Предисловие

Питание — один из факторов, оказывающих влияние на состояние здоровья населения. Рациональное питание способствует повышению защитных реакций организма в ответ на неблагоприятные воздействия внешней среды, обес­печивает нормальный рост и развитие ребенка, сохраняет здоровье и трудоспособность человека.

Изменяя характер питания, можно регулировать обмен­ные процессы в организме и тем самым влиять на тече­ние болезни. Таким образом, диетическое питание явля­ется обязательной и неотъемлемой частью комплексного лечения. В руководстве особое внимание уделяется пита­нию как естественному фактору лечения, позволяющему уменьшить прием лекарственных веществ. При нарушени­ях обмена веществ, заболеваниях органов пищеварения лечебное питание является основным методом лечения, в других случаях оно создает благоприятный фон, усилива­ющий действие фармакологических и физиотерапевтичес­ких воздействий и других лечебных факторов.

Однако до сих пор питанию как важному профилак­тическому и лечебному фактору не всегда уделяется долж­ное внимание.

Материалом для написания книги послужила научно-практическая работа автора в лечебно-профилактических учреждениях.

В книге рассматриваются биологически активные добавки к пище как новое направление в лечебном питании.

В главе, освещающей основные вопросы диетотерапии, подробно изложена современная система группового на­значения лечебного питания, описаны меры по улучше­нию вкусовых качеств лечебных блюд, даны рекоменда­ции по использованию в диетотерапии биологически ак­тивных пищевых добавок, соевых продуктов.

Автором разработана и запатентована оригинальная система индивидуального назначения питания с учетом основных факторов риска заболеваний. Используемая оцен­ка элементного состава пищи позволяет назначить раци­он питания с учетом основных элементов питания, ви­таминов, минеральных солей. Рецепт оздоровления и по­вышения эффективности лечения позволяет лечащим врачам назначить фон питания с учетом лекарственных веществ, биодобавок и других составляющих здорового образа жизни. Впервые представлена возможность сочетанного примене­ния питания с биологически активными веществами.

В главе, посвященной организации службы питания, подробно изложены обязанности должностных лиц. Боль­шое внимание уделено совершенствованию знаний меди­цинских работников в вопросах диетотерапии, конкретным мероприятиям по улучшению организации питания в боль­нице.

В отдельных главах особое внимание уделено контролю за качеством продуктов и готовой пищи медицинскими работниками, в частности дежурным персоналом больниц, санаториев.

В главе, посвященной санитарно-просветительной работе по рациональному и лечебному питанию, важное место отводится вопросам профилактики и лечения ожирения и сахарного диабета.

В приложениях дана подробная картотека продуктов и лечебных блюд, используемых не только при терапевти­ческих, но и при хирургических заболеваниях. Картотека и семидневное меню были апробированы в больницах Москвы и других учреждениях России.

Автор выражает благодарность генеральному директору санаторно-оздоровительного комплекса «Валуево» А. Н. Ивано­ву за активное творческое внедрение лечебно-оздоровитель­ного питания и главному врачу санитарно-эпидемиологичес­кого центра Западного округа г. Москвы А. И. Гладких.

Руководство будет полезно врачам-клиницистам и орга­низаторам здравоохранения.

Академик Российской академии медицинских наук Ф.М.Комаров

Глава 1 основные принципы лечебного и рационального питания

Система пищеварения обеспечивает расщепление слож­ных пищевых структур с последующим всасыванием и ус­воением более простых нутриентов. При пищеварении происходят процессы механической и ферментативной обработки пищевых веществ до компонентов, лишенных видовой специфичности и пригодных к метаболизму.

Конечными продуктами гидролиза белков пищи явля­ются аминокислоты, жиров — жирные кислоты и глице­рин, углеводов — моносахариды, главным образом глю­коза. В пищеварении участвуют различные ферменты, вы­рабатываемые специализированными клетками ротовой полости (амилаза слюны), желудка (пепсиноген, гастриксин, протеаза, парапепсин и др.) и кишечника (амилаза пан­креатического сока, ко-липаза, химотрипсин, эластаза и др.). Различают три типа пищеварения: внеклеточное, внутриклеточное (фагоцитоз, пиноцитоз) и мембранное. Мембранное пищеварение происходит при участии мемб­ранных ферментов на границе внеклеточной и внутрикле­точной сред, на поверхности мембран микроворсинок клеток кишечного эпителия.

Особую роль в пищеварительно-транспортных процес­сах играет щеточная кайма кишечных клеток, увеличива­ющая избирательность и пищеварительно-всасывательную способность кишечника в тысячи раз.

Всасывание различных веществ по длине тонкой киш­ки неидентично. Оно осуществляется в специализирован­ных отделах кишечника в соответствии с проксимально-дистальным градиентом пищеварительно-транспортной активности. Всасывание большинства органических моно­меров (сахаров, аминокислот) является №+-зависимым процессом. Кроме ионов Na+ и К+, моносахаридов и ами­нокислот, активно поступают в кровь витамины и жел­чные кислоты. Всасывание липидов происходит путем их гидролиза до жирных кислот и моноглицеридов.

По современным представлениям процесс переварива­ния и усвоения пищи состоит из определенной цепи ре­акций. Прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту активирует ряд локальных и общих систем, обеспечи­вающих координацию деятельности различных его отделов, и переключение обмена всего организма с режима «голодный» на «сытый». Такой переход обеспечивается кишечной гормональной системой, включающей энтеропанкреатический, энтеронейрональный, энтерогипоталамический, энтеротиреоидный и энтеронадпочечниковый механизмы.

Обязательным условием поддержания жизнедеятельно­сти организма является относительное постоянство кон­центраций питательных веществ в крови, поступающих с пищей и обеспечивающих энергетические потребности, син­тез структур клеток и тканей, а также специфических продуктов их деятельности. Для поддержания гомеостаза скорость поступления нутриентов из просвета желудочно-кишечного тракта и их тканевых запасов должна соответ­ствовать скорости их расходования и депонирования в тканях организма. Снабжение организма питательными ве­ществами обеспечивается благодаря наличию депо, под­держивающего гомеостаз в межпищеварительном перио­де, и механизмов, регулирующих концентрацию нутри­ентов энтеральной среды. Формирование энтеральной среды относительно постоянного состава является важным усло­вием адекватного питания, так же как и обеспечение фер­мент-субстратного соответствия и оптимальных условий взаимодействия ферментов с пищей. Установлено, что при различных рационах питания в двенадцатиперстной киш­ке формируется химус относительно постоянного соста­ва, существенно отличающийся от рациона и приближа­ющийся по концентрационным показателям к плазме крови, что обеспечивается рециркуляцией эндогенных ве­ществ.

На скорость и величину питательных потоков нутри­ентов в пищеварительном канале влияют концентрация и соотношение их в съеденной пище. При употреблении сба­лансированной по составу и легкоусвояемой пищи расход эндогенных питательных веществ снижается и пищеваре­ние происходит более экономно для организма. Химус, формирующийся в гастродуоденальном отделе пищевари­тельного канала, претерпевает лишь незначительные из­менения в своем составе. Нарушения постоянства состава химуса, обусловленные длительным несбалансированным питанием или расстройствами функции пищеварительных органов, вызывая расстройства обменных процессов, ве­дут к нарушению постоянства состава внутренней среды и в конечном счете к развитию различных заболеваний.

Благодаря относительному постоянству энтеральной среды управление скоростью пополнения внутренней среды нутриентами может осуществляться за счет изменений двигательной активности желудка и кишечника. Преобра­зование пищи в поток веществ, содержащих все основ­ные нутриенты в относительно постоянных соотношени­ях, оказывает влияние и на течение метаболических про­цессов, в частности на синтез в тканях, который в этих условиях может осуществляться без дополнительной мо­билизации нутриентов из депо.

Достижения физиологии и биохимии питания способ­ствовали развитию важных теоретических и практических идей, в том числе идей идеальной пищи и прямого па­рентерального питания, минуя желудочно-кишечный тракт.

Экспериментальная проверка и несколько крупных от­крытий — обнаружение лизосомального и мембранного пи­щеварения и механизмов транспорта общих эффектов га-с гроинтестинальной гормональной системы, данные пря­мых исследований влияния элементных (мономерных) диет на организм — привели к пересмотру многих положений классической теории питания.

Основы современной тео­рии адекватного питания по А.М.Уголеву следующие:

• питание обеспечивает поддержание молекулярного состава тела и возмещение энергетических и плас­тических расходов организма на основной обмен, вне­шнюю работу и рост;

• нормальное питание обусловлено не одним потоком нутриентов, а несколькими потоками нутритивных и регуляторных веществ (гормоны, эндорфины, энкефалины, экзорфины и другие физиологически ак­тивные вещества, образующиеся при гидролизе пищи, бактериальном разложении и переработке балластных веществ), имеющих жизненно важное зна­чение;

• необходимыми компонентами пищи являются не только нутриенты, но и балластные вещества, ко­торые очищают организм от шлаков;

• существует эндоэкология, играющая важную роль в пищеварительном процессе и обмене веществ;

• баланс пищевых веществ достигается в результате освобождения нутриентов из структур пищи при фер­ментативном расщеплении ее макромолекул за счет полостного, мембранного, микробного и внутрикле­точного пищеварения, а также вследствие синтеза новых веществ, в том числе и незаменимых.

Положения классической теории (особенно игнориро­вание роли пищевых волокон) привели к изменению структуры питания здоровых и больных людей, что по­служило одной из причин учащения и развития многих заболеваний в более молодом возрасте, таких как атерос­клероз, гипертония, сахарный диабет, желчнокаменная бо­лезнь, спастический колит и др., т.е. так называемых бо­лезней цивилизации. В то же время при некоторых фор­мах заболеваний и в определенных ситуациях элементные и безбалластные диеты могут оказаться не только полез­ными, но и необходимыми. В частности, при врожденных и приобретенных дефектах ферментных систем тонкой киш­ки (целиакия, лактозная недостаточность и др.) наибо­лее целесообразным способом лечения становится исклю­чение из пищи веществ, метаболизм которых нарушен. Характерным для стрессовых ситуаций и длительных экстремальных воздействий является развитие отрицатель­ного азотистого баланса и витаминного дефицита (за счет стрессорного глюконеогенеза и торможения включения ряда пищеварительных ферментов, реализующих мембранное пищеварение углеводов и белков). Поэтому после стрес­совых ситуаций, чрезмерных физических нагрузок, хи­рургических вмешательств необходима алиментарная кор­рекция обмена веществ, иногда с использованием про­дуктов повышенной биологической ценности, специаль­ных аминокислотных и витаминных смесей.