с нарушением диеты, приёмом алкоголя, жирного, жареного; тошнота, рвота, не приносящая облегчения; вынужденное положение тела (полусогнутое); сухой, обложенный язык; вздутие живота; повышение амилазы крови и диастазы мочи; признаки отека и воспаления на ультразвуковом исследовании поджелудочной железы.

7. Перфорация язвы: резкая «кинжальная» боль в эпигастрии, с иррадиацией в область сердца; распространение боли по животу; вынужденное положение на боку с приведенными, согнутыми ногами; симптомы раздражения брюшины – доскообразный живот; исчезновение печеночной тупости; перкуторно - притупление в боковых отделах живота.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ В МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД

А. Кардиальные заболевания:

1. Миокардит: тупые постоянные боли в области сердца, связь с перенесенной инфекцией, общие признаки воспаления: повышение температуры тела, лейкоцитоз; ЭКГ – нарушение ритма и проводимости; ЭхоКГ – диффузное увеличение обоих желудочков.

2. Нейро-циркуляторная дистония: колющие и ноющие боли; усиление болей после (не непосредственно во время) переживаний, переутомления, инфекций, menses; лабильность PS и АД.

3. Дисгормональная (постклимактерическая) кардиомиопатия: появление на протяжении 1-3 лет после наступления менопаузы; постоянные длительные боли; появляются в любое время суток; не провоцируются физической нагрузкой, а наоборот – уменьшаются после неё; постельный режим не уменьшает, а наоборот усиливает боли; сопровождаются приливами; отсутствие эффекта от нитроглицерина и эффект от ментолсодержащих препаратов – валидол, корвалол; на высоте боли больной красочно её описывает (при стенокардии – в страхе замирает); несмотря на боль больной продолжает заниматься своим делом; позитивный эффект от заместительной гормональной терапии.

Б. Некардиальные заболевания:

1. Левосторонний синдром лестничной мышцы (скаленус-синдром, синдром Наффцигера): боли в области сердца; боль и тяжесть в левой руке; провокация болей глубоким вдохом, отведением (наклоном) головы вправо, отведением левой руки; онемение и ощущение колотья по локтевому краю кисти и предплечье; припухлость надключичной ямки (лимфостаз); болезненность при пальпации и увеличение передней лестничной мышцы и места ее прикрепления ко II ребру; уменьшение, вплоть до отсутствия пульса на левой лучевой артерии при отведении головы вправо; нарушение трофики левой руки; эффект от новокаиновой блокады передней лестничной мышцы.

2. Синдром мышцы, поднимающей лопатку слева: Боль в области лопатки, особенно её верхне-медиального угла, шеи, предплечья, плечевого сустава, плеча и боковой поверхности грудной клетки. Возникновение болей в связи с динамической нагрузкой на мышцы шеи и спины и изменением погоды. Наличие зоны - триггера (давление на которую вызывает возникновение боли) в месте прикрепления мышцы, поднимающей лопатку; эффект от новокаиновой блокады вблизи места прикрепления мышцы.

3. Корешковые синдромы - особенно, поражение корешка С₈: боль, которая распространяется от шеи к локтевому краю предплечья и мизинца; боль в межлопаточной области; парестезии по локтевому краю кисти и мизинцу; гипоалгезия и снижение рефлексов по локтевому краю кисти и мизинцу; связь с болью типа шейных прострелов; усиление болей чиханием, кашлем.

4. Синдром Титце: боли в местах соединения реберных хрящей с грудиной; пальпаторно – асимметрия грудины и ребер, болезненная припухлость; рентгенологически – обызвествление;

5. Левосторонний опоясывающий лишай; боли в левой половине грудной клетки; появление характерных герпетических высыпаний через 7-10 дней после появления боли; эффект от противовирусной терапии.

6. Синдром передней грудной стенки: длительная, тупая боль в мышцах передней грудной стенки; связь со значительной физической нагрузкой; признаки воспаления: повышение температуры, лейкоцитоз; эффект от противовоспалительной терапии; левосторонний плеврит, левосторонняя плевропневмония; интоксикация, повышение температуры (доминирующая жалоба); связь болей с актом дыхания; одышка; хрипы, крепитация, притупление перкуторного звука; наличие рентгенологических изменений – очаги, поттовыделение; эффект от антибактериальной терапии

7. Левосторонняя опухоль легких: длительная, тупая боль; наличие опухоли на рентгенограмме и томограмме.

8. Дискинезии пищевода: диффузный эзофагоспазм; спазм кардиального сфинктера; ахалазия кардии; интенсивные боли за грудиной, с иррадиацией влево. Провоцирующие факторы – горизонтальное положение, наклоны, курение, стресс, приём горячей или холодной еды, специй, соусов. Купирование болей глотком воды, изменением положения тела, приёмом антацидов, нитроглицерина (ахалазия кардии, поскольку заболевание связано с дефицитом релаксирующего фактора – NO). Выявление спазма при ФГДС и рентгеноскопии.

9. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: боли в подложечной области, с иррадиацией по ходу пищевода, в спину, межлопаточную область, в область сердца. Связь боли с обильной едой, подъёмом тяжести, кашлем, метеоризмом, принятием горизонтального положения. Усиление болей при наклоне вперед; исчезновение или уменьшение болей после отрыжки, рвоты, глубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, приёма воды. Выявление на фиброгастродуоденографии или рентгенографии.

10. Гипотиреоз: боли в области сердца; брадикардия; кардиомегалия, гидроперикард. На ЭКГ – низкий вольтаж, снижение сегмента ST книзу от изолинии. Адинамичность, апатичность, заторможенность, медленность, сонливость больных. Одутловатость лица, отёк языка - дизартрия, отёк голосовых связок – грубость, осиплость голоса, шелушение кожи, гиперкератоз. Отёчность конечностей, без следов после нажатия; снижение температуры тела; мускульная слабость; уменьшение гормонов щитовидной железы в крови.

11. Гипертиреоз – диффузный токсичный зоб: боли в области сердца; Пстоянная тахикардия, не исчезающая во сне, экстрасистолия; резистентность к сердечным гликозидам. Повышение систолического и снижение диастолического давления. Постоянное повышение температуры тела и ощущение жара; ускоренное дыхание. Тёплая, сухая, бархатистая кожа; исхудание; нервное возбуждение, плаксивость, тремор; глазные симптомы; увеличение щитовидной железы пальпаторно и на ультразвуковом исследовании; увеличение гормонов щитовидной железы в крови.

ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Лечение больных со стабильной стенокардией должно быть комплексным и включать воздействие на факторы риска и образ жизни пациента, в том числе и нейропсихологический статус, его физическую активность, сопутствующие заболевания.

Современная концепция лечения больных стабильной стенокардией разработана международным обществом кардиологов, регулярно пересматривается (последний пересмотр произведен в 2007г) и кратко представлена в таблице1.

Табл.1

Современная концепция лечения больных стабильной стенокардией

А	Aspirin and Antianginal therapy	Аспирин и антиангинальная терапия
В	Beta-blockers and Blood pressure	Бета-блокаторы и нормализация АД
C	Cigarette smoking and Cholesterol	Отказ от курения и коррекция холестерина
D	Diet and Diabetes	Диета и лечение диабета
E	Education and Exercise	Образовательная программа и физическая активность

Выделяют две цели лечения стабильной стенокардии:

• предотвращение инфаркта миокарда (ИМ) и смерти, т.е. продление жизни, улучшение прогноза

• уменьшение симптомов заболевания – улучшение качества жизни.

Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии.

Информирование и обучение пациента.

• Рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения.

• Пациентам рекомендуется выполнять физические упражнения, так как они приводят к увеличению толерантности к физической нагрузке, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на массу тела, уровни липидов, артериальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину.

• Интенсивность диетотерапии выбирают с учетом уровней ОХ и ХС ЛНП. Рекомендуется увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы. Больным с избыточной массой тела назначают низкокалорийную диету. Недопустимо злоупотребление алкоголем.

Принципиальным является адекватное лечение сопутствующих заболеваний: артериальной гипертонии, сахарного диабета, гипо- и гипертиреоза и др.

У больных ИБС уровень АД необходимо снижать до 130/85 мм рт.ст., а у больных сахарным диабетом и/или заболеванием почек целевой уровень АД должен составлять менее 130/85 мм рт.ст.

Особого внимания требуют такие состояния как анемия, гипертиреоз.

Фармакологическое лечение стабильной стенокардии

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией

(Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний).

Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель).

Обязательными средствами лечения стабильной стенокардии являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты).

АСК остается основой профилактики артериального тромбоза. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг.сут.

При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК может использоваться клопидогрель 75 мг в сутки, как средство с доказанными эффективностью и безопасностью.

Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, больным, принимающим АСК в дозах 75-150 мг/сут, не рекомендуется.

При необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов отменять АСК не следует.

Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных стабильной стенокардии является применение лекарственных средств, понижающих содержание липидов в крови. Первенство в гиполипидемической терапии принадлежит статинам. Эти препараты оказывают наиболее выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении, хорошо переносятся и удобны в применении (один раз в день).

Терапию статинами начинают с небольшой дозы – 5-10 мг в сутки. Постепенно дозу повышают до той, при которой удается достичь целевого уровня ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л для больных ИБС

β-адреноблокаторы.

Бета-адреноблокаторы (ББ) существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ, увеличивают общую продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ, а также значительно улучшают прогноз жизни больных, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью. Предпочтение следует отдавать β-адреноблокаторам, эффективность которых была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола. Поэтому только эти ББ рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ.

На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчётливого эффекта блокады β -адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55–60 ударов в мин.

Ингибиторы АПФ

Применение ингибиторов АПФ целесообразно у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ. При отсутствии последних следует взвешивать ожидаемую пользу лечения и затраты/риск побочных эффектов.

Антагонисты кальция.

В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние АК на прогноз у больных не осложненной стабильной стенокардии, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС, могут быть альтернативой ББ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не страдающих СН.

Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов

Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) за счёт профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки. В настоящее время существуют три основных группы антиангинальных препаратов: β-адреноблокаторы, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция.

β-адреноблокаторы

Эти препараты решают две задачи терапии: улучшают прогноз жизни больных с ИМ в анамнезе и обладают выраженным антиангинальным действием. Поэтому ББ необходимо назначать всем больным стабильной стенокардией, если нет противопоказаний к их использованию. Если больной не переносил ранее ИМ, то можно назначать любой препарат этой группы в соответствии с принципами, указанными выше. Предпочтение следует отдавать кардиоселективным ББ, так как для них существует меньше противопоказаний и их приём обычно больные лучше переносят.

Антагонисты кальция (АК )

Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК — дигидропиридины (в первую очередь, нифедипин и амлодипин) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). Механизм действия этих двух групп АК существенно различается. В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов — отрицательный хроно- и инотропный эффекты. Недигидропиридиновые АК используют вместо ББ в тех случаях, когда последние противопоказаны (обструктивные заболевания легких, выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечностей).

Все АК назначаются только в виде препаратов второго поколения — лекарственных форм пролонгированного действия, применяемых один раз в день.

Нитраты

В настоящее время применяют три препарата этой группы — нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. Более важна классификация нитратов на лекарственные формы короткого действия (до 1 ч), умеренного пролонгированного действия (до 6 ч) и значительного пролонгированного действия (от 6 до 16 ч, иногда до 24 ч).

Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием (по крайней мере, не уступающем ББ и АК), однако при их регулярном приёме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания, или толерантности).

Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто, таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (это период должен составлять не менее 6–8 ч, его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимости).

Прерывистый приём нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в день утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в день, не назначая их на ночь.

Нитратоподобным действием, и, следовательно, антиангинальным эффектом, обладает молсидомин. Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии.

Недостатки нитратов: сравнительно частое появление головной боли; развитие привыкания (толерантности) к ним при регулярном приеме; возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления препарата в организм.

Схема назначения нитратов.

1. При стенокардии напряжения I ФК нитраты назначают только прерывисто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект – буккальные формы, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5-10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии.

2. При стенокардии напряжения II ФК нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткого эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.

3. При стенокардии III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.

4. При стенокардии IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь ББ.

Другие антиангинальные препараты

К ним относят:

Препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен триметазидин, особенно, его пролонгированная форма. Эти препараты используют как вспомогательную терапию, при добавлении к терапии стандартными антиангинальными препаратами (они могут усиливать её действие и улучшать переносимость).

Ингибиторы If каналов синусового узла. Их первый представитель ивабрадин показал достаточно выраженный антиангинальный эффект. В настоящее время спектр использования этого препарата ограничен стабильной стенокардией у больных, которым противопоказаны ББ или которые не могут принимать ББ из-за побочных эффектов, однако имеются данные о возможном усилении антиишемического эффекта ББ при добавлении ивабрадина при безопасности этой комбинации.

Антиангинальную терапию считают эффективной, если удаётся стенокардию устранить полностью или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни.

Для достижения более полного антиангинального эффекта нередко используют комбинации разных антиангинальных препаратов. Однако в ряде случаев при совместном применении двух антиангинальных препаратов их действие не усиливается, а, напротив, может ослабевать. Например, при комбинированном назначении нитратов и дигидропиридиновых АК у 20–30% больных антиангинальное действие снижается (по сравнению с применением каждого из препаратов в отдельности), при этом нарастает риск побочных явлений.

Применение 3-х антиангинальных препаратов может оказаться менее эффективным, чем лечение препаратами 2-х классов.

Перед назначением второго препарата следует увеличить дозу первого до оптимального уровня, а перед комбинированной терапией тремя препаратами необходимо испытать различные комбинации 2-х антиангинальных средств.

Если лечение двумя препаратами не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность реваскуляризации миокарда. Она также оправдана, если пациенты отдают предпочтение активному вмешательству перед фармакотерапией. Больных следует информировать о необходимости приема препаратов, улучшающих прогноз, независимо от того, выполнена реваскуляризация или нет

Успешная реваскуляризация миокарда не означает, что больной свободен от приема лекарственных препаратов: 40% пациентов после коронарной ангиопластики нуждаются в нитратах.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ

№	этапы	время мин.	место проведения
1	Подготовительный	5	учебная комната
2	Проверка и коррекция начального уровня знаний-умений : -тестовый контроль -устный опрос	25 45	Учебная комната
3	Самостоятельная курация больных	30	палата
4	Разбор проведенной курации	35	палата
5	Работа в лаборатории функциональной диагностики (УЗИ сердца, ЭКГ)	45	кабинет УЗИ кабинет ЭКГ
6	Тестовый контроль конечного уровня знаний	25	учебная комната
7	Подведение итогов занятия, разбор ошибок, результатов контроля и опроса	15	учебная комната
	Всего	225